■ Неэффективность или невозможность проведения ДУВЛ и/или ЧКНЛ, а также уретероскопической операции.

■ Анатомические аномалии почки: инфундибулярный стеноз, конкремент в дивертикуле чашечки (особенно в передней чашечке), обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктура.

■ Тяжёлая степень ожирения.

■ Деформация опорно-двигательного аппарата, контрактуры, стойкая деформация таза и нижних конечностей.

■ Сопутствующие заболевания.

■ Сопутствующие открытые операции (пластика грыжевых ворот).

■ Нефункционирующий нижний полюс (резекция почки), нефункционирующая почка (нефрэктомия).

■ Выбор пациента после неэффективной минимально инвазивной операции (пациент может отдать предпочтение одной операции, чтобы не подвергаться риску многократных вмешательств).

■ Конкремент в аномально расположенной почке, при которой чрескожный доступ и ДУВЛ могут быть затруднены или невозможны.

■ В педиатрии учитываются те же факторы, что и при лечении взрослых пациентов.

Осложнения открытых операций

Осложнения можно разделить на общие и урологические.

К общим осложнениям относят обострение следующих сопутствующих заболеваний.

■ Ишемическая болезнь сердца — 5,6%.

■ Желудочно-кишечное кровотечение — 2,4%.

■ Плевропневмония — 2,1%.

■ Тромбоэмболия — 0,4%.

■ Наибольшее внимание привлекают интраоперационные осложнения.

■ Ятрогенные травмы близлежащих органов — 9,8%.

■ Кровотечение (более 500 мл) — 9,1%.

■ Острый пиелонефрит — 13,3%.

■ Мочевой затёк — 1,8%.

■ Нагноение операционной раны — 2,1%.

■ Послеоперационные стриктуры — 2,5%.

Профилактика осложнений

■ Выполнение высококвалифицированными урологами (особенно при повторных операциях).

■ Минимальная травматизация почечной паренхимы во время операции.

■ Выполнение пиелонефролитотомий при пережатой почечной артерии.

■ Адекватное дренирование почки нефростомическим дренажом достаточного диаметра (16—18 Сн) с фиксацией её к паренхиме и коже.

Герметичное ушивание разреза почечной лоханки и лигирование раненых сосудов.

■ Тщательный уход и наблюдение за работой нефростомического дренажа.

■ Наибольшее количество (до 75%) осложнений регистрируют при повторных операциях, когда в силу рубцовых процессов изменяется топографическая анатомия забрюшинного пространства.

Лапароскопические операции

Открытые операции стремительно вытесняются лапароскопическими вмешательствами. В настоящее время лапароскопическая хирургия применяется для удаления конкрементов как почек, так и мочеточников в определённых ситуациях, например при сложных формах конкрементов, при неэффективности проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций, анатомических аномалиях и тяжёлой степени ожирения, а также если запланирована нефрэктомия по поводу нефункционирующей почки с конкрементом. Несмотря на то что пиелолитотомия применяется редко (см. ниже), в отдельных случаях может выполняться лапароскопическое удаление камня с резекцией и пластикой расширенной лоханки [32] или конкремента дивертикула передней чашечки [32]. Частота полного избавления от конкрементов при ЧКНЛ и лапароскопической ретроперитонеальной пиелолитотомии представляется одинако-

вой, однако при применении лапароскопического доступа более высок риск осложнений [32]. Кроме того, лапароскопическая нефролитотомия как малоинвазивный способ, эффективна при удалении сложных коралловидных камней. ЧКНЛ является методом выбора, в то время как лапароскопическое удаление конкрементов следует отнести к резервным методам, применяемым в отдельных случаях [32].

Это довольно несложная операция, при которой, при условии наличия опыта лапароскопической хирургии, частота полного избавления от конкрементов достигает 100% [32]. В большинстве случаев она может заменить открытую операцию [32]. В специальной литературе описаны как ретроперитонеальный, так и трансперитонеальный лапароскопические доступы ко всем участкам мочеточника [32]. Лапароскопическая уретеролитотомия в дистальном отделе мочеточника несколько уступает по эффективности операции в среднем и проксимальном отделах, но размер конкремента не влияет на результат операции. Несмотря на свою эффективность, в большинстве случаев лапароскопическая уретеролитотомия не считается терапией 1-й линии ввиду её инвазивности, более длительного срока восстановления и более высокого риска осложнений по сравнению с ДУВЛ и УРС [32].