Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
по учебной дисциплине «Госпитальная терапия»
Выполнение индивидуального проекта
«Курация пациента студентом лечебного факультета с написанием студенческой истории болезни»
Составил: доцент Шаловай А.А.
Томск – 2018 г.
I . Учебные цели
Целью выполнения индивидуального проекта «Курация пациента студентом лечебного факультета с написанием студенческой истории болезни» является:
– готовность к сбору и анализу жалоб пациента при терапевтических заболеваниях, правильная интерпретация лабораторных, инструментальных, патологоанатомических в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия терапевтических заболеваний;
- способность к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов терапевтических заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра;
- способность к определению тактики ведения пациентов с различными терапевтическими заболеваниями;
- готовность к оказанию медицинской помощи при обострении хронических терапевтических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи;
- готовность к участию в оказании скорой медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства при терапевтических заболеваниях;
- готовность правильно оформлять медицинскую карту стационарного больного.
В результате выполнения индивидуального проекта «Курация пациента студентом лечебного факультета с написанием студенческой истории болезни» студенты должны:
1. Знать: основные симптомы и синдромы при терапевтической патологии, основные диагностические критерии терапевтических заболеваний; клинические и статистические классификации соматических болезней, стандарты оказания медицинской помощи и Национальные рекомендации по основным терапевтическим заболеваниям.
2. Уметь: анализировать патологические изменения по результатам обследования и выделять ведущие синдромы при терапевтических заболеваниях, составлять план обследования при терапевтической патологии, составлять план лечения, в том числе неотложной помощи, при терапевтических заболеваниях, правильно заполнять разделы медицинской карты стационарного больного.
3. Владеть: навыком полного клинического обследования больного, проведением дифференциальной диагностики, составлением плана лечения и обследования, в том числе неотложной помощи, при терапевтических заболеваниях в соответствии со стандартами медицинской помощи и Национальными рекомендациями; навыком клинического ведения больного на протяжении всего периода госпитализации, навыком заполнения основных разделов
медицинской карты стационарного больного.
II . План, содержание и расчет времени
| № п/п | Рекомендуемые действия преподавателя | Расчет времени |
| 2 | 3 | |
| 1. | Вводная часть (вступительное слово преподавателя): изложение актуальности правильного ведения медицинской документации, в частности врачебной истории болезни (медицинской карты стационарного больного). | 10 мин. |
| 2. | Обсуждение учебных вопросов. Подготовка к написанию истории болезни: повторение пройденного материала по соответствующему разделу внутренних болезней. Работа студента с пациентом в специализированном отделении. Работа с врачебной медицинской картой стационарного больного Осмотр больного в палате и разбор пациента с преподавателем и группой. Оформление зачетной истории болезни Защита зачетной истории болезни | 60 мин. 60 мин 60 мин 1 неделя 30 мин |
III . Учебные материалы
1. Теоретический материал для подготовки к занятию:
- Основная и дополнительная литература указана в соответствующих «Методических материалах для аудиторной работы»;
- Приложение 1: «Образец зачетной истории болезни» (представлен ниже);
- Приложение 2: Методические рекомендации по ведению формы № 003/у «Медицинская карта стационарного больного», согласованные Департаментом здравоохранения Томской области и Томским территориальным Фондом ОМС от 03.10.2016 (представлен ниже).
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил: студент 6 курса л/ф,
Группа______ , Фамилия И.О.
Преподаватель: должность,
Фамилия И.О.
Томск – 201 г.
Общие сведения о больном
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Основной (если комбинированный, то обязательно указать тип комбинированного диагноза: конкурирующие, сочетанные заболевания или основное и фоновое):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие
заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
Жалобы, предъявляемые больным
(указываются основные, затем дополнительные).
Необходимо указывать только имеющиеся жалобы! Если жалобы по каким-либо системам и органам отсутствуют, то факт отсутствия жалоб в истории болезни не отражается (например, не надо писать, что «нет жалоб на изжогу, отрыжку, кашель и т.д.»).
( Выбрать необходимый раздел по органам и системам).
1. Нервно-психическая сфера
1. Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения.
Работоспособность.
2. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание.
3. Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница).
4. Головная боль (характер, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы).
5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления).
6. Другие жалобы со стороны нервной системы.
II. Сердечно-сосудистая система
Алгоритм жалоб:
1. Боли в области сердца,
2. Сердцебиение,
3. Одышка и (или) удушье,
4. Кашель, кровохарканье,
5. Тяжесть в эпигастральной области,
6. Отеки,
7. Головная боль,
8. Слабость, головокружение
9. Лихорадка
1. Боли в области сердца:
- постоянные или приступами;
- локализация (загрудинные, в области верхушечного толчка и др.);
- иррадиация левое плечо, локтевая поверхность предплечья, IV-V пальцы, шея, челюсть, зуб, глаз, ухо, лопатка;
- интенсивность: различная, от слабых до нестерпимых;
- характер (ноющие, колющие, сжимающие, тупые, сопровождающиеся ощущением тоски, страха);
- продолжительность: от нескольких минут до 30 минут и более;
- частота приступов: от редких до частых (несколько раз в день);
- причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна, после еды, ночные боли, вдыхание холодного воздуха или же беспричинные);
- влияние нитроглицерина: снимает боль в течение 1-3 минут и т.д.;
- поведение больного во время приступов болей.
2. Сердцебиение: характер сердцебиения (постоянное или приступами, длительность);
причины появления сердцебиения (при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.), чем купируется.
3. Одышка – хроническая недостаточность левых отделов сердца. Удушье – острая недостаточность левых отделов сердца.
Одышка: постоянная (в покое) или наступающая при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре. Приступы удушья, время и обстоятельства их появления и поведение больного при этом, чем купируются.
4. Кашель, кровохарканье;
5. Тяжесть в эпигастральной области – недостаточность правых отделов сердца (повышение давления в венах большого круга, увеличение печени).
6. Бывают ли отеки на ногах или других местах, условия и время их появления, выраженность отеков.
7. Ощущение пульсации (в каких частях тела).
8. Явление спазма сосудов: перемежающаяся хромота, ощущение “мертвого” пальца и т. д.
9. Головная боль;
10. Головокружение, слабость, обморок – сосудистая недостаточность (острая или хроническая).
III. Органы дыхания
1. Кашель:
- сухой или с мокротой;
- время появления кашля (утром, вечером, ночью);
- постоянный или периодами.
2. Мокрота:
- количество и колебание выделения ее в течение суток;
- характер и цвет мокроты;
- с запахом или без запаха.
3. Кровохарканье:
- количество крови (прожилки или чистая кровь);
- цвет крови (алая, темная);
- частота кровохарканья;
4. Боли в спине или в груди:
- характер боли (тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.);
- локализация, иррадиация;
- связана ли боль с дыханием, физическим напряжением и т.д.
IV. Органы пищеварения
1. Болевой синдром:
- локализация и иррадиация боли;
- связь с приемом пищи (до еды, после еды, через какое время после еды), «голодные» боли, ночные боли;
- не уменьшаются ли боли сразу после приема пищи, облегчает ли рвота боли;
- зависимость от характера пищи (грубой, жирной, острой и т. д.);
- характер боли (острая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая);
- не появляется ли после приступов боли желтуха.
2. Аппетит: хороший, пониженный, повышенный. Извращения аппетита. Отвращение к пище (какой).
3. Жажда.
4. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сухость во рту.
5. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит (жидкая, твердая).
6. Слюнотечение.
7. Изжога, связь ее с приемом и видом пищи. Что облегчает изжогу.
8. Отрыжка: воздухом, кислая, горькая, тухлыми яйцами, съеденной пищей.
9. Тошнота, зависимость от приема и характера пищи.
10. Рвота:
- натощак или после приема пищи (сразу или через определенный промежуток времени);
- независимость от приема пищи;
- характер рвотных масс (съеденной пищей накануне, желчью, цвета кофейной гущи,
с примесью свежей крови и т. д.);
- запах (неприятный, гнилостный, кислый, без запаха).
11. Распирание и тяжесть в подложечной области (вздутие живота, отхождение газов).
12. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.
13. Стул:
- регулярный,
- нерегулярный,
- самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные); запоры (по сколько дней бывает задержка стула);
- поносы, с чем связаны, сколько раз в сутки бывает стул, характер каловых масс (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа «рисового отвара» и т. д.),
- цвет кала, запах, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты).
14. Кровотечение из заднего прохода. Выхождение геморроидальных узлов. Выпадение прямой кишки.
V. Мочеотделение
1. Частота мочеиспускания днем, ночью.
2. Количество мочи за сутки.
3. Резь, жжение, боли во время мочеиспускания.
4. Затруднение мочеиспускания.
5. Цвет мочи: нормальный, темный, красный и т. д.
6. Наличие крови во время мочеиспускания.
7. Частые позывы на мочеиспускание.
8. Наличие непроизвольного мочеиспускания.
9. Боли в поясничной области, их характер (тупые, острые, приступообразные), связь с мочеиспусканием, иррадиация.
VI. Органы движения
1. Боли в конечностях, мышцах, суставах. Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды.
2. Имеется ли припухлость суставов, каких именно.
3. Затруднение при движении, в каких суставах.
4. Боли и затруднения при движениях в позвоночнике.
VII. Лихорадка
1. Повышение температуры тела и пределы ее.
2. Характер лихорадки и длительность лихорадочного периода.
3. Ознобы и их частота.
4. Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).
VIII .Эндокринная система
1. Расстройство нервно-психического статуса.
2. Слабость, утомляемость постоянная, резко выраженная, отдых не улучшает состояния.
3. Гипертензионный (кардиоваскулярный) синдром.
4. Полидипсия – полиурия.
5. Боли в животе.
6. Анорексия или булимия.
7. Диспепсия.
8. Боли в костях.
9. Зуд кожи и вульвы.
10. Снижение или повышение половой функции.
11. Лихорадка, потливость, чувство жара.
12. Судороги.
Эпидемиологический анамнез
(при подозрении на инфекционное заболевание)
1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, школе, учреждении, дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.).
2. Не соприкасался ли, хотя бы кратковременно, с больными, особенно лихорадящими.
3. Не соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных.
4. Не подвергался ли укусам насекомых – вшей, клещей, комаров, москитов и других.
5. Наличие в жилище паразитов и грызунов.
6. Возможности инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеждой, обувью и проч.
7. Был ли в последние 1,5-2 месяца в отъезде, когда именно, где и как долго.
8. Не приезжал ли кто-нибудь больной в семью в течение последних 1,5-2 месяцев и откуда.
9. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.).
10. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и их кратность.
11. Эпидемиологический анамнез – указать возможную связь заболевания и эпидемиологического анамнеза.
Аллергологический анамнез
1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем (у бабушек, отца, матери, братьев и сестер).
2. Реакция на переливание крови (когда и чем проявлялась), введение сывороток и вакцин (какие, когда), различных медикаментов (какие, когда).
3. Сезонность заболевания (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и физические факторы (охлаждение, перегревание и т.д.).
4. Связь с простудными заболеваниями (ангинами, бронхитами, синуситами и др.).
5. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния (дома, на работе, в поле, днем, ночью и т. д.).
6. Влияние на течение заболевания:
а) различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов;
б) контактов с различными животными, одеждой, различными постельными принадлежностями и др.
В случае отрицательных ответов на все пункты, можно ограничиться фразой «Аллергологический анамнез не отягощен».
I. Наружное исследование.
Общий вид больного:
1. Общее состояние (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести). Указать критерии средней и тяжелой степени состояния, например: «Состояние средней степени тяжести, выраженная дыхательная недостаточность» или «Состояние тяжелое, обусловлено сердечной недостаточностью, выраженным отечным синдромом, одышкой в покое до 32 в минуту».
2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное) с указанием причины пассивного или вынужденного положения. Например: «Положение вынужденное - предпочитает приподнятый головной конец кровати ввиду выраженной одышки», или «Положение пассивное по причине тяжелого состояния больного, находится в сопоре».
3. Сознание: ясное, спутанное, бессознательное (сопор, кома).
4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое.
6. Конституциональный тип: нормостенический, астенический, гиперстенический.
7. Температура тела в аксиллярной области.
Кожные покровы
1) Цвет: нормальный, красный, бледный, желтушный, цианотичный (тип цианоза – диффузный теплый, акроцианоз), землистый, багровый, темно-коричневый или бронзовый с указанием места данной окраски.
2) Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием локализации.
3) Напряжение и эластичность кожи – нормальная, повышенная, пониженная.
4) Подкожные кровоизлияния и их локализация, а также другие проявления геморрагического синдрома (с указанием типа кровоточивости).
5) Степень влажности – нормальная, повышенная, пониженная. Сухость кожи. Шелушение.
6) Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы. Распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах.
7) Рубцы, их подвижность.
8) Варикозное расширение вен.
9) Придатки кожи: состояние волос, ногтей.
Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, неба)
1) Цвет: бледно-розовый, бледный, желтушный, цианотичный, вишнево-красный.
2) Энантема – высыпания на слизистых оболочках, область и характер высыпания.
3) Подробно описать налет на языке.
4) Подробно описать налет на миндалинах и тканях зева (распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой оболочки).
Подкожная клетчатка
1) Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, слабое, чрезмерное. Места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах). Общее ожирение (объем талии и бедер). Кахексия. Индекс массы тела.
2) Отеки и распределение их: конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки. Пастозность кожи.
Лимфатические узлы
1) Локализация пальпируемых узлов (подчелюстные, подбородочные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные).
2) Величина в сантиметрах.
3) Консистенция: твердая, мягкая, неоднородная.
4) Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой.
5) Болезненность при прощупывании.
6) Изменение кожи над лимфатическими узлами (есть, нет).
Мышцы
1) Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая, атрофия мышц – общая или местная.
2) Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный. Наличие контрактур.
3) Болезненность мышц при ощупывании.
Кости
1) Деформация, периоститы, искривления.
2) Акромегалия – чрезмерное увеличение ступней, кистей и пальцев, челюстей или всего скелета.
3) ’’Барабанные’’ пальцы – утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног и «часовые стекла».
4) Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей черепа).
Суставы
1) Конфигурация: нормальная, припухлость, дефигурация, деформация (с указанием каких именно суставов).
2) Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава.
3) Движения: активные и пассивные, свободные или ограниченные.
4) Болезненность при ощупывании и при пассивных движениях с указанием суставов.
5) Хруст, флюктуация, с указанием в каких суставах.
Исследование нервной системы (указать выявленные изменения).
1. Обоняние, вкус.
2. Органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм). Величина и форма зрачков, реакция зрачков на св ет, аккомодация и конвергенция.
3. Слух и вестибулярный аппарат.
4. Мимическая мускулатура, глотание и движение языка.
5. Речь и ее расстройство. Чтение и письмо.
6. Походка больного: обычная, атактическая, паретическая, спастическая.
7. Координация движений. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги. Дрожание.
8. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный). Кожные, брюшные рефлексы. Их симметричность, выраженность.
9. Патологические рефлексы.
10. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения.
11. Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности и их границы.
12. Дермографизм.
13. Менингеальные симптомы.
Органы дыхания
Голос: нормальный, осиплый.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
1. Форма грудной клетки: нормальная, бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная и проч.
2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение одной стороны грудной клетки.
3. Искривление позвоночника: лордоз, кифоз, кифолордоз, кифосколиоз.
4. Западение над- и подключичных пространств.
5. Ширина межреберных промежутков.
6. Положение лопаток: нормальное прилегание, их отставание от грудной клетки (крыловидные лопатки).
7. Симметричность движений грудной клетки при дыхании: равномерное движение, отставание той или иной половины грудной клетки.
8. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
9. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля.
10. Число дыханий в минуту.
11. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.
12. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации.
13. Определение голосового дрожания.
14. Трение плевры на ощупь.
15. Измерения: окружность грудной клетки в сантиметрах на уровне сосков при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.
Перкуссия легких
1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука и его изменение над различными областями грудной клетки.
2. Данные топографической перкуссии (если есть отклонения от нормы):
определение нижних границ легких;
подвижность нижнего легочного края при вдохе, выдохе.
Аускультация легких
1. Характер дыхательного шума в разных местах грудной клетки.
2. Хрипы: их локализация, количество, характер звучности, калибр влажных хрипов, сухие хрипы.
3. Шум трения плевры.
4. Шум плеска.
5. Выслушивание голоса (бронхофония).
Органы кровообращения
1. Выпячивание области сердца – сердечный горб.
2. Видимая пульсация.
3. Верхушечный толчок:
его местоположение;
характер – положительный или отрицательный;
сила (нормальный, усиленный, ослабленный);
высота (приподнимающийся или куполообразный);
ширина (локализованный или разлитой).
4. Шумы при пальпации области сердца (пресистолическое дрожание при стенозе левого предсердно-желудочкого отверстия – ’’Кошачье мурлыканье’’, систолическое дрожание при стенозе устья аорты и легочной артерии, при открытом боталовом протоке, при аневризме аорты; шум трения перикарда и т.д.).
Перкуссия сердца
Конфигурация.
2. Наличие свободной жидкости (асцит). Метеоризм.
3. Состояние пупка.
4. Наличие расширенных подкожных вен передней брюшной стенки.
5. Грыжи.
Симптом поколачивания.
4. Мочеиспускание (свободное, затрудненное и т. д).
Эндокринная система
5. Щитовидная железа, ее величина и консистенция. Наличие глазных симптомов при гипертиреозе.
6. Вторичные половые признаки.
7. Прочие расстройства со стороны эндокринной системы.
Предварительный диагноз (основанный на данных жалоб, анамнеза и объективного осмотра).
План обследования и лечения
В соответствии с современными требованиями ведения больного, план обследования и лечения должен быть составлен согласно стандартам медицинской помощи по основной патологии (см. соответствующий перечень стандартов медицинской помощи для конкретного заболевания).
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Биохимический анализ крови (с указанием конкретных показателей).
4. УЗИ (каких органов).
5. Рентгенологические методы (конкретно название) и т.д.
Далее перечисляются все необходимые для постановки диагноза методы исследования (если проведены до поступления больного в стационар, то их надо указать с пометкой «Проведено амбулаторно»).
Студент должен знать в чем суть метода исследования и его полное правильное название, условия проведения и подготовку к нему, противопоказания к проведению и возможные осложнения, а также особые условия режима больного после ряда исследований (например, после биопсии).
Указывается план лечебных мероприятий в соответствии с общепринятыми стандартами медицинской помощи для конкретной нозологической формы.
Дата и подпись куратора.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Практически в этой части истории болезни нужно:
1. Определить механизм симптомов.
2. Найти патогенетическую связь между симптомами и связать их в синдром.
3. Найти связь между отдельными синдромами и сформулировать диагноз.
4. Форма изложения обоснования диагноза должна быть индивидуально произвольной, но желательно придерживаться определённого плана. Предлагается 3 основных метода.
1. Метод последовательного обоснования диагноза.
В начале формулируется диагностическое суждение, которое возникает при сборе жалоб больного, далее обсуждается то новое, что получается при изучении истории развития заболевания, жизни больного, наследственности, результатов объективного, лабораторного, специального инструментального обследования. Синдромы выделяются по мере изучения соответствующих данных.
2. Синдромный метод.
В начале обсуждаются жалобы больного. Их необходимо расчленить на синдромы. Например: а) Жалобы, относящиеся к синдрому основного заболевания – причины порока сердца (боли в суставах их характер, температура и др.). б) Жалобы, относящиеся к аортальному пороку сердца (стенокардитические боли, головокружение и т.д.). в) Жалобы, относящиеся к синдрому сердечной недостаточности (одышка, отёки и т.д.). Теперь можно высказать диагностическую гипотезу, если это возможно.
Следующий этап: обоснование первого синдрома, затем второго и третьего. Здесь используются данные анамнеза, объективные, а также данные специального инструментального исследования. Далее необходимо обнаружить связь между синдромами, т.е. доказать, что, например, ревматизм – причина порока сердца, что порок сердца в фазе компенсации по второму типу когда имеются застойные изменения в малом круге. Итог - синтетический диагноз. Объяснение механизмов всем симптомам даётся по мере использования каждого в процессе рассуждения.
3. Комбинации первого и второго методов.
Этот способ позволяет выбрать наиболее важный синдром и обосновать его последовательно. При этом диагностическое суждение можно высказать тогда, когда получается уже для этого достаточно данных.
ПРЯМОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Студент собирает анамнез, проводит физическое обследование, знакомится с данными параклинических исследований, имеющихся в истории болезни. формулирует предварительный диагноз, который по своей сущности является прямым.
Процесс постановки прямого диагноза включает 4 фазы.
Ι фаза.
Группировка симптомов в синдромы.
ΙΙ фаза.
Формулировка синдромов и выявление среди них основного.
ΙΙΙ фаза.
Поиск связей между синдромами. Связь между синдромами может выражаться:
- одновременным появлением синдромов,
- определенной последовательностью в появлении синдромов,
- патогенетическими соотношениями.
Ι V фаза.
Формулировка современного синтетического диагноза.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Перед началом дифференциального диагноза необходимо выделить и расшифровать синдромы, имеющиеся у больного, из них выделить ведущие синдромы (определяющие тяжесть состояния больного в данную госпитализацию)!
Дифференциальная диагностика проводится по ведущему синдрому, или так называемому “Диагностическому сочетанию симптомов”, поскольку синдромов в современной медицине не так уж много. Иногда приходится прибегать к дифференциальной диагностике больного по ведущему симптому.
Методика построения
дифференциального диагноза предполагает три уровня исследования: симптом, синдром, диагноз.
Путь к заключительному диагнозу проходит через следующую последовательность работы:
1- формирование синдромов,
2- выделение основного синдрома,
3- определение круга заболеваний, которые проявляются ведущим синдромом (или сочетанием синдромов) у конкретного больного!
4- назначение дополнительного обследования (при необходимости),
исключение из числа тех диагностических гипотез, которые не получили подтверждения при обследовании. При этом используются 3 принципа:
1) Принцип существенного отличия. Не были найдены симптомы, относящиеся к данной патологии.
2) Принцип – исключение через противоположность. Это означает, что найдены симптомы, противоречащие соответствующей нозологической форме.
3) Принцип составления дифференциальной таблицы.
В том случае, если симптомы основного заболевания и симптомы заболевания, находящегося в плане дифференциального диагноза сходны (по данным таблицы), указывается степень выраженности симптомов у соответствующих заболеваний
5- формулировка клинического диагноза.
Выделение основного синдрома представляет сложную задачу. Основным синдромом можно считать синдром, наиболее отчетливо проявляющийся и характеризующий основное заболевание, т.е. определяющий тяжесть состояния больного. В ряде случаев основным синдромом следует считать осложнение заболевания. Например, инфекционно-токсический шок при пневмонии.
При формулировке диагноза одной из главных задач является установление связей между синдромами. В конечном итоге, с позиций определения диагноза, заболевание представляет собой комплекс взаимосвязанных синдромов. Установление связей между синдромами позволяет подойти к выявлению различных болезней и их осложнений у пациента. Диагноз нужно писать в соответствии с требованиями современной классификации болезней.
В результате, формируется клинический диагноз, в котором отдельные болезни распределяются в виде иерархической структуры:
1. Основное (простой диагноз или комбинированный) заболевание;
2. Осложнения основного заболевания;
3. Сопутствующие заболевания.
Связь между синдромами может выражаться:
- одновременным появлением синдромов,
- определенной последовательностью в появлении синдромов,
- патогенетическими соотношениями.
В истории болезни необходимо отразить последовательно все этапы дифференциального диагноза.
Пример 1. «У пациента ведущий синдром желудочной диспепсии (включающий сильные жгучие продолжительные боли в эпигастрии сразу после каждого приема пищи, тошноту, пониженный аппетит, редко – рвоту съеденной пищей, а также прогрессирующую потерю веса, гипохромную анемию) заставляет подумать о раке желудка. Однако, у больного имеется очень характерный «язвенный» анамнез (сезонность и периодичность возникновения клинических проявлений); после проведенного лечения омепразолом и эрадикационной терапии ведущий синдром полностью купирован, пациент набрал вес, при контрольном ФГДС-исследовании имевшая место язва антрального отдела желудка полностью зарубцевалась и повторные гистологические исследования биоптата из язвы не выявили признаков озлокачествления. Таким образом, диагноз рака желудка можно отвергнуть.».
Пример 2. «У больной ведущий синдром суставной смешанного характера – механический (хруст в мелких суставах кистей и коленных суставах, симптом «заклинивания» и боли в коленных суставах после нагрузки вечером, «стартовые» боли) и воспалительный (отек и местное повышение температуры в мелких суставах правой кисти и правом коленном суставе). Воспалительный характер суставного синдрома в мелких суставах кистей (отечность и гиперемия 2 и 3 проксимального и дистального межфаланговых суставов, некоторое ограничение движений в них, заставляют подумать о ревматоидном артрите. Однако, начало заболевания в пожилом возрасте (75 лет), отягощенный профанамнез (машинистка), данные анамнеза (механический характер суставного синдрома 10 лет предшествовал воспалительному), сочетанный характер суставного синдрома (воспалительный и механический) заставляют все же остановиться на остеоартрозе, осложненном вторичным синовитом. К тому же, у пациентки нет характерной для ревматоидного артрита утренней скованности, а болевой синдром у нее выражен преимущественно после длительной физической нагрузки, а в коленных суставах - к вечеру. К тому же, нет других диагностических критериев ревматоидного артрита (необходимо знать каких). Таким образом, наиболее вероятен первичный остеоартроз, осложненный синовитом.».
После завершения диагностической программы, когда врач остановился на каком-либо заболевании, проводится всестороннее обоснование клинического диагноза с учетом стадии, формы, фазы болезни, ее осложнений, всех особенностей заболевания у конкретного пациента, а также сопутствующей патологии.
Пример 1. Клинический диагноз: Язвенная болезнь с локализацией язвы размером 1,5 на 2 см. в пилорическом отделе желудка, хроническое рецидивирующее течение, фаза обострения.
Осложнение: состоявшееся желудочное кровотечение от 15.09.08г.
Обоснование диагноза: Язвенная болезнь желудка подтверждается длительным анамнезом с типичной сезонностью клинических проявлений, фаза обострения выставляется на основании внезапно возобновившейся клинической картины (болевой синдром, рвота, тошнота) и данных ФГДС (открытая язва пилорического отдела желудка и признаки хронического воспаления по гистологическим данным), хроническое рецидивирующее течение следует из анамнеза. Осложнение – состоявшееся желудочное кровотечение подтверждено типичной симптоматикой (рвота «кофейной» гущей, мелена), а также признаками состоявшегося кровотечения (без признаков продолжения) по эндоскопическим данным.
Следует избегать термина “окончательный диагноз”. Поскольку это - не только бессмыслица с точки зрения научной гносеологии, но и опасный психологический барьер, ограничивающий дальнейший поиск врача после установления клинического диагноза. Диагностический поиск продолжается, пока больной находится под врачебным наблюдением и не может быть искусственно приостановлен.
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Как указывалось выше, лечение больного проводится согласно современным стандартам медицинской помощи (см. соответствующий перечень медицинских стандартов для конкретного заболевания).
В истории болезни обосновывается лечение, проводимое больному в отделении (режим, диета, медикаменты с перечислением препаратов и их доз, немедикаментозное лечение – ЛФК, физиолечение).
Необходимо выделить патогенетическую, этиотропную и симптоматическую терапию. Указать базисную терапию заболевания. Студент должен знать к какой группе препаратов относятся лекарственные средства, назначенные больному.
Если у больного имеются сопутствующие заболевания, требующие непрерывной терапии, то указать лечение данной патологии.
Прогноз
1. Прогноз (ближайший, отдаленный). Соответственно: трудовой прогноз профессиональный (нуждается в переводе на другую работу) или бытовой труд (в случае наличия инвалидности и невозможности профессионального труда), далее прогноз для жизни (также ближайший и отдаленный, чем определяется – расстройством каких-либо функций или наличием осложнений ).
Рекомендации
1. Указываются конкретные рекомендуемые препараты (дозы, кратность, продолжительность).
2. Дальнейший режим, диета, необходимые ограничения.
3. Рекомендации по дальнейшей трудоспособности профессиональной (например, определение степени утраты трудоспособности), какие-либо ограничения физической нагрузки и т.д.
4. Кратность диспансерного наблюдения специалистов на амбулаторном этапе, ближайший контроль лабораторных показателей (если таковой необходим).
Список литературы
Необходимо правильное указание источников (автор, год, издание, страницы).
Дата и подпись куратора (полностью).
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВЕДЕНИЮ ФОРМЫ № 003/у
«Медицинская карта стационарного больного»
(согласованные Департаментом здравоохранения Томской области и
Территориальным фондом обязательного медицинского страхования
Томской области и 03.10.2016).
Медицинская карта стационарного больного (далее ф. № 003/у или Медицинская карта) является юридическим документом <1>, служит письменным доказательством в суде при урегулировании конфликтов между врачами и пациентами, а также первичным документом при формировании финансовых документов по оплате медицинской помощи, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Сведения, внесенные в ф. № 003/у, должны быть достоверными, в полной мере отражающими факты и результат деятельности медицинских работников, точными и оформленными в соответствии с хронологическим порядком, а также не подвергшимися изменениям. Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать маскирующие средства - неверная информация зачеркивается и пишется рядом верная с подписью лица, вносящего изменения.
------------------------------------------
<1> ст. 55, ст. 71 ГПК РФ, ст. 74, ст. 81 УПК РФ
I . Паспортная часть
Все разделы ф. № 003/у должны быть заполнены (отмечены) <1> в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» <2>.
------------------------------------------
<1> п.4-а) приказа Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев качества медицинской помощи»
<2> Правомочность применения Приказа Министерства здравоохранения СССР № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» подтверждено письмом Минздравсоцразвития России от ЗОЛ 1.2009 № 14-6/242888, в котором указана соответствующая рекомендация.
1. Медицинская карта должна содержать дату и точное время поступления в стационар,
перевода в другое профильное отделение, выписки, смерти пациента; вид госпитализации
(экстренная, плановая), кем доставлен (бригадой скорой медицинской помощи,
самостоятельно и т.п.)
2. Данные о группе крови, резус-факторе указываются только потенциальным
реципиентам (в случае предстоящей операции, при наличии у пациента шока, анемии и т.п.)
на основании подтвержденного в клинико-диагностической лаборатории исследования <1>.
Данные о непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим)
врачом со слов пациента.
------------------------------------------
<1> Приказ Министерства здравоохранения использования донорской крови РФ от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил клинического к
РФ от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил клинического к (или) ее компонентов».
3. На второй странице ф. № 003/у отмечается:
а) первичность или повторность поступления;
б) оперативные вмешательства (названия операций, допускаются общепринятые сокращения), их даты, фамилия оперировавшего врача;
в) другие виды лечения (при онкологической патологии);
г) данные по оформлению листка нетрудоспособности за период госпитализации,
заключений ВК (врачебной комиссии);
д) исход заболевания;
е) трудоспособность;
ё) фамилия и инициалы лечащего врача и заведующего отделением записываются разборчиво.
Оформление диагноза
4. Диагноз направившей медицинской организации указывается в соответствии с имеющейся документацией (направление ф. № 057/у-04). В случае самообращения и доставки «скорой помощью» данный раздел не заполняется.
5. Предварительный диагноз должен быть установлен в приемном отделении или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию <1>.
------------------------------------------
<1> п.4-в) приказа Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев качества медицинской помощи»
6. Клинический диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) и записывается на лицевую сторону медицинской карты в течение 72 часов, по экстренным показаниям - не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение медицинской организации с указанием даты установления. Изменение клинического диагноза за время лечения пациента отражается в виде совместного осмотра лечащего врача и заведующего отделением либо (при необходимости) заключения консилиума врачей <1>.
------------------------------------------
<1> п.4-и), п.4-к) приказа Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев качества медицинской помощи»
7. Заключительный клинический диагноз выносится на титульный лист Медицинской карты при выписке пациента из стационара в развернутом виде, формулировка должна соответствовать клинической классификации с указанием степени тяжести, типа течения, функциональных расстройств. Код Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) основного заболевания указывается после проведения внутриведомственной экспертизы по кодированию. В случае наличия у пациента другого заболевания, которое не менее значимо для оценки тяжести и прогноза, чем основное, в графе «основной диагноз» устанавливается конкурирующее, сочетанное или фоновое заболевание.
Диагноз должен быть обоснованным, соответствовать имеющимся в медицинской карте данным. Все осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания вносятся в соответствующие подпункты пункта 11 Медицинской карты.
II. Госпитализация
1. Первичный осмотр пациента в приемном отделении или профильном отделении, или отделении (центре) анестезиологии-реанимации проводится в сроки: <1>
- при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, безотлагательно с указанием даты и времени осмотра, фамилии врача;
- при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических
заболеваний без явных признаков угрозы жизни - не позднее 2 часов с момента
поступления пациента в приемное отделение (дневной стационар);
- врачом профильного отделения - не позднее 3 часов с момента поступления в
отделение.
Записи результатов первичного осмотра должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.
------------------------------------------
<1> п.4-б) приказа Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев качества медицинской помощи»
2. При плановой госпитализации обязательно наличие направления (форма № 057/у-04), оформленного надлежащим образом, которое вклеивается в Медицинскую карту.
3. Жалобы пациента и анамнез заболевания записываются подробно с указанием существенных признаков, важных для установления диагноза и разработки плана лечения.
4. В анамнезе заболевания отражаются факторы, имеющие отношение к установлению диагноза, оценке тяжести и прогноза заболевания или влияющие на тактику ведения пациента. В хронологическом порядке излагается начало заболевания, обстоятельства, при которых оно возникло, симптомы проявления болезни и их динамика. Кроме того, необходимо уточнить изменение характера жалоб за прошедший период, отметить первое обращение за медицинской помощью, проведенное лечение и его эффективность. При описании основных симптомов должны быть указаны: их локализация, качественные характеристики (начало, длительность, частота), обстоятельства возникновения, усиливающие или облегчающие факторы, сопутствующие проявления.
Анамнез жизни излагается по следующей схеме: перенесенные ранее заболевания, операции и травмы, аллергологический анамнез (переносимость лекарственных препаратов), гемотрансфузионный анамнез (при необходимости), наследственность, вредные привычки (курение, прием алкоголя, наркотиков).
5. В анамнезе жизни работающим пациентам обязательно указывается, с какого
времени он имеет непрерывный листок нетрудоспособности. При незаконченном случае
временной нетрудоспособности и наличии у пациента незакрытого листка
нетрудоспособности, указывается номер данного листка нетрудоспособности и общая
длительность временной нетрудоспособности; продление листка нетрудоспособности
свыше 15 дней осуществляется в соответствии с действующим порядком <1>. При наличии
у пациента группы инвалидности уточняется, работает он или нет.
------------------------------------------
<1> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2011 № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности»
6. Если собрать анамнез (в том числе аллергический) в день поступления невозможно по состоянию пациента, то при первой же возможности в Медицинскую карту вносятся дополнения к анамнезу, оформленные отдельно с указанием даты или как часть дневниковой записи лечащего врача.
7. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Независимо от профиля отделения указывают: общее состояние, положение и двигательную активность пациента, телосложение, массу тела, рост, температуру, состояние кожи и видимых слизистых, подкожной клетчатки. Со стороны органов дыхания: частота, ритмичность дыхания, форма грудной клетки, пальпация, перкуссия, аускультация. Со стороны сердечно-сосудистой системы: ЧСС, пульс, АД, пальпация, перкуссия и аускультация сердца, периферических сосудов. Со стороны органов пищеварения: полость рта и глотки, зубы, язык, зев, миндалины, осмотр, пальпация и перкуссия брюшной полости, физиологические оправления. Осмотр и пальпация щитовидной железы. Пальпация лимфоузлов (подчелюстные, шейные, надключичные,
подмышечные, паховые). Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов и синдромов.
8. На основании данных, полученных при сборе анамнеза, при осмотре и клиническом
обследовании пациента обязательно формулируется предварительный диагноз, план
обследования и лечения с учетом клинических проявлений и тяжести заболевания,
лабораторных и инструментальных методов исследований (при наличии).
План обследования и лечения составляется с учетом порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, на основании клинических рекомендаций (протоколов лечения) <1>. Назначение лекарственных препаратов осуществляется по международному непатентованному наименованию, группировочному или торговому наименованию <2>.
------------------------------------------
<1> п.4-г, п. 4-д), п.4-е) приказа Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении
критериев качества медицинской помощи»
<2> п. 3.1 раздела I приказа Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка
назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные
препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»
9. При переводе пациента из одного профильного отделения в другое в пределах одной
медицинской организации оформляется переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез,
проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода. Эпикриз должен
быть подписан лечащим врачом и заведующим отделением, содержать информацию о
согласовании решения о переводе пациента в другое отделение с заведующим
соответствующего отделения <1>. Ведение формы № 003/у продолжается в другом
отделении.
Перевод пациента из одной медицинской организации в другую оформляется решением врачебной комиссии в виде протокола с указанием №, даты и подписями председателя и членов врачебной комиссии с расшифровкой фамилий и устно согласовывается с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент, о чем делается отметка в ф. № 003/у <2>.
------------------------------------------
<1> п.4-н) приказа Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев качества
медицинской помощи»
<2> п.4-о) приказа Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев качества
медицинской помощи»
III. Информированное согласие
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником информации. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него оформляется в письменном виде в установленном порядке, подписывается пациентом и медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента <1>.
------------------------------------------
<1> ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
1. Информация о предстоящем медицинском вмешательстве предоставляется пациенту в доступной для него форме. Пациент информируется о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Лицо, проводившее информирование, делает запись с указанием даты, фамилии, инициалов, и заверяет личной подписью.
2. В случаях, когда медицинское вмешательство необходимо по экстренным
показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет
выразить свою волю или отсутствуют законные представители, решение о медицинском
вмешательстве принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум
невозможно - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в
медицинскую документацию пациента (бланк информированного добровольного согласия)
и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации. Решение
консилиума либо дежурных врачей смены оформляется с указанием ФИО пациента,
причины, вызвавшей данное решение, даты, времени проведения и подписывается всеми
участниками (подпись, расшифровка подписи).
3. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста
15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают
один из родителей или иной законный представитель. При отсутствии законных
представителей решение о медицинском вмешательстве принимается консилиумом врачей,
а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащим (дежурным) врачом и
последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации, одного из
родителей или иного законного представителя лица.
4. При трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов
необходимым предварительным условием указанного медицинского вмешательства
является дача дополнительного информированного добровольного согласия реципиента или
его законного представителя на трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее
компонентов на основании предоставленной в доступной форме полной информации о
целях и методах трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов, в том
числе о возможных последствиях для здоровья в связи с предстоящей трансфузией
(переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов <1>.
------------------------------------------
<1> Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25.11.2002 № 363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови»
5. При проведении оперативного вмешательства и (или) анестезиологического пособия, согласие пациента оформляется дополнительно. При этом медицинская организация может самостоятельно разработать свой вариант информированного добровольного согласия с включением в него необходимой информации, предоставляемой пациенту.
6. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, о чем вносится информация в Медицинскую карту. Отказ от медицинского вмешательства оформляется в Медицинской карте в письменном виде по утвержденной форме и подписывается пациентом и лечащим врачом с указанием даты <1>.
------------------------------------------
<1> Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»
7. В случае самовольного ухода пациента из стационара лечащим или дежурным врачом делается соответствующая запись в Медицинской карте с указанием даты и времени, с последующим уведомлением заведующего отделением или руководителя медицинской организации в устной форме с соответствующей отметкой в Медицинской карте.
IV. Ведение Медицинской карты
1. Дневниковые записи в Медицинской карте должны содержать хронологический отчет в лечении пациента и отражать любые изменения в его состоянии в результате проводимого лечения. Дневники тяжелобольных записываются не реже 3-х раз в сутки, со средней степенью тяжести должны записываться лечащим врачом ежедневно, в удовлетворительном состоянии допускается запись через день, в дневном стационаре допускается перерыв в записях на выходные дни. Записи консультаций специалистов, протоколы диагностических и лечебных манипуляций подшиваются отдельно в хронологическом порядке.
2. В дневниковых записях отражаются: динамика состояния пациента, объективного статуса, значимых лабораторных показателей, обосновываются изменения в плане обследования и лечения. Дневники должны отражать время и дату осмотра.
Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению пациента.
В случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, в Медицинскую карту вносится соответствующая запись, заверенная подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром). Решение о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации оформляется протоколом врачебной комиссии и вносится в Медицинскую карту <1>. В день выписки дневниковая запись лечащего врача обязательна и должна отражать достигнутый результат лечения пациента.
------------------------------------------
<1> п.4-к) приказа Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев качества медицинской помощи»
3. Заведующий отделением осматривает поступивших пациентов не позднее 48 часов
(рабочие дни) с момента поступления. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии или
нуждающиеся в ежедневном динамическом наблюдении, должны быть осмотрены
заведующим в течение суток с момента госпитализации. В дальнейшем осмотры
заведующего отделением проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в
неделю, оформляются записью в медицинской карте, отражающей состояние пациента в
динамике, с рекомендациями по диагностике и лечению и подписываются заведующим
отделением лично (подпись, расшифровка подписи) <1>.
------------------------------------------
<1> п.4-л) приказа Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев качества медицинской помощи»
4. Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по диагнозу,
рекомендации по обследованию, лечению и подписываться всеми участниками консилиума
(подпись, расшифровка подписи). В случае особого мнения одного из участников
консилиума, отличающегося от мнения большинства, его мнение также регистрируется.
5. Назначение лекарственных препаратов в дневниковых записях и листе назначений
оформляется по торговому наименованию, допускаются общепринятые сокращения
названия препарата; отмечается дата назначения, а при неотложных состояниях и час
назначения каждого препарата; обязательно указывается концентрация, доза
лекарственного препарата, кратность применения (при однократном применении - время
суток), путь введения, отмечается дата отмены каждого препарата. Документально
регистрируются побочные эффекты лекарственных препаратов.
Выбор лекарственного препарата определяется конкретной клинической ситуацией в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, инструкцией по применению препарата. Во избежание полипрагмазии не
допускается одновременное назначение лекарственных препаратов - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию.
6. Согласование назначения лекарственных препаратов заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с врачом - клиническим фармакологом (при наличии) необходимо в случаях:
1) одновременного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту;
2) назначения лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента.
В указанных случаях назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинских документах пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица) <1>.
------------------------------------------
<1> п. 25 раздела II приказа Министерства здравоохранения РФ от 20Л2.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»
7. При назначении лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за
индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям, в Медицинской карте
оформляется решение врачебной комиссии в виде краткого протокола с обоснованием
назначений, датой и подписями председателя и членов врачебной комиссии с
расшифровкой фамилий <1>.
------------------------------------------
<1> п. 27 раздела II приказа Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»
8. У пациентов, подвергаемых плановому оперативному вмешательству (в том числе
эндоскопическому), обязательным условием является оформление предоперационного
эпикриза с обоснованием необходимости оперативного вмешательства (показаний к
операции), с отражением диагноза по основному и сопутствующим заболеваниям,
планируемого объема и вида операции, имеющихся абсолютных и относительных
противопоказаний (в случае отсроченного планового оперативного лечения), адекватности
предоперационной подготовки (при необходимости последней).
При определении показаний к экстренной или неотложной операции допустимо краткое оформление показаний к ним в текущем дневниковом наблюдении лечащего (дежурного) врача без оформления предоперационного эпикриза в виде отдельной записи.
9. Осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога и протокол анестезии являются
обязательными записями в Медицинской карте для всех видов анестезии, сопровождающей
оперативное вмешательство, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра врача-
анестезиолога-реаниматолога отражаются данные, которые могут существенно повлиять на
анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания,
лекарственные средства, которые принимал пациент, осложнения предыдущих анестезий,
наличие гемотрансфузий. В записи осмотра обязательны физикальные данные (отражаются
отклонения, полученные при физикальном обследовании, отмечаются АД, пульс,
особенности данных лабораторного и инструментального обследования), оценка степени анестезиологического риска согласно общепринятым классификациям и необходимости предоперационной подготовки.
В протоколе анестезиологического пособия отражаются оценка состояния пациента перед индукцией анестезии, вид анестезии, положение больного на операционном столе, манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация, люмбальная пункция), индукция анестезии; поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.). Также в протоколе указываются данные интраоперационного мониторинга (лабораторные исследования, объем кровопотери, диурез), дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии, необычное течение анестезии.
10. Протокол операции должен содержать сведения о дате и продолжительности
операции, фамилии членов операционной бригады, вид и наименование операции, вид
обезболивания, описание операции (доступ, ревизия операционного поля или полости,
выявленные патологические изменения, основной этап, надежность гемостаза,
установленные тампоны и дренажи, способ закрытия раны, описание удаленного
макропрепарата). При завершении операции указывается контрольный счет марли и
инструментов, вид швов, повязка. Обязательно наличие подписи хирурга.
Обязательна запись хирурга на следующие сутки после операции (при полостных вмешательствах должна быть дневниковая запись хирурга в сутки выполнения операции). В дальнейших дневниковых записях должны быть отражены наличие и характер отделяемого по дренажам, сроки их удаления, особенности перевязок, вид заживления раны.
11. Записи о трансфузиях крови и её компонентов, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.
12. Этапный эпикриз, отражающий динамику заболевания, дальнейшую тактику ведения пациента, оформляется не реже одного раза в 2 недели. Этапный эпикриз должен отражать динамические изменения в состоянии пациента, возникшие в ходе лечения осложнения; эффективность проведенного лечения или его безуспешность; причины длительной госпитализации; определять дальнейшую тактику лечения. Этапный эпикриз может быть оформлен как результат совместного осмотра лечащего врача с заведующим отделением в виде записи: «Совместный осмотр с заведующим отделением (Этапный эпикриз)», с наличием соответствующих подписей и их расшифровкой. В случае, когда лечащим врачом является заведующий отделением, осмотр дважды заверяется подписью данного врача с обозначением соответствующих должностей, фамилии и инициалов.
13. Передача пациента от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована соответствующей записью в Медицинской карте.
14. При электронном ведении Медицинской карты после каждого осмотра и дневниковой записи должна указываться фамилия и инициалы врача, при распечатывании записи заверяются личной подписью или электронной цифровой подписью (при наличии) и вклеиваются в Медицинскую карту.
V. Особенности ведения Медицинской карты в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
1. В ОРИТ пациент наблюдается лечащим врачом профильного отделения и дежурным врачом-анестезиологом-реаниматологом.
2. При поступлении пациента в ОРИТ принимающий врач кратко описывает состояние пациента с указанием диагноза или ведущего синдрома, планируемого лечения.
3. Лечащий врач профильного отделения заполняет дневниковые записи на пациента, находящегося в ОРИТ, ежедневно.
4. В ОРИТ дневники записывают дежурные врачи-анестезиологи-реаниматологи не
реже 3-х раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма.
5. Заведующий ОРИТ ежедневно осматривает всех пациентов отделения. Заведующий профильным отделением осматривает пациентов своего профиля совместно с лечащим врачом не реже 3-х раз в неделю.
6. При переводе пациента из ОРИТ врач профильного отделения осматривает пациента в день перевода.
VI . Данные исследований
1. Результаты лабораторных, рентгенологических, функциональных и эндоскопических
исследований должны быть подписаны медицинским работником, проводившим
исследование, и вклеены в Медицинскую карту в течение суток с момента проведенного
исследования.
2. При электронном оформлении результатов лабораторных тестов и заключений
различных методов диагностики каждый распечатанный бланк должен быть заверен
личной/электронной подписью медицинского работника, проводившего исследование, или
заведующего лабораторным отделением.
3. В Медицинской карте должны храниться оригиналы лабораторных исследований с указанием даты взятия биоматериала (в случаях, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», дополнительно - времени забора), даты выдачи анализов, основные электрокардиограммы (при поступлении, выписке, важные для оценки динамики состояния), данные холтеровского мониторирования с ЭКГ, суточного АД с рисунками/графиками, отражающими имеющиеся отклонения и расчетными параметрами, данные лучевого исследования и др.
4. Запись врача лучевой диагностики, врача-эндоскописта, врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать найденные изменения и их интерпретацию. Запись должна быть подписана врачом, проводившим исследование (подпись и расшифровка).
VII . Листы врачебных назначений
1. Лист врачебных назначений является составной частью Медицинской карты. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены лекарственных препаратов. Лист должен быть подписан лечащим врачом. В случаях одновременного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту согласование назначения лекарственных препаратов заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также врачом - клиническим фармакологом (при наличии) может быть отражено в листе врачебных назначений либо по тексту в Медицинской карте <1>.
------------------------------------------
<1> п. 25 раздела II приказа Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»
2. Лекарственные препараты пишутся с указанием торгового названия препаратов (при его отсутствии - международного непатентованного наименования или группировочного) с указанием дозы, кратности и пути введения.
3. В отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии ведется форма № 011/у, где фиксируются основные параметры жизнедеятельности пациента. Форма подписывается врачом, медицинской сестрой.
VIII. Температурный лист (форма № 004/у)
Температурный лист заполняется на каждого пациента стационара (дневного стационара) медицинской сестрой. Записи динамики температуры производятся минимум два раза в день, изображаются графически. Артериальное давление отражается при каждом его измерении.
IX. Выписка, выписной эпикриз
1. Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, диагноз, результаты лабораторных и дополнительных методов исследования, проведенное лечение, результат и рекомендации по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, сведения о временной утрате нетрудоспособности.
2. Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных препаратов должны содержать для каждого из них название на русском языке, лекарственную форму (таблетки, раствор и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема. Лекарственный препарат указывается в форме международного непатентованного названия (при отсутствии МНН указывается группировочное наименование). В случае непереносимости, существенных различий в эффекте, отсутствия международного непатентованного названия возможно употребление торгового наименования препарата.
3. Выписка из Медицинской карты стационарного больного (форма № 027/у, № 027-1/у) подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий, заверяется печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.
4. При выписке работающего пациента из стационара оформляется листок временной нетрудоспособности, который выдается пациенту на все время нахождения в стационаре. Если пациент имеет непрерывный листок временной нетрудоспособности более 15 дней, его продление оформляется через врачебную комиссию медицинской организации <1>.
------------------------------------------
<1> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2011 № б24н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности»
5. По желанию пациента ему могут быть выданы копии Медицинской карты и
отдельных видов обследования. Копия Медицинской карты выдается по заявлению
пациента с разрешения главного врача. По запросам пациентов с разрешения
администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки
биопсийного материала и рентгеновские снимки с соответствующей отметкой в
Медицинской карте. Медицинская карта хранится в архиве медицинской организации в
течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения
Медицинской карты принимается администрацией медицинской организации по истечении
этого срока.
X. Смерть пациента
1. В случае смерти пациента в медицинской организации в Медицинской карте заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, динамику симптомов, лабораторные тесты, подтверждающие диагноз, проведенное лечение. Детально, в хронологической последовательности описываются причина и обстоятельства наступления летального исхода и проведенные реанимационные мероприятия с указанием доз и путей введения лекарственных препаратов, длительности сердечно-легочной реанимации, количества и мощности разрядов дефибриллятора, критериев прекращения реанимационной помощи.
2. Диагноз оформляется с указанием основного (конкурирующего, сочетанного)
заболевания, его осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний. В диагнозе
необходимо четко сформулировать причину смерти.
3. В случае если смерть пациента наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется врачом приемного или реанимационного отделения, либо дежурным врачом.
4. Патологоанатомическое исследование должно быть проведено в соответствии с действующим законодательством <1>.
------------------------------------------
<1> ст. 67 Федерального закона от 21.11,2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; приказ Министерства здравоохранения РФ от 06.06.2016 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий
5. После проведения патологоанатомического исследования трупа в Медицинскую карту вклеивается протокол исследования с патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов - предположительная причина и категория расхождения.
6. В случае отказа законных представителей от проведения патологоанатомического исследования в соответствии с действующим законодательством оформляется заявление с обязательным указанием степени родства родственника (законного представителя) и мотивации. В резолюции ответственного лица медицинской организации указывается ссылка на пункт статьи закона, в соответствии с которым вынесено решение о проведении или отказе от проведения патологоанатомического исследования.
Доцент Шаловай А.А.
МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
по учебной дисциплине «Госпитальная терапия»
Дата: 2019-02-25, просмотров: 231.