Последовательность работы над зачетной историей болезни
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

   Перед началом работы с пациентом необходимо повторить основные разделы пропедевтики внутренних болезней с учетом имеющейся патологии у больного. Необходимо постоянно обращаться к современным литературным источникам, касающихся классификации болезней, вопросов дифференциальной диагностики и лечения. Обратить внимание на стандарты медицинской помощи и Национальные рекомендации по соответствующим нозологическим единицам.

Приступая к работе над историей болезни, студент должен усвоить логическую последовательность диагностического процесса: симптом, механизм симптома, диагностическое суждение. Работа над историей болезни по заданной программе позволит каждому студенту  пройти к диагнозу более трудным путем, но зато раскрывающим секреты «творческой кухни» клинициста.

В соответствии с задачей, поставленной перед студентом, история должна иметь два раздела. Первый раздел посвящается изложению фактического материала (анамнез, объективное исследование, данные лабораторных и инструментальных исследований). Второй раздел должен быть посвящен обсуждению найденных симптомов и обоснованию диагноза. При написании истории болезни необходимо заботиться о краткости и четкости изложения. Каждый студент пишет историю болезни самостоятельно.

За весь цикл обучения на кафедре по дисциплине «Госпитальная терапия» студентом выполняется одна зачетная история болезни. Каждому студенту преподавателем подбирается один пациент во время прохождения какого-либо цикла по терапии (пульмонологии, нефрологии и т.д.). Как правило, целесообразно начинать работу над историей болезни не позднее 2 цикла обучения по расписанию. Более позднее начало работы нежелательно, так как студент не успевает закончить историю болезни вовремя и выйти на ее защиту в положенный срок.

Первый этап работы над историей болезни – самостоятельный: студент курирует больного в палате (собирает анамнез, проводит объективный осмотр), составляет план обследования, выделяет ведущие синдромы, намечает предварительный и дифференциальный диагноз, составляет план лечения. На данном этапе целесообразно все сведения о больном законспектировать в рабочую тетрадь. Далее студент работает непосредственно с врачебной историей болезни, из которой берет результаты всех методов обследования и назначенное лечение. На самостоятельную работу выделяется 1-2 дня.

Следующий этап предполагает совместную работу студента с преподавателем и группой. Студент-куратор докладывает все сведения о больном, затем совместно с преподавателем пациент осматривается в палате. Далее обсуждаются все разделы истории болезни: жалобы и анамнез, найденные изменения в объективном статусе с объяснением механизмов их развития, предварительный диагноз, план обследования и его соответствие стандартам медицинской помощи (СМП) и Национальным рекомендациям. Проводится дифференциальный диагноз с учетом выделенных основных синдромов, разбор назначенного лечения в соответствии с современными стандартами медицинской помощи и Национальными рекомендациями, прогноз и дальнейшие рекомендации больному при выписке.

После этого студент самостоятельно оформляет зачетную историю болезни (в рукописном или печатном варианте) в соответствии с нижеуказанным образцом (Приложение 1).

В процессе оформления зачетной истории болезни студент продолжает курировать больного до момента его выписки из отделения, поскольку это помогает сформировать навык работы по законченному клиническому случаю. Весь процесс работы над историей болезни должен занять не более недели.

После окончательной подготовки зачетной истории болезни студент получает допуск к защите. День защиты истории болезни указывается в расписании. Защиту принимает преподаватель группы с проставлением соответствующей отметки.

История болезни должна быть защищена до зачета. В противном случае студент до зачета не допускается.

После защиты зачетных историй болезни преподавателем проводится подведение итогов: разбираются основные недочеты курации больного, оформления медицинской документации в соответствии с нормативными документами, ошибки соответствующих разделов истории болезни, Студенты указывают сложности, возникающие в процессе работы над зачетной историей болезни.

3. Бланки документов:

- Медицинская карта стационарного больного

- Бланки: информированных согласий больного на медицинское вмешательство, отказа от медицинского вмешательства,

- Температурный лист;

- Лист назначений;

- Бланки направлений на гистологическое исследование биоптатов.

4. Табличные, справочные материалы:

- Бланки направлений на гистологическое исследование биоптатов.

- Протоколы ведения больных с терапевтическими заболеваниями;

- Стандарты оказания медицинской помощи при терапевтических заболеваниях;

- Национальные рекомендации по диагностике и лечению терапевтических заболеваний.

Дата: 2019-02-25, просмотров: 182.