Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Нормы КЩР:
- рН 7,35-7,45
- рСО2 35-45 мм.рт.ст
- АВ – «актуальный» или истинный бикарбонат 18,8-23,4 ммоль/л
- SB – «стандартный» бикарбонат, норма как АВ.
- ВЕ – дефицит (или избыток) оснований +/- 2,3 ммоль/л: если больше – избыток буферных оснований, если ниже – дефицит буферных оснований и избыток кислот.
- ВВ – общая емкость всех буферных систем крови; норма 44,4-52 ммоль/л.
Нарушения КЩР :
- компенсированные рН в пределах 7,35-7,45;
- дыхательный ацидоз: рСО2 > 45 мм. рт. ст (уменьшение вентиляции легких, накопление СО2);
- дыхательный алколоз: рСО2 < 35 мм. рт. ст (гипервентиляция легких);
- метаболический ацидоз;
- метаболический алкалоз.
Дыхательный ацидоз:
- Причина: уменьшение вентиляции легких.
- Клиника: беспокойство больного, повышение АД, тахикардия; м.б. угнетение сокращения миокарда, нарушение мозгового кровообращения (повышение ВЧД).
- Лечение: обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, устранение бронзоспазма, по показаниям наложение трахеостомы и т.д.
Метаболический ацидоз:
- Частые причины: нарушение микроциркуляции, ОПН и ХПН, СД, лихорадка, дегидратация.
- Клиника: бледность кожи, одышка, нарушение сократительности миокарда, холодный пот, ДВС.
- Диагностика: рН менее 7,36, емкость бикарбонатного буфера ниже 18,8 ммоль/л; общая емкость буферных оснований ниже 44,4 ммоль/л; дефицита оснований (отрицательный показатель ВЕ); снижается рСО2.
- Лечение: в/в щелочные р-ры (сода, трисамин) – по формуле: ВЕ х масса тела/ 2 = мл 4%-го р-ра бикарбоната натрия; устранение причины: гиповолемии, гипоксии, нарушения микроциркуляции; увеличение вентиляции легких (ИВЛ).
Дыхательный алколоз:
- Причина – повышенное удаление из организма углекислого газа: гипервентиляция легких при ИВЛ, нарушения центральной регуляции дыхания при отеке, травме мозга.
- Клиника: снижается коронарный кровоток, сердечный выброс и венозный возврат, мозговой кровоток (головокружение, потеря сознания).
- Диагностика: рН более 7,43; снижение рСО2 менее 35 мм. рт. ст; уменьшение емкости бикарбонатного и стандартного буферов; компенсаторный сдвиг ВЕ в сторону метаболического ацидоза; увеличение общей емкости буферных оснований.
- Лечение: нормализация лёгочной вентиляции; при гипервентиляции центрального генеза: средства угнетающие дыхательный центр (морфин, барбитураты).
Метаболический алкалоз:
- Причины: гипоксия, потеря соляной кислоты при рвоте, бесконтрольное введение бикарбонатов, гиперальдестеронизм, длительное применение стероидов.
- Лечение: восполнение ионов калия и хлора – поляризующий р-р (10-20% р-р глюкозы + 0,5-1,0 р-ра хлористого калия, инсулин 1ед на 5 г глюкозы); для уменьшения задержки оснований – диакарб, сочатают с верошпироном.
Нарушения водного обмена :
1. Дисгидрии по содержанию жидкости в организме:
- гипогидратация;
- гипергидратация.
2. Дисгидрии по осмолярности внеклеточной жидкости:
- гипоосмолярная;
- гиперосмолярная;
- изоосмолярная.
3. Дисгидрии по локализации:
- клеточная;
- внеклеточная;
- смешанная.
Гипогидратация:
- Отрицательный водный баланс (обезвоживание).
- Виды: гипо-, гипер-, изоосмолярная.
- Причины:
*Гипоосмолярная: гипоальдостеронизм, неукратимая рвота, профузные поносы, свищи желудка и кишечника, неправильная техника диализа (использование гипоосмолярных р-ров).
*Гиперосмолярная: отказ от питья воды, повреждение ЦНС (центра жажды), гипертермия, длительная ИВЛ, питьё морской воды, парентеральное введение гиперосмолярных р-ров.
*Изоосмолярная: массивная кровопотеря, полиурия (несахарный диабет, СД), ожоги большой площади, диуретики.
- Клиника: гиповолемия, гемоконцентрация, нарушения кровообращения, метаболический ацидоз, гипоксия, сухость слизистых и кожи, уменьшение эластичности и тургора кожи и мышц, западение и глазных яблок, снижение диуреза.
- Принципы лечения: устранение причины, устранение дефицита воды соответствующими р-рами, коррекция ионного дисбаланса и КЩР.
Гипергидратация:
- Положительный водный баланс.
- Виды: гипо-, гипер-, изоосмолярная.
- Причины:
*Гипоосмолярная: избыточное введение гипоосмолярных р-ров, избыточная продукция АДГ (синдром Пархона), ОПН и ХПН (стадия олиг- и анурии).
*Гиперосмолярная: питьё морской воды, введение гиперосмолярных р-ров, гиперальдостеронизм, ОПН и ХПН (стадия полиурии).
*Изоосмолярная: введение изотонических р-ров в большом количестве, недостаточность кровообращения, повышение проницаемости сосудов (интоксикации), гипопротеинемия, лимфостаз.
- Клиника: гиперволемия и гемодилюция, повышение сердечного выброса и АД, полиурия, рвота и диарея, нарушения психики (апатия, судороги), отёки, гемолиз (при гипоосмолярной гипергидратации).
- Принципы лечения: устранение причины, диуретики, устранение дисбаланса ионов, улучшение кровообращения.
Ионные нарушения :
1. Нарушения обмена натрия:
Концентрация Na+ в плазме крови в норме 135- 145 ммоль/л.
1) Гипернатриемия:
- Причины: избыток поступления с пищей (более 12 г/сут), парентеральное введение; снижение выведения (ОПН и ХПН, гиперсекреция ренина, альдостеронизм), гемоконцентрация (гипогидратация, отёки).
- Клиника: отёки, АГ, расстройства психики (страх, депрессия).
- Лечение: устранение причины, диуретики (фуросемид).
2) Гипонатриемия:
- Причины: недостаток поступления (с пищей – менее 6 г/сут), избыточное выделение (гипоальдостеронизм, СД, нефриты, ОПН и ХПН, диуретики, многократная рвота и диарея), гемодилюция (повышенное питьё, парентеральное введение жидкостей без натрия, ОПН и ХПН).
- Клиника: гемодилюция, снижение тургора и эласичности кожи, сухость слизистых, мышечная гипотония, артериальная гипотензия, нарушения психики (заторможенность), диспепсия.
- Лечение: устранение причины, в/в введение 1-2% р-ра хлорида натрия.
2. Нарушения обмена хлора:
1) Гиперхлоремия:
- Причины: повышенное потребление хлоридов с пищей и питьём, сниженное выведение (ОПН и ХПН), гемоконцентрация.
2) Гипохлоремия:
- Причины: увеличение выведения хлоридов из организма (обильная рвота, стеноз привратника, кишечная непроходимость, хроническая диарея (энтероколит, синдром мальабсорбции), сниженное поступление с пищей, перераспределение (асцит).
Клиника гипо- и гиперхлоремии неспецифична.
Лечение: как нарушения натрия.
3. Нарушения обмена калия:
В плазме крови концентрация K+ 3,3-5,1 ммоль/л, в клетках – около 155 ммоль/л.
1) Гиперкалиемия:
- Причины: уменьшение выделения (ОПН и ХПН, гипоальдостеронизм), перераспределение из клеток в кровь (гемолиз, СДС, ожоги, гипоинсулинизм), введение избытка калия в организм.
- Клиника: мышечная гипотония, атония кишечника, боли в мышцах, брадикардия и аритмии, остановка в диастоле.
- Лечение: устранение причины, в/в р-р хлорида кальция, р-р глюкозы с инсулином, р-р бикарбоната натрия; диуретики (фуросемид); препараты альдостерона; диализ.
2) Гипокалиемия:
- Причины: недостаточное поступление с пищей, избыток выделения (ОПН и ХПН, профузные диареи, многократная рвота), перераспределение (гиперинсулинемия, гиперкатехоламинемия, передозировка фолиевой кислоты или витамина B12).
- Клиника: мышечная гипотония, гипокинезия желудка и кишечника, удлинение интервалов P-Q и Q-T, сглаженный или отрицательный зубец T; изменения психики (апатия, астения).
- Лечение: устранение причины, введение солей калия.
4. Нарушения обмена кальция:
В плазме крови в норме составляет 2,15-2,55 ммоль/л.
1) Гиперкальциемия:
- Причины: избыток поступления (изыток витамина D, парентеральное введение), уменьшение выделения (увеличение ПТГ, гипервитаминоз D, снижение кальцитонина), перераспределение кальция из тканей в кровь (ацидоз, длительное ограничение движений, злокачественные опухоли).
- Клиника: нефрокальциноз, остеопороз, расстройства психики (быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность), мышечная гипотония, рвота, атония ЖКТ, запоры, пептические язвы.
- Лечение: устранение причины, выведение избытка кальция (в/в инфузии физ. р-ра до 3-4 л/сут в сочетании с диуретиками), кальцитонин.
2) Гипокальциемия:
- Причины: гипопаратиреоз, гиповитаминоз D, гиперсекреция кальцитонина, патология кишечника (хронические энтериты, резекция тонкой кишки, синдром мальабсорбции), ахолия, хронический некомпенсированный алкалоз, гипомагниемия, гипоальбуминемия.
- Клиника: тетанические судороги, онемение частей тела, гипокоагуляция и геморрагии, дистрофии тканей, сердечная недостаточность и артериальная гипотензия.
- Лечение: устранение причины, в/в введение препаратов кальция (р-р хлорида кальция), пероральный приём витамина D, коррекция КЩР.
81. Причины развития гипо- и гиперкалиемии у хирургических больных.
Нормальная концентрация калия во внеклеточной жидкости 3,5-5 ммоль/л.
Гипокалиемия:
Причины:
- парентеральное питание обеднёнными калием р-рами;
- рвота;
- потери пищеварительных соков при свищах, дренажах или диареях;
- полиурия (полиурическая стадия ОПН, гиперальдостеронизм, приём диуретиков);
- ожоги;
- парез кишечника в п/о периоде;
- неконтролируемый прием слабительных;
- гипервентиляция;
- цирроз печени;
- алкалоз.
Клиника:
- ЖКТ и мочевыделительная система: гипотония или атония желудка (застой) и мочевого пузыря, паралитическая КН (тошнота, рвота, метеоризм).
- ССС: гипотония, АВ-блокады, мерцание предсердий, остановка сердца в систоле, на ЭКГ – депрессия Т, сегмента ST, удлинение Q-T, укорочение P-Q.
- Мышечная система: гипотония, арефлексия.
Лечение: р-ры солей калия совместно с глюкозой и инсулином.
Гиперкалиемия:
Причины:
- ОПН или ХПН в стадии олигурии и анурии;
- массивное высвобождение калия из тканей (тяжёлые ожоги, травмы, СДС);
- массивный гемолиз;
- декомпенсированный метаболический ацидоз;
- быстрое введение больших доз релаксантов деполяризующего действия;
- избыточное поступление калия;
- гипоальдостеронизм.
Клиника:
- НС: парестезии, слабость;
- ЖКТ и мочевыделительная система: спазм кишечника, тошнота, рвота, диарея, анурия;
- ССС: гипотония, на ЭКГ – ЭС, высокие и остроконечные Т, депрессия ST, укорочение Q-T, расширение QRS, исчезновение Р (при тяжёлой гиперкалиемии), фибрилляция желудочков, остановка сердца в диастоле.
Лечение:
- стимуляция диуреза, гемодиализ;
- 10% р-ра кальция хлорида 10-20 мл в/в;
- в/в 5% р-ра натрия гидрокарбоната 100-200 мл; 10-40% р-р глюкозы 200-300 мл с инсулином (1 ед. на 4 г вводимой глюкозы).
48, 60, 87. Острый аппендицит: классификация, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.
Острый аппендицит – неспецифическое острое воспаление червеобразного отростка.
- Летальность 0-0,2% (В Чувашии 0,1%).
- Расположение аппендикса: латеральное, переднее, тазовое, медиальное, ретроцекальное (+ретроперитонеальное), подпечёночное, левостороннее.
- Кровоснабжение: ветвь a. ileo-colica – a. appendicularis; отток: подвздошно-ободочная вена → верхняя брыжеечная → воротная вена.
- Иннервация: верхнее мезентериальное сплетение.
Этиология, патогенез :
Этиология: кишечная палочка, энтерококк, стрептококк и др.
Патогенез – главный фактор – обструкция:
Инфекционный агент → воспаление лимфоидной ткани аппендикса → обструкция просвета → замкнутая полость → повышение внутриполостного давления → окклюзия венул (отёк, гиперемия – катаральная форма) → деструкция слизистой, распространение вглубь (флегмонозная форма) → нарушение притока артериальной крови → очаги ишемического некроза (гангренозная форма) → перфорация.
Пути попадания микробов:
- энтерогенный;
- гематогенный;
- лимфогенный.
Др. факторы обструкции: стриктуры, сдавление в грыже, инородные тела, паразиты (аскариды), перегибы, опухоли.
Классификация :
1. Катаральный (поверхностный): 6-12 ч от начала заболевания; увеличенный отросток, гиперемия, отечность, мутноватый экссудат.
2. Флегмонозный: 12-24 ч от начала; увеличенный отросток; стенка напряжена, утолщена, гиперемирована; фиброзно-гнойный налет, в стенке мелкие гнойники.
3. Гангренозный: 24-48 ч от начала; гнилостное расплавление тканей, гнойный выпот со зловонным запахом, фибринозные наложения на окружающей брюшине; варианты:
- с перфорацией;
- без перфорации.
Деструктивные форы: флегмонозный и гангренозный.
Осложненный аппендицит:
- аппендикулярный инфильтрат;
- аппендикулярный абсцесс;
- местный перитонит;
- распространённый перитонит;
- другие осложнения: забрюшинная флемона, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, сепсис.
Клиника, диагностика :
Зависит от морфологических изменений, варианта расположения, возраста, реактивности организма.
1. Боль: начинается в эпигастрии, перемещается в околопупочную область, ч/з 1-12 часов локализуется в правой подвздошной области – симптом Кохера-Волковича.
2. Анорексия (отсутствие аппетита).
3. Рвота (однократная, рефлекторная).
4. Триада Дьелафуа: боль, мышечное напряжение и гиперестезия в правой подвздошной области.
5. Температрура: нормальная или субфебрильная, редко 38-38,5.
6. Пульс соответствует температуре, м.б. с-м «токсических ножниц».
7. Язык: первые часы без особенностей, затем обложен, с развитием перитонита – сухой.
8. Лейкоцитоз со сдвигом влево (до 10-15 х 109 /л).
9. Симптомы:
- Щеткина – Блюмберга (не специфический).
- Ровзинга: рукой совершают толчкообразные движения в левой подвздошной области; при усилении боли – положительный.
- Ситковского: в положении больного на левом боку – усиление болей в правой подвздошной области.
- Воскресенского (симптом рубашки): кончиками 2, 3, 4 пальцев правой кисти делают скользящие движения от левого подреберья до правой подвздошной области. В момент окончания скольжения – усиление болей.
- Раздольского: лёгкая перкуссия брюшной стенки; при болезненности в правой подвздошной области – положительный.
10. УЗИ:
- Диаметр аппендикса 6 мм и более, просвет не сдавливается датчиком.
- Наличие фекалита в просвете аппендикса.
- Утолщение стенки, жидкость вокруг аппендикса.
Дифференциальная диагностика:
1. ПТИ:
- Развиваются после употребления недоброкачественных продуктов питания, групповой характер.
- Проявляется острым гастритом, энтеритом.
- Выраженная интоксикация, многократная рвота, дегидратация.
- Часто гипертермия выше 38оС.
- При вовлечении тонкой кишки – диарея.
- При аускультации кишечника – усиленная перистальтика.
- Нет напряжения мышц живота, раздражения брюшины.
2. Острый панкреатит:
- Начинается с резких болей опоясывающего характера в верхних отделах живота.
- Многократная рвота, не приносящая облегчения.
- Может быстро развиться шок.
- Гиперферментемия: повышение амилазы в крови, диастазы в моче.
- Положительные с-мы Керте, Мейо-Робсона.
- Характерная картина УЗИ, МРТ.
3. Перфоративная язва желудка и ДПК:
- При прободении: острая боль в верхней половине живота («кинжальная боль»), доскообразный живот, исчезновение печёночной тупости, скопления газа в брюшной полости (рентгенологическое подтверждение).
- Язвенный анамнез.
- Затруднения диагностики ч/з несколько часов после прободения из-за прикрытия язвенного дефекта (уменьшение боли) и стикания содержимого желудка в нижние этажи брюшины.
4. Острый холецистит:
- Начало с острых болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и правое плечо.
- Многократная рвота, может быть с желчью.
- Анамнез: неоднократные боли в правом подреберье, данные за конкременты в желчном пузыре.
- Пальпация: увеличенный и болезненный желчный пузырь.
- Положительные с-мы Ортнера, Мёрфи.
- Данные УЗИ, МРТ.
- При высокой локализации аппендикса могут быть трудности: при аппендиците боли в правом подреберье – латерально, при холецистите – медиально.
5. Острая кишечная непроходимость:
- Интенсивные схваткообразные боли по всему животу («илеусный крик»), рвота, задержка стула и газов, усиленная перестальтика кишечника над местом препятствия.
- Быстро развивается гиповолемия, слабая наполненность пульса.
- Вздутие живота.
- Отсутствие ригидности мышц брюшной стенки.
- Шум плеска (с-м Склярова).
- Растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости (чаши Клойбера) на R-графии ОБП.
6. Синдром мезентериальной ишемии:
- Несоответствие интенсивности боли и абдоминальных проявлений (мягкая брюшная стенка).
- Быстрое прогрессирование гиповолемии, развитие шока.
- Анамнез: тяжёлый общие заболевания (атеросклероз, ХСН, ГБ, эритремия, злокачественные опухоли).
- Быстро нарастающая интоксикация.
- Рвота «кофейной гущей», жидкий стул с примесью крови.
- Диагностика: ангиография.
7. Правосторонняя почечная колика:
- Начинается с очень интенсивных острых болей в правой поясничной области.
- Больной беспокоен, мечется в поиске позы для облегчения.
- Иррадиация: при окклюзии лоханки в поясничную область и подреберье; при окклюзии средней трети – в нижние отделы живота; при окклюзии в нижней трети – лоно, передняя поверхность бедра.
- Дизурические явления (выражены при низкой окклюзии).
- Тошнота, рвота при нарастании болей.
- На высоте боли: брадикардия, гипертония, гипертермия.
- Положительный с-м Пастернацкого.
- В осадке мочи свежие эритроциты.
- В крови повышение мочевины (азотемия).
- Подтверждение: хромоцистоскопия, экскреторная урография, УЗИ.
8. Правосторонний пиелонефрит:
- Начало постепенное: повышение температуры до 38-39оС, головная боль, слабость, озноб.
- Положительный с-м Пастернацкого.
- Дизурические явления.
- ОАМ: бактериурия (105 в 1 мл и более), пиурия (лейкоцитурия), протеинурия (не более 1 г/л), м.б. цилиндрурия.
- УЗИ, КТ, МРТ, экскреторная урография.
9. Острый аднексит:
- Начало во время или после менструаций.
- Боли внизу живота, иррадиация в крестец, поясницу, промежность.
- М.б. выделения из влагалища, нерегулярные маточные кровотечения, повышение температуры.
- Боль в нижних отделах живота при пальпации: над лоном, над правой пупартовой связкой.
- Бимануальное исследование (определение состояния матки и придатков), осмотр шейки матки в зеркалах, УЗИ.
- Симптом Промтова: смещение матки кверху вызывает боль.
10. Внематочная беременность:
- Головокружение, слабость, бледность кожи и слизистых, снижение АД, пульс частый, слабого наполнения.
- Боли внизу живота, схваткообразные, иррадиация в поясницу, прямую кишку.
- Тёмные мажущие выделения из влагалища.
- УЗИ, МРТ, лапароскопия.
11. Острая пневмония, плеврит:
- Аппендицит симулируют правосторонние нижнедолевые пневмонии.
- Озноб, одышка, острое начало с высокой температурой, кашель, лихорадочный румянец.
- Объективные данные: перкуссия (притупление над очагом), аускультация (хрипы).
- Рентген.
Лечение :
1. Экстренная аппендэктомия: в течение 1-2 часов после поступления и проведения обследования (ОАК, УЗИ).
Анестезия: общая.
Ход операции:
- Доступ - Волковича-Дьяконова: косой разрез 9-10 см в правой паховой области, середина разреза на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак-Бурни); рассекают кожу, п/к клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота, тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину рассекают. Доступ срединной лапаротомией при распространённом перитоните, аппендикулярный разрез использовать для дренирования.
- Отыскивают слепую кишку – ориентиры: серый цвет, ленты, отсутствие брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками.
- Захватывают зажимом брыжейку аппендикса у его верхушки: на брыжейку накладывают зажимы, брыжейку отсекают.
- Удаление отростка: накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов вокруг основания аппендикса, перевязывают отросток, выше лигатуры на основании отростка, накладывают зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают и удаляют. Культю отростка обрабатывают спиртовым р-ром йода, погружают культю в стенку слепой кишки, затягивают кисетный шов, накладывают Z-образный шов.
- Погружение слепой кишки в брюшную полость, послойное ушивание: брюшную полость дренируют при наличии мутного выпота с запахом. Высушивают брюшную полость. При дренировании в течение 3-4 дней в дренаж вводятся антибиотики.
2. Показания к дренированию:
- гангренозный аппендицит;
- аппендицит, осложнённый перитонитом (местным, распространённым);
- аппендикулярный инфильтрат, обнаруженный интраоперационно;
- атипичное ушивание культи аппендикса (прорезывание швов).
41, 44, 52, 122. Особенности течения острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка и возраста. Острый аппендицит у детей и у лиц пожилого возраста. Особенности течения острого аппендицита у беременных.
Типы отхождения и расположения аппендикса (7):
1. Латеральное положение – отросток направляется к пупартовой связке и гребешку подвздошной кости, располагаясь в правом боковом канале.
2. Переднее положение – отросток лежит на передней стенке слепой кишки.
3. Тазовое положение – слепая кишка вместе с аппендиксом опускается в полость таза (у астеников).
4. Медиальное положение – отросток отходит медиально от слепой кишки, уходит под подвздошную кишку, полностью прикрываясь её брыжейкой (ретроилеальное расположение): трудности при диагностике.
5. Ретроцекальное положение – отросток позади слепой кишки; разновидность – ретроперитонеальное положение – отросток расположен в забрюшинном пространстве.
6. Подпечёночное положение – слепая кишка вместе с отростком располагается у края или под краем правой доли печени, рядом с желчным пузырём (трудности диф. диагностики).
7. Левостороннее положение – при обратном расположении органов или мобильной слепой кишке при её длинной брыжейке.
Клиника в зависимости от расположения:
1. Ретроцекальное расположение:
- Частота: 20%.
- Анатомические особенности: короткая брыжейка (чаще возникают некроз, перфорация из-за плохого кровоснабжения).
- Клиника: боль в эпигастрии, затем спускается в поясничную область с иррадиацией в паховую область, бедро.
- Может быть жидкий стул и дизурические расстройства.
- Симптомы раздражения брюшины выражены слабо.
- Симптом Яуре-Розанова: пальпаторная болезненность в области треугольника ПТИ (ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы, сзади – передним краем широчайшей мышцы спины, снизу – гребнем подвздошной кости).
- Симптом Образцова (псоас-симптом): надавливание в правой подвздошной области при поднятии правой выпрямленной ноги вызывает боль.
2. Подпечёночное расположение:
- Клиника напоминает клинику острого холецистита: начинается с острых болей в правом подреберье, присоединяются с-мы раздражения брюшины.
- Диф. диагностика: при холецистите соответствующий анамнез, пальпируется увеличенный желчный пузырь, данные УЗИ.
3. Тазовое расположение:
- Боли начинаются в эпигастрии, затем локализуются над лоном или над пупартовой связкой справа.
- Нет симптомов раздражения брюшины.
- Симптом Коупа: при пассивном сгибании правого бедра и голени и вращении этой конечностью в тазобедренном суставе кнутри возникает боль в правом нижнем квадранте живота (вовлечение в воспаление внутренней запирательной мышцы).
- Ректальное исследование: болезненность и нависание передней стенки, может быть инфильтрат.
- Вагинальное исследование: болезненность правого свода и боковой стенки влагалища.
- Дизурические явления: ложные позывы, боль при мочеиспускании.
- При вовлечении прямой кишки: частый жидкий стул, тенезмы.
4. Медиальное расположение:
- Начало типичное.
- С-м Щ-Б отрицательный.
- Может стимулировать клинику многих заболеваний органов брюшной полости («обезьяна многих болезней»).
5. Левостороннее расположение: типичные данные, только слева.
Особенности течения у беременных, детей и пожилых:
1. У беременных:
- Частота 1%; чаще в первой половине беременности.
- Часто деструктивные формы и осложнения (перитонит).
- В первой половине беременности клиника типична.
- Во второй половине беременности болевой синдром проявляется нечётко; боли локализуются выше и латеральнее от матки (из-за смещения отростка).
- С-м Тараненко: при повороте на правый бок боли усиливаются.
- Рвота имеет слабую диагностическую ценность.
- Локальное напряжение мышц оценить трудно.
- Могут быть отрицательными с-мы Щ-Б, Воскресенского, Образцова, Ситковского и др.
- Температурная реакция выражена слабее.
- Лейкоцитоз выражен сильнее (до 12 х 109/л – норма у беременных).
- Тщательная диф. диагностика от пиелонефрита: пиелонефрит начинается с общих симптомов (головная боль, озноб, гипертермия (до 39оС), затем возникают боли; при аппендиците – наоборот: сперва боли, потом общая симптоматика.
- При сомнениях в диагнозе – УЗИ, операция.
2. У детей :
- Протекает тяжелее, чем у взрослых из-за повышенной реактивности, недостаточных пластических свойств брюшины, недоразвития сальника (не участвует в создании ограничивающего барьера), тонкой стенки аппендикса (быстрое развитие деструктивных форм), что приводит к быстрому развитию перитонита.
- Клиника у детей старшего возраста (старше 3-х лет): боли в животе (сначала по всему животу, затем в правой подвздошной области), рвота, повышение температуры (37,5-38оС), задержка стула, напряжение мышц живота, лейкоцитоз (12-16 х 109/л), положительный с-м Щ-Б.
- Клиника у детей младшего возраста (до 3-х лет): преобладание общих симптомов, беспокойство, нарушение сна, рвота (до 3-5 раз), температура чаще нормальная (при повышении до 38-39оС –перфорация), жидкий стул, гиперлейкоцитоз, боли в пупочной области. С-м «правой ручки и правой ножки» – во сне при пальпации живота ребёнок сгибает правую нижнюю конечность в тазобедренном суставе и пытается оттолкнуть руки хирурга. Диф. диагностика с инвагинацией: при инвагинации схваткообразные боли, кровянистые выделения из прямой кишки, нет напряжения мышц живота, пальпируется инвагинат, нет лейкоцитоза, данные УЗИ.
3. У пожилых :
- Встречается редко (менее 10% всех случаев аппендицита).
- Чаще деструктивные формы из-за: низкой реактивности, инволюции лимфотической ткани, атрофии и склероза ткани аппендикса, поздней обращаемости.
- Клиника стёрта: боли слабой интенсивности, часто без чёткой локализации; начало с запора; нет мышечного напряжения брюшной стенки (атрофия мышц, толстая п/к клетчатка); выражены тошнота и рвота; может быть метеоризм из-за развития функциональной кишечной непроходимости; нормотермия; лейкоцитоза нет или умеренный.
- Часто развивается аппендикулярный инфильтрат.
1, 43, 75, 93, 143. Осложнения острого аппендицита. Ранние осложнения после аппендэктомии.
Осложнения:
1. Дооперационные.
2. Послеоперационные:
- со стороны операционной раны;
- со стороны органов брюшной полости;
- со стороны др. органов и систем.
Дооперационные:
- аппендикулярный инфильтрат;
- периаппендикулярный абсцесс;
- местный и распространённый перитонит;
- сепсис;
- забрюшинная флегмона;
- пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен).
1. Аппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс:
- Конгломерат рыхло или плотно спаянных между собой органов и тканей, расположенных вокруг воспалённого аппендикса. Образуют: аппендикс (деструктивная форма), слепая кишка, петли тонкого кишечника, большой сальник.
- Возникает ч/з 3-5 дней от начала заболевания.
- Клиника, диагностика: предшествующий анамнез острого аппендицита; боль стихает (становиться тупой), состояние улучшается, температура субфебрильная, нет мышечного напряжения, лейкоцитоз 9,5-11 х 109/л; в правой подвздошной области пальпируется плотное, малоболезненное, малоподвижное опухолевидное образование (инфильтрат).
- Исходы: рассасывание, абсцедирование.
- Лечение – консервативное: АБ, холод на правую подвздошную область, легкоусвояемая диета; после стихания боли и нормализации температуры – УВЧ.
- Если вновь нарастает боль в правой подвздошной области, нарастает интоксикация, лейкоцитоз, температура – абсцедирование, подтверждение по УЗИ, КТ: абсцесс до 3 см – продолжать консервативную терапию, более 3 см – чрескожное дренировании под УЗ наведением или вскрытие; после операции – АБ, дезинтоксикационная терапия; ч/з 2-3 мес. повторная госпитализация и аппендэктомия.
2. Забрюшинная флегмона, абсцесс:
- Развивается при ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении аппендикса.
- Тенденция к широкому распространению в клетчатке.
- Клиника: гнойно-резорбтивная лихорадка (высокая температура, озноб, резкая потливость), боли в поясничной области на стороне поражения с иррадиацией в бедро и тазобедренный сустав, отёк мягких тканей в области флегмоны, может быть рвота.
- Поза больного с приведёнными к животу коленями (из-за псоитита).
- Нет напряжения мышц брюшной стенки.
- Диагностика: лабораторные методы, УЗИ, КТ, МРТ.
- Лечение: дренирование абсцесса, санация, аппендэктомия, АБ-терапия.
3. Пилефлебит:
- Развивается при переходе гнойно-некротического процесса на брыжейку аппендикса: развивается инфицированный восходящий тромбоз брыжеечных вен, затем ч/з 2-3 дня достигает воротной вены, печёночных вен.
- Сразу же после операции характерна тяжёлая гнойная интоксикация (высокая температура), вздутие живота, болезненность в правой половине живота без раздражения брюшины; после вовлечения печёночных вен развивается желтуха, увеличивается печень, прогрессирует печёночно-почечная недостаточность; смерть ч/з 10-15 дней.
- При медленном развитии (под АБ-терапией) может наблюдаться синдром Хиари (увеличение печени и селезёнки, асцит) на фоне сепсиса.
Послеопреационные осложенения :
1. Со стороны операционной раны:
- инфильтрат;
- абсцесс;
- лигатурный свищ.
2. Со стороны брюшной полости:
- подвздошные, тазовые, межкишечные, поддиафрагмальные абсцессы;
- местный и распространённый перитонит;
- кишечная непроходимость (различного характера);
- кишечные свищи;
- кровотечения.
3. Со стороны др. органов и систем:
- ТЭЛА;
- СС недостаточность;
- тромбофлебиты;
- пневмония;
- плеврит;
- абсцессы легких и др.
Тазовые абсцессы :
Этиология: деструктивная форма острого аппендицита при тазовом расположении аппендикса.
Пути попадания:
- отросток располагается в дугласовом пространстве;
- гной затекает из правой подвздошной ямки, скапливается в малом тазу.
Клиника, диагностика:
- учащенный стул;
- дизурия (болезненное мочеиспускание);
- боли над лоном;
- повышение температуры;
- лейкоцитоз;
- пальцевое исследование прямой кишки: расслабление наружного сфинктера, нависание передней стенки прямой кишки.
Лечение:
1. До появления флюктуации – консервативное лечение (теплые клизмы, АБ), после появления – операция.
2. Оперативное лечение:
- Положение больного: как при иссечение геморроидальных узлов.
- Анестезия: местная или эпидуральная.
- Операция: в установленном пальпацией месте делают прокол, в шприц насасывается гной, не вынимая иглу осторожно рассекают по ней стенку кишки; в гнойную полость вводят дренажную трубку, которую швом фиксируют к коже промежности. У женщин можно вскрыть через влагалище.
Межкишечные абсцессы :
Этиология: оставление экссудата в брюшной полости.
Клиника, диагностика:
- состояние удовлетворительное;
- повышение температуры;
- лейкоцитоз;
- объективно: пальпация очага;
- рентгенограмма: локальное затемнение в месте очага.
Лечение: инфильтрат – консервативное (АБ), абсцесс – оперативное.
Поддиафрагмальные абсцессы:
Клиника:
- боли в правом подреберье, усиливаются при кашле, перемене положения тела;
- больная сторона отстает в дыхании, м.б. сглаженность межреберий;
- объективно: живот мягкий, печень оттесняется экссудатом и пальпируется ниже дуги.
- с-м Крюкова: болезненность при надавливании на область нижних ребер;
- с-м Троянова: сухой мучительный кашель;
- с-м Факсона: сдавление грудной клетки болезненно;
- R-грамма: высокое стояние диафрагмы, круглая тень с горизонтальным уровнем жидкости;
- пункция: между передней и средней подмышечными линиями на уровне 9-10 ребер; при получении гноя – оперируют.
Лечение – оперативное:
- эндотрахеальный наркоз;
- внеплевральный доступ;
- вскрытие абсцесса и его дренирование, АБ-терапия.
2. Врожденная паховая грыжа. Диагностика, лечение.
Врожденная паховая грыжа – ч/з паховый канал в зародышевом периоде проходит влагалищный отросток брюшины, в который затем опускается яичко. При незаращении влагалищного отростка образуетсяся врожденная паховая грыжа. Яичко лежит во влагалищном отростке частично интра- и частично ретроперитониально, влагалищный отросток является грыжевым мешком и сообщается с брюшной полостью.
Диагностика:
1. Клиника:
- признаки грыжи появляются сразу после рождения: выпячивание в области паха, проходящее вдоль пахового канала, мягкой консистенции, безболезненное;
- в покое и лёжа выпячивание «прячется» (можно распознать по уплотнению семенного канатика – «с-м шелковой перчатки»);
- при натуживании, смехе или плаче – грыжа становится заметнее;
- у девочки проявляется в виде отечности на больших половых губах;
- при ущемлении: боль (ребёнок сильно кричит), невправима, клиника КН.
2. Объективные методы: пальпация выпячивания; аускультация (перистальтика).
3. Инструментальные: УЗИ, диафаноскопия (просвечивание мошонки).
Лечение: часть грыжевого мешка, покрывающего яичко и прилежащую к нему часть семенного канатика отсекают от остального грыжевого мешка. Этот участок остается на месте и выворачивается.
Применяют укрепление по Шульдасу – 4-х слойная реконструкция, «золотой стандарт»:
1. Первый момент:
- выделение семенного канатика и наружной семенной артерии, вены и нерва;
- рассечение задней стенки пахового канала до внутреннего пахового отверстия;
- грыжевой мешок ушивается у уровня внутреннего пахового канала.
2. Пластика – создание дупликатуры поперечной фасции, фиксируют двумя рядами непрерывных швов апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке.
66, 125. Ущемленные грыжи: виды, клиника, диагностика, лечение. Мнимое вправление. Тактика при вправившейся ущемленной грыже.
Грыжа живота – выхождение внутренних органов брюшной полости ч/з естественные или
искусственные отверстия в брюшной стенке или таза за их пределы вместе с пристеночным листком брюшины.
Эвентрация – выхождение внутренних органов наружу из-за расхождения послеоперационной раны.
Компоненты грыжи:
- грыжевые ворота;
- грыжевой мешок;
- содержимое грыжи (органы брюшной полости).
Классификация грыж живота:
1. Анатомическая:
- пупочные,
- бедренные,
- паховые,
- запирательные,
- белой линии живота,
- вентральные,
- седалищные,
- поясничные,
- диафрагмальные.
2. По клинике:
- вправимые;
- невправимые.
3. По способу образования:
- врожденные;
- приобретенные.
4. По месту выхода внутренних органов ч/з грыжевые ворота:
- наружные;
- внутренние.
5. В зависимости от осложнений:
- неосложнённые;
- осложнённые: воспаление грыжевого мешка и его содержимого, грыжевая флегмона, невправимость, ущемление (странгуляционное, обструкционное, ретроградное, пристеночное ущемление кишки – грыжа Рихтера).
Врожденная паховая грыжа – ч/з паховый канал в зародышевом периоде проходит влагалищный отросток брюшины, в который затем опускается яичко. При незаращении влагалищного отростка образуетсяся врожденная паховая грыжа. Яичко лежит во влагалищном отростке частично интра- и частично ретроперитониально, влагалищный отросток является грыжевым мешком.
При приобретённой паховой грыже влагалищный отросток полностью облитерируется, грыжевой мешок образуется за счет выпячивания париетальной брюшины.
Наружная грыжа – грыжевое выпячивание выходит ч/з отверстие в брюшной стенке. При внутренних грыжах – ч/з ворота, образованные врожденными брюшинными карманами.
Вправимые грыжи – содержимое свободно перемещается в брюшную полость и обратно.
Скользящая грыжа – если орган образующий одну из стенок грыжевого мешка покрыт брюшиной частично (восходящая и нисходящая ободочные кишки и т.д.).
Грыжа Литре – наличие дивертикула Меккеля в грыжевом мешке, чаще при паховых грыжах.
Ущемленные грыжи живота – внезапное сдавление в грыжевых воротах или в грыжевом мешке грыжевого содержимого, в котором развивается нарушение кровообращения, приводящее к гибели ущемленных тканей.
По механизму возникновения:
- эластическое,
- каловое,
- смешанное ущемление.
По клинике:
- эластическое,
- каловое,
- ретроградное,
- пристеночное.
Эластическое ущемление – при резком повышении внутрибрюшного давления перерастягиваются грыжевые ворота, и в грыжевой мешок входит бОльший, чем обычно, объем внутренних органов, при возвращении прежнего состояния происходит ущемление (снаружи).
Каловое ущемление (обструкционная форма) – сдавление просвета кишки в грыжевом мешке без ущемления брыжейки, но с явлениями КН (обтурационная форма).
Странгуляционное ущемление – сжатие кишечной петли и её брыжейки с резким сужением просвета, образуется странгуляционная борозда: одна её часть располагается у приводящего конца кишки, вторая – у отводящего.
Особые виды ущемления:
- Ретроградное – в грыжевом мешке находятся 2 петли тонкого кишечника, ущемляется промежуточная петля между ними, находящаяся в брюшной полости.
- Пристеночное (грыжа Рихтера) – происходит в узком ущемляющем кольце, ущемляется часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки.
Клиника, диагностика – симптомы ОКН и местные проявления грыжи:
- Напряжение грыжевого выпячивания.
- Грыжевое содержимое самостоятельно не вправляется.
- Возникает резкая боль в области грыжи.
- Грыжевое выпячивание уплотняется и напрягается.
- С-м кашлевого толчка отрицательный.
- Далее возникают схваткообразные боли и с-мы КН (рвота, прекращение отхождения газов и стула).
Диф. д-ка: с невправимой грыжей – при невправимой грыже боль выражена нерезко, положительный с-м кашлевого толчка и нет напряжения.
Ложное ущемление (Брокка) – кажущееся ущемление при наличии острой хирургической патологии со стороны органов брюшной полости. Воспаление в грыжевом мешке создаёт клинику ущемлённой грыжи.
1. Ущемленная паховая грыжа:
60% всех ущемленных грыж, чаще косые паховые грыжи.
Паховый канал – щель между мышцами передней брюшной стенки.
Направление канала косое: сверху вниз, снаружи внутрь, сзади вперед.
Длина 4 см, на 2-4 см выше паховой складки.
Канал расположен между глубоким и наружным паховым кольцами.
Содержимое пахового канала:
- у мужчин: семенной канатик (семявыносящий проток, семенная артерия, вены, нервы, лимфатические сосуды);
- у женщин: круглая связка матки.
Стенки пахового канала:
- передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;
- задняя – поперечная фасция живота;
- верхняя – край внутренней косой и поперечной мышц живота;
- нижняя – пупартова связка.
Отверстия пахового канала:
- наружное – образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота;
- внутреннее – воронкообразное выпячивание поперечной фасции живота, расположено соответственно наружной паховой ямке.
Косая паховая грыжа – расширение наружного пахового кольца, выпячивание грыжи под кожу, опускается в машонку.
Прямая паховая грыжа – растяжение поперечной фасции и выпячивание её задней стенки в просвет пахового канала, грыжа проходит только ч/з наружное отверстие пахового канала в п/к клетчатку, не опускается в машонку.
Диагностика:
- Внезапная боль и напряжение опухолевидного образования в паховой области, боли, рвота.
- У детей: плачь, отказ от груди, задержка стула, рвота, грыжевая опухоль напряжена.
2. Ущемленная бедренная грыжа:
Бедренный канал: располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции.
2 отверстия:
- глубокое – проецируется на внутреннюю треть паховой связки;
- поверхностное – подкожная щель.
Три стенки:
- Передняя – поверхностный листок широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом п/к щели.
- Латеральная – бедренная вена.
- Задняя – глубокий листок широкой фасции.
- Медиальной стенки нет, т.к. поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.
Глубокое отверстие – бедренное кольцо, располагается в медиальном отделе сосудистой лакуны, имеет 4 края:
- спереди – паховая связка,
- сзади – гребенчатая связка,
- медиально – лакунарная связка,
- латерально – бедренная вена.
Бедренное кольцо обращено в полость таза, снутри прикрыто поперечной фасцией.
Поверхностное кольцо – подкожная щель – дефект в поверхностном листке широкой фасции (закрыто решётчатой фасцией).
Длина бедренного канала 1-3 см.
Бедренная грыжа выходит ч/з сосудистую лакуну под широкую фасцию бедра.
«Корона смерти (corona mortis)» – иногда запирательная артерия отходит от нижней надчревной артерии и может близко прилегать к грыжевому мешку, при этом рассечение ущемляющего кольца кнутри и повреждение лакуны чревато повреждением запирательной артерии.
Классификация бедренных грыж:
1. Типичные – проходят ч/з бедренный канал.
2. Атипичные: впередисосудистые, позадисосудистые, боковые сосудистые, лакунарные (ч/з лакунарную связку), мышечно-лакунарные.
Особенности лечения атипичных грыж: перевод их в типичные.
3. Ущемлённая пупочная грыжа:
Классификация:
1) Врождённые грыжи пупочного канатика – дефект развития, находящиеся в грыже канатика внутренности не имеют брюшинного покрова.
2) Приобретённые пупочные грыжи детского возраста – в первые месяцы жизни, связаны с недостаточным закрытием пупочного кольца после рождения; способствует появлению грыжи: плач, упорный кашель, натуживание при запорах.
3) Пупочные грыжи взрослых – сочетаются с диастазом прямых мышц; встречаются у многорожавших или у лиц с избыточной массой тела; грыжевое выпячивание проходит ч/з пупочное кольцо, грыжевой мешок спаян с кожей.
Часто ущемляется большой сальник и поперечная ободочная кишка, реже – тонкая кишка и желудок. При ущемлении желудка – немедленное срыгивание жидкости, тощей кишки – картина высокой ОКН, поперечно ободочная кишка – с-мы низкой обтурационной ОКН.
4. Ущемлённые грыжи белой линии живота:
Выпячивание грыж ч/з щели в сухожильном апоневрозе.
Классификация:
- надпупочная;
- околопупочная;
- подпупочная.
М.б. множественные. Содержимое – сальник, иногда – тонкий кишечник, поперечно ободочная кишка.
Клиника: появление грыжи при натуживании и исчезновение в лежачем положении, самостоятельное или при вправлении пальцем.
5. Ущемлённые вентральные грыжи:
- Грыжевые ворота в области послеоперационного рубца.
- Характерна твердость краев грыжевого отверстия (плотная рубцов ткань).
- Грыжевой мешок часто многокамерный, содержимое спаяно с грыжевым мешком и с рубцово измененной кожей в области выпячивания, часто невправимы.
6. Ущемленная запирательная грыжа:
У худых женщин пожилого возраста.
Выходит ч/з запирательный канал – расположен в пределах запирательного отверстия. В канале проходят запирательная артерия, нерв и вены. Наружное отверстие проецируется на кожу бедра на 2-2,5 см кнаружи от лонного бугорка и на 1-1,5 см книзу от паховой связки.
Границы:
- сверху – запирательная борозда лонной кости,
- снизу – запирательная мембрана,
- медиально и латерально – внутренняя и наружняя запирательные мышцы.
Длина 2-3 см.
Соединяет клетчатку подбрюшинной полости таза с медиальной группой мышц бедра. Запирательные грыжи проходят ч/з запирательный канал, выпячивая перед собой тазовую фасцию, и останавливаются под гребенчатой мышцей.
Клиника:
- С-м Гаушипа-Ромберга – боли в области внутренней поверхности бедра, идущие по направлению тазобедренного и коленного суставов (боли по ходу запирательного нерва).
- С-м Тревеса – усиление боли при движении, при отведении и ротации бедра.
Диагностика: ректальное исследование – болезненное пальпируемое образование в области внутреннего отверстия запирательного канала.
7. Ущемленные внутренние (внутрибрюшные) грыжи:
- Ворота, грыжевой мешок и переместившиеся в него внутренности располагаются в брюшной полости, из которой они не имеют выхода.
- Истинная внутренняя грыжа имеет грыжевой мешок.
- Часто образуются внутренние грыжи в 12-перстно-тощекишечной ямке (ямка Трейтца). Граница грыжевых ворот при грыже Трейтца: сверху – верхняя 12-перстно-тощекишечная складка, спереди и снизу – нижняя 12-перстно-тощекишечная складка, сзади – пристеночная брюшина, покрывающая ПЖ.
- Грыжи ретродуоденальной ямки (брыжеечные грыжи) – если ямка находится м/ж листками брюшины брыжейки ободочной кишки: справа – грыжа Трейтца- Неймана, слева – Трейтца- Брезике.
- Клиника: периодические боли в животе схваткообраз характера, тошнота, рвота, задержка стула и газов; проходят самостоятельно.
Лечение при ущемленных грыжах живота:
Экстренная операция (даже при сомнении в ущемлении).
Тактика хирурга при ущемлённой грыже:
- Ущемляющее кольцо рассекается после вскрытия грыжевого мешка.
- Хирург или ассистент удерживает кишечные петли и рассекает ущемляющие ворота.
- Определение жизнеспособности кишечной петли: по цвету (розовый), по перистальтике, по пульсации сосудов брыжейки, нет странгуляционной борозды и темных пятен. Приёмы оживления кишечной петли: согревание горячим физ. р-ром в течение 10-20 мин; введение в брыжейку р-ра новокаина 0,25% 100-150 мл, гепарина, метод Иванова – введение ацетилхолина 0,3 мл. Появление перистальтики – признак жизнеспособности. При сомнении в жизнеспособности кишки – резекция ущемлённой кишечной петли: по приводящей петле на 30-40 см выше места ущемления, по отводящей на 15-20 см ниже.
Тактика хирурга при самопроизвольно вправившейся грыже:
- Госпитализация в хирургический стационар.
- При наличии признаков перитонита и внутрикишечного кровотечения – экстренная операция; при отсутствии – динамическое наблюдение, если признаки не появятся – плановое грыжесечение.
Мнимые вправления – признаки: нет напряжения грыжевого выпячивания, с-ма кашлевого толчка, резкая болезненность в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния, боли в животе.
1) При попытке вправить грыжевой мешок может уйти в подмышечно-апоневротич пространство, создавая впечатление вправления грыжи.
2) Может вправиться нежизнеспособная кишечная петля с последующим развитием перитонита.
3) Разрыв кишки.
Каловая флегмона – осложнение ущемления, развивается на 3-4 день после операции: происходит распад кишечной петли, развивается грыжевая флегмона (каловая флегмона).
Лечение каловой флегмоны:
1. Чистый этап: лапаротомия, минуя каловую флегмону, производится резекция петель, ушиваются наглухо. Затем накладывают анастомоз.
2. Грязный этап: вскрытие флегмоны и дренирование. Возникающий в последующем кишечный свищ оперируют в плановом порядке.
Операция Грекова – при флегмоне пупочной грыжи: лапаротомия круговым разрезом вокруг флегмоны, отсечение петель кишки, даляется всё единым блоком, приводящую петлю выводят в соседний разрез, пересекают и получают кишечный свищ – устранение непроходимости.
Операции.
1. При бедренной грыже: 4 способа:
- закрытие грыжевых ворот со стороны бедренного канала (операция Локвуда, Бассини);
- закрытие грыжевых ворот со стороны паховой части бедра (операция Руджи, Парлавеччино);
- аутопластика;
- гетеропластика.
Операция Локвуда: грыжевые ворота ликвидируются путем сшивания пупартовой связки к надкостнице лонной кости.
Операция Бассини: по Локвуду + дополнительно подшивают полулунный край широкой фасции бедра в области овальной ямки к гребешковой связке.
Операция по Руджи: край внутренней косой и поперечной мышц подшивают к надкостнице лонной кости и к верхней лобковой связке.
Операция по Парлавеччино: тоже самое, но накладывают второй ряд швов к краю паховой связки.
2. При паховой грыже:
Укрепление передней стенки – у детей:
1) По Жирару:
- Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы, обрабатывают грыжевой мешок. Поверх семенного канатика к паховой связке пришивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц.
- Верхний (медиальный) лоскут рассеченного апоневроза пришивают к связке отдельно от мышц.
- Нижний (латеральный) лоскут заворачивают на подшитый верхний (медиальный) и фиксируют несколькими швами.
2) По Спаскокукоцкому: как по Жирару, но мышцы пришивают к паховой связке одномоментно.
3) Со швами Кимбаровского: выведенная в паховый канал игла проворачивается острием кверху и внутренний край апоневроза прошивается изнутри кнаружи с последующим захватом паховой связки.
Укрепление задней стенки – обычно у взрослых:
1) Бассини:
- Семенной канатик отводят кверху и кнаружи.
- Узловыми швами подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке.
- К надкостнице лонной кости подшивают 1-2 швами край влагалища прямой мышцы живота.
- На созданное мышечное ложе укладывают семенной канатик.
- Поверх семенного канатика сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.
2) Кукуджанова – при прямых и больших паховых грыжах, когда глубокое паховое кольцо значительно расширено. Укрепляется задняя стенка путем подшивания наружного края влагалища прямой мышцы живота к связке Купера 3-4 швами, в латеральном отделе – за счет создания дупликатуры поперечной фасции. Укрепление передней стенки – дупликтурой апоневроза наружной косой мышцы живота.
Операция при врожденной паховой грыже – укрепление по Шульдасу:
- Выделение семенного канатика, наружной семенной артерии, вены и нерва.
- Полное рассечение задней стенки пахового канала до внутреннего пахового отверстия.
- Грыжевой мешок ушивается у уровня внутреннего пахового канала.
- Пластика: путем создания дубликатуры поперечной фасции, фиксируют двумя рядами непрерывных швов апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке.
Операция Лихтенштейна: укрепляется задняя стенка пахового канала сетчатым трансплантатом, размещенным кпереди от поперечной фасции без натяжения. Образуется надежный послеоперационный рубец, низкая вероятность рецидива.
3. Грыжи белой линии:
Пластика:
1) Простое ушивание дефекта в апоневрозе белой линии.
2) По Сапежко и Мейо.
3) Путем перестройки белой линии от мечевидного отростка до пупка по способу Напалкова, или Мартынова (образование дупликатуры апоневроза).
4. Вентральные грыжи:
Способы пластики:
1) натяжные (с дупликатурой);
2) ненатяжные:
- расположение сетки под апоневрозом – inlay-технология,
- над апоневрозом – onlay-технология,
- двойная сетка;
3) комбинированные (сшивание апоневроза и сетки);
4) лапароскопические (с предбрюшинным расположением трансплантата, комбинация лапароскопии с ненатяжной пластикой).
В настоящее время преимущественно используют аллопластику: используют полипропиленовую сетку.
11, 13. Диафрагмальные грыжи. Клиника, диагностика, лечение.
Диафрагмальные грыжи – пролабирование органов брюшной полости в грудную полость ч/з дефект в диафрагме или расширенное естественное отверстие диафрагмы.
Классификация (по Петровскому):
1. Травматические.
2. Нетравматические.
По наличию грыжевого мешка:
1. Истинные.
2. Ложные.
Виды грыж:
- стернокостальные (ч/з щель Морганьи) – располагаются спереди, врождённые;
- люмбокостальные (ч/з щель Бохдалека) – располагаются сзади и латерально, врождённые;
- пищеводного отверстия.
Варианты клиники:
1. С преобладанием желудочно-кишечных нарушений из-за перемещения желудка, кишок в грудную полость: часто ущемляются толстая кишка и желудок; если желудок – клиника его заворота, м.б. эрозии, язвы; если кишки – ОКН.
2. С преобладанием кардио-респираторных расстройств из-за компрессии лёгкого, сдавления и смещения сердца: при травматической диафрагмальной грыже, когда органы брюшной полости проникают в грудную полость быстро возникает резкая одышка, цианоз, тахикардия, сердечно-сусудистый коллапс.
Ущемлённая диафрагмальная грыжа:
- Внезапные сильные боли различной локализации (эпигастрий, подреберья, нижние отделы грудной клетки), с иррадиацией в надключичную область, спину, лопатку; может развиться шок.
- При ущемлении кишечника: схваткообразные боли, многократная мучительная рвота.
- При ущемлении желудка: рвота может отсутствовать из-за перегиба пищевода и кардии, при частичном ущемлении м.б. «рвота кофейной гущи», живот запавший в эпигастрии.
- У многих наблюдается: одышка, сердцебиение, чувство сдавление в груди, беспокойство.
Диагностика:
- Клиника, анамнез (перенесённые травмы груди и живота, поднятие тяжестей).
- Перкуссия, аускультация грудной клетки: притупление или тимпанит, ослабление или отсутствие дыхательных шумов, наличие перистальтических шумов, шума плеска, смещение сердца.
- R-графия ОГК и живота: участки просветвления и затемнения с горизонтальными уровнями жидкости и газовыми пузырями над диафрагмой.
- Контрастное исследование.
- Эзофагоскопия.
Лечение:
Эстренная операция:
- трансторакальный или чрезбрюшинный доступ;
- рассчечение грыжевых ворот;
- вправление или при необходимости резекция поражённых органов;
- ушивание дефекта диафрагмы;
- дренирование брюшной или плевральной полости по показаниям.
Травматические диафрагмальные грыжи:
Этиология, патогенез: открытые или закрытые повреждения диафрагмы, чаще левосторонние ложные, размеры дефекта 2-15 см; чаще наступает эвентрация поперечноободочной кишки, тонкой кишки, большого сальника, желудка.
По течению: острые, хронические и ущемленные.
Клиника, диагностика: такие же.
Лечение: хирургическое.
Нетравматические диафрагмальные грыжи:
1. Врожденные грыжи диафрагмы:
Выделяют 3 типа:
- люмбокостальная грыжа Бохдалека (85% всех врождённых д. грыж),
- стернокостальная грыжа Морганьи,
- грыжа пищеводного отверстия.
Почти все врождённые д. грыжи – ложные (сквозной дефект).
Клиника: сразу после рождения дыхательная недостаточность, цианоз, одышка, м.б. рвота и признаки КН; ассиметрия грудной клетки с выбуханием на стороне поражения, дыхательная экскурсия снижена, смещение сердца в здоровую сторону.
Лечение: срочная операция.
2. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы:
1) Парастернальная грыжа (грыжа Морганьи-Ларрея) – выходит в грудную полость ч/з грудино-реберный треугольник; располагается чаще справа (т.к. слева прикрыт сердцем); клиника слабовыраженная; лечение: хирургическое.
2) Люмбокостальная диафрагмальная грыжа (Бохдалека) – формируется пролабированием почки и надпочечника ч/з пояснично-рёберный треугольник; диагностика: R-графия ОГК, пневмоперитонеум, экскреторная урография,УЗИ.
3) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
Место выхода – пищеводное отверстие диафрагмы, образованное ножками диафрагмы. Пищевод соединяется с желудком в области пищеводно-желудочного соединения под острым углом – угол Гиса, складки слизистой пищевода, спускающиеся от его вершины в просвет желудка – клапан Губарёва (предохраняет пищевод от рефлюкса).
Классификация (Петровский):
1. Скользящие грыжи пищеводного отверстия (самые распространённые, часть пищевода смещается в заднее средостение):
- пищеводная;
- кардиальная;
- кардиофундальная.
2. Параэзофагеальные грыжи:
- фундальная;
- антральная;
- кишечная;
- комбинированная (кишечно-желудочная);
- сальниковая.
3. Гигантские грыжи пищеводного отверстия (комбинация первых 2-х):
- субтотальная желудочная;
- тотальная желудочная.
4. Короткий пищевод 1 и 2 степени:
- приобретённый (кардия фиксирована и располагается на 3-4 см и выше диафрагмы);
- врождённый (грудной желудок, кардия располагается на 4 см выше диафрагмы).
Скользая грыжа – смещение кардиального отдела желудка вверх → значительное увеличение угла Гиса и нарушение функции клапана Губарева → развитие ГЭРБ и появление клиники РЭ.
Клиника: изжога, отрыжка, срыгивание, жжение за грудиной, боли сразу после еды, горечь в гортани, дисфагия.
Диагностика: R-графия, ЭФГДС.
Лечение: консервативное (как ГЭРБ); оперативное при неэффективности и осложнениях (эзофагит, кардиостеноз, пищевод Барретта, кровотечениях): операция Ниссена – фундопликация: дно желудка завёртывается вокруг абдоминальной части пищевода, края желудка сшиваются вместе со стенкой пищевода; операция Петровского (при укорочении пищевода) – медиастинолизация кардии: после фундопликации производят рассечение диафрагмы кпереди, желудок подшивается отдельными швами к диафрагме и остаётся фиксированным в средостении.
Параэзофагеальная грыжа – клиника: давящие боли за грудиной, усиливаются после еды, снижается массы тела, при ущемлении – растяжение выпавшей части желудка вплоть до разрыва → медиастинит с сильными болями, сепсис; лечение – оперативное.
3, 10, 16, 20, 28, 103. Кишечная непроходимость: классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Спаечная, динамическая, странгуляционная кишечная непроходимость. Инвагинация кишечника. Заворот сигмовидной кишки.
Кишечная непроходимость – синдром, характеризующийся прекращением пассажа содержимого кишечника (газ, жидкость) в направлении от желудка к заднему проходу.
Распространенность: 3-е место после аппендицита и острого холецистита.
Этиология:
Предрасполагающие факторы:
1. Врожденные аномалии кишечника:
- мальротация,
- удвоение пищеварительного тракта,
- дивертикул Меккеля,
- общая брыжейка подвздошной и слепой кишок.
2. Наличие спаек, тяжей, сращений.
3. Образования в просвете кишечника и из соседних органов.
4. Нарушения функционального состояния кишечника из-за длительного голодания.
Производящие причины:
1. Внезапное, резкое повышение внутрибрюшного давления; перегрузка обильной, грубой пищей.
2. При функциональной кишечной непроходимости – расстройство нервно-гуморальной регуляции.
Патогенез:
Обструкция просвета кишечника → скопление выше обструкции содержимого: газа и жидкости → повышение внутрикишечного давления выше обструкции → нарушение микроциркуляции в перерастянутой петле, транссудация плазмы и развитие отёка кишечной стенки → скопление транссудата в полости кишечника и брюшной полости (серозно-геморрагический перитонит) → инфицирование кишечной микрофлорой транссудата → ишемия, затем некроз слизистой, далее всей стенки → перфорация → перитонит, шок, сепсис, СПОН.
Классификация ОКН:
По механизму:
1. Механическая КН:
1) Странгуляционная КН – завороты, узлообразование, внутреннее ущемление.
2) Обтурационная КН – обтурация желчными камнями, безоарами, опухолью и др.
2. Функциональная КН – нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника в форме пареза с переходом в паралич.
3. Смешанная форма КН:
- острая спаечная КН;
- инвагинация (тонко-тонкокишечная, тонко-толстокишечная, толсто-толстокишечная).
По области поражения:
- тонкокишечная;
- толстокишечная.
По происхождению:
- врождённая;
- приобретённая.
По клиническому течению:
- полная и частичная;
- острая и хроническая.
Клиника ОКН:
Периоды ОКН:
1. Фаза начальных проявлений – 2-12 часов: преобладает болевой синдром («илеусный крик»), при странгуляционной КН развивается шок.
2. Промежуточная стадия – 12-36 часов: выражены все симптомы, развитие гиповолемического шока.
3. Терминальная стадия – ч/з 36 часов: прогрессирующий разлитой гнойный перитонит, СПОН.
Общие признаки ОКН:
1. Основные:
- внезапное начало, при странгуляционной КН с самого начала возникает шок;
- схваткообразные боли в животе: чем короче безболевые интервалы, тем проксимальнее место обструкции, и наоборот;
- многократная рвота, не приносит облегчение при тонкокишечной непроходимости; при толстокишечной – не характерна;
- задержка стула и газов;
- вдутие живота.
2. Дополнительные:
- «шум плеска»;
- усиление, затем отсутствие перистальтики;
- гиповолемия: частый пульс слабого наполнения.
3. Симптомы:
- Обуховской больницы – при пальцевом ректальном исследовнии пустая расширенная ампула прямой кишки – характерно для толстокишечной непроходимости.
- Валя – пальпация растянутой петли кишечника (петля фиксированная, при её перкуссии – тимпанит).
- Аускультация при сотрясении брюшной стенки – «шум плеска»; аускультация кишечника – «шум падающей капли», при развитии перитонита – «мёртвая тишина».
4. R -графия ОБП:
1) Чаши Клойбера – горизонтальные уровни жидкости с газом над ними:
- При тонкокишечной непроходимости располагаются центральнее, высота газового пузыря небольшая, горизонтальные уровни длинные.
- При толстокишечной – кроме тонкокишечных чаш есть чаши в толстой кишке: распологаются по бокам, высокий газовый пузырь, короткие горизонтальные уровни жидкости.
2) Циркулярные складки – поперечная исчерченность, признак выраженной тонкокишечной непроходимости.
3) Расширение петель кишечника:
- более 3 см в диаметре в тонком кишечнике;
- более 8-10 см – в правых отделах ободочной кишки, 4-5 см в сигмовидной кишке.
5. УЗИ: расширение петель кишечника, межпетлевые скопления жидкости, наличие инфильтрата, отёчность стенок кишечника.
6. КТ, МРТ.
7. Лабораторные данные:
- повышение Ht;
- относительное увеличение Нb и эритроцитов.
- лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево.
Лечение:
- Индивидуальный подход.
- Определяется вид КН: полная или частичная, при полной – экстренная операция.
Показания к консервативной терапии:
- функциональная КН;
- частичная спаечная КН;
- частичная КН при воспалительных процессах в кишечнике;
- обтурация на почве глистной инвазии, копростаза;
- КН в начальной стадии при отсутствие признаков интоксикации, обезвоживания (нормальное АД, пульс 70-80 уд./мин., влажный язык);
- илеоцекальная инвагинация у детей.
Консервативная терапия:
- промывание желудка;
- аспирация дуоденального и кишечного содержимого;
- сифонные клизмы;
- спазмолитики;
- антихолинэстеразные средства.
Предоперационная подготовка:
- декомпрессия ЖКТ;
- борьба с нарушениями водно-электролитного баланса, гипопротеинемией.
- дезинтоксикация организма;
- улучшение микроциркуляции и гемодинамики.
- АБ-терапия.
Оперативное лечение:
- При опухоли в правой половине ободочной кишки, в области печёночного угла – правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза в один этап или формированием одноствольной илеостомы в правой подвздошной области при двухэтапном подходе (при перитоните).
- При опухоли в левых отделах ободочной кишки – операция в несколько этапов: 1-й этап – наложение свища (цекостома, трансверзостома); 2-й этап – резекция с наложением анастомоза «конец в конец» ч/з 1-2 недели; 3-й этап – ликвидация колостомы.
- Операция по Гартманну: 1-й этап – после удаления участка кишки дистальный отрезок ушивается, проксимальный выводится наружу (одноствольная колостома); 2-й этап – ч/з несколько недель – ликвидируют колостому и сшивают концы.
- При спаечной болезни – рассечение спаек, или операция Нобеля.
- При завороте сигмы – гофрированные швы на брыжейку сигмы.
- При ущемлённой грыже – как при грыжах.
- При инвагинации – расправление инфагината.
Странгуляционная КН:
1. Заворот – перекручивание отдела кишечника вместе с брыжейкой вокруг оси брыжеечных сосудов, кровоснабжающих данный отдел кишки – формируется «закрытая петля».
Условия для заворота – избыточная подвижность кишки: выраженная длина и узкое основание брыжейки (тонкая кишка, сигмовидная, слепая).
1) Заворот тонкой кишки:
- тяжёлое течение, быстро развивается шок, небольшие безболевые интервалы;
- преобладает клиника шока: бледность, цианоз, снижается АД, частый пульс малого наполнения, быстро развивается обезвоживание;
- рвота многократная;
- лечение – оперативное – деторсия (раскручивание заворота), проверка жизнеспособности кишки (не жизнеспособна – резекция).
2) Заворот сигмовидной кишки:
- чем длинее сигма, тем выше вероятность её заворота;
- чаще у пожилых с долихосигмой (растяжение сигмы из-за запоров, воспалительных процессов);
- м.б. острое начало (шок) или постепенное: привычный запор переходит в КН (клиника стёрта, ч/з 4-5 дней состояние резко ухудшается);
- сильное вздутие живота с ассиметрией («перекошенный живот» – признак Байера);
- с-м Обуховской больницы;
- с-м Цеге-фон-Мантейфеля – в прямую кишку при клизме удаётся влить жидкость до 500 мл;
- лечение: при постепенном начале – бариевая клизма, декомпрессивная сигмоидоскопия, плановая резекция сигмы; при геморрагическом отделяемом и фиолетовом цвете слизистой – экстренная операция; если сигма жизнеспособна – мезосигмопликация по Гаген-Торну (наложение 3-4-х рядов гофрирующих швов на передний и задний листок брыжейки сигмы, при затягивании – укорочение кишки).
3) Заворот слепой кишки:
- м.б. заворот слепой кишки вокруг её продольной или поперечной оси;
- лечение – сроная операция – деторсия, при некрозе – правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом.
2. Узлообразование – взаимное перекручивание не менее 2-х участков кишечника.
Наиболее тяжёлый вид КН.
Механизм: одна петля служит осью, вокруг которой закручивается другая, стягивая и ущемляя и себя, и данную петлю.
Самый частый вид – узлообразование между сигмой и подвздошной кишкой: вокруг сигмы, сложенной двустволкой, закручивается подвздошная кишка.
Клиника:
- внезапное начало;
- вынужденное положение;
- тяжёлое течение с развитием шока с самого начала: язык сухой, олигурия, гипотермия, пульс малый и частый, боль невыносимой силы, рвота многократная, вздутие;
- лечение – оперативное: попытки деторсии, после пункции кишечника.
Функиональная КН:
Причины:
- любое заболевание «острого живота» с деструктивным течением и развитием перитонита;
- послеоперационный парез кишечника (до 2-4-х суток после операции).
Патогенез:
- рефлекторный характер развития пареза кишечника;
- атония кишечника приводит к повышению внутрикишечного давления с нарушением микроциркуляции в кишечной стенке, что приводит к гиповолемии, интоксикации.
Клиника: типичная для КН.
Диагностика – R-графия ОБП:
- скопление газа в тонкой и толстой кишках;
- преимущественно скопление газа, жидкости мало;
- статичность рентгенологической картины: нет прогрессирования.
Лечение:
- Устранение причины.
- Декомпрессия ЖКТ: аспирация содержимого желудка зондом, очистительная клизма.
- Медикаментозное лечение: 1 мл 0,05% р-р прозерина п/к 1-2 р/д, церукал 2 мл в/м или в/в до 4-х р/д.
- Физиотерапия: электростимуляция кишечника.
- При распространённом гнойном перитоните – декомпрессия кишечника: трансназальная интубация, ретроградная тотальная интубация тонкой кишки.
Спаечная КН:
До 70% всех ОКН.
Является осложнением спаечной болезни брюшины.
Причины спаек:
- 90% - перенесённые операции (чем травматичнее, тем выраженнее спаечная болезнь);
- 10% - перитонит, тупые травмы живота.
Факторы спайкообразования:
- механические повреждения брюшины (грубые манипуляции во время операции);
- физические повреждения (высушивание серозы, температурные воздействия);
- химические воздействия (антисептики);
- кровотечения в брюшную полость;
- инфекции брюшной полости;
- послеоперационный парез кишечника.
Почти всегда возникает тонкокишечная непроходимость.
Механизм – различный:
- сдавление спайечным тяжем снаружи – обтурационная КН;
- ущемление петель с брыжейкой – странгуляционная КН.
Лечение:
- Консервативная терапия до 8-12 часов.
- Показания к оперативному лечению – ухудшение клиники после 12 часов от начала заболевания.
- Оперативное лечение – рассечение спаек (адгезиолиз); при некрозе петли – резекция, от деморкационной линии на расстоянии: 20 см от приводящей петли, 10 см от отводящей; наложение анастомоза «бок в бок» или «конец в конец».
Инвагинация – внедрение одного отрезка кишки в другой путём вворачивания, что приводит к образованию инвагината, состоящего минимум из 3-х кишечных трубок (цилиндров).
Характерна для детей грудного возраста (3-9 месяцев).
Внедрение кишки по ходу преристальтики.
Сильнее всего страдает внутренний (2-й) цилиндр инвагината, у которого пережимается брыжейка.
Клиника: выделения с примесью крови из заднего прохода, типичная клиника КН, зависящая от размера вовлечения кишок в инвагинат; при прогрессировании – перитонит.
Виды инвагинаций:
- тонко-тонкокишечная;
- тонко-толстокишечная (илеоцекальная – самая частая);
- толсто-толстокишечная.
Лечение:
- У взрослых – только оперативное.
- У детей: первые 12 часов – консервативное – нагнетание воздуха ч/з прямую кишку с помощью баллона Ричардсона, после расправления инвагината вводят газоотводную трубку; оперативное – дезинвагинация ручным способом, оценка жизнеспособности (при необходимости резекция).
Дата: 2019-02-25, просмотров: 294.