Приводится подробное описание результатов всех исследований. Обязательно прилагается ЭКГ (копия). При этом, после каждого исследования куратор дает краткое заключение, которое поясняет выявленные отклонения от нормы. Например: после ОАК - «Гиперлейкоцитоз нейтрофильный и анемия средней степени тяжести гипохромная», после ОАМ - «Микрогематурия, лейкоцитурия» и т.д.

Нормальные значения основных показателей крови в истории болезни перечислять не нужно! Но обязательно указать единицы измерения лабораторных показателей!

Данные результатов инструментальных исследований (ФГДС, рентгенограмм, миелограммы, УЗИ, данные гистологических исследований и т.д.) должны быть приведены с полным описанием (а не только заключение)!

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Практически в этой части истории болезни нужно:

1. Определить механизм симптомов.

2. Найти патогенетическую связь между симптомами и связать их в синдром.

3. Найти связь между отдельными синдромами и сформулировать диагноз.

4. Форма изложения обоснования диагноза должна быть индивидуально произвольной, но желательно придерживаться определённого плана. Предлагается 3 основных метода.

1. Метод последовательного обоснования диагноза.

В начале формулируется диагностическое суждение, которое возникает при сборе жалоб больного, далее обсуждается то новое, что получается при изучении истории развития заболевания, жизни больного, наследственности, результатов объективного, лабораторного, специального инструментального обследования. Синдромы выделяются по мере изучения соответствующих данных.

     2. Синдромный метод.

В начале обсуждаются жалобы больного. Их необходимо расчленить на синдромы. Например: а) Жалобы, относящиеся к синдрому основного заболевания – причины порока сердца (боли в суставах их характер, температура и др.). б) Жалобы, относящиеся к аортальному пороку сердца (стенокардитические боли, головокружение и т.д.). в) Жалобы, относящиеся к синдрому сердечной недостаточности (одышка, отёки и т.д.). Теперь можно высказать диагностическую гипотезу, если это возможно.

Следующий этап: обоснование первого синдрома, затем второго и третьего. Здесь используются данные анамнеза, объективные, а также данные специального инструментального исследования. Далее необходимо обнаружить связь между синдромами, т.е. доказать, что, например, ревматизм – причина порока сердца, что порок сердца в фазе компенсации по второму типу когда имеются застойные изменения в малом круге. Итог - синтетический диагноз. Объяснение механизмов всем симптомам даётся по мере использования каждого в процессе рассуждения.

      3. Комбинации первого и второго методов.

Этот способ позволяет выбрать наиболее важный синдром и обосновать его последовательно. При этом диагностическое суждение можно высказать тогда, когда получается уже для этого достаточно данных.

ПРЯМОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Студент собирает анамнез, проводит физическое обследование, знакомится с данными параклинических исследований, имеющихся в истории болезни. формулирует предварительный диагноз, который по своей сущности является прямым.

Процесс постановки прямого диагноза включает 4 фазы.

Ι фаза.

Группировка симптомов в синдромы.

ΙΙ фаза.

Формулировка синдромов и выявление среди них основного.

ΙΙΙ фаза.

Поиск связей между синдромами. Связь между синдромами может выражаться:

- одновременным появлением синдромов,

- определенной последовательностью в появлении синдромов,

- патогенетическими соотношениями.

Ι V фаза.

Формулировка современного синтетического диагноза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Перед началом дифференциального диагноза необходимо выделить и расшифровать синдромы, имеющиеся у больного, из них выделить ведущие синдромы (определяющие тяжесть состояния больного в данную госпитализацию)!

Дифференциальная диагностика проводится по ведущему синдрому, или так называемому “Диагностическому сочетанию симптомов”, поскольку синдромов в современной медицине не так уж много. Иногда приходится прибегать к дифференциальной диагностике больного по ведущему симптому.

Методика построения

дифференциального диагноза предполагает три уровня исследования: симптом, синдром, диагноз.

Путь к заключительному диагнозу проходит через следующую последовательность работы:

1- формирование синдромов,

2- выделение основного синдрома,

3- определение круга заболеваний, которые проявляются ведущим синдромом (или сочетанием синдромов) у конкретного больного!

4- назначение дополнительного обследования (при необходимости),

исключение из числа тех диагностических гипотез, которые не получили подтверждения при обследовании. При этом используются 3 принципа:

1) Принцип существенного отличия. Не были найдены симптомы, относящиеся к данной патологии.

2) Принцип – исключение через противоположность. Это означает, что найдены симптомы, противоречащие соответствующей нозологической форме.

3) Принцип составления дифференциальной таблицы.

В том случае, если симптомы основного заболевания и симптомы заболевания, находящегося в плане дифференциального диагноза сходны (по данным таблицы), указывается степень выраженности симптомов у соответствующих заболеваний

5- формулировка клинического диагноза.

Выделение основного синдрома представляет сложную задачу. Основным синдромом можно считать синдром, наиболее отчетливо проявляющийся и характеризующий основное заболевание, т.е. определяющий тяжесть состояния больного. В ряде случаев основным синдромом следует считать осложнение заболевания. Например, инфекционно-токсический шок при пневмонии.

При формулировке диагноза одной из главных задач является установление связей между синдромами. В конечном итоге, с позиций определения диагноза, заболевание представляет собой комплекс взаимосвязанных синдромов. Установление связей между синдромами позволяет подойти к выявлению различных болезней и их осложнений у пациента. Диагноз нужно писать в соответствии с требованиями современной классификации болезней.

В результате, формируется клинический диагноз, в котором отдельные болезни распределяются в виде иерархической структуры:

1. Основное (простой диагноз или комбинированный) заболевание;

2. Осложнения основного заболевания;

3. Сопутствующие заболевания.

Связь между синдромами может выражаться:

- одновременным появлением синдромов,

- определенной последовательностью в появлении синдромов,

- патогенетическими соотношениями.

В истории болезни необходимо отразить последовательно все этапы дифференциального диагноза.

Пример 1. «У пациента ведущий синдром желудочной диспепсии (включающий сильные жгучие продолжительные боли в эпигастрии сразу после каждого приема пищи, тошноту, пониженный аппетит, редко – рвоту съеденной пищей, а также прогрессирующую потерю веса, гипохромную анемию) заставляет подумать о раке желудка. Однако, у больного имеется очень характерный «язвенный» анамнез (сезонность и периодичность возникновения клинических проявлений); после проведенного лечения омепразолом и эрадикационной терапии ведущий синдром полностью купирован, пациент набрал вес, при контрольном ФГДС-исследовании имевшая место язва антрального отдела желудка полностью зарубцевалась и повторные гистологические исследования биоптата из язвы не выявили признаков озлокачествления. Таким образом, диагноз рака желудка можно отвергнуть.».

Пример 2. «У больной ведущий синдром суставной смешанного характера – механический (хруст в мелких суставах кистей и коленных суставах, симптом «заклинивания» и боли в коленных суставах после нагрузки вечером, «стартовые» боли) и воспалительный (отек и местное повышение температуры в мелких суставах правой кисти и правом коленном суставе). Воспалительный характер суставного синдрома в мелких суставах кистей (отечность и гиперемия 2 и 3 проксимального и дистального межфаланговых суставов, некоторое ограничение движений в них, заставляют подумать о ревматоидном артрите. Однако, начало заболевания в пожилом возрасте (75 лет), отягощенный профанамнез (машинистка), данные анамнеза (механический характер суставного синдрома 10 лет предшествовал воспалительному), сочетанный характер суставного синдрома (воспалительный и механический) заставляют все же остановиться на остеоартрозе, осложненном вторичным синовитом. К тому же, у пациентки нет характерной для ревматоидного артрита утренней скованности, а болевой синдром у нее выражен преимущественно после длительной физической нагрузки, а в коленных суставах - к вечеру. К тому же, нет других диагностических критериев ревматоидного артрита (необходимо знать каких). Таким образом, наиболее вероятен первичный остеоартроз, осложненный синовитом.».

После завершения диагностической программы, когда врач остановился на каком-либо заболевании, проводится всестороннее обоснование клинического диагноза с учетом стадии, формы, фазы болезни, ее осложнений, всех особенностей заболевания у конкретного пациента, а также сопутствующей патологии.

Пример 1. Клинический диагноз: Язвенная болезнь с локализацией язвы размером 1,5 на 2 см. в пилорическом отделе желудка, хроническое рецидивирующее течение, фаза обострения.

Осложнение: состоявшееся желудочное кровотечение от 15.09.08г.

Обоснование диагноза: Язвенная болезнь желудка подтверждается длительным анамнезом с типичной сезонностью клинических проявлений, фаза обострения выставляется на основании внезапно возобновившейся клинической картины (болевой синдром, рвота, тошнота) и данных ФГДС (открытая язва пилорического отдела желудка и признаки хронического воспаления по гистологическим данным), хроническое рецидивирующее течение следует из анамнеза. Осложнение – состоявшееся желудочное кровотечение подтверждено типичной симптоматикой (рвота «кофейной» гущей, мелена), а также признаками состоявшегося кровотечения (без признаков продолжения) по эндоскопическим данным.

Следует избегать термина “окончательный диагноз”. Поскольку это - не только бессмыслица с точки зрения научной гносеологии, но и опасный психологический барьер, ограничивающий дальнейший поиск врача после установления клинического диагноза. Диагностический поиск продолжается, пока больной находится под врачебным наблюдением и не может быть искусственно приостановлен.

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Как указывалось выше, лечение больного проводится согласно современным стандартам медицинской помощи (см. соответствующий перечень медицинских стандартов для конкретного заболевания).

В истории болезни обосновывается  лечение, проводимое больному в отделении (режим, диета, медикаменты с перечислением препаратов и их доз, немедикаментозное лечение – ЛФК, физиолечение).

Необходимо выделить патогенетическую, этиотропную и симптоматическую терапию. Указать базисную терапию заболевания. Студент должен знать к какой группе препаратов относятся лекарственные средства, назначенные больному.

Если у больного имеются сопутствующие заболевания, требующие непрерывной терапии, то указать лечение данной патологии.