Дистанционная ударно-волновая литотрипсия и уретероскопия

В исследованиях при локализации конкрементов в верхней трети мочеточника после ДУВЛ и УРС не отмечалось различий показателя полного избавления от камней. Однако после проведения стратификации исследования по размеру конкремента при локализации конкремента <10 мм в верхней трети мочеточника (n = 1285) ДУВЛ позволила получить более высокие показатели избавления от камней по сравнению с УРС, а при конкрементах >10 мм (n = 819) лучшие показатели были получены после УРС. Это различие объясняется тем, что при лечении с помощью УРС конкрементов, расположенных в проксимальном отделе мочеточника, данный показатель практически не зависит от размера конкремента, тогда как после ДУВЛ его значение обратно пропорционально размеру конкремента.

При анализе лечения конкрементов средней трети мочеточника УРС оказалась более эффективным методом по сравнению с ДУВЛ; однако стратификация по размеру конкремента не позволила получить статистически значимые данные из-за небольшого числа пациентов, принявших участие в исследовании. При локализации конкрементов в дистальном отделе мочеточника УРС демонстрирует более высокие показатели избавления от камней, чем другие методы активного удаления конкрементов, независимо от их размера. Показатель полного избавления от конкрементов

В табл. 4.13 представлены результаты метаанализа, изучавшего показатели полного избавления от конкрементов (ЧИК). Результаты представлены в виде медианы апостериорного распределения (срединное значение) с 95% ДИ. В таблице указаны обновлённые данные метаа-

нализа, проведённого при совместной разработке рекомендаций ЕАУ и ААУ [32]. Результаты не показывают значительных изменений.

Таблица 4.13. Частота полного избавления от конкрементов после первичного лечения с помощью ДУВЛ и УРС в общей группе пациентов [32]

К сожалению, на настоящий момент проведено недостаточное количество рандомизированных исследований, посвящённых сравнению этих методов лечения. Тем не менее апостериорные распределения, полученные в результате метаанализа, можно вычесть и получить распределение для разницы между этими методами. Если ДИ этого результата не включает 0, то различие между результатами можно считать значительным. Эти расчёты являются математически обоснованными, но ненадёжными с практической точки зрения: если учесть, что разные пациенты получали различные виды лечения или использовались разные принципы оценки результатов, расчёты могут оказаться бесполезными. Тем не менее при сравнении УРС и ДУВЛ показатели избавления от камней после УРС были значительно выше, чем после ДУВЛ при лечении конкрементов размерами <10 мм и >10 мм в дистальном отделе мочеточника, а также размерами >10 мм в проксимальном отделе мочеточника. При лечении конкрементов в среднем отделе мочеточника с помощью ДУВЛ и УРС значительных различий не отмечалось.

В табл. 4.14 представлены методы лечения в зависимости от размера и локализации камней.

В настоящее время недостаточно данных для получения статистически значимых результатов сравнения гибкой и жёсткой УРС при проксимальной локализации конкрементов мочеточника, более высокие показатели частоты полного избавления от конкрементов отмечались при использовании гибкой УРС (87%) по сравнению с ригидной и по-

луригидной УРС (77%) [32]. По мере распространения гибкой УРС и её дальнейшего технического усовершенствования данные показатели, вероятно, будут улучшаться.

Таблица 4.14. Рекомендуемые методы лечения (если показано активное удаление камней) (СР A*)

* Рекомендация отнесена к более высокому УД по согласованному мнению рабо-

чей группы.

Осложнения

Несмотря на то что выполнение УРС эффективно при камнях мочеточника, она несет более высокий риск развития осложнений. На современном этапе развития эндоурологии вследствие появления возможности использовать новые, тонкие ригидные и гибкие инструменты и мелкокалиберные контактные литотриптеры уровень осложнений от уретороскопии значительно снизился [32].

Пациентов следует информировать о том, что вероятность избавления от камня за одну операцию выше при УРС, однако это связано с более высоким риском развития осложнений (см. соответствующие разделы).

Чрескожная антеградная уретероскопия

Чрескожное антеградное удаление камней мочеточника возможно в особых случаях. Например, в случае больших (>15 мм) вколоченных конкрементов, расположенных в проксимальном отделе мочеточника [32], или в случаях когда ретроградное вмешательство невозможно [32]. В исследованиях было оценено преимущество данного метода по сравнению со стандартными техниками, показатель полного избавления от конкрементов при этом составил 85—100% [32]. Частота осложнений была более низкой и не отличалась от таковой при других чрескожных операциях. Однако чрескожное антеградное удаление камней мочеточника связано с большими длительностью операции, пребыванием в стационаре и более поздним возвращением к нормальному образу жизни [32].

Другие методы удаления камней мочеточника

Удалению конкрементов с помощью лапароскопической и открытой операции (см. разд. «Открытое и лапароскопическое удаление камней почек») посвящено мало исследований. Данные операции обычно применяются лишь в особых случаях, поэтому представленные результаты нельзя использовать для сравнения этой методики с ДУВЛ и УРС.

Общие рекомендации и предосторожности при удалении конкрементов

Инфекция

Если планируется активное удаление конкрементов, в обязательном порядке следует провести лечение инфекции мочевых путей. Пациентам с клинически значимой инфекцией и обструкцией перед удалением конкрементов следует в течение нескольких дней дренировать верхние мочевые пути при помощи стента или чрескожной нефростомии.

Антикоагулянты и лечение мочекаменной болезни

Пациенты с геморрагическим диатезом или пациенты, получающие терапию антикоагулянтами, должны направляться на консультацию к терапевту для принятия соответствующих терапевтических мер перед и в течение удаления конкремента [32]. Пациентам с некорректированным геморрагическим диатезом противопоказаны:

◊ ДУВЛ;

◊ ЧКНЛ;

◊ чрескожная нефростомия;

◊ лапароскопическая хирургия;

◊ открытые операции [32]. Несмотря на то что проведение ДУВЛ вполне безопасно после коррекции коагулопатии [32], УРС может служить в качестве альтернативного метода, связанного с меньшей частотой осложнений. По сравнению с ДУВЛ и ЧКНЛ при проведении УРС проблема нарушения свертываемости менее выражена.

Ожирение

Ожирение может быть фактором повышенного риска с точки зрения анестезиологического пособия, а также в связи с меньшей эффективностью ДУВЛ и ЧКНЛ (см. разд. «Дистанционная ударно-волновая литотрипсия»).

В случае тяжёлого ожирения УРС является более приемлемым вмешательством, чем ДУВЛ (УД: 2b).

Плотные конкременты

Камни, состоящие из брушита, оксалата кальция моногидрата или цистина, обладают особой твердостью [32]. Чрескожная нефролитотомия

или гибкая УРС является альтернативным методом удаления крупных камней, резистентных к ДУВЛ.

Рентгенонегативные конкременты

Камни, состоящие из мочевой кислоты, кроме уратов натрия и аммония, могут быть растворены при помощи орального хемолиза. Послеоперационный мониторинг рентгенопрозрачных камней во время хемолиза проводится при помощи УЗИ, однако может потребовать выполнения повторной бесконтрастной КТ.

«Каменная дорожка»

«Каменная дорожка» представляет собой скопление фрагментов камней в мочеточнике, которые не отходят в течение определённого времени и препятствуют пассажу мочи [32]. Она образуется в 4—7% случаях после ДУВЛ [32], главный фактор её формирования — размер камня [32].

Установка мочеточникового стента перед ДУВЛ конкрементов диаметром >15 мм позволяет предотвратить образование «каменной дорожки» [32]. «Каменная дорожка» может не вызывать никаких симптомов, а может сопровождаться клинической картиной почечной колики, лихорадкой, тошнотой и рвотой либо симптомами раздражения мочевого пузыря. Основная опасность заключается в обструкции мочеточника, которая может быть бессимптомной в 23% случаев [32] и приводить к почечной недостаточности [32]. При образовании «каменной дорожки» в единственной почке в 5% случаев отмечается анурия [32].

Если «каменная дорожка» не вызывает симптомов, начинать лечение следует с применения консервативных методов в зависимости от предпочтений пациента и его готовности придерживаться протокола динамического наблюдения (табл. 4.15). Таблица 4.15. Лечение «каменной дорожки»

Нумерация от 1 до 3 означает 1, 2 и 3-ю линии терапии.

■ Литокинетическая терапия увеличивает частоту отхождения конкрементов при «каменной дорожке» (УД: 1b) [32].

■ Если спонтанное отхождение камней маловероятно, назначается дальнейшее лечение.

■ ДУВЛ показана в случаях с клиническими проявлениями и без них, при отсутствии признаков инфекции мочевых путей и наличии крупных фрагментов [32].

■ Уретероскопия имеет одинаковую с ДУВЛ эффективность лечения «каменной дорожки» [32].

■ Установка чрескожной нефростомы или мочеточникового стента назначается при обструкции мочеточника, сопровождаемой клиническими проявлениями, при наличии или отсутствии ИМП.

* Рекомендация отнесена к более высокому УД по согласованному мнению рабочей группы.