Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

ЗАНЯТИЕ № 1.

РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ.

    Разъединение мягких тканей при операциях производится с помощью режущих инструментов – скальпеля и ножниц (рис. 1). Общий принцип разъединения тканей заключается в строго послойном разрезе. Направление разрезов должно соответствовать ходу крупных сосудов и нервов во избежание их повреждения, а также с учетом расположения так называемых линий Лангера, характеризующих направление соединительно-тканных волокон глубокого слоя кожи.

Удерживание краев кожной раны.

Любые манипуляции на краях кожной раны должны быть бережными, это улучшает зажив­ление раны. Края раны можно держать анатомическими пинцетами, острыми или тупыми одно-, дву- или четырёхзубыми крючками. Хирурги­ческие пинцеты обычно применяют только для удерживания тех участков кожи, которые в ходе операции будут удалены.

2. Рассечение мягких тканей.

Фасции. После разреза кожи с подкожной жировой клетчаткой оперирующий (вместе с ассистентом) в центре приподнимает фасцию двумя хирургическими пинцетами, надсекает её и вводит в разрез фасции желобоватый зонд. Проводя скальпель лезвием кверху по желоб­ку зонда, фасцию рассекают на всём протяже­нии разреза кожи.

Мышцы. С целью предупреждения образо­вания послеоперационных грыж при операци­ях на органах брюшной полости мышцы пере­дней брюшной стенки стараются не пересекать, их тупо раздвигают по направлению волокон.

Брюшина. Париетальный листок брюшины, надсечённый между двумя анатомическими пинцетами, разрезают ножницами на протя­жении всей длины кожной раны, подняв его на введённых в полость брюшины II и III паль­цах левой руки хирурга (рис. 2).

 Кровеносные сосуды. Перерезаемые поверх­ностные сосуды ассистент придавливает мар­левыми шариками. После этого кровотечение тут же оста­навливают наложением кровоостанавливающих пинцетов Пеана или Кохера с последующей перевязкой сосудов. В некоторых клиниках предпочитают осуществлять гемостаз с помо­щью диатермокоагуляции.

 

СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ.

Соединение тканей может производиться ручным наложением швов, созданием механи­ческого шва с использованием различных сши­вающих аппаратов либо склеиванием (поли­меризация жидких мономеров после контакта с тканевыми жидкостями, сопровождающаяся быстрым затвердеванием). Выбор того или иного метода зависит от вида тканей, сложно­сти операции и оснащённости клиники. При наложении ручного шва при­меняются преимущественно узловые и непрерыв­ные швы.

Ручное наложение швов — самый частый способ соединения тканей. Швы накладывают с помощью иглы, иглодержателя и шовного материала.

Выбор шовного материала (шёлк, кетгут, проволока и др.) зависит от требований, предъявляемых к шву, и от качеств, досто­инств и недостатков каждого из этих мате­риалов. В то время как шёлковая нить в тканях организма почти не рассасывается, кетгут обладает способностью рассасывать­ся в течение 12—24 дней (в зависимости от толщины нити и способа её предваритель­ной обработки), однако прочность шва и надёжность узла при использовании кетгу­та ниже. В связи с этим там, где нужна осо­бая прочность при соединении тканей (на­пример, швы на апоневроз при грыжах), пользуются чаще шёлком; если выгодно на­ложить швы из быстро рассасывающегося материала и избежать присутствия инород­ного тела в тканях (швы на стенку почечной лоханки, мочевого пузыря), применя­ют кетгут.

 Режущие, трёхгранные в сечении, хирурги­ческие иглы применяют для прошивания относитель­но плотных тканей (кожа, апоневроз). Круглые в сечении, колющие иглы употреб­ляют при наложении шва на относительно податливые ткани (кишки, мышцы).

Иглу зажимают концом иглодержа­теля на границе средней и задней (ближай­шей к ушку) её трети (рис. 3). Нить дли­ной 15-18 см (для узловых швов) или значительно большей длины (для непрерыв­ных швов) вдевают в ушко хирургических игл сверху. Для кишечных швов иногда при­меняют и прямые иглы, которыми шьют без иглодержателя.

 

Виды узлов.

    Различают несколько видов узлов: простой, обвивной, женский, морской, хирургический.

Хирургический узел характеризуется дву­кратным перекрещиванием нити и всегда за­канчивается обыкновенным перекрещиванием. Этим он отличается от других видов узлов (рис. 4). Хирургический узел очень прочен и особенно показан при перевязке крупных сосудов.

 

Снятие кожного шва.

Кожный шов снимают следующим образом: приподняв хирургическим пинцетом узел, не­сколько вытягивают лигатуру из канала шва, с тем, чтобы при извлечении не протаскивать через этот канал часть нити, находившуюся вне кожи. Затем срезают нить ниже узла и вытяги­вают шов целиком (рис. 5).

В клинических условиях швы удаляют на 3—10-й день после операции, т.е. когда прочность рубца достигает 5—10% нормальной прочности тканей. Удер­живание краёв раны в течение длительного времени без ухудшения состояния рубца воз­можно только внутрикожным косметическим швом.

Следует отметить целесообразность ранне­го удаления швов (шовный материал, находя­щийся в ране, нарушает процесс формирова­ния соединительной ткани), что уменьшает частоту нагноений, ускоряет заживление и приводит к формированию нежного послеопе­рационного рубца. После удаления швов уст­раняется сдавление тканей, улучшается лимфо- и кровообращение. Шовные метки (следы, возникающие в результате давления швов на кожу) более выражены при натяжении раны, отёке, инфицировании, при вовлечении боль­ших тканевых поверхностей.

1 положение «писчего пера»,

2 положение «смычка»,

3 положение «кухонного ножа»,

4 положение «в кулаке».

 

 

а) простой узел,

б) обвивной узел,

в) женский узел,

г) морской узел),

д) хирургический узел.

 

ЗАНЯТИЕ № 2.

Топография regio deltoidea, articulatio humeri, regio subclavia, fossa axillaries, regio brachialis.

REGIO DELTOIDEA.

Regio deltoidea соответствует месту расположения m.deltoideus et articulatio humeri. Собственная фасция regio deltoidea образует влагалище для m.deltoideus. От фасции к мышце отходят отростки, проникающие в мышцу и разделяющие ее на пучки. Между m.deltoideus и os humeri находится клетчаточное пространство spatium subdeltoideum, в котором проходят n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior.

ARTICULATIO HUMERI.

Articulatio humeri образован caput humeri et cavitas glenoidalis scapulae.

Articulatio humeri укреплен пятью связками: ligamentum coracoacromiale, ligamentum coracohumerale, ligamentum glenohumerale superius, ligamentum glenohumerale inferius, ligamentum glenohumerale medium.

Вблизи сустава располагаются синовиальные сумки. Две из них не сообщаются с полостью сустава: bursa subdeltoidea, bursa subacromialis. Bursa subscapularis et bursa subcoracoidea с полостью сустава сообщаются. Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке os humeri. Полость аrticulatio humeri расширена за счет трех заворотов: recessus axillaries, recessus subscapularis, recessus intertubercularis.

REGIO SUBCLAVIA.

Послойное строение области представлено кожей, подкожной жировой клетчаткой, поверхностной фасцией, собственной фасцией, окружающей m. pectoralis major et minor.

В regio subclavia выделяют три треугольника:

1. Trigonum clavipectorale – ограничен сверху - clavicula, медиально – sternum, латерально снизу - m. pectoralis minor.

2. Trigonum pectorale – соответствует границам m. pectoralis minor.

3. Trigonum subpectorale – соответствует границам fossa axillaries.

    В данной области основным сосудисто-нервным пучком является a.v. subclavia et plexus brachialis. Непосредственным продолжением a. subclavia является а. axillaris, которая продолжается в a. brachialis.

Проксимальной границей ствола подмышечной артерии служит наружный край I ребра, дистальной границей - нижний край m. teres major (место начала a. brachialis).

A. axillaris расположена в cavitas axillaris медиально от плечевого сустава articulation humeri и os humeri; спереди и медиальнее ее располагаются v. axillaris и с трех сторон - нервные стволы plexus brachialis; снизу этот сосудисто-нервный пучок прикрыт кожей, фасцией и скоплением жировой клетчатки, содержащей лимфатические узлы.

    По ходу а. axillaris различают три отдела:

    I) от ключицы, медиального края грудины до верхнего края m. pectoralis minor (trigonum clavipectorale);

    2) позади m. pectoralis minor (trigonum pectorale);

    3) от нижнего края m. pectoralis minor до нижнего края m. pectoralis major (trigonum subpectorale).

    Ветви а. axillaris в trigonum clavipectorale:

    1. А. thoracica superior разветвляется в m. subclavius, m. pectoralis major et minor, m. serratus anterior superior, m. intercostalis.

    2. А. thoracoacromialis, принимает участие в питании articulatio humeri, m. deltoideus, m. pectoralis major et minor.

    В trigonum pectorale:

    3. А. thoracica lateralis, спускается по боковой стенке грудной клетки и посылает ветви к glandula mammae и окружающим мышцам.

    В trigonum subpectorale (fossa axillaries):

    4. А. subscapularis, самая крупная ветвь a. axillaris, начинается у нижнего края m. subscapularis, спускается вдоль этой мышцы и делится на два ствола:

а) a. circumflexa scapulae уходит через foramen trilaterum на дорсальную поверхность лопатки;

б) a. thoracodorsalis переходит на заднюю поверхность грудной клетки.

    5. А. circumflexa humeri posterior, идет назад в foramen quadrilaterum, обходит сзади хирургическую шейку os humeri и кровоснабжает m. deltoideus.

    6. А. circumflexa humeri anterior, идет в латеральном направлении, огибает хирургическую шейку os humeri спереди, анастомозируя a. circumflexa humeri posterior.

FOSSA AXILLARIS.

    Fossa axillaries имеет форму конуса. Она ограничена: спереди нижний край m. pectoralis major, сзади m. latissimus dorsi, медиально линия соединяющая края этих мышц на грудной клетке, латерально – линия соединяющая края этих мышц на os humeri.

    Стенки fossa axillaries: передняя – m. pectoralis major et minor; задняя – m. latissimus dorsi, m. teres major et minor, m. subscapullaris; латеральная – m. coracobrachialis; медиальная - m. serratus anterior superior.

    На задней стенке fossa axillaries выделяют два отверстия foramen trilaterum et quadrilaterum. Foramen trilaterum ограничено сверху - m. teres minor, m. subscapullaris; снизу - m. latissimus dorsi, m. teres major; латерально – caput longum m. triceps brachii. Через него проходит a. circumflexa scapula.

Foramen quadrilaterum ограничено сверху - m. teres minor, m. subscapullaris; снизу - m. latissimus dorsi, m. teres major; латерально – os humeri; медиально - caput longum m. triceps brachii. Через него проходит n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior.

Основной сосудисто-нервный пучок ямки состоит из поверхностно расположенной v. axillaris, латерально и глубже расположена a. axillaris, которая окружена тремя пучками plexus brachialis (латеральным, медиальным, задним). Из пучков plexus brachialis в fossa axillaris начинаются нервы. Из заднего – n. radialis, n. axillaris; из медиального – radix medialis n. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis et n. cutaneus antebrachii medialis; из латерального – из radix lateralis n. medianus, n. musculocutaneus.

В жировой клетчатке fossa axillaris располагаются 5 групп лимфатических узлов: nodi lymphatici axillaris lateralis, nodi lymphatici axillaris medialis (pectoralis), nodi lymphatici axillaris centralis, nodi lymphatici axillaris subscapularis, nodi lymphatici axillaris apicalis.

REGIO BRACHII.

Область ограничена: вверху линией соединяющей края m. pectoralis major et m. latissimus dorsi; внизу – линией, проходящей на 2 поперечных пальца выше epicondilus os humeri. Слои области представлены кожей, подкожной жировой клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями. Собственная фасция (fascia brachii) окружает мышцы и сосудисто-нервные пучки плеча.

В подкожной жировой клетчатке проходят поверхностные вены – латерально, по sulcus bicipitalis lateralis проходит v. сephalica; и медиально по sulcus bicipitalis medialis проходит v. basilica вместе с n. Сutaneus antebrachii medialis. Кожа плеча иннервируется n. cutaneus brachii lateralis, medialis et posterior.

Основным сосудисто-нервным пучком плеча является a.v.v. brachiales et n. medianus. Он проходит по sulcus bicipitalis medialis. В верхней трети плеча нерв располагается латерально от артерии, в средней трети на артерии, а в нижней трети плеча медиально от артерии. Вторым сосудисто-нервным пучком является n. ulnaris et a.v.v. collaterals ulnaris superior, которые в средней трети плеча переходят в ложе m. triceps brachii. Третий сосудисто-нервный пучок, состоящий из a.v.v. profunda brachii et n. radialis располагается на задней поверхности плеча в canalis humeromuscularis (canalis spiralis, canalis n. radialis). Канал образован m. triceps brachii et os humeri. Коллатеральное кровоснабжение плеча осуществляется ветвями a. brachialis – a. collateralis ulnaris superior et inferior, а также a. profunda brachii и отходящими от нее a. collateralis media et a. collateralis radialis.

 

 

ЗАНЯТИЕ № 3.

ТОПОГРАФИЯ FOSSA CUBITI, ARTICULATIO CUBITI, REGIO ANTEBRACHII, REGIO PALMA MANUS.

FOSSA CUBITI.

    Fossa cubiti ограничена сверху латерально m. brachioradialis, сверху медиально m. biceps brachii, снизу латерально m. brachioradialis, снизу медиально m. pronator teres. Слои области: кожа, подкожная жировая клетчатка, собственная фасция, окружающая сосудисто-нервные пучки и мышцы области.

    В подкожной жировой клетчатке располагаются поверхностные вены и кожные нервы: латерально – v . cephalica et n. cutaneus antebrachii lateralis (выходит в fossa cubiti между m. biceps brachii et m. brachialis); медиально – v. basilica et n. cutaneus antebrachii medialis. Вены образуют между собой 2 вида анастомозов.

1. «И»- образный (v. mediana cubiti);

2. «М» - образный (v. mediana cephalica, v. mediana basilaca et v. mediana antebrachii).

В fossa cubiti проходит 2 сосудисто-нервных пучка. Латеральный - n. radialis et a.v. collateralis radialis. Нерв выходит в fossa cubiti между m. brachialis et m. brachioradialis. Он разделяется на ramus superficialis n.radialis, идущий на переднюю поверхность предплечья и ramus profundus n.radialis идущий через canalis supinatorius на заднюю поверхность предплечья. Медиальный сосудисто-нервный пучок образован a.v.v. brachialis et n. medianus. Артерия проходит медиально от m. biceps brachii, нерв медиально от артерии на 0,5-1 см.

На задней поверхности локтевой области располагается canalis osteo-fibrosus, который образован epicondilus medialis os brachii et olecranon os ulna. В канале проходит n. ulnaris et a.v. collateralis ulnaris superior.

ARTICULATIO CUBITI.

Articulatio cubiti образован тремя костями: os humeri, os ulna, os radii.

Сустав укреплен тремя связками: ligamentum anulare radii, ligamentum collaterale ulnare, ligamentum collaterale radiale. В капсуле аrticulatio cubiti выделяют два слабых места – это recessus sacciformis, и задне-верхний отдел капсулы.

В области аrticulatio cubiti имеется rete articulare cubiti, которая образована а. reccurens ulnaris (a. ulnaris), ветви которой анастомозируют с aa. collaterales ulnares superior et inferior (a. brachialis). A. reccurens radialis анастомозирует с a. collateralis radialis et media (a. profunda brachii).

REGIO ANTEBRACHII.

    Границы области: сверху на 2 поперечных пальца ниже линии, соединяющей epicondilus lateralis et madialis os brachii, снизу – линия соединяющая processus styloideus os radii et ulna.

    Послойное строение области: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции.

    В подкожной жировой клетчатке проходят v. cephalica et n. cutaneus antebrachii lateralis; v. basilica et n. cutaneus antebrachii medialis.

    Мышцы передней поверхности предплечья представлены четырьмя слоями.

    1 слой – m. palmaris longus, m. pronator teres, m. brachioradialis, m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris.

    2 слой – m. flexor digitorum superficialis.

    3 слой – m. flexor digitorum profundus et m. pollicis longus.

    4 слой – m. pronator quadratus.

    В нижней трети предплечья расположено клетчаточное пространство Пирогова, ограниченное 3 и 4 слоями мышц.

    A. brachialis в fossa cubiti разделяется на две ветви: а. ulnaris et а. radialis.

    А. ULNARIS более крупная ветвь а. brachialis. В верхней трети предплечья она проходит под m. pronator teres. В средней и нижней трети предплечья а. ulnaris проходит с n. ulnaris между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris (образует медиальный сосудисто-нервный пучок предплечья). У лучевой стороны os pisiformis a. ulnaris et n. ulnaris проходит в canalis carpi ulnaris (spatium interaponeuroticum).

    Ветви a. ulnaris:

    1. A. reccurens ulnaris,

    2. A. interossea communis, идет к membrana interossea и делится две ветви:

    а) а. interossea anterior проходит по передней поверхности membrana interossea, отдает а. mediana

    б) а. interossea posterior проходит на заднюю поверхность antebrachii и вместе с ramus profundus n. radialis образует задний сосудисто-нервный пучок antebrachii.

    3. Ramus carpeus palmaris.

    4. Ramus carpeus dorsalis.

    5. Ramus palmaris profundus a. ulanaris анастомозирует с a. radialis и образует arcus palmaris profundus, которая располагается между tendo m. flexor digitorum и os metacarpi.

    A.v.v. mediana et n. medianus образуют срединный сосудисто-нервный пучок antebrachii. В средней трети предплечья они проходят между m. flexor digitorum superficialis et profundus. В нижней трети предплечья они проходят между m. flexor digitorum superficialis et m. flexor carpi radialis.

A.v.v. interossea anterior et n. interossea anterior образуют глубокий сосудисто-нервный пучок предплечья.

    А . RADIALIS идет в sulcus radialis с r. superficialis n. radialis между m. brachioradialis et flexor carpi radialis.

    Ветви a. radialis:

1. А. recurrens radialis.

2. Rami musculares - к окружающим мышцам.

3. Ramus carpeus.

4. Ramus palmaris superficialis a. radialis анастомозирует с ramus carpeus palmaris a. ulnaris и образует arcus palmaris superficialis (расположена между tendo flexor digitorum et aponeurosis palmaris).

5. Ramus carpeus dorsalis.

6. A. metacarpea dorsalis prima

7. A. princeps pollicis

REGIO PALMA MANUS.

    Послойное строение области: кожа, подкожная клетчатка, fascia superficialis, fascia propria (aponeurosis palmaris). Fascia propria отдает перегородки, которые разделяют palma manus на 3 фасциальных ложа: латеральное (thenar), медиальное (hypotenar), срединное. В каждом фасциальном ложе располагаются мышцы, сухожилия, сосуды, нервы, клетчаточные пространства. К мышцам thenar относятся: m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. flexor pollicis brevis. К мышцам hypotenar относятся mm. Flexor, abductor, opponens digiti minimi.

    На ладони выделяют 4 клетчаточных пространства, в которых при нагноительных процессах образуются одноименные флегмоны: thenar, hypotenar, подапоневротическая, подсухожильная, комиссуральная.

    Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев имеют особенности. Синовиальные влагалища 1 и 5 пальцев кисти начинаются в области основания ногтевой фаланги и заканчиваются в нижней трети предплечья в клетчаточном пространстве Пирогова, образуя локтевой и лучевой синовиальные мешки. Синовиальные влагалища 2, 3, 4 пальцев кисти начинаются в области основания ногтевых фаланг и заканчиваются на кисти в области головок пястных костей.

    Кровоснабжение кисти осуществляется поверхностной и глубокой артериальными дугами.

    Иннервация ладонной поверхности кисти и пальцев – n. medianus et n. ulnaris. Иннервация тыльной поверхности кисти и пальцев – n. radialis et n. ulnaris.

 

ЗАНЯТИЕ № 4.

ТОПОГРАФИЯ REGIO GLUTEA, ARTICULACIO COXAE, REGIO FEMORIS, TRIGONUM FEMORALE,

CANALIS FEMORALIS, CANALIS ADDUCTORIUS.

REGIO GLUTEA.

    Regio glutea ограничена: сверху – crista iliaca, снизу – sulcus gluteus, медиально – середина os sacrum, латерально – линия, идущая от spina iliaca anterior superior до trochanter major os femur.

    Послойное строение области: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная, собственная фасция (fascia glutea).

    Мышцы regio glutea расположены в три слоя:

1 слой – m. gluteus maximus, 1/3 m. gluteus medius;

2 слой – 2/3 m. gluteus medius, m. piriformis, m. gemelli, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris;

3 слой – m. gluteus minimus, m. obturatorius externus.

M. piriformis разделяет foramen ishiadicum majus на два отверстия: foramen suprapiriformis и foramen infrapiriformis. Foramen suprapiriformis ограничено сверху m. gluteus medius снизу m. piriformis. Через foramen suprapiriformis проходит верхний сосудисто-нервный пучок a.v.n. gluteus superior. Foramen infrapiriformis ограничено сверху m. piriformis снизу m. gemelli. Через foramen infrapiriformis проходит три сосудисто-нервных пучка. Нижний - a.v.n. gluteus inferior; нижне-медиальный – a.v. pudenda interna, n. pudendus; нижне-латеральный – n. ishiadicus, a.v. comitans n. ishiadici, n. cutaneus femoris posterior.

ARTICULACIO COXAE.

Тазобедренный сустав, articulatio coxae, образован facies lunata acetabulum тазовой кости и capitis femoris.

Articulatio coxae имеет две внутрисуставные связки: lig. transversum acetabuli и lig. capitis femoris.

    Соответственно трем основным осям вращения располагаются наружные связки сустава: три продольные (ligg. iliofemorale, pubofemorale et ischiofemorale) и круговая (zona orbicularis).

REGIO FEMORIS .

    Regio femoris ограничена сверху спереди ligamentum inguinale, сзади сверху ягодичной складкой; снизу циркулярной линией, проходящей на два поперечных пальца выше patellae.

    Послойное строение области: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция (fascia lata). В подкожной жировой клетчатке располагаются: v. saphena magna, n. cutaneus femoris anterior (n. femoralis), n. cutaneus femoris medialis (n. obturatorius), n. cutaneus femoris lateralis (plexus lumbalis), ramus femoralis (n. genitofemoralis), n. cutaneus femoris posterior (plexus sacralis).

Regio femoris anterior.

    Основным сосудисто-нервным пучком regio femoris anterior в верхней трети бедра является a.v. femoralis et n. femoralis. Между ligamentum inguinale и костями таза располагаются lacuna musculorum et lacuna vasorum. Lacuna musculorum ограничена сверху ligamentum inguinale, снизу os ilium, медиально arcus iliopectineus. Lacuna vasorum ограничена сверху ligamentum inguinale, латерально arcus iliopectineus, снизу lig. pectineale, медиально lig. lacunare. Через lacuna musculorum проходит m. iliopsoas et n. femoralis. Через lacuna vasorum проходит a. et. v. femoralis.

Canalis femoralis.

    В медиальном углу lacuna vasorum располагается клетчатка, через которую могут выходить бедренные грыжи. При этом в патологии, образуется canalis femoralis длиной 1-2 см. Canalis femoralis имеет внутреннее кольцо, наружное кольцо и стенки.

    Внутреннее кольцо ограничено: сверху ligamentum inguinale, латерально v.femoralis, снизу lig. pectineale, медиально lig. lacunare.

    Наружное кольцо – это hiatus saphenus в lamina superficialis fascia lata, через которое в норме проходит v.saphena magna.

    Стенки канала образованы: латерально v. femoralis, спереди и сзади lamina superficialis et profunda fascia lata.

Trigonum femorale.

    Trigonum femorale ограничен сверху – lig. inguinale, латерально – m. sartorius, медиально – m. adductor longus. Дно trigonum femorale покрывают две мышцы – m. pectineus et m. iliopsoas.

В trigonum femorale проходят под lig. inguinale в верхней трети бедра медиально – v. femoralis, латерально – a. femoralis, еще латеральнее – n. femoralis.

В нижней трети бедра медиально располагается n. saphenus, латерально – a. femoralis еще латеральнее и глубже – v. femoralis.

Сanalis adductorius (Gunter`s).

    В нижней трети бедра n. saphenus, a. femoralis и v. femoralis через верхнее отверстие идут в canalis adductorius. Canalis adductorius ограничен латерально – vastus medialis m. guadriceps femoris, медиально – m. adductor magnus, спереди – lamina vastoadductoria, на которой лежит m. sartorius. Через переднее отверстие канала проходит n. saphenus и a.v. genus descendens (a.v. femoralis). Через нижнее отверстие канала в fossa poplitea выходит a.v. poplitea (a.v. femoralis).

 

А. femoralis представляет продолжение a. iliaca externa. На бедре проходит в sulcus iliopectineus, затем в sulcus femoralis anterior, и через canalis adductorius идет в fossa poplitea, где продолжается в а. poplitea.. Для остановки кровотечения a. femoralis прижимают под lig. inguinale к os pubis.

    Ветви а. femoralis:

А) Поверхностные (подкожные).

1. A. epigastrica superficialis.

    2. A. circumflexa ilium superficialis.

    3. Aa. pudendae externae.

В) Глубокие (основные).

    4. A. profunda femoris.

    Ветви а. profunda femoris:

    а) а. circumflexa femoris medialis;

    б) а. circumflexa femoris lateralis, делится на ramus ascedens и ramus descedens;

    в) aa. perforantes.

    5. Rami musculares.

    6. A. genus descedens.

Regio femoris posterior.

Основным сосудисто-нервным пучком region femoris posterior является n. ischiadicus et a.v. comitans n. ischiadici. N. ischiadicus располагается между m. semitandinosus, m. semimembranosus et m. biceps femoris. N. ischiadicus в нижней трети бедра делится на n. tibialis et n. peroneus communis.

ЗАНЯТИЕ № 5.

ТОПОГРАФИЯ ARTICULATIO GENU, FOSSA POPLITEA, REGIO CRURIS, REGIO MALLEOLUS MEDIALIS, REGIO PEDIS.

ARTICULATIO GENU .

    Art. genu, является самым большим и сложным из всех суставов. В его образовании принимают участие: os femor, os tibia, patella. На facies articularis superior os tibia имеются внутрисуставные хрящи, или мениски – meniscus lateralis et medialis. Спереди мениски соединены внутрисуставной связкой lig.

transversum genus. Также к внутрисуставным связкам относятся ligg. cruciatum anterius et posterius.    К внесуставным связкам относятся: передние – lig. patellae, lig. collaterale tibiale, lig. collaterale fibulare; задние – lig. рорliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum.

    В region articulatio genu имеется ряд сумок сообщающихся и не сообщающихся с полостью сустава. Это bursa suprapatellaris, bursa prepatellaris subcutanea, bursa subfascialis prepatellaris, bursa subtendinea prepatellaris, bursa infrapatellaris profunda.

    Art. genu кровоснабжается rete articulare, которая образована aa. genus

superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis, a. genus media (a. poplitea), a. genus descendens (a. femoralis), aa. recurrentes tibiales anterior et posterior (a. tibialis anterior).

FOSSA POPLITEA.

    Fossa poplitea ограничена сверху медиально – m. semitendinosus et m. semimembranosus, сверху латерально – m. biceps femoris, снизу – m. gastrocnemius (caput laterale et caput mediale).

    Послойное строение – кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция (fascia poplitea). В подкожной жировой клетчатке проходят: медиально – v. saphena magna et n. saphenus, латерально – v. saphena parva et n. cutaneus surae medialis. Также в подкожной жировой клетчатке проходят n. cutaneus surae lateralis et n. cutaneus femoris posterior.

Основным сосудисто-нервным пучком является: поверхностно латерально – n. tibialis (n. ischiadicus); глубже, медиально – v. poplitea; еще глубже и медиально – a. poplitea. Латерально, вдоль tendo m. biceps femoris проходит n. peroneus communis (n. ischiadicus).

    A. poplitea, продолжение a. femoralis. В fossa poplitea a. poplitea располагается на самой кости, где ее можно пережать.

    Ветви a . poplitea :

    А) Отходящие в fossa poplitea.

    1. Aa. genus superiores lateralis et medialis.

    2. Aa. genus inferiores lateralis et medialis.

    3. A. genus media.

    В) Конечные ветви.

    4. A. tibialis anterior.

    5. A. tibialis posterior.

REGIO CRURIS.

    Regio cruris ограничена сверху горизонтальной линией, проходящей через tuberositas tibia et capitulum fibula; снизу горизонтальной линией, проходящей через malleolus lateralis os fibula et medialis os tibia.

Послойное строение – кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция (fascia cruris). В подкожной жировой клетчатке проходят: медиально – v. saphena magna et n. saphenus, латерально – v. saphena parva et n. cutaneus surae medialis. Также в подкожной жировой клетчатке проходят n. cutaneus surae lateralis, образующий в нижней трети голени вместе с n. cutaneus surae medialis n. suralis et n. peroneus superficialis (n. peroneus communis).

Собственная фасция голени дает перегородки, которые разделяют голень на три фасциальных ложа. В каждом фасциальном ложе проходят крупные сосудисто-нервные пучки.

Передний сосудисто-нервный пучок состоит из a.v. tibialis anterior et n. peroneus profundus. A. tibialis anterior (a. poplitea) в верхней трети голени, проходит между m. tibialis anterior и m. eхtensor digitorum longus, а ниже лежит между m. tibialis anterior и m. eхtensor halluсis longus. Вверху нерв расположен латерально, а внизу медиально артерии.

    Ветви a . tibialis anterior :

    1. A. reсurrens tibialis posterior.

    2. A. reсurrens tibialis anterior.

    3. Aa. malleolares anteriores medialis et lateralis, участвуют в образовании retе malleolaгe mediale et lateгale.

В передне-латеральном ложе голени имеется два канала.

Canalis musculoperoneus superior образован os fibula et m. peroneus longus. В нем проходит n. peroneus superficialis.

Canalis musculoperoneus inferior образован os fibula et m. flexor hallucis longus. В нем проходит a.v. peronea.

Задний сосудисто-нервный пучок состоит из a.v. tibialis posterior et n. tibialis. A. tibialis posterior (a.poplitea) идет в сanalis сruropopliteus. Верхнее отверстие канала ограничено m. soleus et capus laterale et mediale m. gastrocnemius. Canalis сruropopliteus ограничен спереди – m. tibialis posterior, сзади – m. soleus, латерально – m. fleхor halluсis longus, медиально – m. flexor digitorum longus.

REGIO MALLEOLUS MEDIALIS.

    Границы области соответствуют malleolus medialis et tendo Achilii.

В подкожной жировой клетчатке проходит v. saphena magna et n. saphenus. Сanalis malleolaris ограничен malleolus medialis, retinaculum flexorum et tendo Achilii. В канале проходят tendo m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior, m. fleхor halluсis longus, a.v.v. tibialis posterior et n. tibialis. Сосудисто-нервный пучок разделяется на 2 сосудисто-нервных пучка (a.v.v.n. plantares lateralis et medialis).

REGIO PEDIS.

Dorsum pedis.

    В подкожной жировой клетчатке располагается rete venosum dorsalis pedis, медиально начинается v. saphena magna, латерально начинается v. saphena parva. Кожа области иннервируется n. saphenus, n. cutaneus dorsalis pedis lateralis (n. suralis), n. peroneus superficialis et profundus.

    Основная артерия regio dorsum pedis a. dorsalis pedis.

Ветви a. dorsalis pedis:

    1.Aa. tarseae mediales;

    2.A. tarsea lateralis;

3.A. arсuata. От нее отходят три aa. metatarseae dorsales разделяющиеся каждая на две aa. digitales dorsales communis, продолжающиеся в aa. digitales dorsales propria;

    4. A. metatarsea dorsalis prima;

    5. Ramus plantaris pгofundus.

Planta pedis.

    Regio planta pedis кровоснабжают aa. plantaгes medialis et lateralis. А. plantaris medialis располагается в sulсus plantaгis media1is. Более кpупная a. plantaris lateralis идет в sulсus plantaris latera1is и участвует в образовании arcus plantaris.

 

 

ЗАНЯТИЕ № 6.

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ.

 

Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии.

    На сосудах выполняют 3 основных вида операций: перевязку, сосудистый шов и сосудистую пластику.

    Основным и наиболее частым показанием к операциям на сосудах является кровотечение.

    Различают следующие виды кровотечений:

1) по источнику – артериальное, венозное, артериально-венозное и капиллярное (паренхиматозное);

2) по направлению вытекания крови – наружное и внутреннее;

3) по времени возникновения – первичное и вторичное.

Артериальное кровотечение составляет подавляющее большинство кровотечений. По данным ВОВ (1941-1945 г.г.) более 80% всех кровотечений было связано с повреждением артериальных стволов.

    Повреждение магистральных артерий представляет две опасности для пострадавших.

1) угрозу смертельного исхода в связи с кровотечением;

2) возможность омертвения дистальной части конечности за счет недостаточности ее питания коллатеральными артериями.

Магистральные артерии разделяются на «безопасные» для перевязки (a.ulnaris, a.radialis, a.tibialis anterior et posterior) – и «опасные» для перевязки (a.subclavia, a.axillaris, a.brachialis, a.femoralis, a.poplitea, a.carotis communis et interna). На данных артериях предпочтительнее производить наложение сосудистого шва или сосудистую пластику. Степень развития гангрены в случаях перевязки магистральных артерий варьирует в очень широких пределах, в зависимости от уровня перевязки артерий и анатомических условий для развития коллатерального кровоснабжения.

При перевязке «опасных» артерий накладывают две лигатуры и между ними пересекают сосуд для десимпатизации нервов адвентиции, расширения коллатералей и улучшения коллатерального кровоснабжения.

Для выравнивания кровяного баланса В.А. Оппель предложил одновременно перевязывать одноименную вену.

Для остановки кровотечения из опасного для перевязки сосуда, хирург должен стремиться к восстановлению непрерывности поврежденного сосуда с помощью сосудистого шва. Если сосудистый шов нельзя выполнить сразу, на относительно короткий промежуток времени можно произвести метод временного протезирования до 72 часов с помощью трубки из синтетических материалов (полихлорвинил, силикон). Промытую (раствором гепарина) трубку вводят в дистальный и проксимальные концы и закрепляют ее лигатурами.

     Подход к кровеносному сосуду обычно осуществляется послойным разрезом тканей по проекционным линиям, соответствующим его проекции на кожу.

Если разрез производят строго по проекционной линии, такой доступ называется прямым. Если разрез для обнажения магистрального сосуда производится несколько в стороне от проекционной линии, то такой разрез называют окольным. Например, при обнажении плечевой артерии в средней трети нужно помнить о срединном нерве, находящемся спереди от артерии. Окольный доступ к плечевой артерии осуществляется через влагалище двуглавой мышцы плеча, предотвращающей в последующем вовлечение срединного нерва в послеоперационный рубец.

Показаниями к обнажению и перевязке артерии на протяжении служат:

1) невозможность перевязки сосуда в ране при сильном размозжении тканей, когда эрозированный сосуд находится в толще воспалительного инфильтрата;

2) травматические аневризмы;

3) ампутация конечности при самопроизвольной гангрене, анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано.

Перевязка на протяжении по сравнению с перевязкой сосуда в ране применяется значительно реже из-за возможности развития гангрены в ближайшем периоде после операции; возникновения в отдаленные сроки при сохранении жизнеспособности конечности, так называемой «болезни перевязанного сосуда», которая проявляется быстрой утомляемостью конечности, периодически возникающими болями, атрофией мышц из-за относительной недостаточности кровоснабжения тканей.

Перевязку сосудов производят в ране и на протяжении, то есть на некотором расстоянии от места повреждения сосуда.

 

Сосудистый шов.

Основное показание к наложению сосудистого шва восстановление проходимости магистральных артерий. Раз­личают ручной сосудистый и механический сосудистый швы (рис. 2).

Ручной сосудистый шов бывает боковой и циркулярный. Механический сосудистый шов накладывается при помощи сосудосшивающих аппаратов.

Требования к наложению сосудистого шва.

1. Герметичность. Достигается удалением адвентициальной оболочки сосуда на 2-3 мм от конца, плотным соприкосновением интимы, наложением частого (через 1 мм) непрерывного обвивного шва.

2. Профилактика тромбообразования. Достигается применением антикоагулянтов. Сосудистый шов не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и за­вихрения); в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала.

3. Профилактика сужения просвета сосуда. Достигается наложением швов-держалок, за которые стенка сосуда растягивается, а непрерывный сосудистый шов не дает стенке сосуда сокращаться до прежних размеров.

Сосудистый шов накладывают вручную с помощью атравматических игл. Механический сосудистый шов достаточ­но совершенен и не суживает просвета сосуда, но использовать его можно только при плановых операциях и при диаметре сосуда более 2,5 мм.

Сосудистый шов по Каррелю.

1. Доступ к сосуду. Для доступа к сосуду используют проекционную линию по ней или отступя на 1-2 см. Доступ включает послойное рассечение тканей: кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции, собственной фасции (образующий фасциальный футляр).

2. Мобилизация. Это выделение сосуда из фасциального ложа и сопровождающих его сосудов и нервов. Этот этап включает также наложение сосудистых зажимов Гепфнера отступя от концов сосуда на 1-2 см.

3. Наложение сосудистого шва. Производят иссечение концов поврежденного сосуда, удаление адвентициальной оболочки на 2-3 мм. По Каррелю концы сосуда фиксируют наложением 3 швов-держалок. Используя одну из нитей швов-держалок сосуд между фиксационными швами прошивают непрерывным обвивным швом через 1 мм.

4. Послойное ушивание раны.

 

Сосудистая пластика.

При наличии большого дефекта приме­няют трансплантаты из биологического материала. Чаще всего используют аутовену (v. saphena magna, v. basilica).

В качестве трансплантатов в хирургии сосуда используют ауто- и аллотрансплантаты артерий или вен, широко применяют изотрансплантаты из синтетических материалов. Реконструкция производится наложением анастомозов конец в конец или вшиванием трансплантата.

 

Fig.1. Definitive methods of haemostasis,

A — vascular ligation;

B — electrocoagulation;

C — vascu­lar ligation using transection;

D — vascular ligation in con­tinuity;

E — mediate ligation.

 

Fig. 2. Vascular sutures.

A — interrupted (Carrel-type); B — mattress; C — blanket;

D — continuous mattress; E — mechanical.

 

 

ЗАНЯТИЕ № 7.

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ. ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ.

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ.

На периферических нервах конечностей из восстановительных операций производят шов нерва, невролиз (выделение нерва из рубцовой ткани) и пластику. Основным показанием к этим операциям является повреждение. Обычно при повреждении нервов повреждаются мягкие ткани, кровеносные сосуды, имеются переломы костей.

    Нервы верхних конечностей повреждаются в 1,5 раза чаще, чем нервы нижних конечностей.

    В зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) повреждения нервов делятся на открытые и закрытые. К закрытым повреждениям относятся: сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение нерва.

    Открытые ранения сопровождаются не только повреждением эпиневрия, но и нарушением непрерывности аксонов.

    При этом, в поврежденном нерве одномоментно развиваются два процесса: в периферическом отделе – дегенерация; и в центральном отделе – регенерация. Если в процессе регенерации аксоны «не найдут» соответствующих пустых швановских оболочек дистального отрезка нерва, то в результате нецелесообразной регенерации на центральном конце поврежденного нерва образуется утолщение – центральная неврома.

    Скорость прорастания аксонов центрального отрезка нерва в периферический конец соответствует 1-1,5 мм в сутки.

        

    Требования к шву нерва:

1. Точное сопоставление пучков нервных волокон;

2. Внепроекционный доступ (доступ, отступя от проекционной линии нерва на 1-2 см);

3. Расстояние между концами нерва (диастаз) до 1 мм;

4. Шов должен проходить только с захватом эпиневрия.

 

НЕВРОРАФИЯ.

    Операция наложения шва нерва. Показаниями служат полный перерыв нервного ствола, а также отсутствие сокращения мышц при исследовании электровозбудимости выше рубца. Различают первичный и отсроченный шов нерва (ранний и поздний). Первичная нейрорафия производится одновременно с первичной хирургической обработкой раны.

Этапы операции:

1. Доступ. Заключается в послойном рассечении тканей. Обычно доступ проводят отступая от проекционной линии нерва на 1-2 см.

2. Мобилизация. Заключается в выделении нерва от расположенных рядом сосудов, нервов, мышц. При операции на нервах этап может называться невролиз, если нерв вовлечен в рубцовую ткань.

3. Неврорафия. Шов нерва. Иссекают концы поврежденного нерва до появления кровотечения из сосудов нерва. Точно сопоставляют концы нерва. Накладывают 3-4 эпиневральных шва. Швы затягивают до легкого соприкосновения концов или до расстояния между концами до 1 мм.

4. Послойное ушивание раны и иммобилизация конечности на 2-3 недели.

 

НЕВРОЛИЗ.

Невролиз это операция по освобождению нервного ствола из рубцовой ткани. Эту операцию лучше всего выполнять с использованием операционного микроскопа. При повреждении нерва производят шов нерва.

Выделяют внутренний и внешний невролиз.

Внешний невролиз - это освобождение нерва от рубцовой ткани, располагающейся снаружи нервного ствола и вызывающей его сдавление, ущемление и связанные с этим функциональные расстройства.

Внутренний невролиз - это иссечение рубцов, проникающих внутрь ствола между его пучками.

 

ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЬШИХ

Этапы операции.

1. Доступ. Чаще делают внепроекционный доступ, на 1-2 см от проекционной линии сухожилия.

2. Мобилизация или тенолиз при вовлечении сухожилия в рубцовую ткань.

3. Тенорафия. Концы поврежденного сухожилия иссекаются. Накладывается специальный сухожильный шов.

4. Послойное ушивание раны и иммобилизация конечности.

Пластические операции.

Частым видом оперативных вмешательств на сухожилиях являются пластические операции, которые заключаются в удлинении или укорочении сухожилия, пересадки и перемещении сухожилия.

Удлинение или укорочение сухожилия без нарушения его непрерывности производится с целью улучшения функции мышц. 

Удлинение сухожилия осуществляется с помощью Z-образного рассечения сухожилия в сагиттальной или фронтальной плоскости с последующим сшиванием концов сухожилия. Реже для удлинения сухожилия применяются другие разрезы - косые, трех- и четырехступенчатые, поперечные и их различные сочетания.

     Укорочение сухожилия производится путем его резекции на протяжении или образование дубликатуры.

Пересадка сухожилия.

Пересадка сухожилия служит главным образом для коррекции безуспешных сухожильных швов и для замещения крупных дефектов. Материалом для аутопластического замещения дефекта сухожилия служат отрезки сухожилий, взятых в области операции.

 

Перемещение сухожилия.

Применяется для замещения утраченной функции одних мышц за счет здоровых соседних мышц. При этом сухожилия функционирующей мышцы отсекается целиком от своего места прикрепления и перемещается в новое ложе.

ПРОКОЛ (ПУНКЦИЯ) СУСТАВОВ.

Прокол сустава производят с целью выяснения харак­тера содержимого полости сустава (гной, кровь), для эвакуации патологической жидкости, для введения анти­биотиков.

С целью обезболивания зоны прокола применяют 0,5% раствор новокаина, который вводят с помощью тонкой иглы. Перед проколом сустава проводят подготовку инструментария, рук хирурга и операционного поля, как при проведении всякого хирургического вмешательства. Необходимо помнить о том, что суставы восприимчивы к инфекции, так как суставная жидкость является как бы питательной средой для развития микрофлоры, поэтому воспаление суставов часто протекает с септическими явлениями.

Кожу в месте прокола сдвигают в сторо­ну, чем достигается искривление раневого канала при возвращении кожи на свое место после окончания пунк­ции. На шприц надевают толстую иглу (иногда пользу­ются даже тонким троакаром) и вводят ее в полость сустава. В момент попадания иглы в сустав исчезает сопротивле­ние, которое отмечалось во время прохождения через мягкие ткани. После извлечения иглы место прокола следует заклеить коллодием или пластырем. Схема пункций суставов представлена на рис.4.

Прокол плечевого сустава. Спереди иглу вводят под клювовидный отросток лопатки и продвига­ют кзади между ним и головкой плечевой кости на глу­бину 3—5 см. Снаружи можно попасть в сустав, прово­дя иглу между плечевым отростком лопатки и головкой плечевой кости снаружи внутрь и книзу. Сзади иглу вкалывают в ямку, образованную плечевым отростком лопатки и задним краем дельтовидной мышцы, проводят ее снизу вверх и кпереди, нацеливая на клювовидный отросток, на глубину 4—5 см.

Прокол локтевого сустава. Предплечье сги­бают в локтевом суставе под прямым углом. Иглу вка­лывают снаружи между наружным мыщелком плеча и локтевым отростком и продвигают в полость сустава над головкой лучевой кости. Для пункции верхнего заворота сустава прокол иглой делают над верхушкой оleсгаnon и следуют вниз и кпереди.

Прокол лучезапястного сустава делают на тыле кисти. Проекция сустава соответствует линии, со­единяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. Пунктируют сустав в точке пересечения указан­ной линии с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости. Игла проникает в сустав между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и собственного разгибателя II пальца.

Прокол тазобедренного сустава. Иглу про­двигают во фронтальной плоскости снаружи внутрь над верхушкой большого вертела бедра по направлению к вертлужной впадине. Можно произвести пункцию и с пе­редней поверхности бедра. Большой вертел и середину пупартовой связки соединяют линией, середина которой соответствует головке бедренной кости. Иглу вкалыва­ют в этой точке под прямым углом к коже и направля­ют затем вглубь и кнутри.

Прокол коленного сустава. Иглу вводят с на­ружной или внутренней стороны надколенника на уров­не середины его высоты, проникая между его задней по­верхностью и передней поверхностью нижнего метафиза бедра. Верхний заворот пунктируют, проводя иглу под верхний полюс надколенника.

Прокол голеностопного сустава. Иглу вкалывают на 1,5—2 см выше и кнутри от верхушки наружной лодыжки. Иглу при горизонтальном положе­нии с некоторым наклоном вниз проводят спереди назад и медиально между наружной лодыжкой и сухожилием общего длинного разгибателя пальцев. Попасть в по­лость сустава можно и с медиальной стороны. Для этого иглу вкалывают на 1 ем выше верхушки внутренней лодыжки. Игла проходит между внутренней лодыжкой и сухожилием передней большеберцовой мышцы.

                            

        ВЫЧЛЕНЕНИЕ (ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ) ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

 

      Экзартикуляцией называют удаление дистальной фаланги пальца на уровне сустава. Операция осуществляется с образованием лоскутов, которы­ми укрывают головки пястных костей. Кожные лоскуты вы­краивают с таким расчетом, чтобы рубцы не располагались на рабочей поверхности. Для I, III и IV пальцев рабочей поверхностью является ладонная, для II пальца — лучевая и ладонная, для V пальца — локтевая и ладонная.

Удаление III и IV пальцев делают разрезом по Люппи. Проводят круго­вой разрез до кости на уровне ладонно-пальцевой складки.. На тыльной поверхности основной фаланги производят допол­нительный срединный продольный разрез, который начинают от головки пястной кости и соединяют с круговым. Образо­вавшиеся лоскуты отсепаровывают в стороны. Проникают-скальпелем в пястно-фалангеальный сустав и, рассекая су­ставную капсулу с боковыми связками, удаляют палец. Пере­вязывают пальцевые артерии. Можно сшивать над головкой пястной кости сухожилия сгибателей и разгибателей.

Удаление II и V пальцев делают разрезом по Фарабефу. На II пальце разрез ведут по тыльной поверхности от линии пястно-фалангового сустава дугообразно к середине длины лучевой по­верхности основной фаланги. Отсюда разрез направляют через ладонную поверхность основной фаланги к локтевому краю пальца, не доходя 2 мм до межпальцевой складки. Начальную и конечную точки разреза соединяют дополнительным разрезом. Образованный ладонно-лучевой кожный лос­кут отделяют. Удаляют палец, пересекая скальпелем боковые связки и капсулу сустава. Перевязывают пальцевые артерии. Выкроенный лоскут пришивают шелковыми швами к оставленной кромке кожи на локтевой поверхности удаленного пальца. При удалении V пальца выкраивают лоскут на ладонно-локтевой поверхности основной фаланги мизинца.

  Удаление большого пальца делают разрезом по Мальгеню. Разрез на ла­донной стороне пальца проводят на 0,5 см проксимальнее межфаланговой складки, а на тыле пальца следуют на 0,3 см дистальнее пястно-фалангового сустава. После рассечения мягких тканей по линии эллипса образовавшийся на ладон­ной поверхности лоскут кожи отсепаровывают. Удаляют па­лец теми же приемами, стараясь сохранить переднюю стенку суставной сумки с сесамовидными косточками, к которым прикрепляются мышцы, способные в дальнейшем управлять движениями оставшейся метакарпальной кости. После перевязки сосудов накладывают швы на кожную рану.

 

РЕЗЕКЦИЯ СУСТАВОВ

Показанием к резекции сустава является огнестрельные ранения суставных концов, туберкулез сустава, гнойный артрит с поражением эпифизов.

Оперативное вмешательство предусматривает частичное или полное удаление суставных концов костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой. После полной резекции наступает сращение костных концов и возникает неподвижность сустава (анкилоз). В этих случаях в месте резекции выполняют плоскостной опил костей. Опилы костей сводят друг с другом и закрепляют в выгодном для функции конечности положении. Резекция может проводиться без вскрытия его полости – внесуставная резекция.

   

РЕЗЕКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА (ПО МЕТОДУ ТЕКСТОРА).

 

Дугообразным разрезом мягких тканей, выпуклостью обращенной вниз, при согнутом колене соединяют задние края обоих мыщелков бедра. На голени линия разреза проходит на 1-2 см. ниже бугристости большеберцовой кости. Выделив передний лоскут вместе с надколенником, вскрывают полость сустава, пересекают его боковые и крестообразные связки, обнажают мыщелки бедра. Спиливают полностью суставные поверхности надколенника, бедра и большеберцовой кости. Удалив сумку сустава, концы костей сближают и фиксируют кетгутовыми швами. Концы пересеченной собственной связки надколенника сшивают. Накладывают швы на кожу. Конечность фиксируют под углом 170-175 градусов гипсовой повязкой, для формирования анкилоза в функционально выгодном положении.

 

                                                 ТЕМА 9.  

                                         АМПУТАЦИИ.

 

Ампутацией (amputare – отрезаю) называется усечение конечности на протяжении кости. Показанием к ампутации служат нежизнеспособность конечности (полный отрыв конечности, обширное размозжение тканей с повреждением сосудов и нервов), прогрессирующая инфекция (особенно анаэробной), гангрена конечности, ожоги, отморожения и др. Повторные ампутации (реампутации) производят при дефектах ампутационной культи, препятствующих ее функции и протезированию.

Уровень ампутации определяют по границе жизнеспособных тканей и по уровню разрушения кости. Особенно экономно следует осекать верхние конечности. Ампутации проводят под жгутом, за исключением ампутаций у больных с атеросклерозом, облитерирующим эндартериитом.

Проводя кожный разрез, нужно думать о будущем протезировании. На конце культи не должно быть рубцов. Чтобы не сформировалась порочная культя, мышцы усекают на 4-5 см. дистальнее предполагаемого костного опила, так как мышцы после рассечения сокращаются. Видимые артерии и вены перевязывают, крупные артерии прошивают. Гемостаз выполняют как можно тщательнее. Нервы усекают лезвием бритвы выше на 4-5 см. конца костной культи. Послойно сшивают мягкие ткани, чтобы кожный рубец был достаточно подвижным и находился в стороне от места будущего соприкосновения культи с протезом. Для верхней конечности такой поверхностью является ладонная сторона, а для нижней – передняя поверхность культи.

 В зависимости от способа рассечения мягких тканей ампутации делятся на различные виды: круговые (гильотинная, одномоментная, двухмоментная, трехмоментная), лоскутные (однолоскутные, двухлоскутные) и костно-пластические.

  Гильотинная ампутация. Все мягкие ткани и кость пересекают на одном уровне. Такая ампутация выполняется очень быстро, дает возможность лучше бороться с инфекци­ей, особенно анаэробной, позволяет сохранить максимальные размеры конечности. Недостатком операции является образо­вание порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, раневая поверхность заживает долго, мо­жет развиться концевой остеомиелит. Поэтому данную ампу­тацию производят очень редко, когда боятся развития ин­фекции.

        Одномоментная ампутация по Цельсу предусматрива­ет циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции и последующее пересечение мышц и кости несколько выше разреза кожи. После одномоментной ампутации всегда необходима реамлутация для создания полноценной опорной культи.

       Двухмоментная ампутация. Разрезают кожу, подкож­ную клетчатку и фасцию, затем на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по линии оттянутых мышц перепиливают кость. Разновидностью этой операции является ампутация предплечья в нижней трети с использованием манжетки. Циркулярно рассеченную кожу, подкожную клетчатку и фас­цию комплексом отсепаровывают в виде манжетки и отво­рачивают в проксимальном направлении.

Трехмоментная конусокруговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову. Циркулярным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию в нижней трети бедра. Затем по уровню сократившейся кожи пересекают все мышцы до кости. По краю оттянутых в прок­симальном направлении мягких тканей производят повтор­ный разрез глубоких мышц до кости, после чего перепилива­ют кость.

Лоскутный способ. При этом виде ампутации можно выкраивать один или два лоскута. При однолоскутном спо­собе длина лоскута кожи должна равняться диаметру конеч­ности на уровне ампутации, что составляет 1/3 окружности. При двухлоскутном методе ампутации один из лоскутов це­лесообразнее выкроить длиннее другого. Их длина в сумме также должна равняться диаметру. К длине выкраиваемых лоскутов необходимо прибавить несколько сантиметров на сократимость кожи. Сократимость кожи на сгибательной поверхности конечности больше, чем на разгибательной. Лоскут может состоять из одной кожи с подкожной клетчаткой (кожный лоскут). В других случаях он может включать в себя кожу с мышцами (миопластический), кожу с сухожилиями (тендоплатический), кожу вместе с мышцами, надкостницей и костью (костнопластический).

Техника любого способа ампутаций включает 4 этапа:

1 этап – рассечение мягких тканей одним из перечисленных выше способов;

2 этап – рассечение надкостницы и перепил кости:

а) периостальный – на уровне надкостницы (при костно-пластических операциях)

б) апериостальный – на 2-5 мм. ниже разреза надкостницы

в) субпериостальный – перепил кости с последующим закрытием опила кости надкостницей (у детей)

 3 этап – перевязка всех сосудов и усечение нервов на 4-5 см. выше уровня ампутации

 4 этап – формирование культи одним из указанных выше способов.

                               Ампутация плеча в нижней трети.

Делают двухлоскутный разрез. Лоскуты выкраивают на границе средней и нижней трети плеча у локте­вой ямки, задний несколько короче переднего. Кожно-фасциальные лос­куты после их выкраивания оттягивают кверху. Мышцы пересекают на 3—4 см ниже предполагаемого опила плеча, сначала спереди, а затем сзади. Перевязывают плечевую артерию и вены, потом обрабатывают нервы. Удаляют конечность. Опил кости обрабатывают по апериостальному методу. Фасции сшивают узловатыми швами. После зашивания ко­жи в рану вводят дренажи (рис. 1).

                           Ампутация предплечья в нижней трети.

Делают фигурный разрез, что­бы образовалось два лоскута, или круговой, по способу «манжетки». По второму способу циркулярно рассекают кожу с подкожной клетчаткой. Лоскут отпрепаровывают от фасции вверх на 3—4 см и заворачи­вают в виде «манжетки». Ампутационный нож вкалывают с лучевой стороны, лезвием плашмя к передней поверхности костей предплечья, продвигают до выкола на противоположной стороне. Затем нож повора­чивают острием кпереди и пересекают все мышцы и сухожилия, находя­щиеся на сгибательной стороне предплечья у края « манжетки». То же самое проделывают с мышцами и сухожилиями тыльной стороны. После этого рассекают межкостную мембрану. Ретрактором оттягивают мышцы кверху и перепиливают кости пилой у нижнего края тканей (рис. 2). По­сле гемостаза и обработки нервов «манжетку» расправляют и на кожу накладывают швы.

         

     

КОСТНОПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ.

Проводят разрез мягких тканей до пяточной кости через подошву под прямым углом к ней в виде стремени от верхушки одной лодыжки к верхушке другой. Лоскутным разрезом на тыльной поверхности стопы, соединяют концы первого разреза. Через тыльный разрез вскрывают голеностопный сустав, пересекая его капсулу и боковые связки. Производят максимальное подошвенное сгибание стопы. Это позволяет вывести в рану таранную кость, поставить дуговую пилу позади этой кости на пяточную кость и перепилить ее по линии подошвенного разреза мягких тканей. Стопу удаляют. Оттягивая тыльный лоскут кожи крючками, обнажают суставные концы костей голени и отпиливают их над лодыжками. При этом нужно щадить заднюю большеберцовую артерию, ветви которой будут питать образованный пяточный лоскут. Перевязывают тыльную и обе подошвенные артерии стопы. Культю пяточной кости прикладывают к опилу костей голени и фиксируют швами за надкостницу. Шелком сшивают края кожных лоскутов. Вводят в углы раны выпускники. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой. Создается небольшое укорочение конечности и больной обходится без протеза (рис 3).

 

                     АМПУТАЦИЯ БЕДРА.

Ампутация бедра в средней трети производится по конусо-круговому трехмоментному способу Пирогова (рис.4). Сосуды изолируют и перевязывают, нервы усекают обычными приемами. На кожу накладывают шелковые швы. В углу раны вводят резиновые выпускники. Конечность фиксируют гипсовой лангетой.

 

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ГРИТТИ – ШИМАНОВСКОМУ – АЛЬБРЕХТУ.

 

Операцию производят с выкраиванием двух лоскутов. На передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная на 2 см. проксимальнее латерального надмыщелка бедра. Производят разрез сначала вертикально вниз, несколько ниже уровня бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность и заканчивают на 2 см. выше медиального надмыщелка. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают несколько выпуклый книзу задний лоскут. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра вверх на 8 см. выше уровня суставной щели. После этого выше надмыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость.

Для предупреждения соскальзывания надколенника (Г.А.Альбрехт) его опиливают таким образом, чтобы в середине его остался четырехугольный выступ (штифт), который можно было бы вставить в костно-мозговой канал опила бедренной кости и подшить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.

 

ТЕМА 11.

 

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ.

 

    Мозговой череп делят на свод (fornix crani) и основание (basis crani). Свод черепа разделяют на четыре области: лобно-теменно-затылочную, височную, ушную и сосцевидную.

 

ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO FRONTO-PARIETO-OCCIPITALIS).

        

    Границы: спереди и сбоку – linea temporalis superior, сзади – linea nuchae superior. Кожа толстая, покрыта волосами, содержит много сальных и потовых желез. Она сражена с мышечно-апоневротическим шлемом соединительноткан-ными перемычками. Подкожная клетчатка имеет ячеистое строение, где располагаются сосуды и нервы.

    Артериальные сосуды в клетчатке свода черепа проходят в подкожной клетчатке радиально снизу вверх и имеют развитые анастомозы. В лобной области проходят ветви a. ophthalmica - a. supratrochlearis, a. supraorbitalis, в теменной области располагается a. temporalis superficialis, a. auricularis posterior, в затылочной области – a. occipitalis. Перечисленные сосуды прочно сращены с фиброзными тяжами (перемычками) и при их ранении они не спадаются, что приводит к значительной кровопотере.

    Вены подкожного слоя располагаются рядом с одноименными артериями. Они анастомозируют с венами расположенными в глубоких тканевых слоях: венами губчатого слоя кости и венозными синусами твердой мозговой оболочки,а также с венами лица.

    В подкожном слое расположены чувствительные нервы: n. frontalis, n. supraorbitalis, отходящие от I ветви n. trigeminus. В височной области n.auriculotemporalis, отходящий от III ветви n. trigeminus. В затылочной области – n. occipitalis major et minor, отходящие от plexus cervicalis.

    За подкожной клетчаткой расположен мышечно-аповратический слой, состоящий из лобной и затылочной мышц и широкой сухожильной пластинки – galea aponeuronica, которая прочно связана с кожей фиброзными тяжами.

    Под сухожильным шлемом расположена рыхлая подапоневратическая клетчатка, это способствует легкому скальпированию кожи и распространению гематом или гноя по всему своду головы.

    Надкостница - плотная оболочка сращена с костью в местах костных швов и зон фиксации мышц, а на протяжении плоских костей свода черепа она легко отслаивается, за счет поднадкостничной клетчатки.

    Кости свода черепа плоские и состоят из трех слоев: 1) lamina externa, 2) substantia diploicae – включающий в себя vv. diploicae, vv. emissaria, 3) lamina interna ( lamina vitrea). Рис. 1.

    Кости свода черепа не регенерируют. Дефект кости заполняется соединительной тканью, это заставляет проводить пластические операции свода черепа.

 

ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO TEMPORALIS).

 

    Границы: вверху - linea temporalis superior, снизу – arcus zygomaticus et crista infratemporalis. Кожа области тонкая, покрыта волосами.

Подкожной клетчатки мало, она рыхлая, здесь проходят a.v. temporalis superficialis et n. auriculotemporalis. Собственная фасция (fascia temporalis propria) образует две пластинки: поверхностная фиксируется к наружной, а глубокая к внутренней поверхностям скуловой дуги, между ними располагается замкнутая межфасциальная клетчатка. Глубже расположен слой рыхлой подфасциальной клетчатки с жировыми включениями, переходящий в жировую клетчатку щеки. В толще височной мышцы (m. temporalis) и подвисочном клетчаточном пространстве расположены aa. temporales profundae, отходящие от a. maxillaris.

Надкостница прочно сращена с костью. Височная кость тонкая - отсутствует губчатое вещество (substantia diploicae), поэтому травма костной пластинки сопровождается разрывом a. meningea media. Fig.2.

 

        СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ ( REGIO MASTIOIDEA).

 

Область соответствует сосцевидному отростку. Кожа области тонкая, в заднем отделе покрыта волосами. Подкожной клетчатки мало, через нее проходят a. et v. auricularis posterior. Фасция тонкая в верхнем отделе и к вершине отростка она трудно отделяется.

Надкостница плотная, легко отделяется от передней гладкой поверхности отростка, в заднем отделе она соединена с шероховатой поверхностью отростка, в месте прикрепления m. sternocleidomastoideus.

Кость отростка содержит воздушные ячейки (cellula mastoidea) различной величины, выстланные слизистой оболочкой. Они образуют одну крупную ячейку – antrum mastoideum, сообщающуюся с полостью среднего уха через канал – aditus ad antrum. Antrum mastoideum - расположена в передневерхнем его квадранте на 2 мм. кзади от наружного костного слухового прохода. Она проецируется в треугольнике Шипо. Передняя граница треугольника – линия идущая от spina suprameatus Henle к вершине сосцевидного отростка, задняя граница – crista (tuberositas) mastoidea, верхняя – горизонтальная линия продолжения скуловой дуги (linea temporalis). Впереди треугольника проецируется лицевой нерв (n. facialis), позади его S – образный сигмовидный синус (sinus sigmoideus), выше – средняя черепная ямка. Рис. 3.

 

 

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

 

Головной мозг кровоснабжается парными артериями: aa. carotis interna et aa. vertebralis. Две позвоночные артерии на основании черепа соединяются, образуя основную артерию (a. basilaris). От a. basilaris отходят две aa. cerebri posteriors, а от каждой a. carotis interna – a. cerebri media, a. cerebri anterior и a. communicans posterior. Между ветвями a. cerebri anteriores имеется анастомоз a. communicans anterior. Таким образом возникает виллизиев артериальный круг – circulus anteriosus cerebri (Wilisii), который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и окружает sella turcica и перекрест зрительных нервов. Fig.4.

Для проецирования на поверхность свода черепа борозд, извилин мозга и сосудов рекомендуется схема Кронлейна, дополненная С.С. Брюсовой. На коже головы наносятся следующие линии:

1) нижняя горизонтальная – следует через нижний край глазницы;

2) верхняя горизонтальная – идет параллельно первой через верхний край глазницы;

3) срединная линия – следует по сагиттальному шву;

4) передняя вертикальная – проходит через середину скуловой дуги;

5) средняя вертикальная – через середину мыщелкового отростка нижней челюсти;

6) задняя вертикальная – через основание сосцевидного отростка;

7) линия, соединяющая места пересечения 4 и 2 линий с 6 линией;

8) линия, составляющая биссектрису угла, образованного предыдущей линии с верхней горизонтальной;

9) линия (Брюсовой) – следует параллельно верхней горизонтали через точку пересечения задней вертикали с биссектрисой.

            

   Центральная (роландова) борозда соответствует 7-й линии схемы, занимая на ней участок от второй до третьей вертика­ли. Впереди линии расположена передняя и позади — задняя центральные извилины мозга. Проекция сильвиевой борозды соответствует 8-й линии схемы.

Основной ствол a. meningea media проецируется на место пересечения первой вертикали с верхним краем скуловой дуги. Передняя ветвь проходит через точку пересечения пер­вой вертикали с верхней горизонталью, задняя ветвь — через точку пересечения задней вертикали с той же горизонталью.

  Место положения внутренней сонной артерии в пределах sinus cavernosus проецируется на передненижний четырех­угольник схемы (четырехугольник Бергмана). Здесь же ло­кализуются абсцессы отогенного происхождения.

Передняя мозговая артерия соответствует горизонтали Брюсовой ( 9 линия). Место деления средней мозговой артерии соответствует точке пересечения 2 и 4 линий. Задняя мозговая артерия проецируется над средней горизонтальной линией в её заднем отделе. Рис.5.

 

                ВЕНОЗНЫЕ СИНУСЫ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ.(SINUS VENOSUS DURAE MATER ENCEPHALI).

 

 

1) Sinus sagittalis superior – проходит сагиттально по верхнему краю falx cerebri. Он имеет анастомозы с emissaria parietalis et emissaria foraminis coeci.

2) Sinus sagittalis inferior – расположен по нижнему краю falx cerebri. Соединяется с большой веной мозга (v. magna cerebri Galeni), она формирует прямой венозный синус ( sinus rectus) – впадающий в sinus sagittalis superior.

3) Sinus occipitalis – следует от foramen magnum и сливается с верхним сагиттальным и прямым синусом, образуя расширение венозного русла (confluens sinuum).

4) Sinus transverses – расположен в поперечной борозде затылочной кости и переходит в S – образный синус.

5)  Sinus sigmoideus ( S – образный ) – расположен в одноименной борозде сосцевидного отростка до яремного отверстия в основании черепа. Через v. emissaria mastoidea - анастомозирует с затылочной веной.

6) Sinus cavernosus – система венозных синусов, окружающих sella turcica с гипофизом. Он анастомозирует с венами глазницы и глубокой области лица. Кровь из sinus cavernosus оттекает по парным sinus petrosus superior et inferior - расположенным в одноименных бороздах пирамиды височной кости, в sinus sigmoideus. Fig.6.

 

 

                                                Тема 12

 

                 ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ ( REGIO ORBITALIS).

 

    В глазнице выделяют два отдела: поверхностный – regio palpebralis и глубокий – regio orbitalis propria, в котором находится глазное яблоко с его мышцами, сосуды, нервы и жировая клетчатка (corpus adiposum orbitae).

    Regio orbitalis propria имеет 4 стенки:

1) paries superior образована os. frontalis et os sphenoidale alae minor, здесь расположена fossa gl. lacrimalis;

2) paries inferior образована facies orbitalis maxillae, здесь расположен sulcus et canalis infraorbitalis;

3) paries lateralis образована os. zygomaticus et os sphenoidale alae major, здесь расположено for. zygomaticoorbitale;

4) paries medialis образована lam. orbitalis ossis ethmoidalis et os lacrimale, здесь расположены foramen ethmoidale anterius et posterius et canalis nasolacrimalis.

 

На границе paries superior et paries lateralis расположена fissura orbitalis superior, через которое проходят сосуды и нервы:

1) n. oculomotorius -иннервирует mm. rectus inferior, medialis, superior et m. levator palpebrae superior et m. obliguus inferior и участвует в образовании gangl. ciliare;

2) n. trochlearis – иннервирует m. obliguus superior;

3) n. abducens – иннервирует m. rectus lateralis;

4) n. ophthalmicus – образует:

-n. frontalis, который делится на две ветви: n. supratrochlearis – иннервирует кожу верхнего века, и n. supraorbitalis - иннервирует кожу лба;

    -n. lacrimalis, который иннервирует gl.lacrimalis;

    -n. nasociliaris, который делится: nn. ethmoidalis anterior et

                    posterior – иннервирует полость носа, n. infratrochlearis -   

                          иннервирует кожу нижнего века, r. communicans cum ganglio

                          ciliari;

     5)  v. ophthalmica superior – впадает в sinus cavernosus;

 

На границы paries inferior et paries lateralis расположена fissura orbitalis inferior, которая сообщает regio orbitalis с fossea pterygopalatina et infratemporalis. Через неё проходят: a. et n. infraorbitalis, n. zygomaticus, v. infraorbitalis.

На вершине глазничной пирамиды располагается canalis opticus,

 через него проходит: n. opticus - иннервирует сетчатку глаза; a. ophthalmica – от которой отходят: aa. ethmoidales anteriore et posterior, a. supraorbitalis, suprathrochlearis, а также ветви – bulbus oculi, m. ophthalmicus, gl.lacrimalis;A. ophthalmica анастомозирует с a. dorsalis nasi. Рис.1.

 

    Глазное яблоко ( bulbus oculi) сосотоит из 3 оболочек:

1) наружная – tunica fibrosa bulbi – разделена на две части: склеру (sclera) и роговицу (cornea).

2) средняя – tunica vasculosa bulbi – делится на: радужку (iris), в центре которой имеется зрачок (pupilla) вместе с m. dilatator pupillae, m. sphincter pupillae, ресничное тело (corpus ciliare) – расположено вокруг хрусталика (lens) и сосудистую оболочку (choroidea).

3) внутреняя – называется сетчаткой (retina), на ней расположено пятно сетчатки (macula), находящиеся в fovea centralis, кнутри располагается сосочек зрительного нерва (papillae nervi opticus), где отсутствует зрительное восприятие – слепое пятно (macula coeca).

Впереди lens располагается camera anterior et posterior bulbi. Основная масса bulbus oculi выполнена стекловидным телом (corpus vitreum), имеющим студенистую консистенцию.  

 

                          ОБЛАСТЬ НОСА ( REGIO NASALIS).

    Границы: сверху – glabella, снизу – linia horizontalis septum nasi, сбоку – sulcus nasobuccalis.

    К области носа относят наружный нос (nasus externa)- состоящий из костной и хрящевой основы и полость носа (cavum nasi).

Nasus externa представлен: os nasale, processus frontalis maxillae et cartilagines nasi laterals, cartilagines alares majoris et minores. Кровоснабжение – a. dorsalis nasi (a.ophthalmica), a. angularis (a. facialis). Венозный отток по одноименным венам. Иннервация крыльев и кончика носа – n. ethmoidalis anterior, спинка носа – n. infraorbitalis.

Cavum nasi имеет 6 стенок:

1) передняя - образована nasus externa et nares;

2) задняя – образована choanae;

3) верхняя – представлена lamina cribrosa ossis etmoidalis et corpus ossis sphenoidalis, здесь расположена apertura sinus sphenoidalis;

4) нижняя – представлена palatinum durum et palatinum molle, здесь расположен canalis incisivus, for. palatinum majus et minor;

5) наружная – представлена 3 conchae nasalis superior, media et inferior, здесь расположены foramen sphenopalatinum, forr. etmoidalia anteriorus et posteriorus;

6) внутренняя – представлена septum nasi.

 

 

 Cavum nasi выделяют 3 носовых хода:

- meatus nasi superior, здесь открываются cellulae etmoidales posteriors;

- meatus nasi medius, здесь открываются apertura sinus frontalis, hiatus maxillaries et cellulae ethmoidales anteriores et mediae;

- meatus nasi inferior, здесь открыватеся canalis nasolacrimalis.

  Кровоснабжение стенок полости носа осуществляется ветвями a. carotis externa (a. facialis, a. maxillaries – a. spheopalatina, palatina descendens) et a. ophthalmica ( a. ethmoidales anterior et posterior, a dorsalis nasi).

    Венозный отток осуществляется по одноименным венам в: plexus venosus pterygoideus et sinus cavernosus et v. facialis.

    Иннервация осуществляется следующими нервами: nn. olfactorius, nn. ethmoidales anterior et posterior; rr. nasalis posteriors et n. nasopalatinum – ganglion pterigopalatinum.

 

                                 ОБЛАСТЬ РТА ( REGIO ORALIS).

 

    Regio oralis включает:

1) rima oris - содержащие в себе: - cutis, fascia superficialis, m. orbicularis oris, mm. zygomaticus major et minor, m. levator labi superioris alaeque nasi, m. levator anguli oris, m. depressor anguli oris et inferioris, здесь проходят - a. et n. labiales superior et inferior, tunica mucosa образует frenicum labi superior et inferior. Все мимические мышцы иннервируются n. facialis.

2) cavitas oris включает в себя: vestibulum oris et cavitas oris propria.  

 

    Vestibulum oris – щелевидное пространство, ограничено: снаружи – buccae, labium superior et inferior, rima oris; изнутри – dentes, gingivae, processus alveolaris maxillae, pars alveolaris mandibulae. Имеются два свода vestibulum oris superior et inferior, здесь располагаются frenulum labi superioris et inferioris. На слизистой оболочки щеки на уровне 1 или 2 верхнего моляра расположен papilla parotidea, где открывается ductus parotideus.

   Cavitas oris propria – ограничено: спереди и сбоку - dentes, gingivae; сверху – palatum; снизу – fundus cavitas oris, lingua; сзади – fauces, соединяющийся с pars oralis pharynges.

    Palatum durum состоит из: processus palatinus maxillae et lamina horizontalis ossis palatini образующих rafhe palati, где расположен canalis incisivus. На уровне 8 верхнего моляря расположны forr. palatina majus et minora.

    Palatum molle представлена m. tensor veli palatini, m. levator veli palatini, m. uvulae, m. palatoglossus, m. palatopharyngeus. Кровоснабжение осуществляется – a. palatina descendens (a. maxillaries) – aa. palatina major et minores, a. palatina ascendens et tonsilaris (a. facialis). Венозный отток происходит в plexus pterygoideus et pharyngeus. Иннервация осуществляется ветвями ganglion pterygopalatinum – n. palatinus major et n. nasopalatinus, rr. pharyngei – n. glossopharyngei, n. vagi. m. tensor veli palatini иннервируется ветвью n. mandibularis, остальные мышцы – plexus pharyngeus.

    Fundus cavitas oris образована diaphragma oris – m. mylohyoideus, здесь расположены – m. geniohyoideus et genioglossus, m. hyoglossus, m. styloglossus, m. palatoglosus – образующие основу lingua. Собственные мышцы lingua представлены – m. longitudinalis linguae superior et inferior, m. transverses linguae, m. verticalis linguae. У основания уздечки lingua открываются ductus submadibularis вместе с ductus sublingualis. Lingua кровоснабжается - a. v. lingualis, иннервация - n. lingualis (n. mandibularis), chorda tympani, n. glossopharyngeus, hypoglossus, n. laryngeus superior (n.vagus). Рис.4.  

 

 

                       ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO BUCCALIS).

 

    Границы regio buccalis: верхняя – margo inferior os zygomaticus; нижняя - margo inferior os mandibulae; передняя – sulcus nasolabialis; задняя – m. masseter.

    Кожа тонкая, эластичная, имеет волосы. В подкожной клетчатке располагаются: m. zygomaticus major, m. risorius, m. depressor anguli oris, m. buccinator, иннервирующиеся n. facialis. Под мимическими мышцами располагается межмышечное клетчаточное пространство, в котором проходят a. facialis (a. carotis externa) – направляется к углу рта и отдаёт a. labials superior et inferior, a. angularis. Одноименные вены имеют анастомозы между собой и с plexus venosus pterygoideus.

    В центре regio buccalis расположено corpus adiposum buccae. Между

corpus adiposum buccae et buccinator располагается a. et v. bucalis (a. maxillaries) et n. buccalis (n. mandibularis) – иннервирующий tunica mucosa.

    По линии, соединяющей мочку уха с углом рта проходит ductus parotideus, открывающийся в vestibulum oris на уровне верхнего 1-2 моляра.

 

 

                                                        ТЕМА 13.

 

           ОКОЛОУШНО – ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ ( REGIO PAROTIDEO- MASSETERICA).

 

        

 

Regio parotideomasseterica ограничена: верхняя – arcus zygomaticus; нижняя – margo inferior mandibulae; передняя – m. masseter; задняя – processus mastoideus et m. sternocleidomastoideus.

    Cutis тонкая, эластичная, у мужчин имеет волосяной покров. Fascia parotideomasseterica покрывает m. masseter et glandula parotis. M. masseter кровоснабжается a. masseterica (a. maxillaris) – проходит через incisura mandibulae с v. et n. massetericus ( n. mandibularis).

    Glandula parotis – располагается в fossa retromandibularis, имеет две части: pars profunda – доходит до spatium parapharyngeum, pars superficialis – находится на pars superficialis m. masseter. Ductus parotideus – горизонтально и кнаружи от m. masseter, проходит через corpus adiposum buccae et m. buccinator и открывается в vestibulum oris на уровне 1 – 2 верхнего моляра.

    Через glandula parotis проходят:

1) a. carotis externa - у шейки processus condylaris os mandibulae делится на a. maxillaris et a. temporalis superficialis.

2) v. retromandibularis – формируется из plexus pterygoideus (vv. maxillaries) et v. temporalis superficialis и соединяется с v.facialis.

3) n. facialis – образует plexus parotydeus и делится на rami temporalis, rami zygomatici, rami buccales, ramus marginalis mandibulae, ramus colli - иннервирующие мимические мышцы. Рис.1.

4) n. auriculotemporalis – отходит от n. mandibularis и направляется в regio temporalis вместе a.et v. temporalis superficialis.

5) noli lymphatici parotidei superficiales et profundi.

 

                                      

ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА (REGIO FACIALIS PROFUNDA).

 

Regio profunda оганичена: снаружи – m. temporalis, ramus mandibulae;

 сзади – processus condylaris, glandula parotis; спереди – tuber maxillae, fossa pterygopalatinum, corpus adiposus buccae; изнутри – lam. lateralis processus pterygoidei, m. pterygoideus lateralis, facies temporalis ala major os sphenoidale; сверху – basis cranii externa, fossa infratemporalis; снизу – место прикрепления m. pterygoideus medialis к tuberositas pterygoidea angulus mandibulae.

    Regio profunda содержит: a. maxillaris; plexus venosus pterygoideus, n. mandibularis, spatium temporopterygoideum, spatium interpterygoideum, spatium pterygomandibulare.

    A. maxillaris отходит от a.carotis externa и направляется к for. sphenopalatinum. На её протяжении выделяют 3 участка, где отходят артерии:

1) за processus condylaris – отходят: a. alveolaris inferior, a. auricularis profunda, a. tympanica anterior.

2) между m. pterygoideus lateralis et m. temporalis – отходят: a. meningea media, a. masseterica, a. temporalis profunda posterior et anterior, a. buccinatoria, a. pterygoideus lateralis et medialis.

3) в fossa pterygopalatina – отходят: a. alveolaris superior posterior,

a. infraorbitalis, a. palatina descendens, a. sphenopalatina. Рис.2.

 

    Plexus pterygoideus – отток венозной крови осуществляется в v. retromandibularis et v. facialis, имеются анастомозы между: v. meningea media, v. ophthalmica.

    N . mandibularis – (Ш – ramus n. trigeminus), смешанный, имеет чувствительные и двигательные волокна. Выходит из полости черепа через for. ovale и в fosse infratemporalis разделяется: n. buccalis, n. auriculotemporalis, n. lingualis, n. alveolaris inferior.

N. lingualis иннервирует язык. В составе n. lingualis проходят chorda tympani, ganglion submandibulare (участвующие в вегетативной иннервации языка).

    N. alveolaris inferior иннервирует нижнюю челюсть. В canalis mandibulae он образует plexus dentalis inferior, выходит через foramen mentale (n. mentalis) и иннервирует кожу подбородка и нижней губы.

    N. buccalis - иннервирует tunica muccosa bucce et cutis anguli oris.

    N. auriculotemporalis – иннервирует articulatio temporomandibularis, porus acusticus externus , cutis regio temporalis.

N. massetericus, nn. temporales profundi, n. pterygoideus lat. et med. – иннервируют жевательные мышцы. N. mylohyoideus иннервирует m. mylohyoideus, m. digastricus venter anterior. Рис.3.

    

ЗАНЯТИЕ № 1.

РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ.

    Разъединение мягких тканей при операциях производится с помощью режущих инструментов – скальпеля и ножниц (рис. 1). Общий принцип разъединения тканей заключается в строго послойном разрезе. Направление разрезов должно соответствовать ходу крупных сосудов и нервов во избежание их повреждения, а также с учетом расположения так называемых линий Лангера, характеризующих направление соединительно-тканных волокон глубокого слоя кожи.

Удерживание краев кожной раны.

Любые манипуляции на краях кожной раны должны быть бережными, это улучшает зажив­ление раны. Края раны можно держать анатомическими пинцетами, острыми или тупыми одно-, дву- или четырёхзубыми крючками. Хирурги­ческие пинцеты обычно применяют только для удерживания тех участков кожи, которые в ходе операции будут удалены.

2. Рассечение мягких тканей.

Фасции. После разреза кожи с подкожной жировой клетчаткой оперирующий (вместе с ассистентом) в центре приподнимает фасцию двумя хирургическими пинцетами, надсекает её и вводит в разрез фасции желобоватый зонд. Проводя скальпель лезвием кверху по желоб­ку зонда, фасцию рассекают на всём протяже­нии разреза кожи.

Мышцы. С целью предупреждения образо­вания послеоперационных грыж при операци­ях на органах брюшной полости мышцы пере­дней брюшной стенки стараются не пересекать, их тупо раздвигают по направлению волокон.

Брюшина. Париетальный листок брюшины, надсечённый между двумя анатомическими пинцетами, разрезают ножницами на протя­жении всей длины кожной раны, подняв его на введённых в полость брюшины II и III паль­цах левой руки хирурга (рис. 2).

 Кровеносные сосуды. Перерезаемые поверх­ностные сосуды ассистент придавливает мар­левыми шариками. После этого кровотечение тут же оста­навливают наложением кровоостанавливающих пинцетов Пеана или Кохера с последующей перевязкой сосудов. В некоторых клиниках предпочитают осуществлять гемостаз с помо­щью диатермокоагуляции.

 

СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ.

Соединение тканей может производиться ручным наложением швов, созданием механи­ческого шва с использованием различных сши­вающих аппаратов либо склеиванием (поли­меризация жидких мономеров после контакта с тканевыми жидкостями, сопровождающаяся быстрым затвердеванием). Выбор того или иного метода зависит от вида тканей, сложно­сти операции и оснащённости клиники. При наложении ручного шва при­меняются преимущественно узловые и непрерыв­ные швы.

Ручное наложение швов — самый частый способ соединения тканей. Швы накладывают с помощью иглы, иглодержателя и шовного материала.

Выбор шовного материала (шёлк, кетгут, проволока и др.) зависит от требований, предъявляемых к шву, и от качеств, досто­инств и недостатков каждого из этих мате­риалов. В то время как шёлковая нить в тканях организма почти не рассасывается, кетгут обладает способностью рассасывать­ся в течение 12—24 дней (в зависимости от толщины нити и способа её предваритель­ной обработки), однако прочность шва и надёжность узла при использовании кетгу­та ниже. В связи с этим там, где нужна осо­бая прочность при соединении тканей (на­пример, швы на апоневроз при грыжах), пользуются чаще шёлком; если выгодно на­ложить швы из быстро рассасывающегося материала и избежать присутствия инород­ного тела в тканях (швы на стенку почечной лоханки, мочевого пузыря), применя­ют кетгут.

 Режущие, трёхгранные в сечении, хирурги­ческие иглы применяют для прошивания относитель­но плотных тканей (кожа, апоневроз). Круглые в сечении, колющие иглы употреб­ляют при наложении шва на относительно податливые ткани (кишки, мышцы).

Иглу зажимают концом иглодержа­теля на границе средней и задней (ближай­шей к ушку) её трети (рис. 3). Нить дли­ной 15-18 см (для узловых швов) или значительно большей длины (для непрерыв­ных швов) вдевают в ушко хирургических игл сверху. Для кишечных швов иногда при­меняют и прямые иглы, которыми шьют без иглодержателя.