Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Наложение не по показаниям (при отсутствии повреждения артериальных сосудов).
Слабое затягивание жгута - не останавливает кровотечения, а, наоборот, создавая венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску), усиливает кровотечение.
Избыточное затягивание - вызывает сдавливание мягких тканей, мышц, нервов, сосудов, что может вызвать развитие гангрены конечности, паралича в результате повреждения нервных стволов и др.
Наложение жгута в средней трети плеча. В этом месте наложение жгута запрещается из-за возможного повреждения лучевого нерва, лежащего на плечевой кости.
Плохое закрепление концов жгута, приводит к ослаблению жгута и возобновлению кровотечения.
Наложение жгута на голое тело вызывает резкие боли через 30-40 минут вследствие местной ишемии.
Наложение жгута далеко от раны - увеличивает объем ишемизированных тканей.
Осложнения
Развитие гангрены конечности, гнилостной флегмоны, парезов и параличей при чрезмерном затягивании жгута или держание его дольше допустимого времени.
Наложение давящей повязки.
Давящую повязку применяют при небольших венозных и капиллярных кровотечениях.
Кожу вокруг раны обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода. На кровоточащую рану накладывают подушечки перевязочного индивидуального пакета, комок ваты в марле, матерчатый пелот. Производят тугое циркулярное бинтование. Для необходимого давления на мягкие ткани при бинтовании можно использовать прием перегиба бинта.
Наложение зажима на кровоточащий сосуд
Этот метод применяется во время выполнения оперативных вмешательств. Обычно используют зажимы Бильрота. После наложения зажима осуществляют окончательную остановку или перевязкой сосуда или коагуляцией.
Временное шунтирование
При ранении магистральных артерий необходимо не только остановить кровотечение, но и восстановить кровообращение в конечности. Если хирург не владеет техникой наложения сосудистого шва или деффект очень большой и требует наложение шунта можно применить метод временного шунтирования. В поврежденные концы артерии вставляют полихлорвиниловую или стеклянную трубочку. Фиксируют её двумя лигатурами. Такой временный шунт может функционировать несколько часов. За этот период больной должен быть доставлен в специализированное отделение для выполнения реконструктивной операции.
Методы временной остановки применяются в основном при наружном кровотечении. Выбор метода зависит от вида поврежденного сосуда, размеров и локализации повреждения и ряда других причин. Каждый метод имеет свои положительные и отрицательные моменты. Возможно одновременное применение нескольких методов. Главным является то, что на месте происшествия остановка кровотечения должна быть осуществлена любыми способами, даже пренебрегая правилами стерильности.
СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
МЕТОДЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ
При повреждениях мелких сосудов методы временной остановки могут привести к окончательной остановке благодаря тромбообразованию в сосудах. Ранения крупных сосудов, паринхиматозные кровотечения в большинстве случаев требуют применения методов окончательной остановки. В зависимости применяемых факторов они подразделяются:
механические;
физические;
химические;
биологические;
комбинированные.
В зависимости от способа применения делятся на местные и общие. Местные методы направлены непосредственно на поврежденные сосуды и раневую поверхность. Общие воздействуют на систему гемостаза, в большинстве случаев вызывают гиперкоагуляцию.
Механические методы
Закручивание и раздавливание сосуда.
Применяется при кровотечении из небольших сосудов обычно во время выполнения оперативных вмешательств. На поврежденный сосуд накладывается на время кровоостанавливающий зажим. В результате травмирования интимы она может склеиться или сосуд просто тромбируется. Эффект усиливается если несколько повернуть зажим вокруг оси. Метод не дает гарантии, что кровотечение не возобновится. Поэтому хирурги предпочитают пользоваться более надежными приемами.
Перевязка сосуда.
Перевязка сосудов более надёжный метод остановки кровотечения.
Различают два вида перевязки:
перевязка в ране;
перевязка на протяжении.
Перевязка сосуда в ране осуществляется следующим образом. Кровоточащий сосуд захватывается зажимом и перевязывается лигатурой. Необходимо перевязывать оба конца сосуда из-за возможности возникновения ретроградного кровотечения. Во время выполнения операции при невозможности сохранить сосуд хирурги стремятся сначала пережать его двумя зажимами, а затем между ними пересечь и лигировать.
В современной хирургии получил распространение метод клипирования-пережатие сосуда специальными металлическими скобами. По сути, это своеобразная перевязка.
Следует обратить внимание, что для лигирования сосудов обычно применяют не рассасывающиеся нити.
Перевязка сосуда на протяжении. Метод перевязки на протяжении подразумевает выделение сосуда вне раны, проксимальнее повреждения, Обычно его применяют при ранении крупного магистрального ствола, в случаях, когда непосредственно в ране невозможно наложить зажим. Этот метод позволяет остановить массивное кровотечение из крупного сосуда, но оно может продолжаться из более мелких. Очевидным недостатком перевязки на протяжении является нарушение кровообращение рядом находящихся неповрежденных тканей. Вообще этот вариант перевязки следует расценивать как вынужденный. Поэтому его применяют в случаях, когда концы сосуда невозможно обнаружить в массиве поврежденных тканей и при аррозивных кровотечениях в гнойной ране. Перевязка сосуда на протяжении применяется при некоторых операция, с целью уменьшить возможную кровопотерю. Для перевязки сосуда на протяжении необходимо четко представлять систему кровоснабжения региона и топографию расположения сосуда. Ориентируясь на анатомические ориентиры, выделяют сосуд на протяжении и перевязывают его.
Предпочтительным вариантом является перевязка сосуда непосредственно в ране.
Перевязка сосуда в ране или на протяжении может стать окончательным вмешательством только в случае, если конечности не угрожает омертвение вследствие нарушения кровообращения.
Прошивание сосуда.
Иногда сосуд невозможно захватить зажимом. Это бывает в случаях , когда поврежденный конец его вследствие сокращения уходит в глубь тканей. С целью остановки кровотечения прошивают окружающие ткани 8-образным швом и завязывают лигатуру, т. е. происходит его перевязка, но не изолированно, а вместе с тканями. Данный метод применяют при ранениях сосудов небольшого калибра и при паринхиматозном кровотечении (повреждение печени). Прошивание применяют и при перевязке крупных стволов. Делается это с целью профилактики соскальзывания лигатуры.
Сосудистый шов и реконструктивные операции.
При ранениях магистральных сосудов, особенно артерий, может нарушаться кровообращение в конечности. В таких случаях стоит задача не только остановить кровотечение, но и восстановить магистральный кровоток. Для этого производят восстановление поврежденного сосуда. Если дефект его стенки небольшой, он ушивается с применением сосудистого шва. При полном пересечении и небольшом расхождении концов сосуда можно сшить, наложив анастомоз «конец в конец». В случае массивных повреждений приходится восстанавливать недостающую часть сосуда с использованием аутовены или синтетических протезов.
Тампонада.
В некоторых случаях, особенно при операциях на органах брюшной полости при воспалительных заболеваниях приходится применять тампонаду. Этот метод следует рассматривать как вынужденный и применяется, когда нет возможности остановить кровотечение,используя другие варианты. Тугое тампонирование можно применять при небольшом паринхиматозном кровотечении из ткани печени или капиллярном кровотечении из инфильтрированных воспаленных тканей. Тампон подводят к месту кровотечения,плотно укладывают и выводят наружу через отдельный разрез. Удаляют его обычно на 4-5 сутки, к этому времени он ослизевает и при медленном, осторожном удалении обычно повторного кровотечения не бывает. Применяют тампонаду и при небольших кровотечениях из гнойных ран и гнойных полостей.
Эмболизация сосудов.
Развитие эндоваскулярной хирургии позволило разработать методы остановки кровотечения с помощи эмболизации сосудов. Под рентгенологическим контролем производится селективная катетеризация сосуда, и вводятся специальные эмболы (спирали, шарики из синтетических материалов). Сосуд тромбируется и кровотечение останавливается.
Удаление или резекция органа.
При повреждении селезенки обычно развиваются серьезные кровотечения. Хотя периодически появляются работы о методах ушивания ран селезенки, до настоящего времени в большинстве случаях с целью остановки кровотечения приходится удалять её. Применяется также резекция органов, обычно при кровотечениях, обусловленных обширным повреждением органа, язвенным или опухолевым процессами. В таких случаях не только осуществляется остановка кровотечения, но и удаляется патологический очаг, явившийся причиной разрушения сосудов.
Применение обтураторов.
Выше отмечалось, что кровотечение может останавливаться прижатием. Но легко проводить прижатие, если есть мануальный доступ. При локализации источника внутри организма нужно использовать специальные приспособления. Например, при кровотечении из вен пищевода используется зонд Блэкмора. Он похож на желудочный зонд, но имеет в дистальной части баллоны, один из которых при раздувании сдавливает поврежденные вены.
Физические методы
Физические методы остановки кровотечения основаны на использовании физических факторов: высокой или низкой температуры, лазерного излучения, плазмы.
Воздействие низкой температуры. Применение охлаждения тканей для остановки кровотечения общеизвестный и широко применяемый метод. Основан он на том, что низкая температура вызывает спазм сосудов, замедление кровотока, чем создаются благоприятные условия для тромбообразования и остановки кровотечения. Применяется этот метод при кровотечениях из сосудов небольшого диаметра. Местная гипотермия создается при поверхностной локализации прикладыванием пузыря со льдом, в случае кровотечения в просвет полого органа (например, желудочное кровотечение) проводят промывание желудка холодной водой. В современной хирургии выделилось отдельное направление криохирургия, используя очень низкие температуры, выполняются операции на мозге, печени. Благодаря замораживанию обеспечивается гемостаз в очень хорошо васкуляризированных тканях этих органов.
Воздействие высокой температурой.
Метод основан на коагуляции белка под воздействием высоких температур, что вызывает образование тромба.
Тампонаду кровоточащей поверхности салфетками, смоченными горячими растворами (45-50˚С) применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.
Принцип воздействия высокой температурой на поврежденный сосуд заложен в конструкцию различных диатермокоагуляторов, широко применяемых в настоящее время. В результате воздействия токов высокой частоты возникает некроз сосудистой стенки и коагуляция. Конструкция большинства современных приборов позволяет не только производить коагуляцию поврежденных сосудов, но и выполнять разрезы (электронож). При таком способе разъединения тканей кровотечения не отмечается. Более современными являются приборы типа ультразвуковой, лазерный или плазменный скальпель. Операции, выполняемые с помощью таких аппаратов, проходят практически бескровно.
Химические методы
Химические методы основаны на применении различных химических веществ. Они могут оказывать местное и резорбтивное действие.
Препараты местного действия.
Их действие может быть основано на стимуляции тромбообразования, сосудосуживающем и тампонирующем эффекте.
1. Перекись водорода. Довольно широко применяется для локального гемостаза при капиллярном кровотечении из различных ран. Гемостатическое действие основано на ускорении процесса тромбообразования.
2. Кислота аминокапроновая - снижает фибринолитическую активность крови. Местно применяется в виде тампонов смоченных раствором препарата.
3. Препараты из желатина. Изготавливают гемостатические губки (спонгостан и др.) путем вспенивания желатина. Гемостатический эффект основан на ускорении тромбообразования, кроме того желатина оказывает тампонирующий эффект. Как только кровь попадает в поры губки, активируются тромбоциты, и начинается процесс образования тромба. В дальнейшем они подвергаются рассасыванию.
4. Рассасывающийся гемостатический трикотаж изготавливают из целлюлозы (Сёрджисел и др.). Механизм действия основан на изменении структуры альбумина и глобулина крови, что и способствует наступлению гемостаза.
5. Адреналин. Гемостатический эффект обусловлен сосудосуживающим действием.
6. Воск. Применяется при операциях на головном мозге, для остановки кровотечения из губчатого вещества костей черепа. При применении воска кровоточащая поверхность закрывается и не кровоточит.
Препараты резорбтивного действия.
Эти препараты вводятся в организм больного. Механизм гемостатического эффекта основан на воздействии на разные звенья свертывающей и противосвертывающей системы.
1. Кислота аминокапроновая. Механизм действия описывался выше. Применяется внутривенно.
2. Хлорид кальция. Ионы кальция являются одним из факторов свертывающей системы.
3. Дицинон (этамзилат) - уменьшают время кровотечения, гемостатический эффект связан с увеличением тромбоцитов и их физиологической активности. Вводится парентерально.
4. Викасол. Является синтетическим аналогом витамина К, участвующего в образовании протромбина, поэтому в некоторых руководствах относят к биологическим методам. Применяют в виде внутримышечных инъекций, есть таблетизированная форма.
Биологические методы
Биологические методы основаны на применении тканей организма и препаратов биологического происхождения.
Применение собственных тканей.
Во время оперативных вмешательств с гемостатической целью возможно применение тканей богатых тромбопластином (сальник, мышцы). К месту кровотечения подводят прядь сальника на ножке или перемещают близлежащую мышцу. Одновременно они выполняют роль биологического тампона и стимулируют местный гемостаз.
Биологические препараты.
Они могут быть местного и общего действия.
Препараты местного действия. Применяются при капиллярных и паренхиметазных кровотечениях.
1. Тромбин образуется из неактивного протромбина при его ферментативной активации тромбопластином. Препарат тромбин содержит тромбин, небольшое количество тромбопластина и хлорида кальция. Представляет собой белую или слегка розоватую рыхлую массу, хорошо растворимую в изотоническом растворе хлорида натрия. Выпускают в лиофилизированном виде во флаконах. Для остановки кровотечения раствором тромбина пропитывают стерильную фибринную губку или стерильный марлевый тампон, которые прикладывают к кровоточивому участку тканей. Как компонент он входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и. т. д.).
2. Гемостатическая губка-это лиофилизированный белковый препарат, полученный из плазмы донорской крови путем ее обработки тромбопластином в присутствии солей кальция. Представляет собой сухую пористую массу кремового цвета, хорошо поглощающую влагу. Гемостатическое действие осуществляется за счет тромбопластина. После предварительного осушивания плотно прижимают к кровоточащему участку тканей. Оставленная в тканях губка полностью рассасывается. Выпускают также губки на основе коллагена, полученного из кожи и сухожилий крупного рогатого скота.
3. Биологический антисептический тампон (БАТ). Готовят из плазмы донорской крови с добавлением желатина, гемостатических и противомикробных средств (пенициллин, фурацилин и др.).
4. Препараты фибриногена. В комбинации с тромбином фибриноген включен состав целого семейства гемостатических препаратов-фибринная губка, фибринная пена, фибринный порошок, фибриновые клеи (“Тиссукол”, “Фибринклебер” и др.).
Препараты общего действия.
Действие основано на стимуляции свертывающей системы крови.
1. Кровь и её препараты. Переливание крови обладает гемостатическим эффектом. Однако в настоящее время целенаправлено для остановки кровотечения кровь не используется. Можно только расчитывать на гемостатический эффект при переливании её с заместительной целью при массивных кровотечениях. Плазма также обладает гемостатическим действием, но применяется также как и кровь. Тромбоцитная масса применяется при кровотечениях на фоне тромбоцитопении. В случаях, когда кровотечение возникает на фоне различных заболеваний, сопровождающихся нарушением свертывающей системы (гемофилия, болезнь Виллебранда, гипопротромбинемия) применяют препараты крови - криопреципитат, протромбиновый комплекс (PPSB)
2. Антиферментные препараты (трасилол, контрикал) снижают фибринолитическую активность.
3. Гормональные препараты (питуитрин, окситоцин) применяются при гипотонических маточных кровотечениях.
Комбинированные методы
Большое количество методов свидетельствует, что остановка кровотечений бывает трудной задачей. Поэтому приходится использовать не изолированно какой-то один способ, а их комбинацию.
Заключение. Кровотечение - быстро развивающийся патологический процесс, непосредственно угрожающий жизни. Поэтому действия хирурга для спасения больного должны быть быстрыми и четкими. Лечебный алгоритм должен включать два элемента:
Остановка кровотечения.
Восполнение кровопотери.
ЛЕКЦИЯ 8
Дата: 2019-02-25, просмотров: 233.