Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение и профилактика послеоперационных грыж.

Послеоперационная грыжа характеризуется выходом внутренних органов (кишечника, большого сальника) через дефекты в области хирургического рубца за пределы брюшной стенки. Послеоперационная грыжа определяется в виде опухолевидного выпячивания в зоне послеоперационного рубца, сопровождается болью в животе, при ущемлении - тошнотой, рвотой, отсутствием стула и отхождения газов

Этиология и патогенез.

-Важной причиной возникновения послеоперационных грыж является выбор хирургического доступа без учета анатомо-физиологических условий, что вызывает нарушение кровоснабжения и иннервации с последующими стойкими изменениями тканей.

- Значительная роль в патогенезе принадлежит ранним послеоперационным осложнениям - нагноениям раны, подапоневротическим гнойникам, эвентерациям.

-Предрасполагают к развитию послеоперационных грыж осложнения в послеоперационном периоде пневмония и бронхит.

Классификация.

Послеоперационные грыжи классифицируются:

1. По локализации:

1) медиальные - срединные, срединные верхние, срединные нижние;

2) латеральные - боковые, боковые верхние, боковые нижние (правосторонние, левосторонние).

2. По величине: малые, большие, гигантские.

Клиника.

-При осмотре больного стоя и лежа обращается внимание на выпячивание в области послеоперационного рубца и по сторонам от него. При грыжах малых размеров это выпячивание определяют пальпаторно.

- Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лежа на спине. При этом следует попросить больного приподнять голову, что вызывает напряжение мышц передней брюшной стенки и позволяет определить незначительные щели и выпячивания.

-При этом одновременно выявляются сопутствующие расхождения прямых мышц в области послеоперационного рубца и добавочные грыжевые выпячивания в стороне от основного.

Клиническое течение послеоперационной грыжи зависит от её величины и интенсивности образования спаек в брюшной полости и грыжевом мешке.

-При грыжах больших и средних размеров - больные могут не предъявлять никаких жалоб.

-При больших грыжах - больные часто предъявляют жалобы на отрыжку, тошноту, метеоризм и хронические запоры.

Лечение.

Послеоперационную грыжу следует оперировать через 6-12 месяцев после первой операции. Однако, при быстром увеличении грыжи и склонности к ущемлению операция показана и в более ранние сроки.

 Операция включает в себя следующие этапы:

1) оперативный доступ к грыжевым воротам;

2) вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенки;

3) частичное или полное иссечение грыжевого мешка;

4) мобилизация и экономичное иссечение краев грыжевых ворот;

5) пластика передней брюшной стенки;

6) зашивание послеоперационной раны.

-При небольших и неосложненных послеоперационных дефектах (менее 5 см) - может быть выполнено простое ушивание апоневроза, т. е. пластика передней брюшной стенки местными тканями.

-Средние, обширные, гигантские, длительно существующие и осложненные послеоперационные грыжи - требуют укрытия дефекта апоневроза с помощью синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза). При этом используются различные способы установки сетчатой системы по отношению к анатомическим структурам брюшной полости. В этих случаях нередко требуется разделение спаек, рассечение рубцов; при ущемлении послеоперационной грыжи - резекция кишки и сальника.

Профилактика.

-Профилактика послеоперационных грыж требует от хирурга выбора правильного физиологичного оперативного доступа при различных видах вмешательств,

-соблюдения тщательной асептики на всех этапах операции,

- использования качественного шовного материала,

-адекватной предоперационной подготовки и ведения больного после операции.

В постоперационном периоде от пациента требуется неукоснительное выполнение рекомендаций по

-питанию,

-ношению бандажа,

-физической активности,

-нормализации веса,

-ограничению физических нагрузок,

-регулярному опорожнению кишечника.

БОЛЕЕ ДЕТАЛЬНО РАСПИСАНО

Причины образования послеоперационных грыж

В большинстве случаев послеоперационной грыжей осложняются хирургические вмешательства, проводимые в экстренном порядке. Такие ситуации исключают возможность проведения адекватной предоперационной подготовки органов ЖКТ, что после операции приводит к нарушению моторики кишечника (метеоризму, замедлению пассажа кишечных масс), повышению внутрибрюшного давления, ухудшению дыхательной функции, кашлю и в итоге – к ухудшению условий для формирования послеоперационного рубца.

Определенную роль в образовании послеоперационной грыжи играют дефекты операционной техники и послеоперационные осложнения – использование некачественного шовного материала, чрезмерное натяжение местных тканей, воспаление, гематомы, нагноение, расхождение швов. Часто послеоперационные грыжи формируются после длительной тампонады или дренирования брюшной полости.

Послеоперационные грыжи нередко образуются при нарушениях режима самим пациентом: повышенной физической нагрузке после операции, несоблюдении рекомендуемой диеты, отказе от ношения бандажа и др. Появление послеоперационных грыж нередко связано с общей ослабленностью, рвотой, развитием пневмонии или бронхита в послеоперационном периоде, запорами, беременностью и родами, ожирением, сахарным диабетом, системными заболеваниями, сопровождающимися изменением структуры соединительной ткани.

Послеоперационными грыжами могут осложняться практически любые операции на брюшной полости. Наиболее часто послеоперационные грыжи образуются после операций по поводу перфоративной язвы желудка, калькулезного холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости, перитонита, пупочной грыжи или грыжи белой линии живота, кисты яичника, миомы матки, проникающих ранений брюшной полости и др.