Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

В топографической анатомии различают нагноения: подкожные, подфасциальные, межмышечные, паравазальные, параневральные, параосальные и поднадкостничные. Гнойные процессы распростаняются по фасциально-клетчаточным пространствам или по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Разрезы выполняют преимущественно продольные, проводят в месте наибольшей флюктуации в стороне от проекции крупных сосудов и нервов. После вскрытия собственной фасции мышцы расслаивают тупым инструментом. Вскрыв и опорожнив гнойник, вставляют дренажи в стороне от сосудисто-нервных пучков, чтобы не было пролежней.

 

 

    РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

 

Гнойные процессы на пальцах кисти называют панариции. Нагноительные процессы распространяются в глубину тканей и поражают сухожилия, кости и межфаланговый сустав. Наиболее тяжелым видом панариция, опасным для жизни больного и функции кисти, является гнойное поражение синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев (гнойные тендовагиниты).

Выделяют основные виды панарициев: кожный, подкожный, сухожильный (тендовагинит), суставной, костный, подногтевой, паронихия, пандактелит и др. (рис.1).

Гнойные заболевания кисти : межмышечная флегмона тенара, межмышечная флегмона гипотенара, комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, намин), флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная), перекрестная (U-образная) флегмона, над - и подапоневратическая флегмона тыла кисти, фурункул тыла кисти.(рис.2)

При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, подногтевом панариции и паронихии операция может быть выполнена безбо­лезненно под проводниковой анестезией по Оберсту—Лукашевичу. Пред­варительное наложение жгута у основания пальца позволяет выполнять операцию бескровно, хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалять некротизированные ткани.

При тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит), флег­монах кисти и флегмоне пространства Пирогова операцию выполняют под внутривенным наркозом.

 В зависимости от распространения гнойного процесса производят линейные одно- и двусторонние боковые разрезы (рис.3). Во всех случаях, за исключением кожного, подногтевого панариция и кожных абсцессов ладони, операцию заканчивают дренированием раны. Для этого используют резиновую окончатую трубку, которая дает возмож­ность периодически или постоянно орошать гнойную полость раство­рами антисептических средств или протеолитических ферментов, что способствует быстрому удалению гноя, уменьшению боли, отторжению некротических тканей и более быстрому заживлению раны.

При кожном и подногтевом панариции иссекают только отслоив­шуюся часть эпидермиса или ногтевой пластинки, раневую поверхность промывают 3% раствором перекиси водорода, а кожные покровы вок­руг нее обрабатывают спиртом.

Для вскрытия сухожильного влагалища применяют прерывистые од­носторонние и парные линейно-боковые разрезы на средней и основ­ной фалангах. Дренирование сухожильного влагалища осуществляют с помощью окончатой трубки в поперечном направлении, которую про­водят над сухожилием, чтобы не повредить его брыжейку. При U-образной флегмоне осуществляют дренирование синовиальных влагалищ I, II пальцев и пространства Пирогова—Парона.

При костно-суставном панариции производят парные линейно-бо­ковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую по­лость. Некротические ткани и секвестры удаляют, резецируют изме­ненную кость, рану дренируют окончатой трубкой.

При пандактилите II—V пальцев для предотвращения генерализации инфекции и ликвидации гнойного процесса при безуспешности других видов терапии прибегают к экзартикуляции пальца. При пандактилите I пальца не следует торопиться с этой операцией, так как, даже поте­ряв способность к сгибательно-разгибательным движениям, I палец со­храняет функцию противостояния, без которой значительно снижает­ся практическая деятельность человека.

При глубоких флегмонах кисти разрез производят с учетом анато­мических особенностей, а проточно-промывное дренирование осуще­ствляют через дренажи, проведенные через дополнительные разрезы.

 

ПРОКОЛ (ПУНКЦИЯ) СУСТАВОВ.

Прокол сустава производят с целью выяснения харак­тера содержимого полости сустава (гной, кровь), для эвакуации патологической жидкости, для введения анти­биотиков.

С целью обезболивания зоны прокола применяют 0,5% раствор новокаина, который вводят с помощью тонкой иглы. Перед проколом сустава проводят подготовку инструментария, рук хирурга и операционного поля, как при проведении всякого хирургического вмешательства. Необходимо помнить о том, что суставы восприимчивы к инфекции, так как суставная жидкость является как бы питательной средой для развития микрофлоры, поэтому воспаление суставов часто протекает с септическими явлениями.

Кожу в месте прокола сдвигают в сторо­ну, чем достигается искривление раневого канала при возвращении кожи на свое место после окончания пунк­ции. На шприц надевают толстую иглу (иногда пользу­ются даже тонким троакаром) и вводят ее в полость сустава. В момент попадания иглы в сустав исчезает сопротивле­ние, которое отмечалось во время прохождения через мягкие ткани. После извлечения иглы место прокола следует заклеить коллодием или пластырем. Схема пункций суставов представлена на рис.4.

Прокол плечевого сустава. Спереди иглу вводят под клювовидный отросток лопатки и продвига­ют кзади между ним и головкой плечевой кости на глу­бину 3—5 см. Снаружи можно попасть в сустав, прово­дя иглу между плечевым отростком лопатки и головкой плечевой кости снаружи внутрь и книзу. Сзади иглу вкалывают в ямку, образованную плечевым отростком лопатки и задним краем дельтовидной мышцы, проводят ее снизу вверх и кпереди, нацеливая на клювовидный отросток, на глубину 4—5 см.

Прокол локтевого сустава. Предплечье сги­бают в локтевом суставе под прямым углом. Иглу вка­лывают снаружи между наружным мыщелком плеча и локтевым отростком и продвигают в полость сустава над головкой лучевой кости. Для пункции верхнего заворота сустава прокол иглой делают над верхушкой оleсгаnon и следуют вниз и кпереди.

Прокол лучезапястного сустава делают на тыле кисти. Проекция сустава соответствует линии, со­единяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. Пунктируют сустав в точке пересечения указан­ной линии с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости. Игла проникает в сустав между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и собственного разгибателя II пальца.

Прокол тазобедренного сустава. Иглу про­двигают во фронтальной плоскости снаружи внутрь над верхушкой большого вертела бедра по направлению к вертлужной впадине. Можно произвести пункцию и с пе­редней поверхности бедра. Большой вертел и середину пупартовой связки соединяют линией, середина которой соответствует головке бедренной кости. Иглу вкалыва­ют в этой точке под прямым углом к коже и направля­ют затем вглубь и кнутри.

Прокол коленного сустава. Иглу вводят с на­ружной или внутренней стороны надколенника на уров­не середины его высоты, проникая между его задней по­верхностью и передней поверхностью нижнего метафиза бедра. Верхний заворот пунктируют, проводя иглу под верхний полюс надколенника.

Прокол голеностопного сустава. Иглу вкалывают на 1,5—2 см выше и кнутри от верхушки наружной лодыжки. Иглу при горизонтальном положе­нии с некоторым наклоном вниз проводят спереди назад и медиально между наружной лодыжкой и сухожилием общего длинного разгибателя пальцев. Попасть в по­лость сустава можно и с медиальной стороны. Для этого иглу вкалывают на 1 ем выше верхушки внутренней лодыжки. Игла проходит между внутренней лодыжкой и сухожилием передней большеберцовой мышцы.

                            

        ВЫЧЛЕНЕНИЕ (ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ) ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

 

      Экзартикуляцией называют удаление дистальной фаланги пальца на уровне сустава. Операция осуществляется с образованием лоскутов, которы­ми укрывают головки пястных костей. Кожные лоскуты вы­краивают с таким расчетом, чтобы рубцы не располагались на рабочей поверхности. Для I, III и IV пальцев рабочей поверхностью является ладонная, для II пальца — лучевая и ладонная, для V пальца — локтевая и ладонная.

Удаление III и IV пальцев делают разрезом по Люппи. Проводят круго­вой разрез до кости на уровне ладонно-пальцевой складки.. На тыльной поверхности основной фаланги производят допол­нительный срединный продольный разрез, который начинают от головки пястной кости и соединяют с круговым. Образо­вавшиеся лоскуты отсепаровывают в стороны. Проникают-скальпелем в пястно-фалангеальный сустав и, рассекая су­ставную капсулу с боковыми связками, удаляют палец. Пере­вязывают пальцевые артерии. Можно сшивать над головкой пястной кости сухожилия сгибателей и разгибателей.

Удаление II и V пальцев делают разрезом по Фарабефу. На II пальце разрез ведут по тыльной поверхности от линии пястно-фалангового сустава дугообразно к середине длины лучевой по­верхности основной фаланги. Отсюда разрез направляют через ладонную поверхность основной фаланги к локтевому краю пальца, не доходя 2 мм до межпальцевой складки. Начальную и конечную точки разреза соединяют дополнительным разрезом. Образованный ладонно-лучевой кожный лос­кут отделяют. Удаляют палец, пересекая скальпелем боковые связки и капсулу сустава. Перевязывают пальцевые артерии. Выкроенный лоскут пришивают шелковыми швами к оставленной кромке кожи на локтевой поверхности удаленного пальца. При удалении V пальца выкраивают лоскут на ладонно-локтевой поверхности основной фаланги мизинца.

  Удаление большого пальца делают разрезом по Мальгеню. Разрез на ла­донной стороне пальца проводят на 0,5 см проксимальнее межфаланговой складки, а на тыле пальца следуют на 0,3 см дистальнее пястно-фалангового сустава. После рассечения мягких тканей по линии эллипса образовавшийся на ладон­ной поверхности лоскут кожи отсепаровывают. Удаляют па­лец теми же приемами, стараясь сохранить переднюю стенку суставной сумки с сесамовидными косточками, к которым прикрепляются мышцы, способные в дальнейшем управлять движениями оставшейся метакарпальной кости. После перевязки сосудов накладывают швы на кожную рану.

 

РЕЗЕКЦИЯ СУСТАВОВ

Показанием к резекции сустава является огнестрельные ранения суставных концов, туберкулез сустава, гнойный артрит с поражением эпифизов.

Оперативное вмешательство предусматривает частичное или полное удаление суставных концов костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой. После полной резекции наступает сращение костных концов и возникает неподвижность сустава (анкилоз). В этих случаях в месте резекции выполняют плоскостной опил костей. Опилы костей сводят друг с другом и закрепляют в выгодном для функции конечности положении. Резекция может проводиться без вскрытия его полости – внесуставная резекция.

   

РЕЗЕКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА (ПО МЕТОДУ ТЕКСТОРА).

 

Дугообразным разрезом мягких тканей, выпуклостью обращенной вниз, при согнутом колене соединяют задние края обоих мыщелков бедра. На голени линия разреза проходит на 1-2 см. ниже бугристости большеберцовой кости. Выделив передний лоскут вместе с надколенником, вскрывают полость сустава, пересекают его боковые и крестообразные связки, обнажают мыщелки бедра. Спиливают полностью суставные поверхности надколенника, бедра и большеберцовой кости. Удалив сумку сустава, концы костей сближают и фиксируют кетгутовыми швами. Концы пересеченной собственной связки надколенника сшивают. Накладывают швы на кожу. Конечность фиксируют под углом 170-175 градусов гипсовой повязкой, для формирования анкилоза в функционально выгодном положении.

 

                                                 ТЕМА 9.  

                                         АМПУТАЦИИ.

 

Ампутацией (amputare – отрезаю) называется усечение конечности на протяжении кости. Показанием к ампутации служат нежизнеспособность конечности (полный отрыв конечности, обширное размозжение тканей с повреждением сосудов и нервов), прогрессирующая инфекция (особенно анаэробной), гангрена конечности, ожоги, отморожения и др. Повторные ампутации (реампутации) производят при дефектах ампутационной культи, препятствующих ее функции и протезированию.

Уровень ампутации определяют по границе жизнеспособных тканей и по уровню разрушения кости. Особенно экономно следует осекать верхние конечности. Ампутации проводят под жгутом, за исключением ампутаций у больных с атеросклерозом, облитерирующим эндартериитом.

Проводя кожный разрез, нужно думать о будущем протезировании. На конце культи не должно быть рубцов. Чтобы не сформировалась порочная культя, мышцы усекают на 4-5 см. дистальнее предполагаемого костного опила, так как мышцы после рассечения сокращаются. Видимые артерии и вены перевязывают, крупные артерии прошивают. Гемостаз выполняют как можно тщательнее. Нервы усекают лезвием бритвы выше на 4-5 см. конца костной культи. Послойно сшивают мягкие ткани, чтобы кожный рубец был достаточно подвижным и находился в стороне от места будущего соприкосновения культи с протезом. Для верхней конечности такой поверхностью является ладонная сторона, а для нижней – передняя поверхность культи.

 В зависимости от способа рассечения мягких тканей ампутации делятся на различные виды: круговые (гильотинная, одномоментная, двухмоментная, трехмоментная), лоскутные (однолоскутные, двухлоскутные) и костно-пластические.

  Гильотинная ампутация. Все мягкие ткани и кость пересекают на одном уровне. Такая ампутация выполняется очень быстро, дает возможность лучше бороться с инфекци­ей, особенно анаэробной, позволяет сохранить максимальные размеры конечности. Недостатком операции является образо­вание порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, раневая поверхность заживает долго, мо­жет развиться концевой остеомиелит. Поэтому данную ампу­тацию производят очень редко, когда боятся развития ин­фекции.

        Одномоментная ампутация по Цельсу предусматрива­ет циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции и последующее пересечение мышц и кости несколько выше разреза кожи. После одномоментной ампутации всегда необходима реамлутация для создания полноценной опорной культи.

       Двухмоментная ампутация. Разрезают кожу, подкож­ную клетчатку и фасцию, затем на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по линии оттянутых мышц перепиливают кость. Разновидностью этой операции является ампутация предплечья в нижней трети с использованием манжетки. Циркулярно рассеченную кожу, подкожную клетчатку и фас­цию комплексом отсепаровывают в виде манжетки и отво­рачивают в проксимальном направлении.

Трехмоментная конусокруговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову. Циркулярным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию в нижней трети бедра. Затем по уровню сократившейся кожи пересекают все мышцы до кости. По краю оттянутых в прок­симальном направлении мягких тканей производят повтор­ный разрез глубоких мышц до кости, после чего перепилива­ют кость.

Лоскутный способ. При этом виде ампутации можно выкраивать один или два лоскута. При однолоскутном спо­собе длина лоскута кожи должна равняться диаметру конеч­ности на уровне ампутации, что составляет 1/3 окружности. При двухлоскутном методе ампутации один из лоскутов це­лесообразнее выкроить длиннее другого. Их длина в сумме также должна равняться диаметру. К длине выкраиваемых лоскутов необходимо прибавить несколько сантиметров на сократимость кожи. Сократимость кожи на сгибательной поверхности конечности больше, чем на разгибательной. Лоскут может состоять из одной кожи с подкожной клетчаткой (кожный лоскут). В других случаях он может включать в себя кожу с мышцами (миопластический), кожу с сухожилиями (тендоплатический), кожу вместе с мышцами, надкостницей и костью (костнопластический).

Техника любого способа ампутаций включает 4 этапа:

1 этап – рассечение мягких тканей одним из перечисленных выше способов;

2 этап – рассечение надкостницы и перепил кости:

а) периостальный – на уровне надкостницы (при костно-пластических операциях)

б) апериостальный – на 2-5 мм. ниже разреза надкостницы

в) субпериостальный – перепил кости с последующим закрытием опила кости надкостницей (у детей)

 3 этап – перевязка всех сосудов и усечение нервов на 4-5 см. выше уровня ампутации

 4 этап – формирование культи одним из указанных выше способов.

                               Ампутация плеча в нижней трети.

Делают двухлоскутный разрез. Лоскуты выкраивают на границе средней и нижней трети плеча у локте­вой ямки, задний несколько короче переднего. Кожно-фасциальные лос­куты после их выкраивания оттягивают кверху. Мышцы пересекают на 3—4 см ниже предполагаемого опила плеча, сначала спереди, а затем сзади. Перевязывают плечевую артерию и вены, потом обрабатывают нервы. Удаляют конечность. Опил кости обрабатывают по апериостальному методу. Фасции сшивают узловатыми швами. После зашивания ко­жи в рану вводят дренажи (рис. 1).

                           Ампутация предплечья в нижней трети.

Делают фигурный разрез, что­бы образовалось два лоскута, или круговой, по способу «манжетки». По второму способу циркулярно рассекают кожу с подкожной клетчаткой. Лоскут отпрепаровывают от фасции вверх на 3—4 см и заворачи­вают в виде «манжетки». Ампутационный нож вкалывают с лучевой стороны, лезвием плашмя к передней поверхности костей предплечья, продвигают до выкола на противоположной стороне. Затем нож повора­чивают острием кпереди и пересекают все мышцы и сухожилия, находя­щиеся на сгибательной стороне предплечья у края « манжетки». То же самое проделывают с мышцами и сухожилиями тыльной стороны. После этого рассекают межкостную мембрану. Ретрактором оттягивают мышцы кверху и перепиливают кости пилой у нижнего края тканей (рис. 2). По­сле гемостаза и обработки нервов «манжетку» расправляют и на кожу накладывают швы.

         

     

КОСТНОПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ.

Проводят разрез мягких тканей до пяточной кости через подошву под прямым углом к ней в виде стремени от верхушки одной лодыжки к верхушке другой. Лоскутным разрезом на тыльной поверхности стопы, соединяют концы первого разреза. Через тыльный разрез вскрывают голеностопный сустав, пересекая его капсулу и боковые связки. Производят максимальное подошвенное сгибание стопы. Это позволяет вывести в рану таранную кость, поставить дуговую пилу позади этой кости на пяточную кость и перепилить ее по линии подошвенного разреза мягких тканей. Стопу удаляют. Оттягивая тыльный лоскут кожи крючками, обнажают суставные концы костей голени и отпиливают их над лодыжками. При этом нужно щадить заднюю большеберцовую артерию, ветви которой будут питать образованный пяточный лоскут. Перевязывают тыльную и обе подошвенные артерии стопы. Культю пяточной кости прикладывают к опилу костей голени и фиксируют швами за надкостницу. Шелком сшивают края кожных лоскутов. Вводят в углы раны выпускники. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой. Создается небольшое укорочение конечности и больной обходится без протеза (рис 3).

 

                     АМПУТАЦИЯ БЕДРА.

Ампутация бедра в средней трети производится по конусо-круговому трехмоментному способу Пирогова (рис.4). Сосуды изолируют и перевязывают, нервы усекают обычными приемами. На кожу накладывают шелковые швы. В углу раны вводят резиновые выпускники. Конечность фиксируют гипсовой лангетой.

 

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ГРИТТИ – ШИМАНОВСКОМУ – АЛЬБРЕХТУ.

 

Операцию производят с выкраиванием двух лоскутов. На передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная на 2 см. проксимальнее латерального надмыщелка бедра. Производят разрез сначала вертикально вниз, несколько ниже уровня бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность и заканчивают на 2 см. выше медиального надмыщелка. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают несколько выпуклый книзу задний лоскут. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра вверх на 8 см. выше уровня суставной щели. После этого выше надмыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость.

Для предупреждения соскальзывания надколенника (Г.А.Альбрехт) его опиливают таким образом, чтобы в середине его остался четырехугольный выступ (штифт), который можно было бы вставить в костно-мозговой канал опила бедренной кости и подшить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.

 

ТЕМА 11.

 

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ.

 

    Мозговой череп делят на свод (fornix crani) и основание (basis crani). Свод черепа разделяют на четыре области: лобно-теменно-затылочную, височную, ушную и сосцевидную.

 

ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO FRONTO-PARIETO-OCCIPITALIS).

        

    Границы: спереди и сбоку – linea temporalis superior, сзади – linea nuchae superior. Кожа толстая, покрыта волосами, содержит много сальных и потовых желез. Она сражена с мышечно-апоневротическим шлемом соединительноткан-ными перемычками. Подкожная клетчатка имеет ячеистое строение, где располагаются сосуды и нервы.

    Артериальные сосуды в клетчатке свода черепа проходят в подкожной клетчатке радиально снизу вверх и имеют развитые анастомозы. В лобной области проходят ветви a. ophthalmica - a. supratrochlearis, a. supraorbitalis, в теменной области располагается a. temporalis superficialis, a. auricularis posterior, в затылочной области – a. occipitalis. Перечисленные сосуды прочно сращены с фиброзными тяжами (перемычками) и при их ранении они не спадаются, что приводит к значительной кровопотере.

    Вены подкожного слоя располагаются рядом с одноименными артериями. Они анастомозируют с венами расположенными в глубоких тканевых слоях: венами губчатого слоя кости и венозными синусами твердой мозговой оболочки,а также с венами лица.

    В подкожном слое расположены чувствительные нервы: n. frontalis, n. supraorbitalis, отходящие от I ветви n. trigeminus. В височной области n.auriculotemporalis, отходящий от III ветви n. trigeminus. В затылочной области – n. occipitalis major et minor, отходящие от plexus cervicalis.

    За подкожной клетчаткой расположен мышечно-аповратический слой, состоящий из лобной и затылочной мышц и широкой сухожильной пластинки – galea aponeuronica, которая прочно связана с кожей фиброзными тяжами.

    Под сухожильным шлемом расположена рыхлая подапоневратическая клетчатка, это способствует легкому скальпированию кожи и распространению гематом или гноя по всему своду головы.

    Надкостница - плотная оболочка сращена с костью в местах костных швов и зон фиксации мышц, а на протяжении плоских костей свода черепа она легко отслаивается, за счет поднадкостничной клетчатки.

    Кости свода черепа плоские и состоят из трех слоев: 1) lamina externa, 2) substantia diploicae – включающий в себя vv. diploicae, vv. emissaria, 3) lamina interna ( lamina vitrea). Рис. 1.

    Кости свода черепа не регенерируют. Дефект кости заполняется соединительной тканью, это заставляет проводить пластические операции свода черепа.

 

ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO TEMPORALIS).

 

    Границы: вверху - linea temporalis superior, снизу – arcus zygomaticus et crista infratemporalis. Кожа области тонкая, покрыта волосами.

Подкожной клетчатки мало, она рыхлая, здесь проходят a.v. temporalis superficialis et n. auriculotemporalis. Собственная фасция (fascia temporalis propria) образует две пластинки: поверхностная фиксируется к наружной, а глубокая к внутренней поверхностям скуловой дуги, между ними располагается замкнутая межфасциальная клетчатка. Глубже расположен слой рыхлой подфасциальной клетчатки с жировыми включениями, переходящий в жировую клетчатку щеки. В толще височной мышцы (m. temporalis) и подвисочном клетчаточном пространстве расположены aa. temporales profundae, отходящие от a. maxillaris.

Надкостница прочно сращена с костью. Височная кость тонкая - отсутствует губчатое вещество (substantia diploicae), поэтому травма костной пластинки сопровождается разрывом a. meningea media. Fig.2.

 

        СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ ( REGIO MASTIOIDEA).

 

Область соответствует сосцевидному отростку. Кожа области тонкая, в заднем отделе покрыта волосами. Подкожной клетчатки мало, через нее проходят a. et v. auricularis posterior. Фасция тонкая в верхнем отделе и к вершине отростка она трудно отделяется.

Надкостница плотная, легко отделяется от передней гладкой поверхности отростка, в заднем отделе она соединена с шероховатой поверхностью отростка, в месте прикрепления m. sternocleidomastoideus.

Кость отростка содержит воздушные ячейки (cellula mastoidea) различной величины, выстланные слизистой оболочкой. Они образуют одну крупную ячейку – antrum mastoideum, сообщающуюся с полостью среднего уха через канал – aditus ad antrum. Antrum mastoideum - расположена в передневерхнем его квадранте на 2 мм. кзади от наружного костного слухового прохода. Она проецируется в треугольнике Шипо. Передняя граница треугольника – линия идущая от spina suprameatus Henle к вершине сосцевидного отростка, задняя граница – crista (tuberositas) mastoidea, верхняя – горизонтальная линия продолжения скуловой дуги (linea temporalis). Впереди треугольника проецируется лицевой нерв (n. facialis), позади его S – образный сигмовидный синус (sinus sigmoideus), выше – средняя черепная ямка. Рис. 3.

 

 

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

 

Головной мозг кровоснабжается парными артериями: aa. carotis interna et aa. vertebralis. Две позвоночные артерии на основании черепа соединяются, образуя основную артерию (a. basilaris). От a. basilaris отходят две aa. cerebri posteriors, а от каждой a. carotis interna – a. cerebri media, a. cerebri anterior и a. communicans posterior. Между ветвями a. cerebri anteriores имеется анастомоз a. communicans anterior. Таким образом возникает виллизиев артериальный круг – circulus anteriosus cerebri (Wilisii), который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и окружает sella turcica и перекрест зрительных нервов. Fig.4.

Для проецирования на поверхность свода черепа борозд, извилин мозга и сосудов рекомендуется схема Кронлейна, дополненная С.С. Брюсовой. На коже головы наносятся следующие линии:

1) нижняя горизонтальная – следует через нижний край глазницы;

2) верхняя горизонтальная – идет параллельно первой через верхний край глазницы;

3) срединная линия – следует по сагиттальному шву;

4) передняя вертикальная – проходит через середину скуловой дуги;

5) средняя вертикальная – через середину мыщелкового отростка нижней челюсти;

6) задняя вертикальная – через основание сосцевидного отростка;

7) линия, соединяющая места пересечения 4 и 2 линий с 6 линией;

8) линия, составляющая биссектрису угла, образованного предыдущей линии с верхней горизонтальной;

9) линия (Брюсовой) – следует параллельно верхней горизонтали через точку пересечения задней вертикали с биссектрисой.

            

   Центральная (роландова) борозда соответствует 7-й линии схемы, занимая на ней участок от второй до третьей вертика­ли. Впереди линии расположена передняя и позади — задняя центральные извилины мозга. Проекция сильвиевой борозды соответствует 8-й линии схемы.

Основной ствол a. meningea media проецируется на место пересечения первой вертикали с верхним краем скуловой дуги. Передняя ветвь проходит через точку пересечения пер­вой вертикали с верхней горизонталью, задняя ветвь — через точку пересечения задней вертикали с той же горизонталью.

  Место положения внутренней сонной артерии в пределах sinus cavernosus проецируется на передненижний четырех­угольник схемы (четырехугольник Бергмана). Здесь же ло­кализуются абсцессы отогенного происхождения.

Передняя мозговая артерия соответствует горизонтали Брюсовой ( 9 линия). Место деления средней мозговой артерии соответствует точке пересечения 2 и 4 линий. Задняя мозговая артерия проецируется над средней горизонтальной линией в её заднем отделе. Рис.5.

 

                ВЕНОЗНЫЕ СИНУСЫ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ.(SINUS VENOSUS DURAE MATER ENCEPHALI).

 

 

1) Sinus sagittalis superior – проходит сагиттально по верхнему краю falx cerebri. Он имеет анастомозы с emissaria parietalis et emissaria foraminis coeci.

2) Sinus sagittalis inferior – расположен по нижнему краю falx cerebri. Соединяется с большой веной мозга (v. magna cerebri Galeni), она формирует прямой венозный синус ( sinus rectus) – впадающий в sinus sagittalis superior.

3) Sinus occipitalis – следует от foramen magnum и сливается с верхним сагиттальным и прямым синусом, образуя расширение венозного русла (confluens sinuum).

4) Sinus transverses – расположен в поперечной борозде затылочной кости и переходит в S – образный синус.

5)  Sinus sigmoideus ( S – образный ) – расположен в одноименной борозде сосцевидного отростка до яремного отверстия в основании черепа. Через v. emissaria mastoidea - анастомозирует с затылочной веной.

6) Sinus cavernosus – система венозных синусов, окружающих sella turcica с гипофизом. Он анастомозирует с венами глазницы и глубокой области лица. Кровь из sinus cavernosus оттекает по парным sinus petrosus superior et inferior - расположенным в одноименных бороздах пирамиды височной кости, в sinus sigmoideus. Fig.6.

 

 

                                                Тема 12

 

                 ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ ( REGIO ORBITALIS).

 

    В глазнице выделяют два отдела: поверхностный – regio palpebralis и глубокий – regio orbitalis propria, в котором находится глазное яблоко с его мышцами, сосуды, нервы и жировая клетчатка (corpus adiposum orbitae).

    Regio orbitalis propria имеет 4 стенки:

1) paries superior образована os. frontalis et os sphenoidale alae minor, здесь расположена fossa gl. lacrimalis;

2) paries inferior образована facies orbitalis maxillae, здесь расположен sulcus et canalis infraorbitalis;

3) paries lateralis образована os. zygomaticus et os sphenoidale alae major, здесь расположено for. zygomaticoorbitale;

4) paries medialis образована lam. orbitalis ossis ethmoidalis et os lacrimale, здесь расположены foramen ethmoidale anterius et posterius et canalis nasolacrimalis.

 

На границе paries superior et paries lateralis расположена fissura orbitalis superior, через которое проходят сосуды и нервы:

1) n. oculomotorius -иннервирует mm. rectus inferior, medialis, superior et m. levator palpebrae superior et m. obliguus inferior и участвует в образовании gangl. ciliare;

2) n. trochlearis – иннервирует m. obliguus superior;

3) n. abducens – иннервирует m. rectus lateralis;

4) n. ophthalmicus – образует:

-n. frontalis, который делится на две ветви: n. supratrochlearis – иннервирует кожу верхнего века, и n. supraorbitalis - иннервирует кожу лба;

    -n. lacrimalis, который иннервирует gl.lacrimalis;

    -n. nasociliaris, который делится: nn. ethmoidalis anterior et

                    posterior – иннервирует полость носа, n. infratrochlearis -   

                          иннервирует кожу нижнего века, r. communicans cum ganglio

                          ciliari;

     5)  v. ophthalmica superior – впадает в sinus cavernosus;

 

На границы paries inferior et paries lateralis расположена fissura orbitalis inferior, которая сообщает regio orbitalis с fossea pterygopalatina et infratemporalis. Через неё проходят: a. et n. infraorbitalis, n. zygomaticus, v. infraorbitalis.

На вершине глазничной пирамиды располагается canalis opticus,

 через него проходит: n. opticus - иннервирует сетчатку глаза; a. ophthalmica – от которой отходят: aa. ethmoidales anteriore et posterior, a. supraorbitalis, suprathrochlearis, а также ветви – bulbus oculi, m. ophthalmicus, gl.lacrimalis;A. ophthalmica анастомозирует с a. dorsalis nasi. Рис.1.

 

    Глазное яблоко ( bulbus oculi) сосотоит из 3 оболочек:

1) наружная – tunica fibrosa bulbi – разделена на две части: склеру (sclera) и роговицу (cornea).

2) средняя – tunica vasculosa bulbi – делится на: радужку (iris), в центре которой имеется зрачок (pupilla) вместе с m. dilatator pupillae, m. sphincter pupillae, ресничное тело (corpus ciliare) – расположено вокруг хрусталика (lens) и сосудистую оболочку (choroidea).

3) внутреняя – называется сетчаткой (retina), на ней расположено пятно сетчатки (macula), находящиеся в fovea centralis, кнутри располагается сосочек зрительного нерва (papillae nervi opticus), где отсутствует зрительное восприятие – слепое пятно (macula coeca).

Впереди lens располагается camera anterior et posterior bulbi. Основная масса bulbus oculi выполнена стекловидным телом (corpus vitreum), имеющим студенистую консистенцию.  

 

                          ОБЛАСТЬ НОСА ( REGIO NASALIS).

    Границы: сверху – glabella, снизу – linia horizontalis septum nasi, сбоку – sulcus nasobuccalis.

    К области носа относят наружный нос (nasus externa)- состоящий из костной и хрящевой основы и полость носа (cavum nasi).

Nasus externa представлен: os nasale, processus frontalis maxillae et cartilagines nasi laterals, cartilagines alares majoris et minores. Кровоснабжение – a. dorsalis nasi (a.ophthalmica), a. angularis (a. facialis). Венозный отток по одноименным венам. Иннервация крыльев и кончика носа – n. ethmoidalis anterior, спинка носа – n. infraorbitalis.

Cavum nasi имеет 6 стенок:

1) передняя - образована nasus externa et nares;

2) задняя – образована choanae;

3) верхняя – представлена lamina cribrosa ossis etmoidalis et corpus ossis sphenoidalis, здесь расположена apertura sinus sphenoidalis;

4) нижняя – представлена palatinum durum et palatinum molle, здесь расположен canalis incisivus, for. palatinum majus et minor;

5) наружная – представлена 3 conchae nasalis superior, media et inferior, здесь расположены foramen sphenopalatinum, forr. etmoidalia anteriorus et posteriorus;

6) внутренняя – представлена septum nasi.

 

 

 Cavum nasi выделяют 3 носовых хода:

- meatus nasi superior, здесь открываются cellulae etmoidales posteriors;

- meatus nasi medius, здесь открываются apertura sinus frontalis, hiatus maxillaries et cellulae ethmoidales anteriores et mediae;

- meatus nasi inferior, здесь открыватеся canalis nasolacrimalis.

  Кровоснабжение стенок полости носа осуществляется ветвями a. carotis externa (a. facialis, a. maxillaries – a. spheopalatina, palatina descendens) et a. ophthalmica ( a. ethmoidales anterior et posterior, a dorsalis nasi).

    Венозный отток осуществляется по одноименным венам в: plexus venosus pterygoideus et sinus cavernosus et v. facialis.

    Иннервация осуществляется следующими нервами: nn. olfactorius, nn. ethmoidales anterior et posterior; rr. nasalis posteriors et n. nasopalatinum – ganglion pterigopalatinum.

 

                                 ОБЛАСТЬ РТА ( REGIO ORALIS).

 

    Regio oralis включает:

1) rima oris - содержащие в себе: - cutis, fascia superficialis, m. orbicularis oris, mm. zygomaticus major et minor, m. levator labi superioris alaeque nasi, m. levator anguli oris, m. depressor anguli oris et inferioris, здесь проходят - a. et n. labiales superior et inferior, tunica mucosa образует frenicum labi superior et inferior. Все мимические мышцы иннервируются n. facialis.

2) cavitas oris включает в себя: vestibulum oris et cavitas oris propria.  

 

    Vestibulum oris – щелевидное пространство, ограничено: снаружи – buccae, labium superior et inferior, rima oris; изнутри – dentes, gingivae, processus alveolaris maxillae, pars alveolaris mandibulae. Имеются два свода vestibulum oris superior et inferior, здесь располагаются frenulum labi superioris et inferioris. На слизистой оболочки щеки на уровне 1 или 2 верхнего моляра расположен papilla parotidea, где открывается ductus parotideus.

   Cavitas oris propria – ограничено: спереди и сбоку - dentes, gingivae; сверху – palatum; снизу – fundus cavitas oris, lingua; сзади – fauces, соединяющийся с pars oralis pharynges.

    Palatum durum состоит из: processus palatinus maxillae et lamina horizontalis ossis palatini образующих rafhe palati, где расположен canalis incisivus. На уровне 8 верхнего моляря расположны forr. palatina majus et minora.

    Palatum molle представлена m. tensor veli palatini, m. levator veli palatini, m. uvulae, m. palatoglossus, m. palatopharyngeus. Кровоснабжение осуществляется – a. palatina descendens (a. maxillaries) – aa. palatina major et minores, a. palatina ascendens et tonsilaris (a. facialis). Венозный отток происходит в plexus pterygoideus et pharyngeus. Иннервация осуществляется ветвями ganglion pterygopalatinum – n. palatinus major et n. nasopalatinus, rr. pharyngei – n. glossopharyngei, n. vagi. m. tensor veli palatini иннервируется ветвью n. mandibularis, остальные мышцы – plexus pharyngeus.

    Fundus cavitas oris образована diaphragma oris – m. mylohyoideus, здесь расположены – m. geniohyoideus et genioglossus, m. hyoglossus, m. styloglossus, m. palatoglosus – образующие основу lingua. Собственные мышцы lingua представлены – m. longitudinalis linguae superior et inferior, m. transverses linguae, m. verticalis linguae. У основания уздечки lingua открываются ductus submadibularis вместе с ductus sublingualis. Lingua кровоснабжается - a. v. lingualis, иннервация - n. lingualis (n. mandibularis), chorda tympani, n. glossopharyngeus, hypoglossus, n. laryngeus superior (n.vagus). Рис.4.  

 

 

                       ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO BUCCALIS).

 

    Границы regio buccalis: верхняя – margo inferior os zygomaticus; нижняя - margo inferior os mandibulae; передняя – sulcus nasolabialis; задняя – m. masseter.

    Кожа тонкая, эластичная, имеет волосы. В подкожной клетчатке располагаются: m. zygomaticus major, m. risorius, m. depressor anguli oris, m. buccinator, иннервирующиеся n. facialis. Под мимическими мышцами располагается межмышечное клетчаточное пространство, в котором проходят a. facialis (a. carotis externa) – направляется к углу рта и отдаёт a. labials superior et inferior, a. angularis. Одноименные вены имеют анастомозы между собой и с plexus venosus pterygoideus.

    В центре regio buccalis расположено corpus adiposum buccae. Между

corpus adiposum buccae et buccinator располагается a. et v. bucalis (a. maxillaries) et n. buccalis (n. mandibularis) – иннервирующий tunica mucosa.

    По линии, соединяющей мочку уха с углом рта проходит ductus parotideus, открывающийся в vestibulum oris на уровне верхнего 1-2 моляра.

 

 

                                                        ТЕМА 13.

 

           ОКОЛОУШНО – ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ ( REGIO PAROTIDEO- MASSETERICA).

 

        

 

Regio parotideomasseterica ограничена: верхняя – arcus zygomaticus; нижняя – margo inferior mandibulae; передняя – m. masseter; задняя – processus mastoideus et m. sternocleidomastoideus.

    Cutis тонкая, эластичная, у мужчин имеет волосяной покров. Fascia parotideomasseterica покрывает m. masseter et glandula parotis. M. masseter кровоснабжается a. masseterica (a. maxillaris) – проходит через incisura mandibulae с v. et n. massetericus ( n. mandibularis).

    Glandula parotis – располагается в fossa retromandibularis, имеет две части: pars profunda – доходит до spatium parapharyngeum, pars superficialis – находится на pars superficialis m. masseter. Ductus parotideus – горизонтально и кнаружи от m. masseter, проходит через corpus adiposum buccae et m. buccinator и открывается в vestibulum oris на уровне 1 – 2 верхнего моляра.

    Через glandula parotis проходят:

1) a. carotis externa - у шейки processus condylaris os mandibulae делится на a. maxillaris et a. temporalis superficialis.

2) v. retromandibularis – формируется из plexus pterygoideus (vv. maxillaries) et v. temporalis superficialis и соединяется с v.facialis.

3) n. facialis – образует plexus parotydeus и делится на rami temporalis, rami zygomatici, rami buccales, ramus marginalis mandibulae, ramus colli - иннервирующие мимические мышцы. Рис.1.

4) n. auriculotemporalis – отходит от n. mandibularis и направляется в regio temporalis вместе a.et v. temporalis superficialis.

5) noli lymphatici parotidei superficiales et profundi.

 

                                      

ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА (REGIO FACIALIS PROFUNDA).

 

Regio profunda оганичена: снаружи – m. temporalis, ramus mandibulae;

 сзади – processus condylaris, glandula parotis; спереди – tuber maxillae, fossa pterygopalatinum, corpus adiposus buccae; изнутри – lam. lateralis processus pterygoidei, m. pterygoideus lateralis, facies temporalis ala major os sphenoidale; сверху – basis cranii externa, fossa infratemporalis; снизу – место прикрепления m. pterygoideus medialis к tuberositas pterygoidea angulus mandibulae.

    Regio profunda содержит: a. maxillaris; plexus venosus pterygoideus, n. mandibularis, spatium temporopterygoideum, spatium interpterygoideum, spatium pterygomandibulare.

    A. maxillaris отходит от a.carotis externa и направляется к for. sphenopalatinum. На её протяжении выделяют 3 участка, где отходят артерии:

1) за processus condylaris – отходят: a. alveolaris inferior, a. auricularis profunda, a. tympanica anterior.

2) между m. pterygoideus lateralis et m. temporalis – отходят: a. meningea media, a. masseterica, a. temporalis profunda posterior et anterior, a. buccinatoria, a. pterygoideus lateralis et medialis.

3) в fossa pterygopalatina – отходят: a. alveolaris superior posterior,

a. infraorbitalis, a. palatina descendens, a. sphenopalatina. Рис.2.

 

    Plexus pterygoideus – отток венозной крови осуществляется в v. retromandibularis et v. facialis, имеются анастомозы между: v. meningea media, v. ophthalmica.

    N . mandibularis – (Ш – ramus n. trigeminus), смешанный, имеет чувствительные и двигательные волокна. Выходит из полости черепа через for. ovale и в fosse infratemporalis разделяется: n. buccalis, n. auriculotemporalis, n. lingualis, n. alveolaris inferior.

N. lingualis иннервирует язык. В составе n. lingualis проходят chorda tympani, ganglion submandibulare (участвующие в вегетативной иннервации языка).

    N. alveolaris inferior иннервирует нижнюю челюсть. В canalis mandibulae он образует plexus dentalis inferior, выходит через foramen mentale (n. mentalis) и иннервирует кожу подбородка и нижней губы.

    N. buccalis - иннервирует tunica muccosa bucce et cutis anguli oris.

    N. auriculotemporalis – иннервирует articulatio temporomandibularis, porus acusticus externus , cutis regio temporalis.

N. massetericus, nn. temporales profundi, n. pterygoideus lat. et med. – иннервируют жевательные мышцы. N. mylohyoideus иннервирует m. mylohyoideus, m. digastricus venter anterior. Рис.3.