Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Состояние здоровья или причина смерти с указанием продолжительности жизни родителей и других близких родственников (братья, сестры, дяди, тети, дедушки, бабушки). В случае смерти матери или отца от сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) – указать возраст, в котором умерли. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ.
Аллергологический анамнез
1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем (у бабушек, отца, матери, братьев и сестер).
2. Реакция на переливание крови (когда и чем проявлялась), введение сывороток и вакцин (какие, когда), различных медикаментов (какие, когда).
3. Сезонность заболевания (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и физические факторы (охлаждение, перегревание и т.д.).
4. Связь с простудными заболеваниями (ангинами, бронхитами, синуситами и др.).
5. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния (дома, на работе, в поле, днем, ночью и т. д.).
6. Влияние на течение заболевания:
а) различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов;
б) контактов с различными животными, одеждой, различными постельными принадлежностями и др.
В случае отрицательных ответов на все пункты, можно ограничиться фразой «Аллергологический анамнез не отягощен».
ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Если какие-либо патологические симптомы отсутствуют, то в истории болезни это отражать не надо! Например, не нужно указывать, что «…отсутствует деформация костной системы» или «… у больного не наблюдается желтухи, сыпи и т.д.».
Обратить внимание! Выделенные жирным шрифтом разделы объективного статуса заполняются обязательно, независимо от наличия или отсутствия патологии! Остальные разделы – только при отклонении от нормы.
Схема истории болезни составлена достаточно подробно. В ней указано все, что должно быть исследовано и записано. При изучении соответствующих разделов (метод исследования легких, сердца, сосудов, печени, селезёнки, кишечника и т.д.) студенты должны были усвоить методику занесения результатов исследования в протокол. Здесь нужно обратить внимание на точное тщательное исследование всех органов, включая и те, которые не изменены у курируемого пациента. Не следует пользоваться сокращениями типа «б/с», «б/б» и т.д. Не следует также в этом разделе давать оценку найденным изменениям органов и систем (печень увеличена, опущена и т.д.).
I. Наружное исследование.
Общий вид больного:
1. Общее состояние (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести). Указать критерии средней и тяжелой степени состояния, например: «Состояние средней степени тяжести, выраженная дыхательная недостаточность» или «Состояние тяжелое, обусловлено сердечной недостаточностью, выраженным отечным синдромом, одышкой в покое до 32 в минуту».
2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное) с указанием причины пассивного или вынужденного положения. Например: «Положение вынужденное - предпочитает приподнятый головной конец кровати ввиду выраженной одышки», или «Положение пассивное по причине тяжелого состояния больного, находится в сопоре».
3. Сознание: ясное, спутанное, бессознательное (сопор, кома).
4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое.
6. Конституциональный тип: нормостенический, астенический, гиперстенический.
7. Температура тела в аксиллярной области.
Кожные покровы
1) Цвет: нормальный, красный, бледный, желтушный, цианотичный (тип цианоза – диффузный теплый, акроцианоз), землистый, багровый, темно-коричневый или бронзовый с указанием места данной окраски.
2) Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием локализации.
3) Напряжение и эластичность кожи – нормальная, повышенная, пониженная.
4) Подкожные кровоизлияния и их локализация, а также другие проявления геморрагического синдрома (с указанием типа кровоточивости).
5) Степень влажности – нормальная, повышенная, пониженная. Сухость кожи. Шелушение.
6) Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы. Распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах.
7) Рубцы, их подвижность.
8) Варикозное расширение вен.
9) Придатки кожи: состояние волос, ногтей.
Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, неба)
1) Цвет: бледно-розовый, бледный, желтушный, цианотичный, вишнево-красный.
2) Энантема – высыпания на слизистых оболочках, область и характер высыпания.
3) Подробно описать налет на языке.
4) Подробно описать налет на миндалинах и тканях зева (распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой оболочки).
Подкожная клетчатка
1) Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, слабое, чрезмерное. Места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах). Общее ожирение (объем талии и бедер). Кахексия. Индекс массы тела.
2) Отеки и распределение их: конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки. Пастозность кожи.
Лимфатические узлы
1) Локализация пальпируемых узлов (подчелюстные, подбородочные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные).
2) Величина в сантиметрах.
3) Консистенция: твердая, мягкая, неоднородная.
4) Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой.
5) Болезненность при прощупывании.
6) Изменение кожи над лимфатическими узлами (есть, нет).
Мышцы
1) Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая, атрофия мышц – общая или местная.
2) Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный. Наличие контрактур.
3) Болезненность мышц при ощупывании.
Кости
1) Деформация, периоститы, искривления.
2) Акромегалия – чрезмерное увеличение ступней, кистей и пальцев, челюстей или всего скелета.
3) ’’Барабанные’’ пальцы – утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног и «часовые стекла».
4) Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей черепа).
Суставы
1) Конфигурация: нормальная, припухлость, дефигурация, деформация (с указанием каких именно суставов).
2) Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава.
3) Движения: активные и пассивные, свободные или ограниченные.
4) Болезненность при ощупывании и при пассивных движениях с указанием суставов.
5) Хруст, флюктуация, с указанием в каких суставах.
Исследование нервной системы (указать выявленные изменения).
1. Обоняние, вкус.
2. Органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм). Величина и форма зрачков, реакция зрачков на св ет, аккомодация и конвергенция.
3. Слух и вестибулярный аппарат.
4. Мимическая мускулатура, глотание и движение языка.
5. Речь и ее расстройство. Чтение и письмо.
6. Походка больного: обычная, атактическая, паретическая, спастическая.
7. Координация движений. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги. Дрожание.
8. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный). Кожные, брюшные рефлексы. Их симметричность, выраженность.
9. Патологические рефлексы.
10. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения.
11. Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности и их границы.
12. Дермографизм.
13. Менингеальные симптомы.
Органы дыхания
Голос: нормальный, осиплый.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
1. Форма грудной клетки: нормальная, бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная и проч.
2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение одной стороны грудной клетки.
3. Искривление позвоночника: лордоз, кифоз, кифолордоз, кифосколиоз.
4. Западение над- и подключичных пространств.
5. Ширина межреберных промежутков.
6. Положение лопаток: нормальное прилегание, их отставание от грудной клетки (крыловидные лопатки).
7. Симметричность движений грудной клетки при дыхании: равномерное движение, отставание той или иной половины грудной клетки.
8. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
9. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля.
10. Число дыханий в минуту.
11. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.
12. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации.
13. Определение голосового дрожания.
14. Трение плевры на ощупь.
15. Измерения: окружность грудной клетки в сантиметрах на уровне сосков при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.
Перкуссия легких
1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука и его изменение над различными областями грудной клетки.
2. Данные топографической перкуссии (если есть отклонения от нормы):
определение нижних границ легких;
подвижность нижнего легочного края при вдохе, выдохе.
Аускультация легких
1. Характер дыхательного шума в разных местах грудной клетки.
2. Хрипы: их локализация, количество, характер звучности, калибр влажных хрипов, сухие хрипы.
3. Шум трения плевры.
4. Шум плеска.
5. Выслушивание голоса (бронхофония).
Органы кровообращения
1. Выпячивание области сердца – сердечный горб.
2. Видимая пульсация.
3. Верхушечный толчок:
его местоположение;
характер – положительный или отрицательный;
сила (нормальный, усиленный, ослабленный);
высота (приподнимающийся или куполообразный);
ширина (локализованный или разлитой).
4. Шумы при пальпации области сердца (пресистолическое дрожание при стенозе левого предсердно-желудочкого отверстия – ’’Кошачье мурлыканье’’, систолическое дрожание при стенозе устья аорты и легочной артерии, при открытом боталовом протоке, при аневризме аорты; шум трения перикарда и т.д.).
Перкуссия сердца
Дата: 2019-02-25, просмотров: 194.