Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Пероральный хемолиз конкрементов и их фрагментов при правильном его проведении может быть эффективной терапией 1-й линии. Также его можно применять в качестве дополнительного метода к ДУВЛ, чрескожной нефролитолапаксии (ЧНЛ), уретерореноскопии (УРС) или открытому оперативному вмешательству для облегчения элиминации камня.

Комбинированное лечение ДУВЛ + хемолиз — самый малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными «инфекционными» камнями, полностью или частично выполняющими ЧЛС, которым не показана ЧНЛТ. Дробление конкремента приводит к увеличению его поверхности, что повышает эффективность хемолиза (или литолиза).

Применение хемолиза возможно только при определенном составе конкрементов (см. ниже).

Пероральный хемолиз

Пероральный хемолиз эффективен только при конкрементах из мочевой кислоты. В основе лечения лежит ощелачивание мочи посредством перорального приёма цитратных смесей или двууглекислого натрия [32].

При планировании хемолиза следует отрегулировать уровень pH в диапазоне 7,0—7,2. Для профилактики камнеобразования достаточно поддерживать рН в диапазоне 6,4—6,8. Следует назначать блемарен (водорастворимые таблетки) не по однократному исследованию рН мочи, а по средним показателям суточного колебания рН (утро, обед, вечер), за 2—3 дня исследования. В пределах этих значений хемолиз наиболее эффективен, при более высоких значениях рН возрастает риск формирования конкрементов из фосфата кальция.

В случае обструкции мочевых путей конкрементом из мочевой кислоты целесообразно назначить пероральный хемолиз в сочетании с дренированием мочевых путей внутренним катетером-стентом [32]. Следует полагать, что комбинация ощелачивания мочи и применения тамсулозина позволяет достичь более высокой частоты полного избавления пациента от конкрементов, расположенных в дистальном отделе мочеточника [32].

Рекомендации

СР

При мочекислых камнях первым этапом осуществляется пероральный хемолиз под контролем pH мочи при помощи тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня. С целью обеспечения достаточного орошения ЧЛС хемолитическим препаратом, предотвращения его попадания в мочевой пузырь и снижения риска повышения внутрипочечного давления, при проведении чрескожного хемолиза следует использовать не менее 2 нефростомических дренажей

A

Окончание

Рекомендации	СР
По возможности следует использовать системы с регулируемым давлением
Дозу ощелачивающего препарата необходимо корректировать в каждом конкретном случае с учётом уровня pH мочи пациента	A
Необходимо измерять уровень pH мочи при помощи тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня. Также следует измерить уровень pH утренней мочи	A
Врач должен чётко объяснить пациенту важность точного соблюдения предписаний	A

Хирургическое лечение

Основные рекомендации по удалению конкрементов

Всем пациентам, которым планируется удаление конкремента, должны быть выполнены исследования: посев мочи, исследование культуры бактерий на чувствительность к антибиотикам, клинический анализ крови, клиренс креатинина. Если тест на бактериурию положительный или в посеве мочи выявлены рост либо присутствие инфекции, антибиотикотерапия должна быть начата до оперативного удаления конкремента. В случаях клинически значимой инфекции или обструкции необходимо дренирование почки путем стентирования или ЧПНС в течение нескольких дней перед операцией.

Дистанционная литотрипсия, чрескожная литотрипсия, уретероскопия и открытая операция противопоказаны больным с нарушениями системы гемостаза.

Показания к активному удалению конкрементов и выбор операции

В отличие от камней мочеточника, конкременты почек могут существовать длительное время, не причиняя пациенту никаких неудобств. Миграция камня в мочеточник в большинстве случаев приводит к возникновению острой боли (почечной колики). Решение об активном удалении конкрементов верхних отделов мочевых путей принимается на основании таких факторов, как состав и размер камня, а также симптоматики.

Показания к активному удалению камней мочеточника

■ Конкременты с низкой вероятностью самостоятельного отхождения

■ Рецидивирующая или некупируемая боль, несмотря на адекватное обезболивание.

■ Сохраняющаяся обструкция.

■ Нарушение функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция или единственная почка).

■ Отсутствие эффекта литокинетической терапии, несмотря на правильное лечение.

Показания к активному удалению камней почек

■ Камни, приводящие к нарушению функции почки и уродинамики

ВМП.

■ Конкременты у пациентов с высоким риском камнеобразования.

■ Обструкция, вызванная конкрементом.

■ Инфекция.

■ Конкременты, сопровождающиеся клиническими проявлениями (например, боль или гематурия).

■ Конкременты >15 мм.

■ Конкременты <15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой.

■ Желание пациента.

■ Сопутствующие заболевания.

■ Социальный статус пациента (например, профессия или путешествия).

Принципы активного удаления камней мочеточника

Для камней различных отделов мочеточника и состава в табл. 4.7 представлены приоритетные методы удаления.

Часто необходимо выполнение нескольких сеансов ударно-волновой дистанционной литотрипсии (ДЛТ) при использовании её в качестве монотерапии (ДЛТ in situ). Большие и «вколоченные» или длительно располагающиеся в одном месте мочеточника камни (более 4—6 нед) требуют наибольшего количества сеансов ДЛТ и применения дополнительных лечебных мероприятий, поэтому в подобной ситуации на первый план выходит контактная уретеролитотрипсия (КУЛ). На сегодняшний день Американская, Европейская и Российская ассоциации урологов выработали принципиально единую тактику при выборе метода удаления камней мочеточников (см. табл. 4.7).

Видеоэндоскопическая минимально инвазивная ретроперитонеальная и лапароскопическая хирургия — альтернатива открытой операции, и оба этих метода показаны только в тех случаях, когда ДЛТ и КУЛ невыполнимы. В то же время при оценке эффективности ДЛТ, КУЛ и их комбинации доказана 99% эффективность удаления камней мочеточников, поэтому показания к лапароскопии и открытой операции — крайняя редкость.

Принципы активного удаления камней почек

Успешность применения ДЛТ зависит от физико-химических свойств камня, а также анатомо-функционального состояния почек и верхних мочевых путей. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия служит неинвазивным и наименее травматичным методом удаления мочевых камней. Все современные литотриптеры, независимо от источника генерации ударных волн, создают ударно-волновой импульс, который,

Таблица 4.7. Принципы активного удаления камней мочеточника

Тип конкремента	Проксимальный отдел мочеточника	Средний отдел мочеточника	Дистальный отдел мочеточника
Рентгенопозитивные камни	ДЛТ in situ. ДЛТ после push-up. Уретероскопия + КЛТ. Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ. Лапароскопическая уретеролитотомия	ДЛТ in situ в положении пациента на животе. Уретероскопия + КЛТ. Дренирование мочеточниковым катетером с внутривенным введением контраста + ДЛТ. Push-up + ДЛТ. Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ	ДЛТ in situ. Уретероскопия + КЛТ. Дренирование мочеточниковым катетером + ДЛТ. Лапароскопическая уретеролитотомия
Инфицированные камни, МКБ на фоне инфекции	Такие камни необходимо удалять, так же как и все остальные (по составу), в случае отсутствия обструкции и если по поводу данной инфекции была назначена адекватная терапия
Камни из мочевой кислоты	Стент + литолитическая терапия. ДЛТ in situ + литолитическая терапия. Уретероскопия + КЛТ. Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ	ДЛТ in situ в наклонном положении пациента (для литотриптеров с источником ударной волны, подводящимся снизу). Уретероскопия + КЛТ. Дренирование мочеточниковым катетером с внутривенным введением контраста + ДЛТ. Стент + литолитическая терапия. Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ	ДЛТ in situ, внутривенное контрастирование. Уретероскопия + КЛТ. Дренирование мочеточниковым катетером + контраст + ДЛТ. Чрескожный нефростомический катетер + контраст + ДЛТ
Цистиновые камни	ДЛТ in situ. ДЛТ после push-up. Уретероскопия + КЛТ. Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ	ДЛТ in situ в наклонном положении пациента (для литотриптеров с источником ударной волны, подводящимся снизу). Уретероскопия + КЛТ. Дренирование мочеточниковым катетером + контраст + ДЛТ. Push-up + ДЛТ. Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ	ДЛТ in situ. Уретероскопия + КЛТ. Дренирование мочеточниковым катетером + ДЛТ

не травмируя биологические ткани, оказывает попеременное воздействие на камень, постепенно приводя к полному его превращению в мелкодисперсную массу с последующим спонтанным её отхождением по мочевым путям.

ДУВЛ у взрослых пациентов позволяет устранить более 90% конкрементов [1, 2, 3]. Тем не менее эффективность ДУВЛ зависит и от таких факторов, как:

■ размер, локализация (в мочеточнике, лоханке или чашечке) и плотность конкремента;

■ конституциональные особенности пациента и длительность стояния камня в одном месте;

■ технология проведения ДУВЛ (применение передового опыта см. ниже).

Каждый из этих факторов оказывает большое влияние на частоту повторных сеансов лечения и исход ДУВЛ.

Хотя камень разрушается на мелкодисперсную массу, в 15—18% случаев выявляют фрагменты размером до 3—4 мм, что может приводить к формированию «каменной дорожки» в мочеточнике. Оптимальны для ДЛТ камни до 2 см. Для конкрементов размером более 2 см рекомендована предварительная установка внутреннего стента перед ДЛТ, чтобы избежать скопления фрагментов конкремента в мочеточнике (формирования «каменной дорожки»).

Обязательное условие эффективности и наименьшей травматичности сеанса ДЛТ — идеально точное выведение камня в фокальную зону. Это осуществляют под рентгеновским и ультразвуковым наведением (такой возможностью оснащены все современные литотриптеры, табл. 4.8).

Таблица 4.8. Преимущества и недостатки методов визуализации и фокусировки камня

Метод	Преимущества	Недостатки
Рентгеноскопия	Лёгкость выполнения. Позволяет получить полное изображение почки и мочеточника, видеть степень разрушения камня и смещение фрагментов	Радиационное облучение больного и врача. Зависимость от массы тела и скопления газов в кишечнике
Ультразвуковое исследование	Отсутствие излучения. Постоянный контроль дробления. Визуализация рентгенонегативных камней. Небольшие камни лучше видны	Более сложное выполнение. Не позволяет получить изображение средней трети мочеточника. Не позволяет полноценно видеть процесс фрагментации

На дробление одного камня размером до 2 см приходится до 1500— 2000 импульсов и в среднем 1,6 сеанса. У детей практически все камни

имеют меньшую плотность и камни до 2 см разрушаются при использовании 700—1000 импульсов.

Смешанные камни разрушаются легче, в отличие от моноструктурных камней. Наиболее сложно поддаются дроблению цистиновые камни. Камни больших размеров требуют применения более высокоэнергетичных импульсов и нескольких сеансов дробления. ДЛТ крупных камней следует выполнять после предварительной установки катетера-стента или чрескожной нефростомии.

Требования, обеспечивающие эффективность ДЛТ

■ Специальная подготовка врача.

■ Правильный отбор пациентов для ДЛТ (оптимальные камни размером до 2 см).

■ Точность выведения камня в фокальную зону ударной волны в течение всего сеанса.

■ Исходное знание физико-химических свойств камня и функционального состояния почки.

■ Соблюдение технологии использования ударно-волновых импульсов.

Противопоказания к ДЛТ

■ Беременность [32].

Нарушения свёртываемости крови (гемофилия, приём антикоагулянтов, период мензис у женщин [32].

■ Активная фаза воспалительного процесса мочевых путей

■ Деформации опорно-двигательного аппарата или тяжёлая степень ожирения, не позволяющая правильно позиционировать пациента и точно навести ударную волну на конкремент.

■ Аневризма аорты или любой артерии, расположенная в зоне действия ударной волны [32].

■ Обструкция мочевых путей ниже места расположения камня.

■ Выраженное снижение функций почки (более 50%).

Стентирование перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Стентирование мочеточника перед проведением ДУВЛ выполняется не для повышения частоты полного избавления от конкрементов (УД: 1b) [32], а для предотвращения обструкции мочеточника. Использование J-J стента уменьшает риск возникновения приступа почечной колики и снижает риск образования «каменной дорожки» в раннем послеоперационном периоде, развития инфекционных осложнений [32].

Установка стента диаметром 5—6 Сh не препятствует активному отхождению фрагментов (до 3 мм). Установка стента должна осуществляться только под рентгенотелевизионным контролем. В некоторых случаях стент может сопровождаться дизурией, рефлюксом, миграци-

ей его в мочеточник, развитием острого пиелонефрита, что требует немедленной его замены или установки нефростомы. Длительное нахождение стента может привести к его инкрустации. Если эти осложнения сопровождаются развитием острого пиелонефрита, несмотря на правильно установленный стент, необходимо удалить стент и заменить его новым или выполнить чрескожное дренирование почки, даже если при УЗИ не выявляется расширение ЧЛС

Стентирование при конкрементах в мочеточнике

В Рекомендациях по конкрементам мочеточника, изданных совместно ААУ и ЕАУ в 2007 г., отмечается, что при ДУВЛ по поводу конкрементов мочеточника не рекомендуется обязательное стентирование [32]. В то же время установка внутреннего стента в обход камня или заведение камня в почку создаёт более благоприятные условия для эффективного дробления [32].

Передовой клинический опыт

Кардиостимулятор

Пациентам с кардиостимулятором можно выполнять ДУВЛ при условии предварительной консультации кардиолога. Особенно внимательного подхода требуют пациенты с имплантированным кардиовертером, некоторые приборы на время проведения ДУВЛ необходимо выключать. Тем не менее этого может не потребоваться при использовании литотриптеров нового поколения [32].

Частота импульсов выбирается с учётом дыхательной экскурсии почки и выраженностью смещения камня в фокусе ударной волны. Так при значительном смещении камня из фокальной зоны приводит к тому, что более 50% ударной волны попадает мимо камня и приходится на ткань почки, что может привести к её травматизации.

Количество импульсов ударной волны, мощность и повторные сеансы ДУВЛ

Количество импульсов ударной волны, которые можно использовать за 1 сеанс, зависит от типа литотриптера, мощности применяемой энергии ударной волны и исходного состояния почечной паренхимы, размера и плотности камня. Чем более выражены нарушения функции почки (выраженное замещение её склеротической тканью), тем меньше количество применяемых высокоэнергетичных импульсов и импульсов во время сеанса. При нормальной функции почки и отсутствии обструктивных осложнений восстановление функции почки осуществляется на 7—8-е сутки, при снижении функции и применении высоких энергий ДЛТ восстановление занимает более длительное время — 12—14 дней. С учётом особенностей первого сеанса повторное дробление камней почки может быть осуществлено не ранее чем через

7 дней. При дроблении камней мочеточника интервал может быть сокращен до 1—2 дней [32].

Улучшение проведения ударной волны

Большое значение имеют система подготовки и контроль за её состоянием. Со временем в жидкости ударно-волновой головки накапливаются пузырьки газа, которые гасят ударно-волновой импульс, что снижает эффективность дробления. Использование контактного геля между головкой и телом пациента препятствует образованию воздушных пузырьков. Оптимальным доступным контактным веществом для литотрипсии считается гель для УЗИ [32].

Контроль результата

Результаты лечения зависят от врача, выполняющего процедуру; более эффективные результаты достигаются урологами с максимальным опытом и владеющими знаниями о влиянии высоких энергий на биологические ткани человека. Контроль за нахождением камня в фокусе, дроблением и его эффективностью должен осуществляться рентгенологическими методами через каждые 200—250 импульсов. При УЗИ-наведении контроль осуществляется постоянно.

Обезболивание

На литотриптерах с пьезокерамикой возможно проведение ДЛТ без наркоза. Боль во время литотрипсии формируется в кожных рецепторах при воздействии на них ударно-волновых импульсов, и для их ликвидации не требуется эндотрахеального, эпидурального наркоза, но в то же время во время процедуры необходимо обеспечить адекватное обезболивание, чтобы не допустить движения пациента и увеличения дыхательных экскурсий [32].

Антибактериальная профилактика

Перед ДУВЛ не рекомендуется проводить рутинную антибактериальную терапию, не зная микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам, а также при нарушенном оттоке мочи. Тем не менее профилактику рекомендуется проводить пациентам с мочеточниковым стентом и с высокой вероятностью инфекционных осложнений при малейшем нарушении оттока после ДЛТ (например, постоянный катетер, нефростомическая трубка, инфекционные конкременты) [32].

Камнеизгоняющая терапия после дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Проведение КИТ после ДУВЛ при конкрементах мочеточника или почек позволяет ускорить отхождение и увеличить частоту полного избавления от конкрементов, а также снизить необходимость в дополнительных анальгетиках [32].

Если сравнивать метод ДУВЛ с ЧНЛ и уретероскопией, ДУВЛ сопряжена с меньшей частотой осложнений (табл. 4.9) [32]. Особое внимание должно быть уделено заболеваниям желудочно-кишечного тракта, так как выполнение ДЛТ и прохождении ударных волн через острую язву, колит может спровоцировать кровотечение, разрыв. Также при прохождении ударных волн через воздушную среду (лёгкие, аэроколия), на границе вода—воздух возникает травматический кавитационный эффект и, как следствие, разрыв слизистой, кровотечение. Все эти знания специалисты получают при прохождении сертификационного цикла по ДЛТ.

Таблица 4.9. Осложнения, связанные с дистанционной ударно-волновой литотрипсией [32]

Осложнения			Количество, %
Обусловленные наличием		«Каменная дорожка»	4-7
фрагментов камней		Рост резидуальных фрагментов	21-59
		Почечная колика	2-4
Инфекционные		Бактериурия при неинфекционных	7,7-23
		конкрементах
		Сепсис	1-2,7
Повреждение	Почечные	Гематома, сопровождающаяся	<1
тканей		клиническими проявлениями
		Бессимптомная гематома	4-19
	Сердечно-	Нарушения ритма	11-59
	сосудистые	Жизнеугрожающие кардиогенные состояния	Единичные случаи
	Желудочно-	Перфорация кишечника	Единичные случаи
	кишечные	Гематомы печени и селезёнки	Единичные случаи

Связь между ДУВЛ, артериальной гипертензией и диабетом остаётся неясной. Опубликованные данные противоречивы и не дают возможности сделать чёткие выводы [32].

Рекомендации	УД	СР
При лечении конкрементов в мочеточнике с помощью ДУВЛ рутинное стентирование не рекомендуется	1b	A
Оптимальная частота ударной волны составляет 1,0-1,5 Гц [32]	1a	A
Необходимо обеспечить правильное использование контактного геля, так как от этого непосредственно зависит эффективность проведения ударной волны [32]	2a	B
Следует проводить процедуру под тщательным рентгеноскопическим и/или ультразвуковым контролем	4	A
Следует применять адекватную анестезию, поскольку это благоприятно сказывается на результатах лечения, предупреждая вызванные болью движения пациента и увеличение дыхательной экскурсии	4	C

Окончание

Рекомендации	УД	СР
В случае инфекционных конкрементов или бактериурии перед ДУВЛ необходим приём антибиотиков	4	C

Эндоскопическая трансуретральная литотрипсия, чрескожная литотрипсия и литоэкстракция позволяют под визуальным контролем единовременно не только разрушить, но и удалить весь камень, а также ликвидировать непротяжённую обструкцию ниже места расположения камня (баллонная дилатация, эндоуретеротомия, эндопиелотомия). Эффективность эндоскопических методов в удалении камней не уступает ДЛТ, а при крупных и сложных камнях превосходит ДЛТ. До сих пор не прекращаются дебаты о выборе метода удаления камней почек больших размеров — ДЛТ или КУЛ? Однако сложность выполнения трансуретральной контактной литотрипсии при аденоме предстательной железы, девиациях мочеточника, крайне нежелательное её применение у детей (особенно у мальчиков) и относительно высокий процент осложнений выводят на первый план применение ДЛТ. Более того, в 15—23% случаев при контактной уретеролитотрипсии (особенно при камнях верхней трети мочеточника) конкременты мигрируют в почку, что требует выполнения в последующем ДЛТ. В то же время КУЛ в 18—20% случаев позволяет ликвидировать «каменные дорожки», образующиеся после ДЛТ. Таким образом, ДЛТ и КУЛ служат взаимодополняющими современными мини-инвазивными методами удаления камней мочеточников, позволяющими добиться 98—99% эффективности.

Разработка гибких, более тонких ригидных эндоскопов и менее травматичных литотриптеров («Литокласт», лазерные литотриптеры) способствовала снижению количества осложнений и повысила эффективность КУЛ.

Противопоказания

Кроме общих противопоказаний, например относящихся к общей анестезии или неконтролируемой ИМП, либо наличия аденомы предстательной железы больших размеров, УРС может проводиться всем пациентам без каких-либо особых ограничений. Специфические проблемы, такие как стриктура, выраженная фиксированная девиация мочеточника, может не позволить успешно выполнить ретроградные вмешательства на мочеточнике.

В случае затрудненного доступа к мочеточнику альтернативой его дилатации может служить установка J-J стента с последующим проведением УРС через 7—14 дней.