Кожухи с гидрофильным покрытием для доступа в мочеточник обычно имеют внутренний диаметр 9 Шр и выше, их можно вводить в мочеточник при помощи проводника и устанавливать в проксимальный отдел мочеточника.

Кожухи обеспечивают свободный многократный доступ к верхним мочевым путям, а также значительно облегчают проведение УРС. Использование кожухов для доступа в мочеточник помогает улучшить качество изображения за счёт постоянного оттока жидкости, снижая при этом внутрипочечное давление и уменьшая потенциальную продолжительность операции [32].

Применение кожухов для доступа в мочеточник может приводить к повреждениям мочеточника, однако в настоящее время нет доступных данных, свидетельствующих о долгосрочных последствиях [32]. Использование кожухов для доступа в мочеточник определяется предпочтениями хирурга.

Профилактика осложнений КУЛ

■ Выполнение операции сертифицированными специалистами.

■ Выполнение КУЛ под ретгенотелевизионным контролем (особенно при длительно стоящих камнях).

■ Комплексная и противовоспалительная предоперационная подготовка почки к КУЛ.

■ Предоперационное дренирование почки ПН при длительно стоящих и крупных камнях мочеточника с уретрогидронефрозом выше места расположения камня. Использование направительного проводника при уретероскопии, прекращение лечения ингибиторами агрегации тромбоцитов/антикоагулянтами. Эта мера в ряде случаев может быть необязательной, поскольку УРС может проводиться пациентам с нарушением свертываемости крови, при этом отмечается лишь умеренное увеличение осложнений [32].

■ Обязательное дренирование почки катетером или стентом после КУЛ на 1—3 дня. При непродолжительной и без бужирования устья КУЛ и атравматичном удалении небольшого камня катетер можно не устанавливать.

Большинство урологов стандартно устанавливают двойной J-образный стент после УРС, хотя, как показывают результаты нескольких рандомизированных проспективных исследований, обязательное стентирование после неосложненной УРС (с полным удалением конкрементов) не требуется (УД: 1a); стентирование может быть связано с более высокой частотой послеоперационных осложнений [32]. С тем же успехом возможна установка постоянного катетера в мочеточник на более короткое время (1 день).

Стент следует устанавливать пациентам с повышенным риском развития осложнений (например, при миграции фрагментов в почку, кровотечении, перфорации, ИМП и беременности). Также стент следует устанавливать во всех сомнительных случаях, чтобы избежать стрессовых неотложных ситуаций. Оптимальная продолжительность стентирования неизвестна. Большинство урологов предпочитают устанавливать его после УРС на 1—2 нед. Впоследствии пациентам следует проводить обзорный снимок органов мочевой системы, КТ или УЗИ.

а-Адреноблокаторы уменьшают неприятную симптоматику, связанную со стентированием мочеточника, и улучшают его переносимость (УД: 1a) [32]. Недавно опубликованный метаанализ приводит доказательства в пользу улучшения переносимости стентирования мочеточника при приёме тамсулозина [32].

Осложнения

Средняя частота осложнений УРС составляет 9—25% [32] (табл. 4.10). Большинство из них незначительны и не требуют вмешательства. Отрыв и стриктура мочеточника являются серьезными осложнениями, но в настоящее время среди опытных хирургов они отмечаются крайне редко (<1%). Предшествующие перфорации являются наиболее важным фактором риска осложнений. Неконтролируемое введение ирригационной жидкости может привести к пиеловенозному рефлюксу с развитием острого пиелонефрита или сепсиса. Таблица 4.10. Осложнения уретерореноскопии*

* Geavlete et al. [32].

Лечение при осложнениях

■ Обязательное дренирование почки: пункционная нефростомия или установка внутреннего стента.

■ Активная противовоспалительная дезинтоксикационная терапия на фоне дренирования при развитии острого пиелонефрита.

■ Открытая операция (уретероуретероанастомоз + нефростомия + интубация мочеточника) при отрыве мочеточника.

Окончание

* Рекомендация отнесена к более высокому УД по согласованному мнению рабо-

чей группы.