Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика в остром периоде, который проявился почечной коликой, осложнившейся обструктивным пиелонефритом, необходима со следующими хирургическими заболеваниями:

■ острым аппендицитом;

■ острым холециститом;

■ перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки;

■ острой непроходимостью тонкой или толстой кишки;

■ острым панкреатитом;

■ внематочной беременностью;

■ заболеваниями позвоночника и др.

Основной отличительной особенностью является отсутствие симптомов раздражения брюшины, которые возникают при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Лабораторные исследования (табл. 4.4, 4.5)

Таблица 4.4. Исследования при неосложнённом течении заболевания

Анализ химического состава конкремента Анализ крови Анализ мочи
У каждого больного должен быть исследован химический состав камня Кальций. Альбумин (также определение Анализ утренней мочи с исследованием осадка. Исследования с использованием

Окончание табл. 4.4

Анализ химического состава конкремента Анализ крови Анализ мочи
  содержания кальция и альбумина или свободного ионизированного кальция). Креатинин. Мочевая кислота. Ураты (дополнительный анализ) измерительного стержня: рН; определение количества лейкоцитов, бактерий (исследование культуры бактерий при выявлении бактериурии); определение количества цистина (если цистинурия не может быть исключена другими способами)

Таблица 4.5. Исследования при осложнённом течении заболевания

Анализ химическо-    
го состава конкре- Анализ крови Анализ мочи
мента    
У каждого больного Кальций. Анализ утренней мочи с исследованием
должен быть ис- Альбумин (также осадка. Исследования с использованием
следован химиче- определение со- измерительного стержня:
ский состав камня держания каль- рН;
  ция и альбумина определение количества лейкоцитов,
  или свободного бактерий;
  ионизированного определение концентрации цистина;
  кальция). исследование суточного анализа мочи:
  Креатинин. кальций;
  Ураты (дополни- оксалаты;
  тельный анализ). цитрат;
  Калий ураты (в образцах, которые не содержат окислитель); креатинин; объём мочи (диурез); магний (дополнительный анализ, необходим для определения ионной активности в продуктах СаОх); фосфаты (дополнительный анализ, необходим для определения ионной активности в продуктах СаР, зависит от диетических пристрастий пациента); мочевина (дополнительный анализ, зависит от диетических пристрастий пациента); калий (дополнительный анализ, зависит от диетических пристрастий пациента); хлориды (дополнительный анализ, зависит от диетических пристрастий пациента); натрий (дополнительный анализ, зависит от диетических пристрастий пациента)

Крайне важны своевременные консультации и подключение к лечению МКБ соответствующего специалиста (эндокринолога, диетолога, гастроэнтеролога).

Рекомендации УД СР
Во всех случаях первичной диагностики МКБ следует проводить анализ химического состава конкремента с помощью достоверного метода (дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии) 2 A
Повторный анализ конкрементов следует проводить пациентам: с рецидивом на фоне медикаментозной профилактики; ранним рецидивом после полного удаления конкремента; поздним рецидивом после длительного отсутствия камней, поскольку состав конкремента может изменяться [32] 2 B

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

Первый этап лечения при почечной колике — купирование боли [32].

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) эффективны у пациентов с почечной коликой [32] и оказывают лучший аналгезирующий эффект по сравнению с опиатами. Пациентам, принимающим НПВС, в краткосрочной перспективе дальнейшая аналгезия требуется реже.

Применение опиатов по сравнению с НПВС связано с более частым развитием рвоты и чаще требует проведения повторной аналгезии [32].

При камнях мочеточника, сопровождающихся симптомами почечной колики, возможно проведение срочной ДУВЛ в качестве терапии первой линии (УД: 1b) [32].

Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих препаратов.

■ Вольтарен.

■ Индометацин.

■ Ибупрофен.

■ Гидрохлорид морфина + атропина сульфат.

■ Метамизол натрия.

■ Пентазозин и трамадол.

Лечение должно быть начато сразу при возникновении рецидивного характера боли. Необходимо избегать применения морфина и других опиатов без одновременного назначения атропина. Диклофенак снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит.

В том случае, когда возможно самостоятельное отхождение конкремента, назначают 50 мг диклофенака в суппозиториях или таблетках 2 раза в день в течение 3—10 дней. Это снимает боль, снижает риск повторного её появления, уменьшает отёк мочеточника. Движение камня и оценка функциональных показателей почек должны быть подтверждены соответствующими методами.

Средство растительного происхождения роватинекс обладает спазмолитическим, противовоспалительным и бактериостатическим действием (по отношению к ряду грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов), способствует прохождению камней по мочевым путям, уменьшает боли при почечных и мочеточниковых коликах. Назначают внутрь 1—2 капсулы 3 раза в день до еды, в случае почечных колик 2—3 капсулы 4—5 раз в день.

По классификации Европейской ассоциации урологов (EAU) вероятность спонтанного отхождения камней размером 4—6 мм составляет 80%:

■ камни верхней трети — 35%;

■ камни средней трети — 49%;

■ камни нижней трети — 78%.

По мнению Американской ассоциации урологов (AAY), в 75% случаев камни спонтанно отходят:

■ до 4 мм — 85%;

■ 4—5 мм — 50%;

■ более 5 мм — 10%.

Однако и мелкие камни (до 6 мм) могут стать показанием к их оперативному удалению в следующих случаях:

■ отсутствие эффекта, несмотря на правильное лечение;

■ хроническая обструкция с риском нарушения функций почки;

■ наличие камней на фоне инфекции мочевых путей;

■ воспалительный процесс и риск развития уросепсиса или двусторонней обструкции.

Дата: 2019-02-19, просмотров: 16.