Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Одним из основных разделов трансфузиологии является переливание крови. Открытие методов восполнения кровопотери значительно расширило возможности хирургии. Разработка методов переливания крови позволила не только спасать пациентов от смертельных кровотечений, но и выполнять большие травматичные хирургические вмешательства. Гемотрансфузии применяют не только хирурги, но и врачи других специальностей (травматологи, акушеры, гинекологи, терапевты, педиатры и. т. д.) До настоящего времени переливание крови, ее компонентов и препаратов, а также кровезаменителей является наиболее эффективным средством восполнения кровопотери, лечения шока, ожоговой болезни, анемий и других заболеваний.
Переливание крови является широко распространенной, но очень ответственной операцией. Гемотрансфузия - это операция трансплантации (пересадки) крови от здорового человека к больному с лечебной целью.
В результате её производится пересадка ткани, от одного человека другому. Поэтому всегда следует помнить, что эта операция может принести и выздоровление больному, и привести к трагедии.
ИСТОРИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Значение крови для жизни человечеству известно с незапамятных времен. Может быть, человек не совсем понимал значение этой таинственной жидкости, но он видел, что потеря её ведет к гибели. Цвет истекающей крови вызывал ужас. Наверное, поэтому, начиная со спартанцев, древние войны надевали красное обмундирование, чтобы кровь, текущая из ран, была малозаметна и не деморализовала товарищей. С древних времен существовала мистическая вера в особые и таинственные свойства крови. Красный цвет крови стал символом жизни. Этому цвету стали приписывать магические свойства крови. У египтян был обычай в целях ограждения от болезней натираться кровью. Со временем он был заменен более простым и доступным: стали красить ногти в красный цвет и изготавливать красные пасты и помады, которыми обильно умащивали лицо. В Англии от оспы лечили красными покрывалами и продавали красные лоскуты материи для лечения скарлатины. Кровью скрепляли договора клятвы, союзы, различные братания. Греки, индийцы, персы скрепляли союз, порезав руку и попробовав кровь друг друга.
Понимая жизненную силу крови, люди с древности стремились к её восполнению. Для продления своей жизни, приобретения силы, отваги, мужества скифский воин пил кровь поверженного врага. В Риме патриции, с целью омоложения, пили свежую кровь погибших гладиаторов прямо на арене Коллизея.
Попытки переливать кровь предпринимались в глубокой древности, о чем упоминают Цельс, Гомер Плиний и др., но только в ХХ веке гемотрансфузии были научнообоснованы и стали широко применяться с минимальным риском для больного.
В развитии учения о переливании крови следует различать три периода:
От древних времен до открытия В. Гарвеем закона кровообращения (1628).
От 1628 года до открытия К. Ландштейнером (K. Landsteiner) и Я. Янским. (J. Jansky) групп крови, агглютинации и закона изогемагглютинации (1901).
С 1901-1907 гг. до наших дней.
I период. В первом периоде, охватывающем тысячелетия, были отдельные попытки использовать кровь здорового человека для лечения больных. Первые попытки переливать кровь здоровых людей больным предпринимались в Древнем Египте ещё за 2000-3000 лет до н. э. Известен факт, что во время войн за древнеегипетскими войсками гнали стада баранов, для использования их крови при лечении раненых воинов. Переливанием крови лечился от проказы сирийский царь Наам. Попытки использовать кровь здорового человека для лечения больных чаще всего носили курьезный характер. Гиппократ рекомендовал с целью перемены душевных свойств больного пить кровь душевнобольным. Придворный врач правителей Медичи во Флоренции советовал: “С целью омоложения надо насосать 1-2 унции крови из маленького отверстия вены на левой руке юноши”.
Таким образом, в 1492 году было произведено “переливание крови” дряхлому и больному папе Иннокентию VIII. Врач взял кровь у трех десятилетних мальчиков, которые после этого умерли, приготовил из этой крови лекарство ("жизненный эликсир") и дал выпить Папе. Лечение закончилось неудачей: пациент умер среди чаш с кровью, несмотря на то, что ему принесли в жертву трех доноров. Врачу, лечившему папу, пришлось бежать от инквизиции.
Первое упоминание о переливании крови имеется в книге Либавия, опубликованной в 1615 г. Он описывает процедуру переливания крови от человека человеку с помощью соединения их сосудов серебряными трубочками. Данных о том, что такое переливание крови было кому-нибудь выполнено на практике, не имеется.
II период. Открытие закона кровообращения В. Гарвеем (1628) положило начало анатомически правильной методике переливания крови. С этого момента производятся опыты по вливанию в вену крови и других жидкостей. Насколько были примитивны представления о внутривенных вливаниях, можно судить хотя бы по тому, что в Англии к опытам по переливанию крови пришли только после попыток вливать в кровь пиво, вино, молоко. В 1638 году богослов Поттер высказал мысль о переливании крови от одного животного к другому. Сделать это тогда было не просто, так как врачи ещё не пользовались полыми инъекционными иглами, они были изобретены через два столетия. Для переливания крови в Италии Фолли предложил использовать две серебреные канюли. Первое успешное переливание крови от животного к животному осуществил английский анатом и физиолог Ричард Лоуер. Воодушевлённый хорошим результатом, он в ноябре 1667 года перелил кровь овцы студенту богословия Артуру Кога, заплатив ему за это 20 шиллингов. Артур Кога благодаря успеху стал знаменит, но это не принесло ему счастья. Его приглашали на многие званые вечера и он попросту спился. Однако приоритет первого переливания крови от овцы человеку принадлежит не Ричарду Лоуеру. Его на несколько месяцев опередил придворный врач Людовика ХIV Жан-Батист Дени, профессор философии и математики, впоследствии ставший профессором медицины. Он вместе с хирургом Эмерецем перелил кровь от ягненка душевнобольному юноше, погибающему от многократных кровопусканий – модного тогда метода лечения. Больной, хотя и тяжело перенес гемотрансфузию, выздоровел. Успех первых переливаний был случайностью, поэтому последующие попытки привели к неудачам. После того как четвертый пациент погиб Ж. Дэни был привлечен к суду, а переливание крови было запрещено. Французский парламент и католическая церковь вынесла правильное решение, издав закон, запрещавший переливание крови животного человеку. Неудачи Ж. Дени вызвали в обществе очень негативное отношение к переливанию крови. В одной из брошюр того времени писалось: «Нужно опасаться, что телячья кровь, перелитая в вены человека, может сообщить ему все черты, свойственные скотине, тупость и скотские наклонности». В то время родилась шутка: «Для переливания крови нужно не менее 3 баранов: один из которого берут кровь, другой - которому её переливают, и третий-который всё это делает». Однако, наиболее решительные врачи не могли отказаться от принципиально правильной идеи переливания крови и пытались продолжать исследования.
Технически переливание крови проводилось из вены в вену при помощи серебряных трубочек. Применялся также непрямой метод с помощью шприцев. Методика была примитивной, количество переливаемой крови измерялось по уменьшению веса ягненка. Если у больного появлялись симптомы беспокойства, дрожание рекомендовалось немедленно прекратить переливание. Следовательно, картина гемолитического шока уже была известна. Однако, незнание биологических особенностей крови, законов гемагглютинации приводило чаще всего к неудачам. Всего в ХVII веке во Франции, Англии, Италии и Германии было сделано 20 переливаний крови больным, а затем на долгие годы этот метод был оставлен. Лишь после полутора столетнего перерыва работы были возобновлены.
Конец ХVIII века оказался в этом отношении поворотным. Выяснилось, что смерть от переливания крови животного возникает в результате склеивания эритроцитов. Следовательно, надо было переходить к переливанию крови человека. Впервые успешное переливание крови от человека человеку осуществил в 1820 году в Англии английский физиолог и акушер Дж. Бландель. Всего он произвел 11 гемотрансфузий. Кровь для переливания бралась у родственников пациентов. Возможно, это и обусловило, что в некоторых случаях он получил неплохой результат. Однако Дж. Бландель наблюдал и неблагоприятные реакции, возникающие при переливании. В некоторых случаях у больных возникали реакции. Он практически начал пользоваться биологической пробой при переливании крови, при возникновении реакции он прекращал трансфузию и пришел к выводу, что при их возникновении переливание следует сразу прекратить.
За период в 1820 по 1870 годы в мировой литературе было опубликовано всего 75 случаев переливания крови. В России в 1832 году петербургский акушер Вольф осуществил удачную попытку переливания крови роженице. Вот как он сам описывает это переливание. « …В пятницу на страстной неделе был приглашен к бедной женщине (проживающей на Большой Мастерской улице в доме Рагинских). Разрешившись от бремени за несколько часов перед тем, она уже боролась со смертью от чрезвычайной потери крови. Объятая холодом, почти без всякого пульса, беспрерывно бросалась она с одного бока на другой и была подобна умирающей от повальной восточной холеры. При таком отчаянном положении почти кончающейся женщины я немедленно решил прибегнуть к операции переливания крови и тем самым сохранил жизнь матери большого семейства. Кровь для переливания дал муж больной. Однако при остальных четырех попытках переливания больные погибли.
Одним из первых сторонников переливания крови в России был И. В. Буяльский, предложивший переливать кровь при ранениях. Ему принадлежит работа "О переливании крови", в которой он предсказывал огромное будущее гемотрансфузии. Активными сторонниками переливания крови в России были А. М. Филомафитский и С. Ф. Хотовицкий. Первый выпустил в 1848 г. книгу "Трактат о переливании крови как единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь". Это был первый печатный труд в России по переливанию крови. А. М. Филомафитский, проведя эксперименты на животных, обосновал переливание крови и предложил аппарат для гемотрансфузий. С. Ф. Хотовицкий описал технику переливания крови и влияние перелитой крови на организм больного. Ученик Н. И. Пирогова С. П. Коломнин в 1876 г в период сербско-турецкой войны произвел первые в мире гемотрансфузии в военных условиях.
Попытки переливания крови в последней четверти ХIХ века проводились в разных странах, как с успехами, так и с неудачами Число удачных гемотрансфузий было невелико: к 1875 г. было описано 347 трансфузий крови человека и 129 – крови животных.
Агглютинация и свертываемость крови препятствовали применению переливания крови. Поэтому в конце 19 века оно применялось совсем редко, а затем совсем было оставлено. В этот период началось увлечение переливанием солевых растворов.
III период. Этот период можно разделить на 4 этапа.
Первый этап (1901-1925). Главными причинами, приводившими в первоначальный период к неудачам, были незнание законов совместимости и невозможность предупредить свертываемость крови. Разгадать причины неудач и найти меры их предупреждения удалось в первые десятилетия ХХ века. Ради справедливости следует отметить, что последующие решающие открытия были во многом обусловлены работами И. И. Мечникова. Этот выдающийся русский естествоиспытатель, лауреат Нобелевской премии, начал разрабатывать учение об иммунитете. В 1893 г. вместе с Л. А. Тарасевичем и другими учениками он открыл явление изогемагглютинации, описав агглютинацию эритроцитов чужеродной сывороткой.
В 1901 году венский бактериолог Карл Ландштейнер, установил групповой характер гемагглютинации у здоровых людей. Смешивая сыворотку крови 22 здоровых людей, он доказал, что в одних случаях наступает склеивание эритроцитов, в других - нет. Таким образом, он выделил три группы крови (А, В, С). За свои открытия он в 1930 г. был удостоен Нобелевской премии. В 1902 г. его сотрудники А. Декастелло и А. Штурли нашли людей, группа крови которых отличалась от эритроцитов и сывороток упомянутых трех групп. Эту группу рассматривали как отклонение от схемы Ландштейнера.
Дальнейшее развитие учение о группах крови получило в работах чешского врача, профессора неврологии и психиатрии Пражского университета Яна Янского. В 1906 г он уточнил групповую классификацию, установив 4 группу крови. Результаты своей работы он изложил в объемистой и очень тщательно выполненной работе «Некоторые гематологические изыскания у душевных больных», опубликованной в чешском журнале «Клинический сборник». Правда, американец Мосс в 1910 году заново «открыл Америку», повторив работу Я. Янского. Номенклатура групп крови, предложенная Я. Янским была принята в 1921 г. на съезде американских бактериологов, патологов и иммунологов, этим был восстановлен приоритет чешского ученого.
Применение учения о группах крови в практике переливания крови неизмеримо повысило безопасность этого лечебного метода и способствовало его широкому распространению. Уже к 1910 г. американский хирург В. Крайль (V.Criele) произвел 100 успешных переливаний крови от человека человеку с учетом ее групповой принадлежности. Его работы ещё раз подтвердили разделение людей на четыре группы и создали практическую основу для безопасного переливания крови.
Найти методы предупреждения свертываемости крови удалось также в начале 20 столетия, но основы для этого успеха были заложены в конце 19 века. В 1863 г. известный русский физиолог А. А. Шмидт открыл механизм свертывания крови. Его учение в дальнейшем сыграло огромную роль в развитии переливания крови. В 1865 г. русский врач В. В. Сутугин доказал возможность переливания дефибринированной крови. Несколько позже, в 1867г. Вильгельм Раутенберг установил возможность стабилизации крови с помощью раствора углекислого натрия.
Но решающее значение в совершенствовании переливания крови сыграло открытие цитратного метода стабилизации крови. В 1914-1915 гг. одновременно в России В. А. Юревич, в Бельгии – Густин, в Аргентине – Агот, в США – Левинсон применили с целью стабилизации крови лимоннокислый натрий.
Открытие групп крови и методов стабилизации ее дало бурный толчок в разработке методов гемотрансфузии. В 1919 году в клинике С. П. Федорова А. Н. Шамов сделал первое в России переливание крови с учетом изогемагглютинационных свойств крови донора и реципиента. Вскоре он совместно с ассистентами клиники Н. Н. Еланским и студентом И. Р. Петровым провел исследования по получению изогемагглютинирующих сывороток. В 1925 году Н. Н. Еланский опубликовал монографию о переливании крови.
Второй этап (1925-1941). Для него характерно: организация службы переливания крови, решение проблем донорства, консервирования, хранения, транспортировки крови, разработка вопросов показаний и противопоказаний к переливанию крови при различных заболеваниях. Большой вклад в развитие этой проблемы внесли отечественные ученые. В 1926 году А. А. Богданов в Москве организовал первый в мире институт переливания крови. Вслед за этим стали открываться подобные институты во многих городах, появились станции переливания крови и была создана стройная система службы крови и система донорства, обеспечивающие создание банка (запаса) крови, ее тщательное медицинское обследование и гарантию безопасности, как для донора, так и для реципиента.
Отечественными учеными в этот период были сделаны оригинальные предложения об использовании трупной крови (В. Н. Шамов), утильной крови (С. И. Спасокукоцкий), эритроцитарной массы и ряда заменителей крови, сухой плазмы.
Благодаря этим открытиям переливание крови начало широко применятся в лечебной практике, стало безопасным методом лечения.
Третий этап (1941-1945). Он характеризовался развитием и совершенствованием организации службы крови. В этот время началось массовое применение гемотрансфузий. В 1940 г. К. Ландштейнер и А. Винер устанавливают наличие резус-фактора – второй по значимости антигенной системы, играющей важную роль в иммуногематологии. Это открытие позволило значительно обезопасить переливание крови.
Четвертый этап (с 1945 г. и до настоящего времени). Трансфузиология становится отдельным разделом клинической медицины. Разрабатываются методы фракционирования плазмы крови, получения препаратов крови и эффективных кровезаменителей, лишенных антигенных свойств. Создаются новые способы криоконсервирования крови, вырабатываются показания к терапии компонентами и препаратами крови и т. д. Появилась возможность синтезировать соединения, моделирующие отдельные компоненты плазмы и форменные элементы крови, возник вопрос о создании искусственной крови и плазмы. Разрабатываются и применяются новые методы регулирования функций организма при оперативных вмешательствах, шоке, кровопотере, в послеоперационном периоде.
ГРУППЫ КРОВИ
“Группа крови” - это совокупность наследственно детерминированых иммунологических и генетических признаков крови, являющихся биологическим свойством каждого индивидуума. На основании этих признаков кровь всех людей независимо от пола, возраста, расы и географической зоны можно разделить на строго определенные типы. Группа крови передается по наследству, формируется она на 3-4 месяцев внутриутробного развития и остаётся неизменной в течение всей жизни.
Принадлежность к той или иной группе обусловливается наличием или отсутствием в клеточных и плазменных элементах крови человека соответствующих групповых антигенов. Антигенная структура человеческой крови очень сложна. К настоящему времени у человека выявлено около 500 различных групповых антигенов крови, которые объединены в свыше 40 групповых антигенных систем. У каждого конкретного индивидуума в крови имеется несколько десятков антигенов в различных комбинациях. Таких комбинаций может быть несколько миллиардов. Поэтому каждый человек имеет практически индивидуальную группу крови, отличающуюся от всех остальных людей. Только однояйцовые близнецы, с одним и тем же генотипом, имеют одинаковую группу крови.
ОСНОВНЫЕ АНТИГЕННЫЕ СИСТЕМЫ КРОВИ
Антигенная система – это совокупность антигенов крови, наследуемых аллельными генами. В зависимости от их локализации выделяют клеточные и плазменные антигены.
Клеточные антигены
Клеточные антигены являются структурными компонентами мембраны клеток крови и представляют собой сложные углеводно-белковые комплексы (гликопептиды). Они обладают иммуногенностью и серологической активностью.
Иммуногенность – это способность антигенов вызывать выработку антител.
Серологическая активность – способность антигенов вступать во взаимодействие с одноименными антителами.
Выделяют три вида клеточных антигенов:
эритроцитарные,
лейкоцитарные
тромбоцитарные.
Эритроцитарные антигены
В настоящее время выявлено более 250 антигенов эритроцитов, объединенных более чем в 20 антигенных систем. 13 систем имеют клиническое значение: АВО, система резус-фактор (Rh-Hr), Келл (Kell), Даффи (Duffi), MNSs, Кидд (Kidd), Левис (Lewis), Лютеран (Lutheran), Р. Диего (Diego), Аубергер (Auberger), Домброк (Dombrock) и Ай (I).
В эритроцитах человека имеются одновременно антигены нескольких антигенных систем, а каждая антигенная система может состоять из десятка и более антигенов. Основными считаются антигенные системы АВО и резус-фактора. Другие системы существенного значения в практической трансфузиологии не имеют, поэтому их называют второстепенными.
Лейкоцитарные антигены. Лейкоцитарные антигены локализуются в мембране лейкоцитов. Они могут быть аналогичными эритроцитарным, а могут быть специфичными. Последние относятся к лейкоцитарным антигенам. В настоящее время выявлено около 70 антигенов лейкоцитов, которые разделяются на три группы:
Общие антигены лейкоцитов (HLA – Human Leucocyte Antigen)
Антигены полиморфно-ядерных лейкоцитов.
Антигены лимфоцитов.
HLA-система имеет большое значение при переливании крови, лейкоцитов и тромбоцитов, при трансплантации тканей. Антигены этой системы называют антигенами гистосовместимости. Антигены полиморфно-ядерных лейкоцитов могут играть роль в возникновении негемолитических пострансфузионных реакций. Роль антигенов лимфоцитов в настоящее время мало изучена.
Тромбоцитарные антигены
Тромбоцитарные антигены локализуются в мембране тромбоцитов. Тромбоциты содержат антигены, аналогичные эритроцитарным и лейкоцитарным (HLA), а также специфические, которые и относят к тромбоцитарным. В гемотрансфузионной практике они особого значения не имеют.
Плазменные антигены.
Плазменные антигены объединены в 10 антигенных систем, на основании их выделяют плазменные (сывороточные) группы крови. Плазменные антигены локализуются на поверхности молекул белков плазмы крови и представляют собой комплексы аминокислот или углеводов.
Основное значение в клинической трансфузиологии имеют клеточные антигены.
ГРУППОВЫЕ АНТИТЕЛА
Наличие в крови антигенов предполагает и существование антител. В настоящее время практически для всех известных антигенов крови выделены одноименные антитела (анти-А, анти-В, анти-резус, анти-Келл и т. д.). В отличие от антигенов, групповые антитела крови не всегда присутствуют у человека. Только к антигенам групповой системы АВО наличие антител является обязательным. Эти антитела (агглютинины α и β) в течение всей жизни присутствуют в плазме крови, определенным образом сочетаясь с агглютиногенами (антигенами) эритроцитов.
Групповые антитела крови подразделяют на врожденные (агглютинины α и β) и изоиммунные, которые образуются в ответ на поступление чужеродных групповых антигенов (антитела системы резус-фактора).
Врожденные антитела - это полные антитела (агглютинины), они вызывают агглютинацию (склеивание) эритроцитов, содержащих соответствующий антиген. Свои свойства они лучше проявляют in vitro при низких температурах и менее выражено реагируют при высокой температуре. Поэтому их относят к холодовым антителам.
Изоиммунные антитела – это неполные антитела. Они с трудом поддаются абсорбции и не разрушаются при нагревании. Эти антитела являются тепловыми (наибольшая активность проявляется при температуре 37°С и выше), причем агглютинация происходит только в коллоидной среде.
МЕХАНИЗМ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ “АНТИГЕН – АНТИТЕЛО”
В процессе взаимодействия антигена и антитела выделяют две фазы:
1 фаза - собственно взаимодействия антигена и антитела;
2 фаза - проявления.
В первой фазе никаких видимых глазом или в световом микроскопе изменений не выявляется. Антитело соединяется с антигенной детерминантой одной клетки крови (фиксируется на клетке) своим активным центром и вступает во взаимодействие.
Во второй фазе, после фиксации антител на поверхности клеток крови к комплексу антиген – антитело присоединяется комплекс белков из плазмы крови (комплемент). Затем сформировавшиеся комплекс антиген-антитело–комплемент разрушает (лизирует) мембрану клетки. Визуально это проявляется в виде агглютинации (склеивание эритроцитов), либо в виде цитолиза (разрушение клеток крови). Возникает гемолиз эритроцитов.
СИСТЕМА АВО
Исторически сложилось и до настоящего времени в практической медицине термином "группа крови" пользуются для выделения 4 групп крови, в зависимости от комбинации эритроцитарных антигенов по системе АВО. Это узкое понимание термина «группа крови». Наиболее правильно говорить о группах крови по системе АВО.
Система АВО является основной системой, определяющей совместимость или несовместимость переливаемой крови. Совместимость-это сочетание крови донора и реципиента по антигенам и антителам, при котором не возникают иммунологические взаимодействия. В основу деления людей по группам крови в системе АВО положена реакция изоагглютинации. Изоаглллютинацией называется реакция между сывороткой и эритроцитами одного и того же вида животных, приводящая к склеиванию эритроцитов. Склеивание эритроцитов одного вида животных сывороткой другого вида называется гетероагглютинацией. Изоаглютинация - это иммунологическая реакция взаимодействия агглютиногенов (антигенов) и аглютининов (антител).
Антигены эритроцитов человека, открытые К. Ландштейнером и Я. Янским, в 1910 году Дунгрен и Гиршфельд предложили назвать агглютиногенами А и В, а соответствующие антитела – агглютининами α и β. В 1928 году комиссия Лиги наций приняла номенклатуру групп крови по Янскому, разделив всех людей на 4 группы: О, А, В, АВ. Эта классификация принята и в нашей стране, но в номенклатуру добавлено цифровое обозначение групп крови: О(I), А (II), В (III), АВ(IV).
Дифференцировка крови по группам по системе АВО основана на четырех различных комбинациях двух агглютиногенов (антигенов) А, В и двух агглютининов (антител) α, β.
Агглютиногены крови, по структуре полипептиды, состоящие из расположенных цепочкой многочисленных аминокислот. Строение каждого агглютиногена определяется составом этих аминокислот, а также числом и формой полипептидных цепочек. Локализуются они в строме форменных элементов. Они являются термостабильными и в высушенном виде сохраняются годами. Агглютиногены присутствуют во всех клетках человеческого организма и тканевых жидкостях.
Агглютинины представляют собой гамма- глобулины плазмы крови. Обладающие свойством специфично соединяться с одноименными антигенами крови, агглютинины сыворотки появляются в течение первого года жизни. Титр агглютининов сыворотки детей более низкий, поэтому дети переносят переливание крови с менее выраженной реакцией. Нагревание выше 60˚С градусов разрушает их. Низкая температура не действует на активность агглютининов. Агглютинины встречаются в большинстве транссудатов, экссудатов и лимфе. Агглютинины разделяют на естественные – генетически обусловленные, существующие в течение всей жизни, например агглютинины α и β, и иммунные, которые появляются у людей в результате иммунизации чужеродными агглютиногенами, например, антитела анти-А и анти-В.
Агглютинин α является антителом к агглютиногену А, а агглютинин β к агглютиногену В. Реакция агглютинации наступает в случае встречи агглютиногена с соответствующим агглютинином. В эритроцитах и сыворотке крови одного человека не могут одновременно присутствовать одноименные агглютиногены и агглютинины.
В зависимости от комбинации в эритроцитах антигенов А и В, а в сыворотке антител α и β все люди делятся на четыре группы.
Группы крови системы АВО
| Группы крови | Агглютиногены | Агглютинины |
| О (I) | - | α, β |
| А (II) | А | β |
| подгруппа | ||
| А1 (II) | А1 | β |
| А2 (II) | А2 | β |
| В (III) | В | α |
| АВ (IV) | АВ | о |
| Подгруппа | ||
| А1В (IV) | А1В | о |
| А2В (IV) | А2В | о |
Таким образом:
В группе О (I) – в эритроцитах агглютиногенов нет, в сыворотке агглютинины α и β.
В группе А (II) – в эритроцитах агглютиноген А. в сыворотке агглютинин β.
В группе В (III) – в эритроцитах агглютиноген В, в сыворотке агглютинин α.
В группе АВ (IV) – в эритроцитах агглютиногена А и В, агглютининов в сыворотке нет.
В результате таких комбинаций агглютиногенов и аглютининов могут происходить следующие реакции.
Группа 0(I). Учитывая, что эритроциты не содержат агглютиногенов А и В, они не дают реакции агглютинации с плазмой крови человека других групп, так как отсутствует один из компонентов этой реакции. В плазме имеются оба агглютинина, поэтому она агглютинирует эритроциты всех прочих групп, содержащих всегда тот или иной агглютиноген.
Группа AB(IV). Эритроциты этой группы содержат оба агглютиногена и поэтому способны давать агглютинацию с плазмой всех остальных групп. В плазме же не содержится никаких агглютининов, поэтому реакции с эритроцитами других групп реакции агглютинации происходить не может. Группа 0 (I) и группа АВ(IV) по своим иммунологическим характеристикам являются диаметрально противоположными.
Группы А(II) и B(III) являются взаимно агглютинирующимися. Плазма одной группы дает агглютинацию с эритроцитами другой. С группами 0(I) и AB(IV) возникают следующие реакции. Эритроциты групп А(II) и В(III) агглютинируются плазмой группы 0(I), a плазма А(П) и В(Ш) групп дают агглютинацию с эритроцитами группы AB(IV).
К настоящему времени в системе АВО обнаружены разновидности классических антигенов А и В, а также другие антигены.
Антиген О
В начальный период считалось, что эритроциты первой группы не содержат агглютногенов, но сейчас установлено наличие специфической субстанции, названной фактором “О”. Он по своей природе является агглютиногеном. Он находится в эритроцитах групп О(I), А2(II), A2B(IV).
Субстанция Н.
Эритроциты всех групп содержат субстанцию Н, которая считается общим веществом-предшественником. Субстанция Н наиболее часто встречается у лиц с первой группой крови. В остальных группах она содержится в незначительном количестве.
Подтипы антигенов А и В
Избирательной адсорбцией установлено, что агглютиноген А не является однородным и имеется две основные разновидности – А1 и А2. Первый встречается в 88 % случаев, второй в 12 % . В соответствии с этим особенностям во второй и четвертой группах имеются подгруппы, из которых одна содержит А1 а вторая – А2 агглютиногены. Поэтому можно говорить о шести группах крови, но в клинической практике сохраняется делением людей на четыре группы. Выделение подгрупп имеет практическую значимость.
Дело в том, что агглютиногены А1 и А2 отличаются друг от друга по свойствам. Подтип А2 имеет более низкую агглютинабельность, чем А1. Поэтому А1 называют сильным, а подтип А2 – слабым. Кроме того, в плазме подгрупп А2(II) и А2В(IV) довольно часто содержится агглютинин, названный Ландштейнером экстрагглютинином α1. Он дает агглютинацию только с эритроцитами А1 и не дает агглютинации с эритроцитами А2. В плазме подгрупп А1(II) и А1В(IV) довольно редко, но встречается экстраагглютинин α2,не дающий агглютинацию с эритроцитами А1,а агглютинирующий с эритроцитами А2.
Существуют ещё подтипы А3, А4, Аz и др. Они встречаются редко, обладают более слабовыраженными агглютинабельными свойствами.
Существование подгрупп необходимо учитывать при определении группы крови. Подгруппы содержащие агглютиноген А2 дают более позднюю и слабую агглютинацию. Поэтому можно допустить ошибку при определении группы крови.
Для агглютиногена В характерна большая однородность, но к настоящему времени выделены его редкие варианты: В2,В3, ВW и др. Клинического значения варианты агглютиногена В не имеют.
Весьма редко встречаются индивидуумы, группа крови которых отличается от обычной системы АВО.
В частности, выделяют дефектные группы крови, когда обычными методами не выявляются какой-либо из естественных агглютининов (Ао, Во, Оα, Оβ, Ооо). Еще более редким является “бомбейский” тип крови. В этом случае в эритроцитах отсутствуют антигены А, В, О, Н, а в плазме имеются агглютинины α и β, анти-О и анти-Н.
Кровяные химеры Кровяные химеры - это одновременное пребывание в организме человека эритроцитов, содержащих различный антигенный состав по системе АВО. Кровяной химеризм бывает врожденный и приобретенный. Врожденный встречается у близнецов. Приобретенный может появляться при пересадке аллогенного костного мозга, переливании неодногруппной крови. Существование кровяного химеризма следует учитывать при определении группы крови, т. к. при его наличии может получаться искаженный результат.
Распределение групп крови среди населения разных стран имеет некоторые различия, но в среднем считается, что людей 0(I) группы - 34 %, A(II) - 38 %, B(III) - 20 %, AB(IV) - 8 %.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ Rh-Нr
Увеличение трансфузионной активности в период, когда существование групп крови по системе АВО уже было известно, но не была еще открыта система ”резус”, сопровождалось ростом числа посттрансфузионных осложнений. Эти осложнения возникали, несмотря на переливание крови, совместимой по группам АВО. Причина этих реакций была определена Ландштейнером и Винером (1937-1938 г. г. ), а позже Левиным (1940). Они установили, что введение эритроцитов макак вида Macacus rhesus кроликам сопровождается выработкой у последних антител, которые агглютинируют в 100 % случаев эритроциты обезьян. Ввиду этого, указанные антитела назвали антителами антирезус. Затем было установлено, что сыворотка крови этих кроликов, содержащая антитела антирезус, агглютинирует эритроциты 85 % людей белой расы. Эритроциты 15 % людей этой расы такой сывороткой не агглютинируются. Из этого заключили, что у 85 % людей эритроциты содержат антиген “резус” (резус-фактор Rh), свойственный обезьянам Macacus rhesus. Такие люди были названы “резус-положительными”(Rh+). Люди, не содержащие в эритроцитах фактор “резус”, названы “резус-отрицательными”(Rh-).
Резус-фактор находится в эритроцитах людей независимо от возраста и пола и не связан с системой АВО. Резус-антиген выявляется у человеческого плода начиная с 5-8 недели и хорошо выражен у 3-4-месячного эмбриона. Кровь новорожденного имеет вполне четкую резус-принадлежность, которая является постоянной в течение всей жизни. При некоторых заболеваниях (нефрит, гепатит) титр резус-антигенов может снижаться почти до нуля, а по выздоровлении снова усиливаться.
Антигены резус являются липопротеидами. Они очень активны и способны вызвать образование иммунных антител, поэтому резус-фактор является сильным антигеном.
Главным отличием системы резус от системы АВО является то, что в крови людей содержатся только антигены этой системы, а антител по отношению к ним, подобных антителам α и β системы АВО, обычно в норме у людей не имеется. Выработка антител происходит у лиц с резус-отрицательной кровью при попадании в организм Rh-антигена. Выделены три вида антител: полные, неполные - агглютинирующие и неполные – блокирующие. Они способны фиксироваться к резус-положительным эритроцитам, не вызывая их склеивания.
Дальнейшие исследования привели к обнаружению в крови нового фактора Hr. В настоящее время практическое значение при переливании крови имеют 6 антигенов системы Rh-Hr: три из них являются разновидностями резус-фактора и три – разновидностями Hr фактора. Эти антигены обозначаются по номенклатуре Винера или по номенклатуре Фишера-Рейса. По номенклатуре Винера антигены резус-фактора записывают как - Rho, rh’, rh’’, антигены Hr-факторы – Hro, hr’, hr’’, а по номенклатуре Фишера-Рейса – соответственно D, C, E и d, c, e. Чаще пользуются номенклатурой Фишера-Рейса. Антигены передаются по наследству и в течение жизни не меняются. Они имеются не только в эритроцитах, но и в лейкоцитах, тромбоцитах, в жидкостях организма и околоплодных водах.
Образование резус антигенов контролируется тремя парами аллельных генов: Дд, Сс и Ее, которые расположены на двух хромосомах. Каждая хромосома способна нести только 3 гена из 6, прячем лишь 1 ген из каждой пары – Д или д, С или с, Е или е являются по отношению друг к другу аллельными. Поэтому эритроциты, не содержащие антигены С или Е, всегда содержат аллельные антигены с или соответственно е и наоборот. Указанные 6 антигенов резус встречаются в эритроцитах в виде одного из 18 возможных сочетаний. Каждый человек имеет 5, 4, 3 антигена резус в зависимости от количества генов, по которым он гомозигонет. Однако, генотипическая формула изображается шестью буквами, например сДЕ/СДе, обозначающими 3 гена резус, унаследованных с хромосомой одного из родителей, 3 – с хромосомы другого. В последнее время было доказано, что аллельного гена d не существует.
Учитывая, что антитела антирезус вырабатываются в организме только при введении антигенов, они обладают специфичностью, обусловленной антигенами, послужившими причиной изосенсибилизации.
Значение антигенов системы резус в клинической практике неодинаково. Наиболее важными из них являются 3 антигена: Rho (D), rh’(С), rh’’(E), обладающие наибольшей иммунной активностью. Установлено, что у резус-отрицательных лиц в результате переливания им резус-положительной крови или повторных беременностей резус-положительным плодом могут появляться резус-антитела. На однократную трансфузию 400 мл резус-положительной крови около 50 % резус-отрицательных реципиентов реагируют выработкой резус-антител. При повторном переливании резус-положительной крови таким лицам возникает гемолиз эритроцитов. Более 90 % посттрансфузионных осложнений обусловленых резус-несовместимостью донора и реципиента, связаны с разновидностью антигена Rh0(D). Людей, в эритроцитах которых присутствует антиген Rh0 (D), относятся к резус-положительным, а людей, эритроциты которых лишены этого антигена – к резус-отрицательным. Иначе подходят к оценке резус принадлежности лиц, являющихся донорами.
В том случае, если эритроциты донора содержат один из антигенов Rh0,rh’(С), rh’’(Е) его считают резус-положительным.
Резус-отрицательными донорами называют лишь тех лиц, в эритроцитах которых нет ни одного из вышеуказанных антигенов. Такой подход позволяет исключить возможность сенсибилизации реципиента к любому из трех основных антигенов: Rho(D), rh’(C), rh’’(E). Таким образом, некоторые люди могут быть резус-отрицательными реципиентами и резус-положительными донорами.
Частота выявления резус-фактора Rho(D) среди представителей различных рас неодинакова. Среди европейского населения резус-отрицательные лица составляют 15 %, а среди монголоидной расы – около 0,5 %.
Из антигенов Hr наиболее частой причиной иммунизации оказывается антиген hr’(с). Антиген hr’’(e) более слабый антиген. Все лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются Hr-положительными, так как имеют антиген hr(c). Среди имеющих резус-положительную кровь большинство (около 81 %) имеют антиген hr’(c) и будут также Hr-положительными, около 19 % лиц с резус-положительной кровью не имеют антигена hr’(c) и должны считаться Hr-отрицательнысми.
Опасность иммунизации по антигену hr’(c) заставляет предостерегаться от трансфузий резус-отрицательной крови реципиентам с резус-положительной кровью или вообще без определения резус принадлежности больного, так как можно вызвать иммунизацию или посттрансфузионное осложнение по антигену hr’(c), если больной окажется Hr-отрицательным. При переливании крови, строго одноименной по резус-фактору этой опасности практически нет.
МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ
Определение групповой принадлежности крови по системе АВО осуществляется при помощи реакции агглютинации. В настоящее время применяется три способа определения групп крови по системе АВО:
по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам,
по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ),
с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В).
Дата: 2019-02-25, просмотров: 242.