РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО УРОЛОГОВ

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО УРОЛОГОВ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)

2014

Главные редакторы

Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, председатель Российского общества урологов, главный редактор журнала «Урология», заслуженный деятель науки РФ

Глыбочко Пётр Витальевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, ректор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, директор НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, вице-президент Российского общества урологов

Пушкарь Дмитрий Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, главный внештатный специалист-уролог МЗ РФ, учёный секретарь Российского общества урологов

Редакторы

Каприн Андрей Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, член-корреспондент РАО, заведующий кафедрой урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии РУДН, директор МНИОИ им. П.А. Герцена, главный внештатный уролог РАН, заслуженный врач РФ

Коган Михаил Иосифович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии РГМУ, главный уролог Ростовского городского управления здравоохранения, заместитель председателя Российского общества урологов

Корнеев Игорь Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, заслуженный врач РФ

Лоран Олег Борисович — доктор медицинских наук, профессор, членкорреспондент РАМН, заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии РМАПО, заслуженный деятель науки РФ

Мартов Алексей Георгиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии ФМБА, заместитель председателя Российского общества урологов

Матвеев Всеволод Борисович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий урологическим отделением РОНЦ им. Н.Н. Блохина, президент Российского общества онкоурологов

Щеплев Пётр Андреевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоурологии РМАПО, врач высшей категории, президент Профессиональной ассоциации андрологов России, главный редактор журнала «Андрология и генитальная хирургия»

Разработчики клинических рекомендаций

Акопян Гагик Нерсесович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Алексеев Борис Яковлевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом онкоурологии при кафедре урологии ФПК МР РУДН, заведующий кафедрой онкологии МИУВ МГУПП, заместитель директора по науке МНИОИ им. П.А. Герцена, учёный секретарь Российского общества онкоурологов

Ахвледиани Ника Джумберович — доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии, заведующий отделом андрологии и генитальной хирургии НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Безруков Евгений Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Борисов Владимир Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Бутнару Денис Викторович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии, заведующий отделением реконструктивнопластической уронефрологии НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Гаджиева Заида Камалудиновна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела функциональных методов диагностики и лечения НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Газимиев Магомед Алхазурович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, исполнительный директор Российского общества урологов

Говоров Александр Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Евдокимов Михаил Сергеевич — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела клинических исследований НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Еникеев Михаил Эликович — доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Касян Геворг Рудикович — доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Колонтарёв Константин Борисович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Костин Андрей Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора МНИОИ им. П.А. Герцена, заведующий кафедрой урологии с курсом онкоурологии ФПК МР РУДН, главный онколог МЗ МО

Крупинов Герман Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Локшин Константин Леонидович — доктор медицинских наук, заведующий отделом инфекционных процессов НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Малхасян Виген Андеевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Рапопорт Леонид Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии, заместитель директора по лечебной работе НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Смирнова Светлана Владимировна — кандидат медицинских наук, врач-онколог Клиники урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Спивак Леонид Григорьевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделом клинических исследований НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Фиев Дмитрий Николаевич — кандидат медицинских наук, врач-УЗД Клиники урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Харчилава Реваз Ревазович — кандидат медицинских наук, заместитель директора учебного центра врачебной практики «Praxi Medica» Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Цариченко Дмитрий Георгиевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии, заместитель директора НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека по новым высоким медицинским технологиям Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Чалый Михаил Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Шилов Евгений Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Шпоть Евгений Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААТ — антиандрогенная терапия

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПЖ — аденома предстательной железы

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

АСАТ — антиспермальные антитела

АТФ — аденозинтрифосфат

АФК — активная форма кислорода

АФП — α-фетопротеин

БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра (extended spectrum

beta lactamases)

ВМП — верхние мочевые пути

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии

ГПТ — гиперпаратиреоидизм

ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны

ГТ — гормональная терапия

ДАЭ — дискуляторная атеросклеротическая энцефалопатия

ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДЛТ — дистанционная лучевая терапия

ДУВЛ — дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ЗЛАЭ — забрюшинная лимфаденэктомия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких

ИМП — инфекция мочевых путей

ИППП — инфекции, передаваемые половым путём

ИФН — интерферон

КЛТ — контактная литотрипсия

КОЕ — колониеобразующая единица

КТ — компьютерная томография

КУЛ — контактная уретеролитотрипсия

ЛГ — лютеинизирующий гормон

ЛГРГ — лютеинизирующий гормон рилизинг-гормона

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент

ЛТ — лучевая терапия

ЛУ — лимфатические узлы

МКБ — мочекаменная болезнь

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МП — мочевой пузырь

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОЗМ — острая задержка мочеиспускания

ОПН — острая почечная недостаточность

ПКР — почечно-клеточный рак

ППС — пентозан полисульфат

ПРИ — пальцевое ректальное исследование

ПСА — простатоспецифический антиген

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РМП — рак мочевого пузыря

РПЖ — рак предстательной железы

РПЧ — рак полового члена

САГ — спермальный антиген

СГ — стадия по Глиссону

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СН — сердечная недостаточность

СНМП — симптомы нижних мочевых путей

СОД — суммарная очаговая доза

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита

СР — степень рекомендации

ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование

ТТГ — тиреотропный гормон

ТУР — трансуретральная резекция предстательной железы

УД — уровень доказательности

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФДЭ-5 — фосфодиэстераза 5-го типа

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХГ — хорионический гонадотропин

ХГЧ — хорионический гонадотропин человека

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ХТ — химиотерапия

ЦИ — цитологическое исследование

ЧКНЛ — чрескожная нефролитолапаксия и литоэкстракция

ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия

ЩФ — щёлочная фосфотаза

ЭД — эректильная дисфункция

ЭКГ — электрокардиография

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

ICS — International Continence Society (Международное общество по

удержанию мочи)

IPSS — International Prostate Symptom Score (Международный индекс

симптомов при заболеваниях простаты)

NYHA — New York Heart Association

PCPT — Prostate Cancer Prevention Trial
Область применения и цели рекомендаций

Идеология создания национальных клинических рекомендаций базируется на необходимости применения в клинической практике только стандартизированных методов диагностики и лечения, эффективность которых доказана многоцентровыми рандомизированными исследованиями.

Национальные рекомендации предполагают обеспечить пациентов рациональными диагностическими мероприятиями для раннего выявления заболеваний и выполнения оптимального метода лечения. Кроме того, национальные рекомендации призваны защитить больного от неоправданных действий, как на диагностическом, так и лечебном этапе. При этом, последовательное выполнение рекомендаций обеспечивает врача защитой медицинского сообщества при возникновении страхового или судебного преследования.

Национальные клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом относятся к пациентам, у которых возникли осложнения заболевания, которые могут быть корригированы посредством выполнения различных оперативных пособий.

Рекомендации предназначены для врачей общей практики, хирургов и терапевтов стационаров и поликлиник, а также гастроэнтерологов и эндокринологов.

ЦЕЛИ

Общие: назначение эффективных вмешательств, избегание необоснованных вмешательств, снижение числа врачебных ошибок, повышение качества медицинской помощи.

Конкретные: см. в разделе «Цели лечения» клинических рекомендаций.

АУДИТОРИЯ

Предназначены урологам, врачам общей практики, интернам, ординаторам и студентам старших курсов медицинских вузов.

Составители и редакторы оценивали выполнимость рекомендаций в условиях практики уролога и врача общей практики в России.

ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ

Создание системы управления, концепции, выбор тем, создание группы разработчиков, поиск литературы, формулирование рекомендаций и их ранжирование по уровню достоверности, экспертиза, редактирование и независимое рецензирование, публикация, распространение, внедрение.

СОДЕРЖАНИЕ

Рекомендации включают детальное и чёткое описание действий врача в определённых клинических ситуациях.

Инструкции для авторов требовали последовательного изложения вмешательств, схем лечения, доз лекарственных препаратов, альтернативных схем лечения и по возможности влияния вмешательств на исходы.

Выбор заболеваний и синдромов. Были отобраны заболевания и синдромы, наиболее часто встречающиеся в практике уролога. Окончательный перечень утверждался главным редактором издания.

РАЗРАБОТЧИКИ

Авторы-составители (известные клиницисты, имеющие опыт клинической работы и написания научных статей), главные редакторы (ведущие отечественныеэксперты, руководители ведущихнаучно-исследовательских учреждений, профессиональных обществ, заведующие кафедрами), на-

учные редакторы и независимые рецензенты (профессорско-преподавательский состав учебных и научно-исследовательских учреждений), редакторы издательства (практикующие врачи с опытом написания научных статей, знающие английский язык, владеющие навыками работы на компьютере, с опытом работы в издательстве не менее 5 лет) и руководители проекта (опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания клинических рекомендаций).

НЕЗАВИСИМОСТЬ

Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарственных средств и медицинской техники.

В инструкциях для составителей указывались необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств, пользуясь доказательствами независимых источников информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные непатентованные наименования лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств.

УРОВНИ ДОСТОВЕРНОСТИ

Авторы клинических рекомендаций использовали единые критерии для присвоения уровней достоверности.

В инструкциях для составителей расшифрованы уровни достоверности; представлены таблицы перевода уровней достоверности из других источников информации (если они не соответствуют принятым в данных рекомендациях).

Достоверность условно разделяют на четыре уровня: А, В, С и D.

А	Высокая достоверность	Основана на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа
В	Умеренная достоверность	Основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний
С	Ограниченная достоверность	Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации
D	Неопределённая достоверность	Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют

СТРУКТУРА ИЗДАНИЯ И ФОРМАТ СТАТЬИ

Формат рекомендации: определение, код МКБ-10, эпидемиология (заболеваемость, распространённость, смертность, особенности по полу, возрасту), профилактика, скрининг, классификация, диагностика (анамнез и физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, дифференциальная диагностика, показания к консультации других специалистов), лечение (цели лечения, показания к госпитализации, немедикаментозное лечение, медикаментозное лечение, обучение пациента, показания к консультации других специалистов), дальнейшее ведение, прогноз.

Если информация по отдельным рубрикам отсутствовала (часто по рубрикам «Профилактика», «Скрининг»), эти рубрики исключались.

СТИЛЬ ИЗЛОЖЕНИЯ

В требованиях к авторам-составителям подчёркнуто, что рекомендации должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы.

Рекомендации должны иметь заданный объём. После редактирования текст согласовывали с авторами.

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ

Описана процедура разрешения спорных вопросов и ситуаций, при которых однозначные доказательства отсутствуют. В таких ситуациях подчёркивали неопределённость в отношении диагностического или лечебного вмешательства, приводили порядок принятия решения.

Мочекаменная болезнь (urolitias) продолжает занимать важное место в повседневной практике уролога и практикующих врачей общего профиля. В основе развития мочекаменной болезни (МКБ) лежат нарушения обменных процессов в организме, зачастую возникающие на фоне морфофункциональных изменений в мочевыделительной системе пациента, наследственной предрасположенности, заболеваний эндокринной системы. В среднем риск заболеваемости уролитиазом колеблется в пределах 5—10%. Заболеваемость уролитиазом выше среди мужчин, чем среди женщин (соотношение около 3:1), наиболее часто проявляется в возрасте 40—50 лет. Прогрессирующее и рецидивирующее камнеобразование — общая проблема для всех типов конкрементов.

ФАКТОРЫ РИСКА

Для правильного понимания процесса камнеобразования и соответственно выбора оптимального лечения необходимо придерживаться единой классификации. Классификация мочекаменной болезни основана на химическом составе конкрементов и клинической форме течения заболевания, различных видах камнеобразующих факторов, которые могут быть выявлены у больных.

Пациенты с любой формой мочекаменной болезни нуждаются в особенном внимании с позиции обязательного поиска вероятных факторов риска камнеобразования с целью последующего возможного их устранения, поскольку оперативное вмешательство не метод лечения мочекаменной болезни по сути, а лишь способ избавления больного от конкрементов (табл. 4.1).

Существует несколько теорий камнеобразования, каждая из которых имеет право на существование.

■ Матричная теория, в основе которой лежат инфекция и десквамация эпителия, закладывающие ядро формирующегося камня.

■ Коллоидная теория — когда защитные коллоиды переходят из лиофильного состояния в лиофобное, создавая благоприятные условия для патологической кристаллизации.

¹ В написании данной главы принимал участие профессор Н.К. Дзеранов.

Таблица 4.1. Факторы риска камнеобразования

Семейный анамнез мочекаменной болезни
Эндемичные регионы страны
Однообразная пища, богатая камнеобразующими веществами
Заболевания, связанные с камнеобразованием	Гиперпаратиреоз. Почечный канальцевый ацидоз (тотальный/ частичный)
	Еюно-илеакальный анастомоз. Болезнь Крона. Состояние после резекции подвздошной кишки. Синдром мальабсорбции. Саркоидоз. Гипертиреоз
Лекарственные препараты, связанные с камнеобразованием	Препараты кальция. Препараты витамина D. Аскорбиновая кислота (более 4 г/сут). Сульфаниламиды (для некальциевых камней). Недостаток витаминов А и группы В
Аномалии строения мочевой системы, связанные с камнеобразованием	Канальцевая эктазия. Стриктура ЛМС. Дивертикул/киста чашечки. Стриктура мочеточника. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Уретероцеле. Подковообразная почка. Инфекция мочевых путей

■ Ионная теория базируется на недостаточности протеолиза мочи, что в условиях изменённого рН приводит к камнеобразованию.

■ Теория преципитации и кристаллизации рассматривает образование камня при перенасыщенной моче с интенсивным процессом кристаллизации (Buck А., 1990).

■ Ингибиторная теория объясняет образование камней нарушением баланса ингибиторов и промоторов, поддерживающих метастабильность мочи (Sommeren А., 1989).

Все теории камнеобразования объединены общим основным условием — метастабильностью мочи и перенасыщением её камнеобразующими веществами (рис. 4.1).

Несмотря на полиэтиологичность заболевания, тщательно собранный анамнез и комплексное обследование позволяют практически в каждом конкретном случае выявить факторы, участвовавшие в камнеобразовании, и назначить подходящее профилактическое или метафилактическое консервативное лечение.

Рис. 4.1. Звенья патогенеза мочекаменной болезни

Так, среди факторов, влияющих на формирование кальций-оксалатных камней, часто можно выявить заболевания эндокринной системы (паращитовидных желёз), желудочно-кишечного тракта и непосредственно почек (тубулопатии). Нарушение пуринового обмена приводит к уратному нефролитиазу. К развитию гиперкальциемии, гиперфосфатемии, гиперкальциурии и гиперфосфатурии приводят заболевания, представленные на рис. 4.2.

Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы могут способствовать образованию инфицированных фосфатных (струвитных) камней (рис. 4.3).

В зависимости от факторов и развивающихся метаболических нарушений формируются различные по химическому составу мочевые камни.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез и жалобы

Тщательно собранный анамнез заболевания и жизни больного позволит в 80% случаев выбрать правильное направление последующей диагностики МКБ у пациента.

■ Наличие в анамнезе МКБ анамнестических факторов риска.

■ При физикальном обследовании, включающем пальпацию, можно выявить болезненность поражённой почки, положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по пояснице).

■ Пациенты с почечной коликой, обусловленной камнями, как правило, жалуются на интенсивную приступообразную боль в пояснице («если больной на люстре — у него почечная колика»), тошноту, рвоту, озноб, субфебрильную температуру тела. При локализации камня в нижней трети мочеточника больные испытывают императивные позывы к мочеиспусканию, боль иррадиирует в паховую область. Клинический диагноз должен быть установлен по данным различных методов визуализации камней (лучевой диагностики). Диагностика любого урологического заболевания основывается на методах визуализации, поскольку физикальные урологические симптомы характерны для многих заболеваний, и зачастую почечную колику приходится дифференцировать от острого аппендицита, холецистита, колита, радикулита и др. Современные методы визуализации позволяют в 98% случаев поставить диагноз «мочекаменная болезнь».

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

Первый этап лечения при почечной колике — купирование боли [32].

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) эффективны у пациентов с почечной коликой [32] и оказывают лучший аналгезирующий эффект по сравнению с опиатами. Пациентам, принимающим НПВС, в краткосрочной перспективе дальнейшая аналгезия требуется реже.

Применение опиатов по сравнению с НПВС связано с более частым развитием рвоты и чаще требует проведения повторной аналгезии [32].

При камнях мочеточника, сопровождающихся симптомами почечной колики, возможно проведение срочной ДУВЛ в качестве терапии первой линии (УД: 1b) [32].

Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих препаратов.

■ Вольтарен.

■ Индометацин.

■ Ибупрофен.

■ Гидрохлорид морфина + атропина сульфат.

■ Метамизол натрия.

■ Пентазозин и трамадол.

Лечение должно быть начато сразу при возникновении рецидивного характера боли. Необходимо избегать применения морфина и других опиатов без одновременного назначения атропина. Диклофенак снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит.

В том случае, когда возможно самостоятельное отхождение конкремента, назначают 50 мг диклофенака в суппозиториях или таблетках 2 раза в день в течение 3—10 дней. Это снимает боль, снижает риск повторного её появления, уменьшает отёк мочеточника. Движение камня и оценка функциональных показателей почек должны быть подтверждены соответствующими методами.

Средство растительного происхождения роватинекс обладает спазмолитическим, противовоспалительным и бактериостатическим действием (по отношению к ряду грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов), способствует прохождению камней по мочевым путям, уменьшает боли при почечных и мочеточниковых коликах. Назначают внутрь 1—2 капсулы 3 раза в день до еды, в случае почечных колик 2—3 капсулы 4—5 раз в день.

По классификации Европейской ассоциации урологов (EAU) вероятность спонтанного отхождения камней размером 4—6 мм составляет 80%:

■ камни верхней трети — 35%;

■ камни средней трети — 49%;

■ камни нижней трети — 78%.

По мнению Американской ассоциации урологов (AAY), в 75% случаев камни спонтанно отходят:

■ до 4 мм — 85%;

■ 4—5 мм — 50%;

■ более 5 мм — 10%.

Однако и мелкие камни (до 6 мм) могут стать показанием к их оперативному удалению в следующих случаях:

■ отсутствие эффекта, несмотря на правильное лечение;

■ хроническая обструкция с риском нарушения функций почки;

■ наличие камней на фоне инфекции мочевых путей;

■ воспалительный процесс и риск развития уросепсиса или двусторонней обструкции.

Дренирование почки

Выполнение стентирования мочеточника может снизить необходимость проведения экстренной нефростомии у пациентов с обструктивным инфицированным гидронефрозом. В определённых случаях пункционная нефростомия, несомненно, является более эффективным методом дренирования и сохраняет свою актуальность [32].

В настоящее время существуют 2 метода дренирования почки при обструкции ВМП:

■ установление мочеточникового стента (внутреннего либо наружного);

■ чрескожная установка нефростомической трубки.

Для декомпрессии ЧЛС одинаково эффективны мочеточниковые стенты и чрескожные нефростомические катетеры (УД: 1b). При любом виде дренирования почки, особенно у больных с пиелонефритом, необходимо выполнять забор мочи на посев до назначения антибактериальных препаратов.

Окончательное лечение, направленное на удаление камней, следует начинать только после полноценного курса противомикробной терапии и купирования пиелонефрита (не раньше чем через 10—14 дней после нормализации показателей крови) [32].

В редких, тяжёлых случаях, при крупном камне верхней трети мочеточника и доказанности гнойно-деструктивного пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки) может потребоваться выполнение экстренной операции — удаление камня и дренирование почки.

Дальнейшие мероприятия

После дренирования почки в случае инфекции, возникшей на фоне обструкции мочевых путей, следует незамедлительно назначить курс антибиотиков. Схему лечения необходимо скорректировать с учётом результатов бактериального посева и антибиотикограммы. Может возникнуть необходимость в проведении интенсивной дезинтоксикационной терапии.

Рекомендация	УД	СР
Септическим пациентам с обструкцией показана срочная декомпрессия ЧЛС при помощи мочеточникового стента либо чрескожного дренирования	1b	A
Лечение, направленное на удаление камней, следует начинать только после устранения активного инфекционного процесса	1b	A
После декомпрессии рекомендуется выполнить посев мочи		A
После этого следует незамедлительно начать лечение антибиотиками (интенсивная терапия в случае необходимости)
После получения результатов антибиотикограммы следует скорректировать схему лечения антибиотиками
При констатации гнойно-деструктивного процесса в почке (абсцесс, карбункул) возможно применение открытой операции — удаление камня и нефростомия

Лекарственные препараты

Тамсулозин — один из наиболее часто используемых α-адреноблокаторов [32]. Однако по результатам одного некрупного исследования тамсулозин, теразозин и доксазозин продемонстрировали одинаковую эффективность [32]. Эффективность этой группы препаратов также подтверждается несколькими исследованиями, продемонстрировавшими увеличение частоты отхождения конкрементов на фоне приёма доксазозина [32], теразозина [32], альфузозина [32] нафтопидила [32] и силодозина (УД: 1b) [32].

Что касается эффективности блокаторов кальциевых каналов, из препаратов этой группы исследованиям подвергался только нифедипин (УД: 1a) [32].

Назначение тамсулозина и нифедипина безопасно и эффективно у пациентов с почечной коликой при конкрементах, локализованных в дистальном отделе мочеточника. Однако тамсулозин значительно лучше, чем нифедипин, купирует приступ почечной колики, облегчает и ускоряет отхождение камней мочеточника [32].

К сожалению, ограниченное количество пациентов, принимавших участие в исследованиях [32] (УД: 1b), не позволяет сформировать четких рекомендаций относительно применения глюкокортикоидов в качестве монотерапии или в комбинации с α-адреноблокаторами при проведении КИТ.

Хирургическое лечение

Основные рекомендации по удалению конкрементов

Всем пациентам, которым планируется удаление конкремента, должны быть выполнены исследования: посев мочи, исследование культуры бактерий на чувствительность к антибиотикам, клинический анализ крови, клиренс креатинина. Если тест на бактериурию положительный или в посеве мочи выявлены рост либо присутствие инфекции, антибиотикотерапия должна быть начата до оперативного удаления конкремента. В случаях клинически значимой инфекции или обструкции необходимо дренирование почки путем стентирования или ЧПНС в течение нескольких дней перед операцией.

Дистанционная литотрипсия, чрескожная литотрипсия, уретероскопия и открытая операция противопоказаны больным с нарушениями системы гемостаза.

Показания к активному удалению конкрементов и выбор операции

В отличие от камней мочеточника, конкременты почек могут существовать длительное время, не причиняя пациенту никаких неудобств. Миграция камня в мочеточник в большинстве случаев приводит к возникновению острой боли (почечной колики). Решение об активном удалении конкрементов верхних отделов мочевых путей принимается на основании таких факторов, как состав и размер камня, а также симптоматики.

Показания к активному удалению камней мочеточника

■ Конкременты с низкой вероятностью самостоятельного отхождения

■ Рецидивирующая или некупируемая боль, несмотря на адекватное обезболивание.

■ Сохраняющаяся обструкция.

■ Нарушение функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция или единственная почка).

■ Отсутствие эффекта литокинетической терапии, несмотря на правильное лечение.

Показания к активному удалению камней почек

■ Камни, приводящие к нарушению функции почки и уродинамики

ВМП.

■ Конкременты у пациентов с высоким риском камнеобразования.

■ Обструкция, вызванная конкрементом.

■ Инфекция.

■ Конкременты, сопровождающиеся клиническими проявлениями (например, боль или гематурия).

■ Конкременты >15 мм.

■ Конкременты <15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой.

■ Желание пациента.

■ Сопутствующие заболевания.

■ Социальный статус пациента (например, профессия или путешествия).

Принципы активного удаления камней мочеточника

Для камней различных отделов мочеточника и состава в табл. 4.7 представлены приоритетные методы удаления.

Часто необходимо выполнение нескольких сеансов ударно-волновой дистанционной литотрипсии (ДЛТ) при использовании её в качестве монотерапии (ДЛТ in situ). Большие и «вколоченные» или длительно располагающиеся в одном месте мочеточника камни (более 4—6 нед) требуют наибольшего количества сеансов ДЛТ и применения дополнительных лечебных мероприятий, поэтому в подобной ситуации на первый план выходит контактная уретеролитотрипсия (КУЛ). На сегодняшний день Американская, Европейская и Российская ассоциации урологов выработали принципиально единую тактику при выборе метода удаления камней мочеточников (см. табл. 4.7).

Видеоэндоскопическая минимально инвазивная ретроперитонеальная и лапароскопическая хирургия — альтернатива открытой операции, и оба этих метода показаны только в тех случаях, когда ДЛТ и КУЛ невыполнимы. В то же время при оценке эффективности ДЛТ, КУЛ и их комбинации доказана 99% эффективность удаления камней мочеточников, поэтому показания к лапароскопии и открытой операции — крайняя редкость.

Принципы активного удаления камней почек

Успешность применения ДЛТ зависит от физико-химических свойств камня, а также анатомо-функционального состояния почек и верхних мочевых путей. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия служит неинвазивным и наименее травматичным методом удаления мочевых камней. Все современные литотриптеры, независимо от источника генерации ударных волн, создают ударно-волновой импульс, который,

Таблица 4.7. Принципы активного удаления камней мочеточника

Тип конкремента	Проксимальный отдел мочеточника	Средний отдел мочеточника	Дистальный отдел мочеточника
Рентгенопозитивные камни	ДЛТ in situ. ДЛТ после push-up. Уретероскопия + КЛТ. Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ. Лапароскопическая уретеролитотомия	ДЛТ in situ в положении пациента на животе. Уретероскопия + КЛТ. Дренирование мочеточниковым катетером с внутривенным введением контраста + ДЛТ. Push-up + ДЛТ. Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ	ДЛТ in situ. Уретероскопия + КЛТ. Дренирование мочеточниковым катетером + ДЛТ. Лапароскопическая уретеролитотомия
Инфицированные камни, МКБ на фоне инфекции	Такие камни необходимо удалять, так же как и все остальные (по составу), в случае отсутствия обструкции и если по поводу данной инфекции была назначена адекватная терапия
Камни из мочевой кислоты	Стент + литолитическая терапия. ДЛТ in situ + литолитическая терапия. Уретероскопия + КЛТ. Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ	ДЛТ in situ в наклонном положении пациента (для литотриптеров с источником ударной волны, подводящимся снизу). Уретероскопия + КЛТ. Дренирование мочеточниковым катетером с внутривенным введением контраста + ДЛТ. Стент + литолитическая терапия. Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ	ДЛТ in situ, внутривенное контрастирование. Уретероскопия + КЛТ. Дренирование мочеточниковым катетером + контраст + ДЛТ. Чрескожный нефростомический катетер + контраст + ДЛТ
Цистиновые камни	ДЛТ in situ. ДЛТ после push-up. Уретероскопия + КЛТ. Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ	ДЛТ in situ в наклонном положении пациента (для литотриптеров с источником ударной волны, подводящимся снизу). Уретероскопия + КЛТ. Дренирование мочеточниковым катетером + контраст + ДЛТ. Push-up + ДЛТ. Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ	ДЛТ in situ. Уретероскопия + КЛТ. Дренирование мочеточниковым катетером + ДЛТ

не травмируя биологические ткани, оказывает попеременное воздействие на камень, постепенно приводя к полному его превращению в мелкодисперсную массу с последующим спонтанным её отхождением по мочевым путям.

ДУВЛ у взрослых пациентов позволяет устранить более 90% конкрементов [1, 2, 3]. Тем не менее эффективность ДУВЛ зависит и от таких факторов, как:

■ размер, локализация (в мочеточнике, лоханке или чашечке) и плотность конкремента;

■ конституциональные особенности пациента и длительность стояния камня в одном месте;

■ технология проведения ДУВЛ (применение передового опыта см. ниже).

Каждый из этих факторов оказывает большое влияние на частоту повторных сеансов лечения и исход ДУВЛ.

Хотя камень разрушается на мелкодисперсную массу, в 15—18% случаев выявляют фрагменты размером до 3—4 мм, что может приводить к формированию «каменной дорожки» в мочеточнике. Оптимальны для ДЛТ камни до 2 см. Для конкрементов размером более 2 см рекомендована предварительная установка внутреннего стента перед ДЛТ, чтобы избежать скопления фрагментов конкремента в мочеточнике (формирования «каменной дорожки»).

Обязательное условие эффективности и наименьшей травматичности сеанса ДЛТ — идеально точное выведение камня в фокальную зону. Это осуществляют под рентгеновским и ультразвуковым наведением (такой возможностью оснащены все современные литотриптеры, табл. 4.8).

Таблица 4.8. Преимущества и недостатки методов визуализации и фокусировки камня

Метод	Преимущества	Недостатки
Рентгеноскопия	Лёгкость выполнения. Позволяет получить полное изображение почки и мочеточника, видеть степень разрушения камня и смещение фрагментов	Радиационное облучение больного и врача. Зависимость от массы тела и скопления газов в кишечнике
Ультразвуковое исследование	Отсутствие излучения. Постоянный контроль дробления. Визуализация рентгенонегативных камней. Небольшие камни лучше видны	Более сложное выполнение. Не позволяет получить изображение средней трети мочеточника. Не позволяет полноценно видеть процесс фрагментации

На дробление одного камня размером до 2 см приходится до 1500— 2000 импульсов и в среднем 1,6 сеанса. У детей практически все камни

имеют меньшую плотность и камни до 2 см разрушаются при использовании 700—1000 импульсов.

Смешанные камни разрушаются легче, в отличие от моноструктурных камней. Наиболее сложно поддаются дроблению цистиновые камни. Камни больших размеров требуют применения более высокоэнергетичных импульсов и нескольких сеансов дробления. ДЛТ крупных камней следует выполнять после предварительной установки катетера-стента или чрескожной нефростомии.

Требования, обеспечивающие эффективность ДЛТ

■ Специальная подготовка врача.

■ Правильный отбор пациентов для ДЛТ (оптимальные камни размером до 2 см).

■ Точность выведения камня в фокальную зону ударной волны в течение всего сеанса.

■ Исходное знание физико-химических свойств камня и функционального состояния почки.

■ Соблюдение технологии использования ударно-волновых импульсов.

Противопоказания к ДЛТ

■ Беременность [32].

Нарушения свёртываемости крови (гемофилия, приём антикоагулянтов, период мензис у женщин [32].

■ Активная фаза воспалительного процесса мочевых путей

■ Деформации опорно-двигательного аппарата или тяжёлая степень ожирения, не позволяющая правильно позиционировать пациента и точно навести ударную волну на конкремент.

■ Аневризма аорты или любой артерии, расположенная в зоне действия ударной волны [32].

■ Обструкция мочевых путей ниже места расположения камня.

■ Выраженное снижение функций почки (более 50%).

Стентирование перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Стентирование мочеточника перед проведением ДУВЛ выполняется не для повышения частоты полного избавления от конкрементов (УД: 1b) [32], а для предотвращения обструкции мочеточника. Использование J-J стента уменьшает риск возникновения приступа почечной колики и снижает риск образования «каменной дорожки» в раннем послеоперационном периоде, развития инфекционных осложнений [32].

Установка стента диаметром 5—6 Сh не препятствует активному отхождению фрагментов (до 3 мм). Установка стента должна осуществляться только под рентгенотелевизионным контролем. В некоторых случаях стент может сопровождаться дизурией, рефлюксом, миграци-

ей его в мочеточник, развитием острого пиелонефрита, что требует немедленной его замены или установки нефростомы. Длительное нахождение стента может привести к его инкрустации. Если эти осложнения сопровождаются развитием острого пиелонефрита, несмотря на правильно установленный стент, необходимо удалить стент и заменить его новым или выполнить чрескожное дренирование почки, даже если при УЗИ не выявляется расширение ЧЛС

Стентирование при конкрементах в мочеточнике

В Рекомендациях по конкрементам мочеточника, изданных совместно ААУ и ЕАУ в 2007 г., отмечается, что при ДУВЛ по поводу конкрементов мочеточника не рекомендуется обязательное стентирование [32]. В то же время установка внутреннего стента в обход камня или заведение камня в почку создаёт более благоприятные условия для эффективного дробления [32].

Передовой клинический опыт

Кардиостимулятор

Пациентам с кардиостимулятором можно выполнять ДУВЛ при условии предварительной консультации кардиолога. Особенно внимательного подхода требуют пациенты с имплантированным кардиовертером, некоторые приборы на время проведения ДУВЛ необходимо выключать. Тем не менее этого может не потребоваться при использовании литотриптеров нового поколения [32].

Частота импульсов выбирается с учётом дыхательной экскурсии почки и выраженностью смещения камня в фокусе ударной волны. Так при значительном смещении камня из фокальной зоны приводит к тому, что более 50% ударной волны попадает мимо камня и приходится на ткань почки, что может привести к её травматизации.

Количество импульсов ударной волны, мощность и повторные сеансы ДУВЛ

Количество импульсов ударной волны, которые можно использовать за 1 сеанс, зависит от типа литотриптера, мощности применяемой энергии ударной волны и исходного состояния почечной паренхимы, размера и плотности камня. Чем более выражены нарушения функции почки (выраженное замещение её склеротической тканью), тем меньше количество применяемых высокоэнергетичных импульсов и импульсов во время сеанса. При нормальной функции почки и отсутствии обструктивных осложнений восстановление функции почки осуществляется на 7—8-е сутки, при снижении функции и применении высоких энергий ДЛТ восстановление занимает более длительное время — 12—14 дней. С учётом особенностей первого сеанса повторное дробление камней почки может быть осуществлено не ранее чем через

7 дней. При дроблении камней мочеточника интервал может быть сокращен до 1—2 дней [32].

Улучшение проведения ударной волны

Большое значение имеют система подготовки и контроль за её состоянием. Со временем в жидкости ударно-волновой головки накапливаются пузырьки газа, которые гасят ударно-волновой импульс, что снижает эффективность дробления. Использование контактного геля между головкой и телом пациента препятствует образованию воздушных пузырьков. Оптимальным доступным контактным веществом для литотрипсии считается гель для УЗИ [32].

Контроль результата

Результаты лечения зависят от врача, выполняющего процедуру; более эффективные результаты достигаются урологами с максимальным опытом и владеющими знаниями о влиянии высоких энергий на биологические ткани человека. Контроль за нахождением камня в фокусе, дроблением и его эффективностью должен осуществляться рентгенологическими методами через каждые 200—250 импульсов. При УЗИ-наведении контроль осуществляется постоянно.

Обезболивание

На литотриптерах с пьезокерамикой возможно проведение ДЛТ без наркоза. Боль во время литотрипсии формируется в кожных рецепторах при воздействии на них ударно-волновых импульсов, и для их ликвидации не требуется эндотрахеального, эпидурального наркоза, но в то же время во время процедуры необходимо обеспечить адекватное обезболивание, чтобы не допустить движения пациента и увеличения дыхательных экскурсий [32].

Антибактериальная профилактика

Перед ДУВЛ не рекомендуется проводить рутинную антибактериальную терапию, не зная микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам, а также при нарушенном оттоке мочи. Тем не менее профилактику рекомендуется проводить пациентам с мочеточниковым стентом и с высокой вероятностью инфекционных осложнений при малейшем нарушении оттока после ДЛТ (например, постоянный катетер, нефростомическая трубка, инфекционные конкременты) [32].

Камнеизгоняющая терапия после дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Проведение КИТ после ДУВЛ при конкрементах мочеточника или почек позволяет ускорить отхождение и увеличить частоту полного избавления от конкрементов, а также снизить необходимость в дополнительных анальгетиках [32].

Если сравнивать метод ДУВЛ с ЧНЛ и уретероскопией, ДУВЛ сопряжена с меньшей частотой осложнений (табл. 4.9) [32]. Особое внимание должно быть уделено заболеваниям желудочно-кишечного тракта, так как выполнение ДЛТ и прохождении ударных волн через острую язву, колит может спровоцировать кровотечение, разрыв. Также при прохождении ударных волн через воздушную среду (лёгкие, аэроколия), на границе вода—воздух возникает травматический кавитационный эффект и, как следствие, разрыв слизистой, кровотечение. Все эти знания специалисты получают при прохождении сертификационного цикла по ДЛТ.

Таблица 4.9. Осложнения, связанные с дистанционной ударно-волновой литотрипсией [32]

Осложнения			Количество, %
Обусловленные наличием		«Каменная дорожка»	4-7
фрагментов камней		Рост резидуальных фрагментов	21-59
		Почечная колика	2-4
Инфекционные		Бактериурия при неинфекционных	7,7-23
		конкрементах
		Сепсис	1-2,7
Повреждение	Почечные	Гематома, сопровождающаяся	<1
тканей		клиническими проявлениями
		Бессимптомная гематома	4-19
	Сердечно-	Нарушения ритма	11-59
	сосудистые	Жизнеугрожающие кардиогенные состояния	Единичные случаи
	Желудочно-	Перфорация кишечника	Единичные случаи
	кишечные	Гематомы печени и селезёнки	Единичные случаи

Связь между ДУВЛ, артериальной гипертензией и диабетом остаётся неясной. Опубликованные данные противоречивы и не дают возможности сделать чёткие выводы [32].

Рекомендации	УД	СР
При лечении конкрементов в мочеточнике с помощью ДУВЛ рутинное стентирование не рекомендуется	1b	A
Оптимальная частота ударной волны составляет 1,0-1,5 Гц [32]	1a	A
Необходимо обеспечить правильное использование контактного геля, так как от этого непосредственно зависит эффективность проведения ударной волны [32]	2a	B
Следует проводить процедуру под тщательным рентгеноскопическим и/или ультразвуковым контролем	4	A
Следует применять адекватную анестезию, поскольку это благоприятно сказывается на результатах лечения, предупреждая вызванные болью движения пациента и увеличение дыхательной экскурсии	4	C

Окончание

Рекомендации	УД	СР
В случае инфекционных конкрементов или бактериурии перед ДУВЛ необходим приём антибиотиков	4	C

Эндоскопическая трансуретральная литотрипсия, чрескожная литотрипсия и литоэкстракция позволяют под визуальным контролем единовременно не только разрушить, но и удалить весь камень, а также ликвидировать непротяжённую обструкцию ниже места расположения камня (баллонная дилатация, эндоуретеротомия, эндопиелотомия). Эффективность эндоскопических методов в удалении камней не уступает ДЛТ, а при крупных и сложных камнях превосходит ДЛТ. До сих пор не прекращаются дебаты о выборе метода удаления камней почек больших размеров — ДЛТ или КУЛ? Однако сложность выполнения трансуретральной контактной литотрипсии при аденоме предстательной железы, девиациях мочеточника, крайне нежелательное её применение у детей (особенно у мальчиков) и относительно высокий процент осложнений выводят на первый план применение ДЛТ. Более того, в 15—23% случаев при контактной уретеролитотрипсии (особенно при камнях верхней трети мочеточника) конкременты мигрируют в почку, что требует выполнения в последующем ДЛТ. В то же время КУЛ в 18—20% случаев позволяет ликвидировать «каменные дорожки», образующиеся после ДЛТ. Таким образом, ДЛТ и КУЛ служат взаимодополняющими современными мини-инвазивными методами удаления камней мочеточников, позволяющими добиться 98—99% эффективности.

Разработка гибких, более тонких ригидных эндоскопов и менее травматичных литотриптеров («Литокласт», лазерные литотриптеры) способствовала снижению количества осложнений и повысила эффективность КУЛ.

Противопоказания

Кроме общих противопоказаний, например относящихся к общей анестезии или неконтролируемой ИМП, либо наличия аденомы предстательной железы больших размеров, УРС может проводиться всем пациентам без каких-либо особых ограничений. Специфические проблемы, такие как стриктура, выраженная фиксированная девиация мочеточника, может не позволить успешно выполнить ретроградные вмешательства на мочеточнике.

В случае затрудненного доступа к мочеточнику альтернативой его дилатации может служить установка J-J стента с последующим проведением УРС через 7—14 дней.

Профилактика осложнений КУЛ

■ Выполнение операции сертифицированными специалистами.

■ Выполнение КУЛ под ретгенотелевизионным контролем (особенно при длительно стоящих камнях).

■ Комплексная и противовоспалительная предоперационная подготовка почки к КУЛ.

■ Предоперационное дренирование почки ПН при длительно стоящих и крупных камнях мочеточника с уретрогидронефрозом выше места расположения камня. Использование направительного проводника при уретероскопии, прекращение лечения ингибиторами агрегации тромбоцитов/антикоагулянтами. Эта мера в ряде случаев может быть необязательной, поскольку УРС может проводиться пациентам с нарушением свертываемости крови, при этом отмечается лишь умеренное увеличение осложнений [32].

■ Обязательное дренирование почки катетером или стентом после КУЛ на 1—3 дня. При непродолжительной и без бужирования устья КУЛ и атравматичном удалении небольшого камня катетер можно не устанавливать.

Большинство урологов стандартно устанавливают двойной J-образный стент после УРС, хотя, как показывают результаты нескольких рандомизированных проспективных исследований, обязательное стентирование после неосложненной УРС (с полным удалением конкрементов) не требуется (УД: 1a); стентирование может быть связано с более высокой частотой послеоперационных осложнений [32]. С тем же успехом возможна установка постоянного катетера в мочеточник на более короткое время (1 день).

Стент следует устанавливать пациентам с повышенным риском развития осложнений (например, при миграции фрагментов в почку, кровотечении, перфорации, ИМП и беременности). Также стент следует устанавливать во всех сомнительных случаях, чтобы избежать стрессовых неотложных ситуаций. Оптимальная продолжительность стентирования неизвестна. Большинство урологов предпочитают устанавливать его после УРС на 1—2 нед. Впоследствии пациентам следует проводить обзорный снимок органов мочевой системы, КТ или УЗИ.

а-Адреноблокаторы уменьшают неприятную симптоматику, связанную со стентированием мочеточника, и улучшают его переносимость (УД: 1a) [32]. Недавно опубликованный метаанализ приводит доказательства в пользу улучшения переносимости стентирования мочеточника при приёме тамсулозина [32].

Осложнения

Средняя частота осложнений УРС составляет 9—25% [32] (табл. 4.10). Большинство из них незначительны и не требуют вмешательства. Отрыв и стриктура мочеточника являются серьезными осложнениями, но в настоящее время среди опытных хирургов они отмечаются крайне редко (<1%). Предшествующие перфорации являются наиболее важным фактором риска осложнений. Неконтролируемое введение ирригационной жидкости может привести к пиеловенозному рефлюксу с развитием острого пиелонефрита или сепсиса. Таблица 4.10. Осложнения уретерореноскопии*

Осложнения	Частота, %
Внутриоперационные	3,6
Повреждение слизистой оболочки	1,5
Перфорация мочеточника	1,7
Значительное кровотечение	0,1
Отрыв мочеточника	0,1
Ранние осложнения	6,0
Лихорадка или уросепсис	1,1
Стойкая гематурия	2,0
Почечная колика	2,2
Поздние осложнения	0,2
Стриктура мочеточника	0,1
Стойкий пузырно-мочеточниковый рефлюкс	0,1

* Geavlete et al. [32].

Лечение при осложнениях

■ Обязательное дренирование почки: пункционная нефростомия или установка внутреннего стента.

■ Активная противовоспалительная дезинтоксикационная терапия на фоне дренирования при развитии острого пиелонефрита.

■ Открытая операция (уретероуретероанастомоз + нефростомия + интубация мочеточника) при отрыве мочеточника.

Рекомендации	УД	СР
Если говорить о гибких инструментах, в настоящее время наиболее эффективным аппаратом считается гольмиевый лазер

Окончание

Рекомендации	УД	СР
Рекомендуется установка в мочеточник страховочного проводника		A*
Не следует выполнять извлечение конкрементов с помощью корзинки без эндоскопической визуализации («слепое» извлечение корзинкой)	4	A*
При выполнении гибкой УРС предпочтительно использовать литотрипсию гольмиевым лазером	3	B

* Рекомендация отнесена к более высокому УД по согласованному мнению рабо-

чей группы.

Профилактика осложнений

■ Выполнение высококвалифицированными урологами (особенно при повторных операциях).

■ Минимальная травматизация почечной паренхимы во время операции.

■ Выполнение пиелонефролитотомий при пережатой почечной артерии.

■ Адекватное дренирование почки нефростомическим дренажом достаточного диаметра (16—18 Сн) с фиксацией её к паренхиме и коже.

Герметичное ушивание разреза почечной лоханки и лигирование раненых сосудов.

■ Тщательный уход и наблюдение за работой нефростомического дренажа.

■ Наибольшее количество (до 75%) осложнений регистрируют при повторных операциях, когда в силу рубцовых процессов изменяется топографическая анатомия забрюшинного пространства.

Лапароскопические операции

Открытые операции стремительно вытесняются лапароскопическими вмешательствами. В настоящее время лапароскопическая хирургия применяется для удаления конкрементов как почек, так и мочеточников в определённых ситуациях, например при сложных формах конкрементов, при неэффективности проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций, анатомических аномалиях и тяжёлой степени ожирения, а также если запланирована нефрэктомия по поводу нефункционирующей почки с конкрементом. Несмотря на то что пиелолитотомия применяется редко (см. ниже), в отдельных случаях может выполняться лапароскопическое удаление камня с резекцией и пластикой расширенной лоханки [32] или конкремента дивертикула передней чашечки [32]. Частота полного избавления от конкрементов при ЧКНЛ и лапароскопической ретроперитонеальной пиелолитотомии представляется одинако-

вой, однако при применении лапароскопического доступа более высок риск осложнений [32]. Кроме того, лапароскопическая нефролитотомия как малоинвазивный способ, эффективна при удалении сложных коралловидных камней. ЧКНЛ является методом выбора, в то время как лапароскопическое удаление конкрементов следует отнести к резервным методам, применяемым в отдельных случаях [32].

Это довольно несложная операция, при которой, при условии наличия опыта лапароскопической хирургии, частота полного избавления от конкрементов достигает 100% [32]. В большинстве случаев она может заменить открытую операцию [32]. В специальной литературе описаны как ретроперитонеальный, так и трансперитонеальный лапароскопические доступы ко всем участкам мочеточника [32]. Лапароскопическая уретеролитотомия в дистальном отделе мочеточника несколько уступает по эффективности операции в среднем и проксимальном отделах, но размер конкремента не влияет на результат операции. Несмотря на свою эффективность, в большинстве случаев лапароскопическая уретеролитотомия не считается терапией 1-й линии ввиду её инвазивности, более длительного срока восстановления и более высокого риска осложнений по сравнению с ДУВЛ и УРС [32].

Осложнения

Несмотря на то что выполнение УРС эффективно при камнях мочеточника, она несет более высокий риск развития осложнений. На современном этапе развития эндоурологии вследствие появления возможности использовать новые, тонкие ригидные и гибкие инструменты и мелкокалиберные контактные литотриптеры уровень осложнений от уретороскопии значительно снизился [32].

Пациентов следует информировать о том, что вероятность избавления от камня за одну операцию выше при УРС, однако это связано с более высоким риском развития осложнений (см. соответствующие разделы).

Чрескожная антеградная уретероскопия

Чрескожное антеградное удаление камней мочеточника возможно в особых случаях. Например, в случае больших (>15 мм) вколоченных конкрементов, расположенных в проксимальном отделе мочеточника [32], или в случаях когда ретроградное вмешательство невозможно [32]. В исследованиях было оценено преимущество данного метода по сравнению со стандартными техниками, показатель полного избавления от конкрементов при этом составил 85—100% [32]. Частота осложнений была более низкой и не отличалась от таковой при других чрескожных операциях. Однако чрескожное антеградное удаление камней мочеточника связано с большими длительностью операции, пребыванием в стационаре и более поздним возвращением к нормальному образу жизни [32].

Другие методы удаления камней мочеточника

Удалению конкрементов с помощью лапароскопической и открытой операции (см. разд. «Открытое и лапароскопическое удаление камней почек») посвящено мало исследований. Данные операции обычно применяются лишь в особых случаях, поэтому представленные результаты нельзя использовать для сравнения этой методики с ДУВЛ и УРС.

Рекомендации	СР
Чрескожное антеградное удаление камней мочеточника следует выполнять в случаях, когда ДУВЛ не показана или оказалась неэффективной, или когда состояние верхних мочевых путей не позволяет выполнить ретроградное вмешательство	A
Выбор метода лечения следует делать, основываясь на размере и локализации камня, наличии доступного оборудования и предпочтениях пациента	A

Общие рекомендации и предосторожности при удалении конкрементов

Инфекция

Если планируется активное удаление конкрементов, в обязательном порядке следует провести лечение инфекции мочевых путей. Пациентам с клинически значимой инфекцией и обструкцией перед удалением конкрементов следует в течение нескольких дней дренировать верхние мочевые пути при помощи стента или чрескожной нефростомии.

Антикоагулянты и лечение мочекаменной болезни

Пациенты с геморрагическим диатезом или пациенты, получающие терапию антикоагулянтами, должны направляться на консультацию к терапевту для принятия соответствующих терапевтических мер перед и в течение удаления конкремента [32]. Пациентам с некорректированным геморрагическим диатезом противопоказаны:

◊ ДУВЛ;

◊ ЧКНЛ;

◊ чрескожная нефростомия;

◊ лапароскопическая хирургия;

◊ открытые операции [32]. Несмотря на то что проведение ДУВЛ вполне безопасно после коррекции коагулопатии [32], УРС может служить в качестве альтернативного метода, связанного с меньшей частотой осложнений. По сравнению с ДУВЛ и ЧКНЛ при проведении УРС проблема нарушения свертываемости менее выражена.

Ожирение

Ожирение может быть фактором повышенного риска с точки зрения анестезиологического пособия, а также в связи с меньшей эффективностью ДУВЛ и ЧКНЛ (см. разд. «Дистанционная ударно-волновая литотрипсия»).

В случае тяжёлого ожирения УРС является более приемлемым вмешательством, чем ДУВЛ (УД: 2b).

Плотные конкременты

Камни, состоящие из брушита, оксалата кальция моногидрата или цистина, обладают особой твердостью [32]. Чрескожная нефролитотомия

или гибкая УРС является альтернативным методом удаления крупных камней, резистентных к ДУВЛ.

Рентгенонегативные конкременты

Камни, состоящие из мочевой кислоты, кроме уратов натрия и аммония, могут быть растворены при помощи орального хемолиза. Послеоперационный мониторинг рентгенопрозрачных камней во время хемолиза проводится при помощи УЗИ, однако может потребовать выполнения повторной бесконтрастной КТ.

«Каменная дорожка»

«Каменная дорожка» представляет собой скопление фрагментов камней в мочеточнике, которые не отходят в течение определённого времени и препятствуют пассажу мочи [32]. Она образуется в 4—7% случаях после ДУВЛ [32], главный фактор её формирования — размер камня [32].

Установка мочеточникового стента перед ДУВЛ конкрементов диаметром >15 мм позволяет предотвратить образование «каменной дорожки» [32]. «Каменная дорожка» может не вызывать никаких симптомов, а может сопровождаться клинической картиной почечной колики, лихорадкой, тошнотой и рвотой либо симптомами раздражения мочевого пузыря. Основная опасность заключается в обструкции мочеточника, которая может быть бессимптомной в 23% случаев [32] и приводить к почечной недостаточности [32]. При образовании «каменной дорожки» в единственной почке в 5% случаев отмечается анурия [32].

Если «каменная дорожка» не вызывает симптомов, начинать лечение следует с применения консервативных методов в зависимости от предпочтений пациента и его готовности придерживаться протокола динамического наблюдения (табл. 4.15). Таблица 4.15. Лечение «каменной дорожки»

Без клинических	УД	С клиническими	УД	С клиническими проявлениями	УД
проявлений		проявлениями		и лихорадкой
1. ЛКТ	1b	1. УРС	3	1. ЧКНЛ	1
2. ДУВЛ	3	1. ЧКНЛ	3	2. Стентирование	2
3. УРС	3	1. ДУВЛ	3
		2. Стентирование	3

Нумерация от 1 до 3 означает 1, 2 и 3-ю линии терапии.

■ Литокинетическая терапия увеличивает частоту отхождения конкрементов при «каменной дорожке» (УД: 1b) [32].

■ Если спонтанное отхождение камней маловероятно, назначается дальнейшее лечение.

■ ДУВЛ показана в случаях с клиническими проявлениями и без них, при отсутствии признаков инфекции мочевых путей и наличии крупных фрагментов [32].

■ Уретероскопия имеет одинаковую с ДУВЛ эффективность лечения «каменной дорожки» [32].

■ Установка чрескожной нефростомы или мочеточникового стента назначается при обструкции мочеточника, сопровождаемой клиническими проявлениями, при наличии или отсутствии ИМП.

Рекомендации	УД	СР
Перед началом какого-либо лечения следует обязательно провести бактериальный посев мочи и микроскопию осадка мочи		A*
Перед удалением конкремента следует прекратить антикоагулянтную терапию, включающую салицилаты	3	B
В случае если необходимо оперативное удаление конкрементов, а терапию салицилатами нельзя прерывать, предпочтительно выполнение ретроградной уретерореноскопии
Перед выбором метода удаления камня следует обратить внимание на его состав (учитывая историю болезни пациента, ранее выполненный анализ конкрементов у данного больного, плотность в единицах Хаунсфилда). Камни плотностью >1,000 HU с меньшим успехом поддаются дроблению с помощью ДУВЛ [32]	2a	B
Обязателен тщательный мониторинг рентгенонегативных камней во время/после операции		A*
ЧПНС показана при наличии подтверждённой ИМП/лихорадки, вызванной «каменной дорожкой»	4	C
ДУВЛ показана для лечения «каменной дорожки» при наличии крупных фрагментов	4	C
Уретероскопия показана при «каменной дорожке», сопровождающейся клиническими проявлениями, и при неэффективности другого лечения	4	C

* Рекомендация отнесена к более высокому УД по согласованному мнению рабочей группы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Формирование конкрементов в мочевом тракте — патологическое состояние, которое поражает людей разных возрастных групп большинства стран мира и имеет широкую распространённость. Таким образом, уролитиаз и рецидивный его характер, нередко тяжёлые осложнения и инвалидизация пациентов имеют большое медико-социальное значение для здравоохранения в целом. Пациенты с мочекаменной болезнью должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и лечиться не менее 5 лет после полного удаления камня. Коррекция метаболических нарушений должна осуществляться урологами с подключе-

нием к лечебному процессу консультантов: эндокринологов, диетологов, гастроэнтерологов, педиатров. Важно не только удаление конкремента из мочевого тракта, но и предотвращение рецидивов камнеобразования, назначение соответствующей терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений для каждого конкретного пациента.

Наименее инвазивные технологии удаления конкрементов, широко внедрённые в отечественную практику, позволили сделать один этап лечения МКБ относительно безопасным и рутинным. Отсутствие в арсенале лечебного учреждения малоинвазивных высокотехнологичных методов не может быть основанием для выполнения пациентам травматичных оперативных вмешательств. Настало время организации второго, наиболее важного и эффективного этапа лечения МКБ — консервативной и медикаментозной метафилактики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александров В.П., Тиктинский О.Л. и др. Особенности камнеобразования в почках у больных в семьях, отягощённых уролитиазом // Урол. и нефрол. — 1993. — №4. — С. 16—19.

2. Голованов С.А. Клинико-биохимические и физико-химические критерии течения и прогноза мочекаменной болезни: Дис. ... д-ра мед. наук. — М.,

2003.

3. Дзеранов Н.К.Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни у взрослых и детей: Дис. . д-ра мед. наук. — М.,

1994.

4. Дутов В.В. Современные способы лечения некоторых форм мочекаменной болезни у детей: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2001.

5. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии: в 3 т. — М.: Медицина, 1998.

6. Мартов А.Г. Рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 1993.

7. Мартов А.Г. Чрескожное лечение нефроуролитиаза: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1987.

8. Рапопорт Л.М. Профилактика и лечение осложнений дистанционной литотрипсии: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1998.

9. Руденко В.И. Мочекаменная болезнь — актуальные вопросы диагностики и выбор метода лечения: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 2004.

10. Румянцев А.А. Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни у детей: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 2004.

11. Саенко В. С. Метафилактика мочекаменной болезни: Дис. . д-ра мед.

наук. — М., 2007.

12. Татевосян А. С. Диагностика и лечение местных факторов риска почечно-каменной болезни: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 2000.

13. Чиглинцев А.Ю. Факторы риска и клинико-патогенетические характеристики уролитиаза на Южном Урале: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2007.

14. Фукс С.В. Мультиспиральная КТ в диагностике и выборе методов лечения больных нефролитиазом: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 2003.

15. Яненко Э.К. Коралловидный нефролитиаз: Дис. ... д-ра мед. наук. —

М., 1980.

16. Auer B.L., Auer D., Rodger A.L. The effects of ascorbic acid ingestion on thebiochemical and physico-chemical risk factors associated with calcium oxalate kidneystone formation // Clin. Chem.Lab. Med. — 1998. — Vol. 36. — P. 143—148.

17. Arias F.F., Garcia C.E., Lovaco C.F. et al. Epidemiologia de la litiasis urinariaen nuestra Unidad. Evolucion en el tiempo y factores predictivos. Epidemiology of urinary lithiasis in our Unit. Clinical course in time and predictive factors // Arch.Esp. Urol. — 2000. — Vol. 53. — N 4. — P. 343—347.

18. Ettinger B. Hyperuricosuric calcium stone disease. In: Kidney stones: Medical and Surgical Management / F.L. Сое, M.J. Favus, C.Y. C. Pak (eds). — Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, 1996. — P. 851—858.

19. Tiselius H.-G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on Urolithiasis. —

EAU, 2002.

20. Tiselius H. G. Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis // World J. Urol. — 1997. — Vol. 15. — P. 176—185.

21. Tiselius H. G., Ackermann D., Alken P. et al. Guidelines on urolithiasis //Eur.

Urol. — 2001. — Vol. 40. — P. 362—371.

22. Segura J.W., Preminger G.M., Assimos D.G. et al. Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel: summary report on the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel //

J. Urol. — 1997.

23. Serrano P.A., Fernandez F.E., Burgos R.F. J. et al. Therapeutic advantages of rigid transurethral ureteroscopy in ureteral lithiasic pathology: retrospective study of 735 cases // Arch.Esp. Urol. — 2002. — Vol. 55. — N 4. — P. 405—421.

24. Volmer M., de Vries J.C., Goldschmidt H.M. Infrared analysis of urinarycalculi by a single reflection accessory and a neural network interpretation algorithm // Clin. Chem. — 2001. — Vol. 47. — N 7. — P. 1287—1296.

25. Hofbauer J., Hobarth K., Szabo N., Marberger M. Alkali citrate prophylaxisin idiopathic recurrent calcium oxalate nephrolithiasis: A prospective randomized study // Br.J. Urol. — 1994. — Vol. 73. — P. 362—365.

26. Hiatt R.A., Ettinger B., Caan B. et al. Randomized controlled trial f low animal protein, high fiber diet in the prevention of recurrent calcium oxalate kidneystones // Am.J. Epidemiol. — 1996. — Vol. 144. — P. 25—33.

27. Rocco F., Mandressi A., Larcher P. Surgical classification of renal calculi //

Eur. Urol. — 1984. — Vol. 10. — P. 12—125.

28. Marberger M., Hofbauer J. Problems and complications in stone disease // Curr. Opin. Urol. — 1994. — Vol. 4. — P. 234—238.

29. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Радионуклеидная диагностика для практических врачей. — Томск. — 2004. — с. 160.

30. Pippi Sale J.K., Cook A. O., Papanikolaou F.K. Theimportance of obtaining conjugate on renographic evaluation of large hydronefronic kidneys: an in vitro and

ex vivo analisis // J. Urology. — 2008. — V. 180. — P. 1559—1565.

31. Hindas G. O. et al. Functional significance of sing tissue adhesive substace in nephron-sparing: assessment by guantitative SPECT of 99 mTc Dimercaptosuc-

cinic acid scintigraphy. Eur. Urol. 2007g/V52, 3. — P. 785—789.

32. http://www.auanet.org/education/guidelines/management-kidney-stones. cfm