Синдром мезентериальной ишемии. Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Клиника, диагностика, лечение
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Факторы риска острой мезентеральной ишемии:

 - длительная ГБ;

 - длительный стаж курения;

 - длительное течение заболеваний периферических сосудов;

 - заболевания коронарных сосудов.

Классификация - формы острой мезентериальной ишемии:

1. Окклюзионная мезентеральная ишемия:

 - острая эмболия артерий брыжейки (чаще верхней);

 - острый тромбоз артерий брыжейки;

 - острый тромбоз вен брыжейки.

2. Неоклюзионная мезентеральная ишемия (вазоконстрикция).

Кровоток в сосудах кишечника 500-1200 мл/мин (около 20% сердечного выброса).

Анатомия мезентеральных сосудов:

 - Верхняя брыжеечная артерия кровоснабжает тонкую кишку и правую половину толстой кишки.
 - Нижняя брыжеечная – левую половину толстой кишки.

1. Верхняя брыжеечная артерия (а. mesenterica superior ):
1) Отходит от аорты под углом (поэтому здесь чаще эмболия) на уровне 1-го поясничного позвонка на 1-2 см дистальнее ствола чревной артерии и на 1-2 см проксимальнее места отхождения почечных артерий; проходит между ПЖ и нижней горизонтальной частью ДПК, вступает в брыжейку тонких кишок.

2) Ветви:

 - А. pancreatico-duodenalis inferior – отходит под ПЖ, анастомозирует с a. pancreatico-duodenalis superior, формируя крупную коллатераль с чревным стволом (truncus coeliacus) при медленно нарастающей окклюзии (хроническая мезентериальная ишемия).

 - Кишечные артерии (аа. intestinales: jejunales et ileace): 15-20 штук отходят слева от верхней брыжеечной артерии, питают тонкий кишечник, образуя в брыжейке дугообразные анастомозы.

 - Подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica) – самая нижняя ветвь, питает слепую кишку и червеобразный отросток. 

 - Правая артерия ободочной кишки (a. colica dextra): начинается справа от основного ствола a. mesenterica superior, выше a. ileocolica, питает восходящую ободочную кишку, анастомозирует со средней ободочной артерией (a. colica media).
 - Средняя ободочная артерия (а. colica media): отходит от верхней брыжеечной артерии выше a. colica dextra, располагается между листками брыжейки поперечной ободочной кишки, образует анастомоз с левой ободочной артерией (a. colica sinistra) ветвью нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior) в области flexura colica sinistra – дуга Риолана.

2. Нижняя брыжеечная артерия (а. mesenterica inferior ):
1) Отходит от аорты перпендикулярно на уровне 3 поясничного позвонка, на 3-5 см ниже горизонтальной части ДПК.

2) Ветви:
 - Левая ободочная артерия (a. colica sinistra): идет вниз, поворачивает вверх и влево к селезеночному изгибу ободочной кишки, анастомозирует ч/з дугу Riolani с a. colica media, кровоснабжает дистальную часть поперечной ободочной кишки и проксимальную часть нисходящей кишки.

 - Сигмовидные артерии: кровоснабжают нисходящую часть ободочной кишки и сигмовидную кишку, могут отходить от а. colica sinistra или от нижней брыжеечной артерии.

 - Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior): является продолжением нижней брыжеечной, у верхнего края прямой кишки делится на правую и левую ветви.

3) Нижняя брыжеечная артерия анастомозирует с верхней брыжеечной артерией ч/з геморроидальные артерии (аа. hemorrhoidales).

3. Венозный отток соответственно по верхней и нижней брыжеечным венам.   

4. Артерии влияющие на коллатеральное кровообращения кишечника:
 -
Чревный ствол компенсирует окклюзию верхней брыжеечной артерии, формируя коллатераль: a. pancreatico-duodenalis superior из системы a. gastroduodenalis и ветвями pancreatico-duodenalis inferior от верхней брыжеечной артерии.

 - Дуга Бюхлера – коллатераль между проксимальной частью верхней брыжеечной артерии и чревным стволом.
 - Краевая артерия: проходит вблизи и параллельно стенке кишечника, отходят vasa recti (прямые сосуды), идущие к брыжеечному краю тонкой кишки, не анастомозируют между собою (тромбоз или стойкий спазм этих сосудов обескровливает участок тонкой кишки).

 - Дуга Риолана.

Патогенез мезентериальной ишемии:

Формы ишемии:

 - окклюзия или стенозирование;

 - последующая регионарная вазоконстрикция.

При неокклюзионном повреждении только вазоконстрикция. 

Тяжесть ишемии зависит от степени закупорки сосуда, уровня окклюзии, степени выраженности коллатерального кровообращения.
Окклюзия нижней брыжеечной артерии и вены редко приводит к инфаркту левой половины ободочной кишки из-за хороших коллатералей. Зона инфаркта обычно в сигме.

Сегменты верхней брыжеечной артерии:

 - верхний – от устья до места отхождения a. colica media;

 - средний – от a. colica media до места отхождения a. ileocolica;

 - нижний – дистальнее этого участка.

При окклюзии (эмболия, тромбоз) в верхнем сегменте – инфаркт всей тонкой и правой половины толстой кишки; в среднем или нижнем сегментах – некроз подвздошной и/или слепой кишки.

При эмболиях чаще поражается только тонкая кишка, при тромбозах – тонкая и ободочная.

При неокклюзионной форме чаще поражается только подвздошная кишка.

Патогенез:
Окклюзия, стеноз → гипоксия, ишемическое повреждение и реперфузионное повреждение (при восстановлении кровотока) → транскапиллярная фильтрация → отек кишечной стенки (усиление ишемии) → просачивание жидкости в просвет кишечника → повышение проницаемости кишечной стенки для бактерий (бактериальная транслокация → инфицирования брюшной полости), выход жидкости в «третье пространство», дегидратация, метаболический ацидоз → шок.

При окклюзии крупной кишечной артерии: ↓ давления в дистальных отделах сосудистого русла → открытие коллатералей → вазоконстрикция дистальных отделов ч/з несколько часов → ↑ давления в сосудистом русле → сужение коллатералей с нарушением притока крови.     

 

Артериальный тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов:

Стадии заболевания:

 - ишемия (6-12 часов);

 - инфаркт кишечника (12-18 часов);

 - перитонит (ч/з 18-36 часов).

Причины:

 - мерцательная аритмия (самая частая 50%);

 - недавно перенесенный ИМ, осложнённый тромбоэндокардитом (муральный тромбоз);

 - поражение клапанов сердца (ревматический или септический эндокардит);

 - аневризма ЛЖ;

 - редко миксома предсердия;

 - пациенты после перенесенных операций на сердце.

Тромбоз верхней брыжеечной артерии чаще развивается в артерии, пораженной атеросклерозом при внезапном уменьшения сердечного выброса (напр., ОИМ).

Клиника, диагностика:
1. Ишемия:

 - Внезапная резкая боль в средних и нижних отделах живота.
 - Боль невыносимая, не соответствует физикальным данным осмотра живота.

 - В начале живот мягкий, малоболезннный, не вздут.

 - Внезапный жидкий стул (спазм кишечника), на поздних стадиях (некроз) – примесь крови в стуле.

 - Повышение температуры, беспокойство, повышение АД на 60-80 мм. рт. ст. (с-м Блинова).

Характерная триада: боль, повышение температуры, стул с примесью крови.

2. Инфаркт кишечника – субъективные признаки сменяются объективным проявлениям:

 - Боль стихает (некроз кишечника), при глубокой пальпации – боль в околопупочной области или в правом нижнем квадранте.
 - Нечёткие признаки перитонита, больные успокаиваются, появляется эйфория из-за нарастающей интоксикации, язык сухой.
 - Рвота «кофейной гущей».

 - В крови лейкоцитоз (20-10 и более) со сдвигом влево.

 - Парез кишечника вплоть до паралича, гиповолемия, метаболический ацидоз – инфаркт кишечника.
3. Перитонит:

 - Состояние крайне тяжелое (интоксикация, дегидратация, нарушения электролитного баланса, ацидоз, нарушения микроциркуляции), адинамия, кожа серого цвета, пульс нитевидный (120-140 уд/мин), АД снижается.
 - Живот вздут, появляется асцит, но остаётся мягким, с-м Щ-Б отрицательный (паралич нервных окончаний).

 - В крови лейкоцитоз (20-30*109/л).

 - R-графия ОБП: отек, утолщение кишечной стенки с наличием «пальцевых отпечатков».

 - Контрастная ангиография – «золотой стандарт»: контрастирование аорты для подтверждения диагноза; позволяет установить окклюзионную и неокклюзионную природу расстройств: при тромбозе верхнебрыжеечной артерии – резкий обрыв контраста; при неокклюзионной ишемии: сужение ветвей верхней брыжеечной артерии, спазм кишечных сосудистых арок, неравномерность наполнения сосудов кишечника. При установленном диагнозе всем больным в возрасте от 30 до 60 лет во время ангиографии вводят папаверин в катетеризированную артерию до стихания симптомов ишемии и начала хирургического вмешательства (устраняет вазоконстрикцию).

 - УЗИ, КТ, МРТ.

 

Неокклюзионная мезентериальная ишемия:
Причина – чревная вазоконстрикция в ответ на системные раздражители.

Причины:

 - артериальная гипотония;

 - выраженная и продолжительная гиповолемя, дегидратация;

 - снижение сердечного выброса;

 - использование вазопрессоров;

 - препараты дигиталиса, бета-блокаторы.

Варианты течения:

 - воспаление стенки кишки со спонтанным разрешением;

 - заживление с формированием стриктуры;

 - некроз участка кишечника.

Поражение чаще затрагивает тонкую кишку, имеет очаговый характер: зоны некроза чередуюся с непораженными участками.

Клиника, диагностика:

 - Приступообразная боль в животе (не соответствует объективным данным): в отличие от тромботической или эмболической окклюзии боли появляются не так резко, не имеют чёткой локализации, приступообразные.
 - Рвота, диарея, слизистые выделения с примесью крови.

 - При полном некрозе – клиника перитонита.

 - Контрастная ангиография: картина выраженного вазоспазма основного ствола верхней брыжеечной артерии и её ветвей, резкое сужение основного ствола и обеднение рисунка основных его ветвей. Сразу вводят папаверин – лечение.

 

Острая окклюзия вен брыжейки:

Венозный тромбоз

 - первичный (идиопатический);

 - вторичный: болезни крови (истинная полицитемия, тромбоцитоз, гиперфибриногенемия), гиперкоагуляция, травма, инфекция, портальная гипертензия, рак, панкреатит.

Формы:

 - острая (менее 4 недель);

 - хроническая (более 4 недель) – инфаркт возникает редко.

Клиника:

 - беспокойство, абдоминальные боли без определенной локализации;

 - нарастающее вздутие живота;

 - тошнота и рвота;

 - наличие крови при ректальном исследовании;

 - артериальная гипотония ( < 90 мм. рт. ст.);

 - тахикардия ( > 11О уд/мин);

 - лихорадка ( > 38°С);
 - затем: с-м Щ-Б, перитонит.

 

Лечение:

Цели:

 - восстановление кровотока в верхней брыжеечной артерии;

 - удаление нежизнеспособных участков кишечника.

Проводят:

 - Инфузионная терапия: возмещение ОЦК, электролитов, коррекция сгущения крови, метаболического ацидоза.

 - АБ-терапия: профилактики развития инфекции.

 - Во время ангиографии вводят папаверин, системная гепаринизация.

Срочная эмболэктомия:

1. Эмболия верхней брыжеечной артерии:

Техника: лапартомия → ревизия кишечника → рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки → верхняя брыжеечная артерия обнаруживается у нижнего края ПЖ → выделение артерии в проксимальном отделе, эмбол определяется пальпаторно в области физиологического сужения – ниже места отхождения a. colica media. → для предупреждения ретроградного кровотока все отходящие артериальные ветви временно пережимаются, ствол верхней брыжеечной артерии берется в турникеты проксимальнее и дистальнее участка предстоящей артериотомии → над эмболом артерия рассекается поперечным разрезом до 1 см → эмбол извлекается с помощью катетера Фогарти, проксимально и дистально удаляются все эмболические сгустки, далее с проксимального конца верхней брыжеечной артерии снимается зажим и током крови окончательно удаляются все мелкие эмболы → снова на проксимальный отдел накладывается зажим, дефект в стенке артерии ушивается атравматической иглой → ревизия кишечника для выявления ишемизированных участков после восстановления кровотока → если некроз – резекция.

2. Тромбоз верхней брыжеечной артерии:
 - Некроз начинается у связки Трейтца.

Техника: тромбоз верхней брыжеечной артерии → дистальнее расположения тромба выбирается зона для наложения анастомоза (аортомезентериальный шунт). В качестве шунта используется v.saphena. Тромб извлекают с катетером Фогарти. Анастомоз конец в бок между аортой, верхней брыжеечной артерией и венозным трансплантатом. После восстановления кровообращения – резекция кишечника.

Лечение неокклюзионной мезентериальной ишемии:

 - Медикаментозное: введение папаверина во время аортографии.
 - При перитоните – лапаротомия с резекцией некротически измененных участков кишечника.

Тромбоз вен: проведение антикоагулянтной терапии, если состояние не улучшается, или становится хуже (признаки перитонита) – лапаротомия, осмотр кишечника, резекция некротизированных участков.

Алгоритм лечения острой артериальной мезентеральной ишемии:

 

18, 91, 123. Желчнокаменная болезнь и ее осложнения. Механическая желтуха. Причины, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, показания к хирургическому лечению.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – многофакторное заболевание, связанное с нарушением обмена холестерина и/или желчных кислот с фосфолипидами, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках.

Факторы риска:
 - Пища с избытком углеводов и животных жиров, бедная клетчаткой и белками.

 - Наследственность, гиперстенический тип конституции.
 - СД, дислипопротеинемия, заболевания печени и ПЖ.
 - Длительное парентеральное питание.

 - Приём контрацептивов, фибратов, диуретиков.

 - Злоупотребление алкоголем, курение, гиподинамия.
 - Беременность, женский пол, избыточная масса тела.

Этиология и патогенез:
1. Этиология: изменения физико-химических свойств желчи из-за увеличения холестерина (ХС), уменьшения фосфолипидов (фосфатидилхолина – ФХ) и желчных кислот (ЖК). Дополнительный фактор – воспаление и стаз желчи в ЖП.

2. Патогенез:
В норме агрегатное состояние желчи поддерживается ФХ и ЖК, которые образуют с ХС высокорастворимые мицеллы. При уменьшении холатохолестеринового коэффициента (ЖК/ХС) и/или увеличении соотношения ХС/ФХ в желчи начинают преобладать не мицеллы, а везикулы – начинается процесс жидкой кристаллизации желчи, при слиянии везикул появляются истинные кристаллы ХС и выпадают в осадок. Муцин и IgG, выделяющиеся при инфицировании и воспалении ЖП ускоряют камнеобразование.

Клиника:

Стадия билиарного сладжа – неоднородности желчи:
 - Часто бессимптомное течение.
 - Редко диспепсия или боли в правом подреберье.
Стадия холелитиаза:
1. Бессимптомное камненосительство (латентное течение ЖКБ):
 - У 60-80% больных с камнями в ЖП и у 10-20% – с камнями в желчных протоках.
 - Является случайной находкой при обследовании.
 - Продолжительность латентного течения 10-15 лет.
2. Болевая форма с печёночными коликами:
 - Наиболее частая форма.
 - Внезапные, повторяющиеся приступы печёночной колики: боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, правое предплечье, реже – в область сердца, симулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецисто-коронарный синдром); многократная рвота, не приносящая облегчения; тахикардия до 100 уд./мин.; при пальпации – резкая болезненность в правом подреберье в проекции ЖП; положительные с-мы ЖП (Ортнера, Мюсси, Мёрфи).
 - Провокаторы: погрешность в диете или физическая нагрузка.
 - Механизм: нарушение желчеоттока (спазм и обтурация желчных протоков).

3. Диспепсическая форма:
 - Тяжесть и дискомфорт в правом подреберье после приёма пищи.
 - Ощущение горечи во рту.

4. Под маской других заболеваний:
 - Стенокардитическая форма (холецисто-кардиальный синдром Боткина): боли с иррадиацией в область сердца.
 - Триада Сейнта: сочетание ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки.
5. Холедохолитиаз:
 - Бессимптомное течение.
 - Классическое течение: обтурационная (механическая) желтуха, лихорадка, болевой синдром.

Осложнения холецистолитиаза:
 - Острый калькулезный холецистит.
 - Хронический калькулезный холецистит (УЗИ: неравномерное утолщение стенки ЖП; частое осложнение).
 - Отключённый ЖП (из-за вклинение конкремента в шейку ЖП; частое осложнение).
 - Водянка ЖП (из-за вклинение конкремента в шейку, серозный выпот в полость и стенку ЖП).
 - Эмпиема ЖП (водянка + инфекция).
 - Флегмона ЖП (исход острого калькулезного холецистита; часто формируются свищи).
 - Перфорация ЖП, образуются свищи:
а) билиодигестивные (холецистодуоденальные, холецистогастральные, холедоходуоденальные);
б) билиобилиарные (холецистохоледохиальный, холецистогепатический).
 - Билиарный панкреатит.
 - Синдром Мирицци (вклинение конкремента в шейку ЖП, воспаление, сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи).
 - Непроходимость кишечника (из-за желчного камня, попадающего в кишечник из перфорации стенки ЖП в стенку кишечника).
 - Рак ЖП (при длительном камненосительстве: более 10 лет).

Диагностика:
1. Объективно: ЖКБ, осложненная острым холециститом – положительные с-мы: Ортнера (болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге), Мёрфи (болезненность на высоте вдоха при пальпации в точке ЖП), Курвуазье (пальпаторно определяется увеличенный, напряженный и болезненный ЖП).
2. Лабораторные данные:
 - При неосложненном течении ЖКБ: без изменений.
 - После приступа печёночной колики: ↑ АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, билирубина; ч/з 1 неделю после приступа показатели приходят в норму. При развитии острого калькулёзного ХЦ – лейкоцитоз и ↑ СОЭ.
 - Кристаллография желчи: определение структуры желчи.
3. Инструментальные методы:
 - Трансабдоминальное УЗИ: при билиарном сладже (БС): взвешенный осадок; образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП.
 - Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС).
 - ЭРХПГ.
 - ФГДС.
 - Гепатобилиосцинтиграфия с оценкой желчесекреторной функции печени.
 - R-графия ОБП.
 - КТ БП с в/в контрастированием (уточнение характера поражения стенки ЖП).
 - МРТ.

Лечение:
1. Консервативное:
1) На стадии БС: диетотерапия (дробное питание, ограничение употребления легкоусваиваемых углеводов и ХС-содержащих продуктов), динамическое наблюдение с повторным проведением УЗИ ч/з 3 месяца, при сохранении БС – медикаментозное лечение.
2) Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – Урсосан 10-15 мг/кг 1 р./д. на ночь 1-3 мес. с контрольным УЗИ ежемесячно.
3) При гипотонии ЖП и/или гипертонусе сфинктера Одди – мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) 200 мг 2 р./д. не менее 30 дней.
4) Энтеросан и гепатосан – гиполипидемический эффект.
5) Пероральная литолитическая терапия: препараты желчных кислот – хенодезоксихолевая кислота (ХДХК 12-15 мг/кг);
Показания:
 - отсутствие печёночных колик и нарушения проходимости желчных протоков;
 - несогласие больного на холецистэктомию;
 - размеры конкремента менее 1 см;
 - гомогенная, низкоэхогенная структура камня и ровная округлая поверхность.
6) Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) – разрушение камней с помощью ударных волн, индуцируемых генератором.
Показания:
 - функционирующий ЖП;
 - проходимые желчные пути;
 - рентгенонегативные камни;
 - суммарный объем камней не более 1/2 объема ЖП натощак;
 - размеры камней не более 3 см и не менее 1 см;
 - наличие препятствий по ходу волны;

 - отсутствие коагулопатии.

После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот как при пероральной литолитической терапии.
7) Хронический калькулезный холецистит: АБ-терапия при обострениях (амоксиклав 1 таб. 2 р./д.; цефазолин 1,0 г каждые 12 ч в/м 7 дней); купирование боли (дротаверин 2% р-р 2-4 мл в/в капельно, 3-5 дней), после купирования перевод на селективные спазмолитики (мебеверин 200 мг 2 р./д. до 1 месяца и более или гимекромон 200 мг по 1 таб. 3 р./д. 14 дней).

8) Заместительная ферментная терапия – при хроническом билиарном панкреатите: Креон 10 000 по 1-2 капсуле 5 р./д. 6 месяцев и более.

2. Хирургическое лечение:

Холецистэктомия: классическая, лапароскопическая.
Показания:
1) Наличие крупных и/или мелких конкрементов, занимающих более 1/3 объема ЖП.
2) Частые приступы печёночных колик в сочетании:
 - со сниженной сократительной функцией ЖП;
 - с отключенным ЖП;
 - с холедохолитиазом.
3) Осложнённая ЖКБ:
 - холециститом и/или холангитом;
 - синдромом Мирицци;
 - развитием водянки или эмпиемы ЖП;
 - пенетрацией, перфорацией, свищами;
 - билиарным панкреатитом.
4) Холедохолитиаз.

 

Дифференциальная диагностика желтух:

 

53, 116, 120. Острый холецистит: классификация, клиника, диагностика, лечение, осложнения и их лечение. Постхолецистэктомический синдром: клиника, диагностика, лечение.

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, развивающееся чаще всего в результате закупорки пузырного протока камнем.
Этиология и патогенез:
 - Основная причина – обструкция конкрементом шейки ЖП или пузырного протока.
 - Патогенез: обструкция → нарушение оттока желчи, билиарный стаз → ↑ внутрипузырного давления (до 200-300 мм. вод. ст.) → нарушение кровоснабжения стенки ЖП, ишемия, повреждение слизистой, экссудация → ещё большее ↑ внутрипузырного давления («порочный круг») → некроз стенки ЖП.
 - Присоединение к асептическому воспалению вторичной инфекции (E. coli); пути проникновения: гематогенный, лимфогенный, энтерогенный.
 - Исходы: деблокирование ЖП, водянка ЖП (при асептическом ХЦ или маловирулентной инфекции), деструктивный ХЦ.
Классификация:
1. По морфологическим изменениям:
 - катаральный;
 - флегмонозный;
 - гангренозный;
 - перфоративный.
2. По наличию конкремента:
 - калькулёзный;
 - бескаменный.
3. По клиническому течению:
 - неосложнённый;
 - осложнённый (околопузырный инфильтрат, абсцесс; прободение, перитонит, механическая желтуха, холангит, наружный и внутренний свищи, острый панкреатит).
Клиника, диагностика:
1. Жалобы, анамнез, объективные данные:
 - Чаще болеют женщины – «4 F (fat, female, fertile, forty)» – полные рожавшие женщины в возрасте около 40 лет – группа риска.
 - Главный симптом – боли постоянного или нарастающего характера в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, спину в течение 24 часов и более от начала «печёночной колики»; больные беспокойны.
 - Многократная рвота, не приносит облегчение.
 - Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, пальпация увеличенного ЖП.
 - Интоксикация (характерна для деструктивных форм с явлениями перитонита): ЧСС 100-120 уд./мин.; сухой обложенный язык.
 - С-м Мёрфи: появление болей и прерывание вдоха при глубокой пальпации в правом подреберье.
 - С-м Кера: болезненность при введении кисти в правое подреберье.
 - С-м Ортнера: боль при поколачивании ребром кисти по правой рёберной дуге.
 - С-мы раздражения брюшины при развитии перитонита.
 - Повышение температуры до 38оС, до 39-40оС при деструктивных формах ХЦ.
 - Желтуха (из-за обструкции конкрементом желчных протоков).
2. Лабораторно-инструментальные данные:
1) Лейкоцитоз 10-12 х 109/л и более, сдвиг влево, ↑ СОЭ.
2) ↑ ЩФ, прямого билирубина (конъюгированный), АсАТ, АлАТ.
3) УЗИ-признаки:
 - ↑ размеров ЖП;
 - утолщение стенки ЖП (более 3 мм);
 - отёк стенки (трёхслойность стенки ЖП);
 - жидкость вокруг ЖП;
 - неподвижный конкремент в области воронки или пузырного протока;
 - положительный сонографический признак Мёрфи (отсутствие продавливания стенки ЖП под УЗ-датчиком);
 - м.б. наличие газа в стенке или в полости ЖП;
 - участок обрыва «трёхслойности» – некроз стенки (гангрена), угроза перфорации ЖП.
4) Диагностическая лапароскопия.
Лечение:
1. Консервативное лечение – выжидательная тактика (первые сутки болезни), цель: деблокировать ЖП:
 - Голод, холод и покой 24-48 ч.
 - Аспирация желудочного содержимого.
 - Обезболивающее: кеторол 1% р-р в/в или в/м.
 - Спазмолитики (дротаверин («Но-шпа») 2 мл (40 мг) в/в или в/м).
 - Инфузионная терапия до 2-3 л в сутки: 5-10% р-ры глюкозы 500-1000 мл, р-р Рингера-Локка 500-1000 мл, реополиглюкин, полиглюкин 500 мл.
 - АБ (аминогликозиды: гентамицин, амикацин; цефалоспорины: цефазолин, цефтриаксон) – профилактика септических осложнений (в ЖП не поступают).
УЗ-признаки сложности планируемой холецистэктомии:
 - отсутствие свободного просвета в полости ЖП;
 - утолщённая стенка и малые размеры ЖП;
 - крупные неподвижные конкременты в области шейки или кармана Гартманна;
 - перивезикальное скопление жидкости.
2. Оперативное лечение – холецистэктомия:
 - экстренно – в первые 2-3 ч после поступления – при разлитом желчном перитоните;
 - срочно – 24-48 часов от поступления, после неэффективности консервативного лечения, развитии деструкции ЖП, прогрессировании обструктивной желтухи;
 - отсрочено – при высокой вероятности неблагоприятного исхода (пожилой возраст, тяжёлая сопутствующая патология) – операция проводится в 2 этапа: сначала чрезкожно-транспечёночное дренирование ЖП (микрохолецистостомия – пункция под УЗ-наведением, санация, декомпрессия ЖП), затем холецистэктомия в относительно безопасном периоде.
 - планово – при позднем обращении (спустя 4 и более суток с момента приступа) и предполагаемом формировании подпечёночного инфильтрата: проводится консервативная терапия, если нет ухудшения – плановая холецистэктомия ч/з 2 месяца.
Холецистэктомия:
 - Выполняется лапаротомия (срединная или косая) или лапароскопически.
 - Анестезия: общая (эндотрахеальный наркоз), местная при микрохолецистостомии.
 - Способы удаления ЖП: ретроградная холецистэктомия (от шейки), антеградная холецистэктомия (от дна).
 - Важный анатомический ориентир – треугольник Кало: медиально – общий печёночный проток, сверху – нижняя поверхность печени, снизу и латерально – пузырный проток, внутри – пузырная артерия.

Внепечёночные желчные пути.

Холецистостомия:
1. Показания:
 - Пожилой возраст, тяжёлые сопутствующие заболевания (ССС, паренхиматозных органов).
 - Инфильтрат в области ЖП.
2. Противопоказание – обтурационная желтуха.
3. Ход операции: на дно ЖП накладывается кисетный шов, ч/з прокол стенки ЖП в просвет вводится дренажная трубка, кисетный шов завязывают, фиксируя трубку; затем накладывают и завязывают ещё один кисетный шов, отступив от первого на 6-7 мм (для надёжной фиксации дренажа); далее вокруг дренажной трубки накладываются 2 полукисетных шва для фиксации ЖП к передней брюшной стенки, дренаж выводится между этими швами ч/з прокол брюшной стенки и фиксируется к коже отдельным швом. Завершая операцию необходимо убедиться в проходимости желчевыводящих путей: выполняется интраоперационная прямая холангиография – введение 15-20 мл водорастворимого контраста (урографин) в общий желчный проток с последующей R-графией.
Наружное дренирование:
1. Показания:
 - Наличие длительной обтурационной желтухи к моменту операции.
 - Холангит, осложнивший ХЦ.
 - Сопутствующий панкреонекроз, холангиопанкреатит.
 - Пальпируемые конкременты в холедохе.
 - Напряжённый и расширенный холедох.
2. Ход операции: вскрытие холедоха на 1-1,5 см ниже места впадения в него пузырного протока продольным разрезом; дренирование Т-образным дренажём Кера (соответствующего холедоху размера); дренаж можно убирать не ранее, чем ч/з 2 недели, перед удалением накладывают зажим на наружную часть дренажа на несколько часов, если нет боли в области печени, не повышается температура, не просачивается желчь на повязку, то ч/з 1 день дренаж можно удалить.
Виды дренажей:

 - по Вишневскому – конец трубки направляется к воротам печени после иссечения в катетере овального отверстия на расстоянии 3-4 см от конца;

 - по Керу – Т-образный дренаж;

 - по Дольотти – конец трубки направлен в сторону ДПК;

 - по Пиковскому – дренирование через культю пузырного протока.
Внутреннее дренирование: холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия, папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой.
Лапароскопическая холецистэктомия:
1. Показания: острый ХЦ (до 48 ч от начала заболевания).
2. Противопоказания:
 - выраженные нарушения ССС и ДС;
 - распространённый перитонит;
 - воспалительные изменения передней брюшной стенки;
 - беременность (2-3 триместр);
 - ожирение (4 степень);
 - острый ХЦ после 48 ч от начала;
 - механическая желтуха;
 - перенесённые операции на верхнем этаже брюшной полости.

Осложнения:
 - Перипузырный инфильтрат, абсцесс.
 - Эмпиема ЖП.
 - Эмфизематозный ХЦ.
 - Гангрена ЖП.
 - Перфорация ЖП.
 - Пузырно-кишечный свищ.
1. Перипузырный инфильтрат, абсцесс:
 - Формируется на 4-5 день от начала болезни: ЖП + соседние органы (поперечная ободочная кишка большой сальник, ДПК).
 - Сначала «рыхлый» (можно разделить), затем «плотный» инфильтрат (спаен, трудно разделить).
 - Уменьшение болей и ригидности мышц передней брюшной стенки.
 - В правом подреберье определяется болезненный инфильтрат.
 - При благоприятном течении на фоне консервативной терапии инфильтрат рассасывается к 7-10 суткам.
 - При образовании перипузырного абсцесса: повышается температура, озноб, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево.
 - Диагностика: УЗИ.
 - Лечение: консервативное, при абсцедировании – вскрытие и дренирование.

2. Эмпиема ЖП:
 - Деструктивная стадия ХЦ.
 - Клиника: выраженные боли в правом подреберье, признаки сепсиса.
 - Лечение: АБ, холецистэктомия или чрезкожная транспечёночная пункция ЖП под УЗИ контролем (микрохолецистостомия).
3. Эмфизематозный ХЦ:
 - Клиника: выраженные боли, тяжёлое общее состояние, тяжёлый сепсис.
 - УЗИ, КТ: в полости ЖП или в стенке газ.
 - Лечение: АБ, экстренная холецистэктомия.
4. Гангрена ЖП:
 - Некроз стенки.
 - Клиника: уменьшение болей в правом подреберье, при пальпации болезненность усилена, усилена ригидность мышц брюшной стенки, снижение температуры; усиливается интоксикация: рвота, сухой язык, ЧСС 110-120 уд./мин., выражен симптомы раздражения брюшины, нарастает лейкоцитоз со сдвигом влево, парез ЖКТ, выпот в нижних отделах живота по УЗИ.
5. Перфорация ЖП:
 - Исход гангрены ЖП, развивается желчный перитонит.
 - Клиника: резкая болезненность в животе в момент прободения, выражены с-мы раздражения брюшины, рвота, холодный пот, бледная кожа, гипотония, гипертермия, высокий лейкоцитоз.
 - Лечение: лапаротомия и ревизия всего живота, холецистэктомия.
6. Пузырно-кишечный свищ:
 - Исход деструктивного ХЦ, когда при формировании инфильтрата стенка ЖП припаевается к ДПК или печёночному углу ободочной кишки, из-за давления конкремента формируется пролежень, затем свищ, камень уходит в просвет кишечника (при большом конкременте – ОКН).

 

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – функциональные и/или органические изменения, связанные с патологией желчного пузыря или протоковой системы, усугубленные холецистэктомией или развившиеся из-за технических ошибок её выполнения.

 

Патологии, встречающиеся при ПХЭС:
 - Холедохолитиаз (резидуальные камни гепатикохоледоха, повторное образование камней в желчных протоках).
 - Острый холангит.
 - Патология фатерова сосочка: камни, функциональные нарушения сфинктера Одди, стеноз.
 - Посттравматическая стриктура гепатикохоледоха (повреждение протоков во время операции).
 - Гепатит (внутрипечёночный холестаз, жировой гепатоз, дистрофия печени).
 - Билиарный панкреатит (из-за рефлюкса желчи).
 - Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в ДПК из-за снижениея бактерицидных свойств желчи (рост патогенной микрофлоры кишечника).
 - Увеличение желчевыделения: наступает ч/з 2 недели после холецистэктомии (холагенная диарея).

Причины ПХЭС:
1. Сохранение обменных нарушений и печёночной дисхолии – холецистэктомия не избавляет больных от литогенности желчи: образуются камни в желчных путях (истинный ПХЭС).

2. Диагностические ошибки – невыявление ассоциированных с ХЦ патологий до и/или во время операции: сопутствующий холангит, холангиолитиаз, панкреатит, холангиогепатит.

3. Технические ошибки во время операции: просмотренные мелкие камни в протоках желчных путей, рубцовое сужение желчных протоков из-за травматизации.

4. Функциональные нарушения после холецистэктомии или усугубившиеся ею:
 - дискинезия (спазм) сфинктера Одди;
 - рефлюкс желчи (развитие панкреатита);
 - заболевания фатерова соска (камни, рубцовый стеноз из-за травматизации камнем).
Клиника:
Варианты течения ПХЭС:
1. Диспепсический вариант – тошнота, ощущения горечи во рту, невыраженные боли.
2. Болевой вариант:
 - билиарный тип боли (при дисфункции сфинктера холедоха) – локализация в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку;
 - панкреатический тип боли (при поражении сфинктера панкреатического протока) – локализация в левом подреберье с иррадиацией в спину;
 - сочетанный тип (при поражении сфинктера Одди) – опоясывающий характер боли.
Боль может сочетаться со следующими признаками:
а) начало после приема пищи;
б) появление в ночные часы;
в) тошнота и/или рвота.

3. Желтушный вариант – периодически возникает субэктеричность кожи и склер, возможен болевой синдром.
4. Бессимптомный вариант – нет жалоб, изменения БхАК: ↑ ЩФ, билирубина, АсАТ, АлАТ, амилазы; по данным УЗИ: дилатация ОЖП более 6 мм.

Диагностика:
1. Скрининговые методы:
1) Лабораторные: определение ГГТП, ЩФ, билирубина, АсАТ, АлАТ, амилазы, липазы – во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа: транзиторное ↑ в 2 и более раз не менее чем при 2 последовательных приступах болей – подтверждение дисфункции сфинктера Одди.
2) Инструментальные:
 - УЗИ: расширение холедоха более 2 мм после провокации жирным завтраком; расширение панкреатического протока после провокации секретином (1 мг/кг), восстановление до исходного диаметра дольше 30 мин – обструкция панкреатического протока;
 - ФГДС;
 - гепатобилисцинтиграфия: ↑ времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до ДПК.
2. Уточняющие методы:
1) ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – «Золотой стандарт»:
 - гипертонус сфинктера Одди: расширение холедоха, задержка контраста более 45 мин;
 - дисфункция сфинктера панкреатического протока: расширение более 5 мм, замедление эвакуации контраста из его просвета.
2) Манометрия сфинктера Одди – наиболее точный метод, подтверждающий дисфункцию сфинктера Одди, признаки:
 - ↑ базального давления в просвете сфинктера;

 - ↑ амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия);

 - ↑ частоты ретроградных сокращений;

 - парадоксальный ответ на введение аналогов холецистокинина.

Лечение:
1. Цели:
 - нормализация состава желчи;
 - восстановление пассажа желчи и панкреатического секрета в ДПК;
 - восстановление кишечной микрофлоры.
2. Питание и диета: частое дробное питание, диета с низким содержанием жира, исключение жареных, острых, кислых продуктов.
3. Консервативная терапия:
 - Препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) – Урсосан 250 мг 2 раза/сут несколько месяцев.
 - Спазмолитики: гимекромон – 200-400 мг 3 р/д или мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) 200 мг 2 р/д в течение 2-4 недель.
 - Гепабене – 1-2 капсулы 3 р/д в течение 1-3 месяцев.
 - При наличии синдрома избыточного бактериального роста – АБ: доксициклин 0,1 г 2 р/д, ципрофлоксацин 0,25 г 2 р/д, метронидазол 0,25 г 4 р/д, интетрикс 1 капсула 4 р/д; одновременно пребиотики: при диареи – хилак форте 60 капель 3 р/д в течение 1 недели, затем по 30 капель 3 раза в день в течение 2 нед; при запоре – лактулоза по 1-2 столовые ложки 1 р/д до нормализации стула. После АБ-терапии – пробиотики: бифиформ по 1 капсуле 2 р/д в течение 2 недель.
 - Алюминийсодержащие антациды (маалокс, фосфалюгель) по 1 дозе через 1 ч после завтрака, обеда и ужина и перед сном в течение 5-7 дней.
 - По показаниям ферментные препараты (Креон) по 1 дозе 2-3 р/д.
4. Оперативное лечение:
 - баллонная дилатация;
 - папиллотомия и папиллосфинктеротомия;
 - контактная литотрипсия;
 - холедоходуоденоанастомоз (крайняя мера устранения стеноза фатерова соска).

 

7, 69, 88, 127. Острый панкреатит: классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение, осложнения, гнойно-септические осложнения острого панкреонекроза.

Острый панкреатит – процесс ферментативного аутолиза с последующим развитием асептического воспаления, возможным формированием некробиоза и некроза с вероятным распространением на забрюшинную клетчатку и вероятностью инфицирования некротических участков.

Этиология:
1. Основные факторы (90% всех панкреатитов):
 - приём алкоголя (основной фактор для молодых);
 - ЖКБ (основной фактор для пожилых).
2. Дополнительные (10%):
 - травмы ПЖ, приём препаратов (фуросемид, азатиоприн, тетрациклин и др.);
 - эндокринные заболевания (гиперпаратиреоз – формируются кальцификаты в протоках ПЖ);
 - опухоли ПЖ (периампулярный рак).
При идиопатическом панкреатите – билиарный сладж с формированием микрокристаллов и мелких камней, вызывающих закупорку фатерова соска и билиарный рефлюкс.

Патогенез:
Факторы патогенеза:
 - Внутрипротоковая гипертензия – из-за обструкции панкреатического протока (конкремент, опухоль, спазм сфинктера Одди при приёме алкоголя).
 - Усиление панкреатической секреции (при приёме алкоголя).
 - Активация ферментов ПЖ.
 - Уменьшение защитных свойств ткани ПЖ к перевариванию: в норме ПЖ защищена от самопереваривания (преждевременной активации ферментов внутри ПЖ) «упаковыванием» ферментов в виде гранул вместе с ингибиторами ферментов и низкой концентрацией кальция.
Патогенез:
Приём алкоголя (усиление секреции, спазм сфинктера Одди); ЖКБ (обструкция конкрементом) → внутрипротоковая гипертензия → механическое повреждение клеток ПЖ → образование тканевой киназы → активация трипсиногена и перевод его в трипсин → активация кининовой системы, блок микроциркуляции, ↑ проницаемости сосудов, ишемия; цепная реакция активации других ферментов (химотрипсин, липаза, фосфолипаза и др.) → переваривание ПЖ (аутолитический некроз) → привлечение и активация нейтрофилов и выделение ими БАВ (супероксид, протеолитические ферменты, цитокины) → выход ферментов и вазоактивных веществ в сосудистое русло, нарушение микроциркуляции, развитие интерстициального просачивания и гиповолемии → централизация кровообращения, ещё бОльшая ишемия ПЖ, прогрессия некроза, развитие шока, ССВР, СПОН.
Фазы патогенеза:
1-я фаза:
 - протекает 2 недели, может быть ранний СПОН (в первые 3 дня);
 - развитие воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ и окружающем забрюшинном пространстве; системная токсемия, прогрессия аутолиза ПЖ, абактериальный асцит-перитонит;
 - при развитии ССВР – асептичность.
2-я фаза:
 - присоединение инфекции в очагах некроза ПЖ и забрюшинной клетчатки;
 - ССВР с развитием септического шока и СПОН.

Классификация:
МКБ-10:
1. Отёчная форма (интерстициальный панкреатит).
2. Острый некротический панкреатит:
 - асептический панкреонекроз;
 - инфицированный панкреонекроз.
По фазам развития:
1) Доинфекционная.
2) Инфекционная:
 - ранняя;
 - поздняя.
По степени тяжести:
 - лёгкий – нет локальных и системных осложнений, нет СПОН;
 - средней тяжести – транзиторный СПОН до 48 ч. или локальные и системные осложнения;
 - тяжёлый – персистирующий СПОН, ССВР, наличие одного и более локальных осложнений, высокий риск летального исхода в течение первых дней после приступа.
По характеру панкреонекроза:
 - геморрагический;
 - жировой;
 - смешанный.
По степени распространённости панкреонекроза:
 - мелкоочаговый;
 - крупноочаговый;
 - субтотальный.

Клиника, диагностика:
 - Внезапно возникшая боль в верхней половине живота: очаг в головке ПЖ – боль в правом подреберье, в теле – в эпигастрии, в хвосте – в левом подреберье, тотальное поражение – опоясывающего характера; иррадиация в левый рёберно-позвоночный угол (при его пальпации – боль – с-м Мейо-Робсона).
 - Возникновение болей после погрешности в диете, особенно при совместном приёме с алкоголем.
 - Мучительная рвота, не приносит облегчения.
 - Бледность, м.б. цианоз кожи.
 - Триада Мондора: сильные боли в эпигастрии, неукротимая рвота, метеоризм.
 - Желтуха при обструкции фатерова соска или холедоха.
 - Пульс учащён, слабого наполнения; склонность к гипотонии.
 - Вздутие живота.
 - Боль при пальпации и резистентность в эпигастрии.
 - При появлении перитонита – положительный с-м Щ-Б.
 - Панкреатогенная энцефалопатия (при субтотальном и тотальном панкреонекрозе): эйфория, возбуждение, галлюцинации, кома.
 - Температура до 38оС (если выше – присоединение инфекции: лейкоцитоз, сдвиг влево).
 - С-м Мондора: фиолетовые пятна на лице и туловище.
 - С-м Грея-Турнера: цианоз пятнами на боковых поверхностях живота.
 - С-м Куллена: цианоз вокруг пупка.
 - С-м Холстеда: цианоз пятнами на коже передней брюшной стенки.
 - ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз 15-25*109/л и выше со сдвигом влево, ускорение СОЭ; ↑ Ht (гемоконцентрация).
 - ↑ амилазы в крови выше 100 ЕД/л, ↑ диастазы в моче – выше 124 ЕД/л; ↑ липазы в крови выше 78 ЕД/л.
 - ↓ кальция в крови до 1,75 ммоль/л и ниже.
 - Трипсин и эластаза в крови.
 - Определение прокальцитонина (ПКТ) – маркёр выраженности ССВР и тяжести бактериальной инфекции (в норме менее 0,05 нг/мл; при ССВР бактериальной этиологии более 2 нг/мл).
 - УЗИ, КТ с контрастированием – «золотой стандарт», МРТ.
 - Чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с последующим бак. исследованием и чувствительностью к АБ.
 - Диагностическая лапароскопия.
 - ЭРХПГ.
Клинические признаки тяжёлой формы панкреатита:
 - перитонит;
 - нестабильная гемодинамика: тахикардия (>120 уд/мин) или брадикардия (< 60 уд/мин), сАД ниже 100 мм. рт. ст.;
 - признаки энцефалопатии: заторможенность или возбуждение, делирий;
 - бледность кожи, цианоз;
 - ОАК: лейкоцитоз 15-20*109/л и выше, Hb > 150 г/л, глюкоза > 10 ммоль/л, мочевина > 12 ммоль/л;
 - ЭКГ: ишемия миокарда, метаболические нарушения.

Лечение:
1. Консервативное:

При тяжёлой форме панкреатита:
 - Антисекреторные препараты: препарат выбора – сандостатин (октретид) 100 мкг 3 р/д п/к; резерв – квамател 40 мг 2 р/д в/в, 5-фторурацил 5% р-р 5 мл в/в.
 - Улучшение реологии крови: гепарин, реополиглюкин, рефортан.
 - Возмещение ОЦК: коллоиды: кристаллоиды = 1:4.
 - Детоксикация: плазмаферез после восполнения ОЦК и отсутствии эндотоксического шока.
 - Эвакуация токсического экссудата: лапароскопическое дренирование, декомпрессия забрюшинной клетчатки.
 - АБ-терапия: препараты выбора – карбапенемы, цефалоспорины 3-4.
 - Иммуномодуляция: ронколейкин 250000-500000 ЕД п/к или в/в 2 раза с интервалом 2 дня.
 - Энтеральное питание.
 - Профилактика кандидоза: флуконазол 50-400 мг/сут.
Отёчная форма панкреатита: АБ не показаны.
2. Хиругическое лечение:
Показания:
 - инфицированный панкреонекроз;
 - панкреатогенный абсцесс;
 - септическая флегмона забрюшинной клетчатки;
 - гнойный перитонит;
 - стойкий или прогрессирующий СПОН, ССВР в течение 72 ч.
Оперативное вмешательство желательно проводить ч/з 3 недели от начала заболевания на фоне интенсивной терапии: происходит демаркация очагов некроза. Проводят: лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости; декомпрессию, некр- и секвестрэктомию. После первой операции (некр-, секвестрэктомия с дренированием) повторная ч/з 24-72 ч.

Осложнения:
Ранние осложнения
:
































































































































































































































































































































































































Локализованные:

1) Оментобурсит – воспаление брюшины сальниковой сумки.

Диагностика:

 - выбухание брюшной стенки в эпигастрии;

 - пальпация: тугоэластические округлые образования с феноменом зыбления.

Лечение:

 - Консервативное (возможно рассасывание).

 - Экстренная операция при прорыве экссудата в брюшную полость.
 - При сальниковой кисте – чрескожное дренирование.

 - Гнойный оментобурсит – вскрытие ч/з желудочно-ободочную связку с дренажём.

2) Оментит, лигаментит, эпиплоит – поражение большого сальника, связок брюшины, жировых привесок толстой кишки.

 - При оментите в верхних отделах брюшной полости – инфильтрат, болезненный при пальпации.

 - Чаще повреждается круглая связка печени и гепатодуоденальная.  

 - Лигаментит и эпиплоит обнаруживаются только при операции (лапароскопия или лапаротомия).

3) Панкреатогенные абсцессы:

 а) Абсцессы ПЖ:
- Формируются ч/з 2-3 недели, чаще в головке ПЖ.

- Клиника: резкая боль, высокая Т, ознобы, лейкоцитоз; непроходимость ДПК (рвота, тошнота, вздутие); механическая желтуха.

Диагностика: рентген, УЗИ, КТ.

Лечение: вскрытие и дренирование.

Осложнения абсцессов ПЖ: тромбоз воротной вены и пилефлебит.

 б) Абсцессы печени:

- Клиника: высокая Т, ознобы, желтуха, лейкоцитоз, гепатомегалия, боль в печени, + с-м Ортнера.

- Диагностика: УЗИ, КТ.

- Лечение: АБ ч/з притоки воротной вены, вскрытие крупных абсцессов и их дренирование (лапаротомия).

 в) Абсцессы селезенки.

4) Парапанкретит:

 - Начинается ч/з 2-3 недели в забрюшинной клетчатке.

 - Клиника: пальпируется инфильтрат, высокая Т тела, ознобы, лихорадка.

 - Диагностика: при операции исследуют область ПЖ, определяют флюктуацию, делают пункцию клетчатки.

 - Лечение: консервативное.

 - Гнойно-некротический парапанкреатит – вскрывают сальниковую сумку, производят некро- и секвестрэктомию с удалением гноя.

5) Панкреатогенный паранефрит.

6) Аррозивные кровотечения:

 - При гнойно-некротическом поражении ПЖ и забрюшинной клетчатки.

 - Источники кровотечений: чревная и верхняя брыжеечная артерии, воротная вена и ее притоки.

 - Диагностика: часто наружное кровотечение, ангиография.

 - Лечение: гемостатическая терапия – переливание плазмы с викасолом (3-4 мл на 500 мл), возмещение ОЦК; хирургический гемостаз.

7) Механическая желтуха.

2. Распространенные гнойно-воспалительные осложнения:

1) Первичный панкреатогенный перитонит (ПГП):
 - Клиника: проявление разлитого перитонита.

 - Лечение: ликвидация причины, санация брюшной полости, интубация тонкой кишки, активная детоксикация, АБ-терапия.

2) Панкреатогенный сепсис:

 - Лечение: АБ-терапия, иммунокоррекция и иммуномодуляция, нормализация пластического и энергетического обмена, детоксикация; хирургическое: декомпрессия, некрсеквестрэктомия, санация, дренирование.

 

Поздние осложнения .

1) Кисты:

 - Ложные кисты (стенки из фиброзной ткани, нет эпителия в отличие от истинных).

 - Образуются на месте обширных и глубоких очагов некроза.

 - Клиника и диагностика: эпигастральные боли; наличие опухолевидного образования округлой формы в эпигастрии; УЗИ, КТ, МРТ, рентген.

 - Лечение: внутреннее и наружное дренирование, левосторонняя резекция ПЖ с удалением кистозно-измененного отдела органа.     

2) Свищи поджелудочной железы – патологическое сообщение протоков с внешней средой или внутренними полыми органами.

Различают:

 - наружные свищи (открытая травма, операции на ПЖ);

 - внутренние свищи (при переходящей деструкции с ПЖ на соседние органы).

Клиника и диагностика:

 - Наружные: выделение панкреатического сока наружу; мацерация кожи; выраженные нарушения белкового, жирового и углеводного обмена, потери воды, электролитов и расстройства КОС.

 - При внутренних – нет.

 - Для уточнения диагноза – фистулография.

Лечение:

 - Антисекреторная терапия, парентеральное питание.
 - Местно: уход за кожей, предупреждение мацерации, дренирование свища, промывание р-рами антисептиков.
 - При полных свищах – хирургическое лечение.

 

14. Послеоперационный панкреатит.

Этиология:
 - Травматизация ПЖ во время операций.
 - Дуоденостаз и нарушения микроциркуляции.
 - Нейро-рефлекторные влияния из операционной зоны.
 - Дисфункция ПЖ после наркоза.
Патогенез: такой же.
Стадии:
1) ферментные и гемодинамические нарушения;
2) функциональная КН;
3) ферментативный перитонит;
4) гнойные осложнения;
5) терминальная стадия: нарастание интоксикации, выраженные нарушения микроциркуляции, СПОН.
Периоды:
1) период гемодинамических нарушений и панкреатического шока;
2) период функциональной недостаточности паренхиматозных органов;
3) период постнекротических дегенеративных и гнойных осложнений.
Клиника, диагностика:
 - Возникает на 2-4 сутки после операции.
 - Характерно ухудшение общего состояния и несоответствие его тяжести проведенной операции.
 - Боли в эпигастрии, слабо купируемые, при развитии панкреонекроза стихают, преобладают циркуляторные расстройства, функциональная КН (рвота, метеоризм, парез кишечника).
 - Гипертермия.
 - Развитие сердечно-сосудистого коллапса: при относительно благополучно протекающем послеоперационном периоде внезапно появляются бледность с цианозом, одышка, тахикардия до 120 уд./мин., гипотония 60-40 мм. рт. ст.; в лечении эффективны большие дозы ГКС.
 - Коагулограмма: ↓ времени свертывания, ↑ фибриногена, ↓ фибринолитической активности.
 - УЗИ, КТ, МРТ.
 - Лапароскопия позволяет установить диагноз в ранние сроки и назначить терапию: выявляют геморрагический экссудат и очаги стеатонекроза; серозно-геморрагическую имбибицию малого сальника, забрюшинной клетчатки.
Лечение:
1. Консервативное:
1) Антиферментативные препараты: трасилол 200-300 тыс. ЕД/сут в/в, контрикал 100 тыс. ЕД/сут в/в.
2) АБ-терапия: карбапенемы, цефалоспорины 3-4.
3) Инфузионная терапия, ГКС.
4) Форсированный диурез:
Предварительная водная нагрузка р-ром Рингера-Лока (1500-2000 мл). Затем 15% р-р маннитола в количестве 1-1,5 г/кг массы струйно и 20 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Далее р-р электролитов: на 1000 мл 3 г хлорида калия, 5 г хлорида натрия и 3 г хлорида кальция. Затем – введение белковых препаратов до 1000-1500 мл (плазма, альбумин).
5) Спазмолитики: дротавирин.
6) Препараты улучшающие реологию крови: гепарин, реополиглюкин, рефортан.
7) Локальное охлаждение ПЖ.
8) Профилактика кандидоза: флуконазол 50-400 мг/сут.
9) Иммуномодуляция: ронколейкин 250000-500000 ЕД п/к или в/в 2 раза с интервалом 2 дня.
2. Хирургическое:
 - Устранение причины, адекватное дренирование сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки.
 - При панкреонекрозе с абсцедированием – некр-, сквестрэктомия, санация и дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства.
 - Метод абдоминизации железы в целях прекращения ферментного аутолиза ПЖ и криодеструкции.

111. Хронический панкреатит: классификация, диагностика, лечение.

Хронический панкреатит – медленно прогрессирующее неспецифическое воспаление ПЖ с развитием дегенеративных изменений и функциональных расстройств, сопровождающихся локальными и системными проявлениями.

Этиология:
1. Основные причины:
 - Алкоголь.
 - Заболевания ЖП и желчных протоков.
2. Другие причины: врождённые аномалии протоков ПЖ, внешние факторы (операции, травмы, пенетрирующие язвы желудка и ДПК, инфекции), метаболические факторы (гиперлипидемия, гиперпаратиреоз), аутоиммунные процессы и др.

Патогенез:
1. При ЖКБ (билиарный панкреатит): стеноз фатерова соска (травматизация) → нарушается отток секрета ПЖ → протоковая гипертензия. При недостаточности сфинктера Одди – билиарный рефлюкс.
2. Алкогольной этиологии:
 - Прямое токсическое действие – некрозы, фиброзная дегенерация ПЖ.
 - Повышение вязкости сока ПЖ, формированиеие в нём белковых преципитатов и их кальцификация с развитием внутрипротоковой гипертензии.

Классификация:
1. По этиологии:
1) Первичный (самостоятельный).
2) Вторичный:
 - ЖКБ;
 - ЯБ ДПК;
 - заболевания сосудистой системы;
 - заболевания эндокринной системы.
2. По морфологическим изменениям:
 - паренхиматозный;
 - протоковый (ретенционный);
 - псевдотуморозный.
3. По осложнениям:
 - механическая желтуха;
 - дуоденальная непроходимость;
 - псевдокситы ПЖ (одиночные/множественные, асептические/инфицированные);
 - внутренние свищи (панкреатоабдоминальный – сопровождается асцитом; панкреатоплевральный – плевритом);
 - наружные свищи;
 - регионарная портальная гипертензия;
 - СД;
 - ложные аневризмы ветвей чревного артериального ствола.

Клиника, диагностика:
 - Продолжительный анамнез, перенесённые ранее приступы ЖКБ или острого панкреатита.
 - Боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, левое или правое подреберье, м.б. опоясывающего характера; провокаторы боли: обильная жирная пища, приём алкоголя.
 - Тошнота, реже рвота, не приносящая облегчение.
 - Признаки экзокринной недостаточности: потеря массы тела, метеоризм, неустойчивый стул (поносы или запоры) с элементами непереваренной пищи, стеаторея, зловонный запах стула.
 - Со временем присоединяются признаки СД.
 - Общий осмотр: бледность кожи, снижение тургора кожи и мышечной массы, с-м Тужилина (кровавой росы) – геморрагические высыпания в виде капелек багрового цвета на коже.
 - При пальпации болезненность в эпигастрии, можно обнаружить гигантские псевдокисты.

 - Инструментальные методы: ЭРХПГ, УЗИ, КТ, МРТ:



 - Лабораторные данные: при обтурациях ГПП или обострении – ↑ амилазы крови; копрология – нерасщеплённый жир, непереваренные мышечные волокна; эластазный тест; точная оценка внешнесекреторной функции – пероральный тест с 13С-триглицеридами; определение глюкозы в крови, пероральный глюкозотолерантный тест.
 - Схема диагностики хронического панкреатита:

Лечение:
1. Устранение причины: ЖКБ, стеноза фатерова соска, алкоголизма.
2. Диета: при обострении первые 3 дня – голод, холод и покой; дробное питание, ограничение жиров, отказ от алкоголя, жирной, жареной, копченой пищи.
3. Консервативная терапия:
 - панкреатические ферменты (креон 10000/25000 по 1 капсуле на каждый приём пищи);
 - блокаторы протонной помпы (омепразол 20 мг 1-2 р/д);
 - блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: фамотидин 20-40 мг 2 раза в сутки, ранитидин 150 мг 2 р/д;
 - спазмолитики: дротаверин (Но-шпа) 40 мг по 1-2 таб. 2-3 р/д;
 - ненаркотические анальгетики (диклофенак 75 мг по 1-2 р/д);
 - лечение СД.

4. Хирургическое лечение:
1) Показания:
 - упорный болевой синдром, не поддающийся лечению даже наркотическими анальгетиками;
 - механическая желтуха;
 - стеноз ДПК;
 - псевдокисты больше 5-6 см;
 - абсцессы ПЖ;
 - расширение и калькулёз ГПП;
 - невозможность исключить опухолевый процесс.

2) Хирургические операции:
 - органосберегающие: дренирование ГПП, свищей, псевдокист ПЖ;
 - продольная панкреатикоеюностомия;
 - панкреатодуоденальная резекция (резекция головки ПЖ), изолированная субтотальная резекция головки ПЖ с сохранением ДПК.

139. Закрытые и открытые повреждения поджелудочной железы. Диагностика, лечение.

Травмы ПЖ:
1. Открытые:
 - колото-резаные;
 - огнестрельные.
2. Закрытые:
 - ушиб без нарушения целости брюшины;
 - неполный разрыв ПЖ или только брюшины;
 - полной разрыв ПЖ.
Механизм повреждения ПЖ при закрытой травме живота: резкий удар в область эпигастрия → смещение подвижных органов брюшной полости (ПЖ остается фиксированной к позвоночнику) → сдавление ПЖ между органами брюшной полости и позвоночником, повреждения: ушибы, кровоизлияния, надрывы капсулы и ткани ПЖ, разрывы, размозжения → травматический панкреатит и его осложнения.
Клиника, диагностика:
 - Сразу после травмы возникают сильнейшие боли в эпигастрии, м.б. иррадиация в лопатку, поясницу, м.б. двухфазность болей при закрытой травме: боли непосредственно после повреждения, стихают, затем наступает вторая волна болей из-за развивающегося панкреатита и перитонита.
 - Многократная рвота, м.б. кофейной гущей.
 - Общее состояние тяжелое, кожа бледная, пульс частый и слабого наполнения, низкое АД.
 - Живот резко болезнен при пальпации, в акте дыхания не участвует; напряжение мышц ч/з 4-6 ч. после травмы.
 - При значительных травмах – внутреннее кровотечение.
 - Диагностика – лапароцентез и лапароскопия: геморрагическая жидкость, высокие цифры амилазы (до 4096 по Вольгемуту).
 - Амилаза крови и диастаза мочи не информативны.
Лечение – хирургическое:
 - При тяжелом общем состоянии – кратковременная, интенсивная предоперационная подготовка: выведение из состояния шока (инфузионная терапия, обезболивание, коррекция органных нарушений).
 - Анестезия – общая: эндотрахеальный наркоз.
 - Доступ: верхняя или средняя срединная лапаротомия.
 - Травматический панкреатит очевиден, если во время операции обнаружен стеатонекроз или забрюшинный выпот; в брюшной полости обнаруживается кровь, гематомы в брыжейке поперечной ободочной кишки, желудочно-ободочной связке и малом сальнике (косвенные признаки).
 - При кровотечении – лигирование сосуда. После гемостаза осматривают ПЖ, её ПХО.
 - При ушибе железы без повреждения капсулы и при небольших подкапсульных гематомах можно ограничиться новокаиновой блокадой (0,25% р-р новокаина с АБ) и дренированием сальниковой сумки.
 - При тяжелых повреждениях – тампонада сальниковой сумки и дренаж без манипуляций на ПЖ.
 - Обязательно раскрыть забрюшинную клетчатку вокруг поврежденных участков ПЖ и дренировать.
 - При сильных размозжениях – резекция, сшивание на дренаже, который проходит в ГПП.
 - Главное – это рациональное дренирование места повреждения.
 - Возможные осложнения: разлитой и ограниченный перитонит; межкишечные, поддиафрагмальные абсцессы; ложные кисты ПЖ, свищи.
 - Послеоперационное лечение: первые 3-4 дня голод и парентеральное питание; аспирация желудочного содержимого; АБ в/в и в брюшную полость; антиферментная терапия (трасилол, контрикал) – вводят локально к месту повреждения (по дренажу), и в/в по 100-200 тыс. ЕД трасилола в сутки.




































































































































Дата: 2019-02-25, просмотров: 509.