Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Лекция №1
«Сестринский уход в офтальмологии»
Введение в офтальмологию
Система организации офтальмологической помощи населению
Основные этапы сестринского ухода в офтальмологии
Организация работы медицинской сестры офтальмологического стационара и поликлинического кабинета
Введение в офтальмологию
Офтальмология – это раздел медицины, посвящённый глазным болезням. В него также входит изучение анатомии и физиологии органа зрения, зрительного анализатора и его оптических свойств и функций. Под зрительным анализатором понимают совокупность всех частей органа зрения: его воспринимающей части (сетчатки), проводящих путей (зрительных нервов), а также подкорковых и корковых центров в головном мозге. Офтальмология выделилась в самостоятельную дисциплину лишь в конце 19 века. До этого времени больных с заболеваниями глаз лечили хирурги. В возникновении и течении глазных болезней имеют значение бытовые и социальные факторы, профессиональные вредности, общая и санитарная культура населения. Профилактическое направление современной медицины, плановые мероприятия по выявлению и лечению больных являются наиболее важными задачами офтальмологии на современном этапе. С применением необходимых мер охраны труда, и техники безопасности уменьшилась вероятность повреждения органа зрения на производстве. В настоящее время достижения современной науки внедряются в практику сетью офтальмологических НИИ и клиник, диспансеров и кабинетов. Офтальмологические отделения есть во многих городских и областных больницах, а в каждой районной поликлинике есть кабинеты специалистов данного профиля.
Сведения о лечении заболеваний глаз дошли до нас с древнейших времён. Глазные заболевания описаны в книгах, найденных в гробницах египетских фараонов, сочинениях Гиппократа, труде «Канон медицины» Авиценны(11 век.) В России при Аптекарском приказе был лекарь по глазным болезням Давид Брун (17 век). Позднее в 18 веке в Московском университете и Петербургской медико-хирургической академии офтальмология преподавалась как часть «хирургического ремесла» и лишь в середине столетия была выделена в самостоятельную дисциплину. Первая специализированная глазная клиника открылась в Москве в 1805 году. К 1917 году в России насчитывалось около 300 глазных врачей. До Великой Октябрьской Социалистической революции 1917 года в развитии офтальмологии не было никакой плановости, успехи науки зависели от деятельности отдельных учёных, не всегда встречавших поддержку правительства. Из русских учёных большой вклад в развитие науки внёс М. В. Ломоносов, изучавший вопросы оптики, создавший основы современного учения о цветоощущении Большой вклад в развитие науки внёс Н. И. Пирогов, читавший лекции по глазным болезням в университетах и клиниках России. Самостоятельные кафедры по преподаванию офтальмологии в Москве и Петербурге возглавляли профессора Э.А. Юнг и Г.И.Браун. Основу научной тонометрии заложил А.Н Маклаков, Первые отечественные таблицы для изучения остроты зрения создал профессор Крюков. Основоположником нового направления в хирургии глаза является профессор С.С.Головин Ряд важных исследований в области патологической анатомии глаза, нейроофтальмологии провели профессора В.П.Одинцов и А.Я. Самойлов. Значительный вклад в развитие отечественной науки внесли профессора В.Н.Архангельский, В.В.Чирковский, В.П.Филатов. Новую эру в развитии хирургии глаза открыли труды профессоров М.М.Краснова, А.П.Нестерова, С.Н.Фёдорова. Под их руководством работали и ныне успешно работают ряд ведущих клиник страны.
Лекция №2 «Оптическая система глаза»
План лекции:
Функции зрительного анализатора
Миопия
Близорукость- это сильная рефракция, для которой характерно плохое зрение вдаль. Если величина близорукости увеличивается с течением времени, то её называют прогрессирующей (+1,5-2,0D в год), если нет, то её считают стационарной. В развитии болезни играют роль наследственность, экология, профессиональные факторы, зрительная нагрузка.
Выделяют три степенимиопии:
слабую - до -3 диоптрий;
среднюю - до -6 диоптрий;
высокую - более -6 диоптрий.
Близорукость коррегируется рассеивающими линзами со знаком (-) контактной коррекцией и коррекцией с помощью оптических стекол.Таким пациентам необходимо ограничение зрительных нагрузок, рекомендованы специальные упражнения для тренировки аккомодации. При высокой степени близорукости (более 6 дптр) противопоказаны физические нагрузки и прыжки. Показано введение АТФ, препаратов Алоэ, витаминов. Существуют хирургические способы лечения: это операции по укреплению заднего полюса глаза, пластика роговицы и кератотомия. Для определения степени близорукости с последующим подбором очков ставят перед глазом пациента отрицательные линзы, предлагая читать буквы таблицы Сивцева-Головина, начиная с самых крупных и постепенно спускаясь вниз по рядам. начинают со слабых линз и постепенно переходят к более сильным. Острота зрения понемногу улучшается, пока, наконец, с определенной линзой не получится высшей остроты зрения. Если это достигается с помощью нескольких линз, то при миопии останавливаются на самой слабой.
В заключении перед выпиской рецепта на очки измеряют расстояние между центрами зрачков ( от наружного края роговицы одного глаза до внутреннего края роговицы другого глаза), что позволит Рефракционная хирургия призвана исправлять улучшать зрение и избавлять больных от дополнительной коррекции. При близорукости с успехом применяют радиальную кератотомию, введение интрастомальных роговичных колец, имплантацию отрицательных линз перед собственным хрусталиком. Для коррекции миопии с использованием эксимерных лазеров успешно применяют две технологии: фоторефрактивную кератэктомию (ФРК) и лазерный интростромальный кератомилез in situ (ЛАСИК). Профилактика направлена на общее оздоровление организма, ограничение зрительных нагрузок, соблюдение правил гигиены зрения.
Гиперметропия
или дальнозоркая рефракция – это слабая клиническая рефракция, при которой фокус оказывается позади сетчатки. Дальнозоркие люди хорошо видят предметы, расположенные на удалённом расстоянии от глаз, и плохо видят вблизи. Дальнозоркий глаз может быть менее длинным, и фокус параллельных лучей в нём возникает позади сетчатки.
Консервативная коррекция гиперметропии включает в себя ношение оптических очков и контактных линз со знаком плюс. ...
Хирургическому вмешательству подвергается дальнозоркость глаз у взрослых при условии высокой степени заболевания. В последние годы стремительно развивается лазерная коррекция гиперметропии.
Астигматизм
Астигмати́зм — особый вид клинической рефракции, связанный с нарушением формы хрусталика, роговицы, в результате чего человек теряет способность к чёткому видению.
Астигматизм делят на миопический, гиперметропический и смешанный.
Выделяют три степени астигматизма:
слабую - до 2 диоптрий;
среднюю - до 3 диоптрий;
высокую - 4 и более диоптрий.
Оптическими линзами сферической формы дефект компенсируется не полностью. Задача любого лечения астигматизма заключается в восстановлении нормальной фокусировки лучей на сетчатку, тогда глаз и будет хорошо видеть. Очень часто астигматизм сочетается с близорукостью или дальнозоркостью, тогда проводиться их совместная коррекция. Проблема лечения астигматизма успешно решается благодаря рефракционной хирургии. Ее основоположником в мире является академик С.Н. Федоров. Лечение астигматизма осуществляется очковой или контактной коррекцией либо хирургически. В настоящее время разработаны и успешно применяются различные методы хирургического исправления астигматизма. Для лечения астигматизма у пациентов, имеющих миопию, применяются новейшие технологии: персонализированный ФемтоЛАЗИК, ФемтоЛАЗИК, ЛАЗИК, ФРК.
Вопросы для фронтального опроса:
1. Перечислите основные преломляющие среды глаза
2. Назовите известные вам виды клинической рефракции
3. Дайте краткую характеристику астигматизма
4. Укажите знак линзы, применяющейся для коррекции миопии
5. Перечислите известные вам способы коррекции астигматизма
Анамнез заболевания.
Он является отражением всех признаков заболевания с течением времени. Анамнез при травмах глаза включает в себя все подробности обстоятельств и характера повреждения глаза.
3.Анамнез жизни. Он содержит перечень перенесённых заболеваний за весь период жизни больного. Особенно важен сбор аллергологического анамнеза.
Осмотр органа зрения.
Проводится в определённой последовательности по принципу анатомического расположения частей глаза. Исследуют оба глаза. Начинают, как правило, со здорового, сравнивая с ним осмотренный позже больной глаз.
Наружный осмотр проводят при хорошем освещении с использованием лампы. Осматривают кожу лица, веки, слёзные органы, сравнивают ширину глазных щелей и выстояние в глазнице правого и левого глаза, оценивают состояние видимых слизистых.
Оценка состояния глазодвигательного аппарата проводится одновременно с исследованием функций блокового и отводящего нервов Исследователь передвигает палец в разных направлениях и попросит больного следить за пальцем. Ограничение движений, жалобы на внезапно наступившее двоение свидетельствуют о поражении нервной системы. Исследование зрачков сводится к определению их величины, формы, равномерности, а также прямой и содружественной реакции зрачков на свет. При исследовании прямой реакции зрачка на свет исследующий своими ладонями закрывает оба глаза исследуемого, обращенного лицом к свету, и, поочередно отнимая ладони, смотрит, как реагирует зрачок в зависимости от интенсивности его освещения. При исследовании содружественной реакции оценивают реакцию зрачка на свет в зависимости от освещенности другого глаза.
Осмотр конъюнктивы. Сначала осматривают конъюнктиву нижнего свода. Больного просят смотреть наверх и выворачивают нижнее веко, осматривают конъюнктиву нижнего века, переходной складки и глазного яблока. Вывернуть верхнее веко можно двумя способами: с помощью пальцев и с помощью стеклянной палочки. Техника: больного просят смотреть вниз. Большим и указательным пальцами правой руки берут за край верхнего века и слегка оттягивают его вниз и вперёд. Большой палец левой руки кладут на верхнее веко под бровь и чуть надавливают им на веко. Пальцами правой руки тянут веко вверх и вперёд, а пальцем левой руки надавливают на хрящ века книзу. Затем большим пальцем левой руки прижимают вывернутое веко за ресничный край к верхнему костному краю глазницы. Удерживая веко в таком положении, производят осмотр конъюнктивы. При втором способе в качестве рычага используется стеклянная палочка.
Осмотр переднего отдела глазного яблока производится методом бокового (фокального) освещения. Осмотр проводят в затемнённой комнате. Лампа располагается слева от больного, свет падает на его лицо сбоку и спереди. Правой рукой врач берёт линзу в 13 дптр, устанавливает её между глазом и лампой так, чтобы свет фокусировался на осматриваемом участке глаза. Можно использовать бинокулярную лупу. Таким способом осматривают роговицу, радужку, зрачок, хрусталик. В норме область зрачка при боковом освещении кажется чёрной, значит, хрусталик прозрачен. Для расширения зрачка применяют 1% р-р атропина. Исследование глазного дна осуществляется врачом-специалистом при помощи специального глазного зеркала - офтальмоскопа.
Осмотр глубоких отделов глазного яблока проводят путём осмотра в проходящем свете. Он необходим для исследования прозрачных глубоких оптических сред глаза (задних отделов хрусталика и стекловидного тела). Осмотр проводят в затемнённой комнате. Лампа располагается слева и кзади от больного, чтобы лицо его было в тени. Свет от лампы направляют в глаз вогнутым зеркалом офтальмоскопа. При этом видно равномерное возовое свечение зрачка больного ( рефлекс с глазного дна). Если в оптических средах есть помутнение, то свечение будет неравномерным или отсутствовать.
Исследование поля зрения. Поле зрения для каждого глаза измеряется отдельно. Ориентировочный метод позволяет приблизительно определить поле зрения больного. При его выполнении сравнивают нормальное поле зрения врача с полем зрения пациента. Врач усаживает больного напротив себя спиной к свету на расстоянии 1,0 м. Лица больного и врача располагаются на одном уровне. Отдельно исследуют поле зрения каждого глаза. Для этого ладонью закрывают разноименные глаза, например левый глаз пациента и правый глаз исследователя, затем, наоборот, правый глаз больного и левый глаз врача. Поскольку врач и больной смотрят друг другу в глаза, любое нарушение фиксации легко выявляется. Для более точного определения полей зрения используют периметр Ферстера. Методика исследования поля зрения на периметре Ферстера состоит в следующем. Больного усаживают перед дугой периметра, на которой нанесены деления в градусах с наружной стороны. Неисследуемый глаз закрыт заслонкой. При исследовании в качестве светлого объекта используется белая метка. Пациента просят зафиксировать взгляд в центре дуги периметра на фиксационной точке. Объект передвигают от периферии к центру по дуге периметра и отмечают в градусах то место, которое пациент определил словом «да» или «вижу». Измерения проводят по 8 меридианам, результаты записывают
Исследование светоощущения проводят по адаптации глаза к темноте на специальных приборах – адаптометрах или с помощью офтальмоскопа. В темной комнате электрическую лампу устанавливают слева и сзади от больного. Лицо пациента остается в тени. Свет от лампы офтальмоскопом направляют через зрачок в глаза пациента. Если он видит свет и ориентируется, с какой стороны световое пятно приближается к глазу, т. е. правильно определяет направление движения света, то острота зрения равна светоошущению с правильной светопроекцией. Если больной не может указать направление движения света хотя бы с одной стороны, то острота зрения равна светоошущению с неправильной светопроекцией. Глаз, который не способен ощущать свет, не отличает свет от тьмы, оценивается как полностью слепой (visus = 0).. Расстройство светоощущения, т. е. резкое ухудшение зрения в темноте, называют куриной слепотой или гемералопией (расстройство темновой адаптации).
Исследование цетоощущения определяется по таблицам Рабкина. Таблица состоит из кружочков разного цвета, расположенных таким образом, что они образуют цифру или геометрическую фигуру. При нарушении цветоощущения исследуемый видит скрытые цифры, невидимые при нормальном цветоощущении. При проведении исследований таблицы следует держать строго вертикально на расстоянии 1 м от головы больного, каждую таблицу нужно показывать не дольше 5 секунд, так как у исследуемого легко наступает цветовое утомление и он может давать неправильные показания. При экспонировании таблиц нельзя их класть на стол, держать в наклонной плоскости. Это может отразиться на точности определения формы цветовой патологии. При неправильном чтении таблицы больному предлагают кисточкой обвести знак на таблице.
Определение остроты зрения (Визометрия) проводится по таблицам Головина - Сивцева, на которой изображены чёрные буквы, знаки, кольца с разрывами, так называемые оптотипы, или рисунки (для детей).Таблица расположена в аппарате Рота, с подсветкой в 40 Вт. При определении остроты зрения больного сажают на расстоянии 5 м от таблицы. Каждый глаз исследуют отдельно, так как острота зрения на обоих глазах может быть различной. При проверке остроты зрения на одном глазу необходимо следить за тем, чтобы второй глаз был хорошо прикрыт непрозрачным экраном, который надо приложить к переносице так, чтобы наружный край щитка не прилегал к лицу больного. Буквы, начиная с самых крупных, показывают указкой с заостренным темным концом, причем указка должна располагаться под буквой, не прикрывая ее.
В случае если пациент не видит и первого ряда букв с расстояния 5 м, то можно использовать счёт пальцев на чёрном фоне, и отмечать, с какого расстояния больной даёт правильные ответы.
Исследование ВГД
Тонометрия глаза – процедура, выполняемая с целью измерения внутриглазного давления. Она проводится для диагностирования патологических процессов и заболеваний, которые приводят к слепоте. В медицинских учреждениях врачи используют проверенные методики, с помощью которых они получают правильные результаты. К их числу относится тонометрия по Маклакову. Тонометры представляют собой металлические цилиндры, внутри которых размещен небольшой свинцовый шарик. Прибор имеет простейшую конструкцию. Его вес составляет 5,7,5,10 или 15грамм. В качестве основания цилиндра применяются пластинки из матового стекла. Перед проведением манипуляции они дезинфицируются. Затем на пластинки аккуратно наносится тонкий слой краски. Процедура измерения внутриглазного давления с помощью тонометра Маклакова состоит из нескольких этапов:
Перед проведением исследования медицинская сестра протирает пластинки цилиндров и держатель. Используется спирт или трехпроцентный раствор перекиси водорода. Дезинфекция выполняется дважды. Применяется бязевая салфетка. Интервал между протираниями составляет 15 минут. Это важный этап, который осуществляется в обязательном порядке;
На продезинфицированные пластинки наносится ровный слой краски. Применяется специальное вещество, в котором содержится три компонента: глицерин, дистиллированная вода и колларгол. Площадки цилиндров прикасаются к штемпельной подушке, предварительно пропитанной краской. Излишки красящего вещества удаляются ватным тампоном;
Пациент ложится на кушетку, а медицинская сестра встает у изголовья. За пять минут до начала медицинской процедуры в глаза закапывается раствор 0,5% раствор Дикаина (по две капли). После обезболивания человек поднимает руку вверх и смотрит на указательный палец. Затем медицинская сестра приступает к следующему этапу- бережно раздвигает веки и осторожно опускает на роговицу устройство для измерения ВГД, находящееся в держателе. Под весом металлического цилиндра роговица сплющивается. В месте контакта со стеклянными пластинками, на которые нанесено специальное вещество, снимается определенное количество краски; аналогично проводят действия повторно на другом глазу, переворачивая тонометр и опуская цилиндр на роговицу;
После окончания исследования пациенту в глаза закапывается несколько дезинфицирующих капель. Чаще всего используется водный раствор фурацилина. Это антибактериальный препарат, предназначенный для наружного применения. Он оказывает губительное действие на большинство бактерий;
На завершающем этапе проводятся измерения. Для этого цилиндры помещаются на бумагу, увлажненную спиртом. На листе остаются отпечатки кружков со стеклянных пластинок. Специалист измеряет диаметр кружков, используя линейку Поляка. В итоге, он получает результаты исследований. Они выражаются в миллиметрах ртутного столба. Нормальные показатели находятся в пределах 14-28 мм рт.ст. На протяжении суток цифры могут изменяться. Утром ВГД немного выше. Поэтому для получения точной информации тонометрию рекомендуют проводить два раза в день.
При осуществлении исследования нужно придерживается некоторых правил. Сначала измерения проводятся на правом глазу. На бумаге указывается ФИО пациента, а также дата и время процедуры. Обязательно помечается, какие результаты получены с правого и левого глаза.
Важным этапом является подготовка краски. В большинстве случаев используется колларгол, представляющий собой мелкие пластинки с металлическим блеском. 2 грамма антисептического препарата тщательно растираются в ступке. Затем полученный порошок соединяется с дистиллированной водой и глицерином.
Вопросы для фронтального опроса
1. Укажите по какому принципу проводится осмотр органа зрения.
2. Дайте определение термина «Визометрия»
3. Укажите диапазон нормальных показателей величины ВГД
4. Назовите линейку, с помощью которой производится оценка результатов тонометрии по Маклакову
5. Перечислите три компонента красящего вещества для проведения тонометрии по Маклакову
Лекция № 4
« Сестринский уход при заболеваниях придаточного аппарата глаза»
План лекции:
Заболевания век
Заболевания век
Ячмень - это острое гнойное воспаление сальной железы у корня ресницы или собственно волосяного мешочка ресницы. Причина ячменя чаще всего – внедрение кокковой флоры. В начале заболевания на ресничном крае века появляются небольшое покраснение и отек кожи. При надавливании мизинцем на область ячменя больной чувствует резкую болезненность. В дальнейшем, на 2-3- сутки отек века увеличивается, покраснение распространяется практически на все веко и на глазное яблоко. Еще через 2-3 дня ячмень самопроизвольно вскрывается, и из него выходят частицы некротических тканей век и самой ресницы. Любые ячмени ни при каких обстоятельствах нельзя выдавливать. Лечение заболевания зависит от его стадии: В стадию инфильтрации - тепловые процедуры (грелка, синий свет, кварц, УВЧ); смазывание области инфильтрата со стороны кожи 70% спиртом или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Инстилляции антибактериальных капель 3-4 раза в день, закладывание в коньюнктивальный мешок антибактериальных мазей. Если ячмень сопровождается повышением температуры тела, то целесообразна общая антибиотикотерапия. В стадии сформировавшегося гнойника – местная антибактериальная терапия (капли, мази). Выдавливание ячменя противопоказано. Лечение: применяют сухое тепло, за веки рекомендовано 3-4 раза в день закладывать любую глазную мазь с антибиотиком. Осложнения ячменя: флегмона глазницы, синус-тромбоз, гнойный менингит. В случае угрозы абсцедирования показано вскрытие гнойника (эпибульбарная анестезия, разрез со стороны кожи в направлении, параллельном краю века (без дополнительной анестезии), в полость гнойничка - тонкий резиновый дренаж, на сомкнутые веки накладывается ватно-марлевая повязка или компресс с антибиотиками).
Блефарит – это заболевание краев век. Этиология многообразна: хронические инфекционные и инфекционно – аллергические заболевания, гипо - и авитаминозы, анемии, глистные инвазии, заболевания желудочно – кишечного тракта. Наиболее заметными признаками этого воспаления являются покраснение краев век и мелкие беловато-желтые чешуйки между ресницами. Пациенты жалуются на зуд век, чаще обычного моргают. При простом блефарите края век гиперемированы, утолщены, покрыты мелкими чешуйками. Течение заболевания длительное. Лечение: местно 1% жёлтая ртутная мазь, 30% мазь сульфацила – натрия, 1% р-р бриллиантового зелёного, санация очагов хронической инфекции.
Заворот века - Это заболевание, при котором передний ресничный край века поворачивается к глазному яблоку вследствие рубцевания конъюнктивы после дифтерии, ожогов глаза. При этом ресницы как щётка трут роговицу, вызывая её повреждение. Заболевание встречается у пожилых людей, у новорожденных, у лиц с патологией вспомогательного аппарата глаза. Лечение хирургическое. В лёгких случаях прибегают к оттягиванию нижнего века полоской лейкопластыря. Уход за больным включает закапывание антисептических р-ров, закладывание витаминных мазей, уход за кожей века и щеки.
Выворот век. Рубцовый выворот образуется вследствие стягивания кожи век после ранений, ожогов, системной красной волчанки и других патологических процессов. Спастический выворот возникает в результате сокращения орбитальной части круговой мышцы глаза. Старческий выворот- следствие слабости этой мышцы. Паралитический выворот бывает только на нижнем веке и возникает при параличе лицевого нерва. Симптомы. Край века отстает от глаза или отвернут вниз, вследствие чего слизистая оболочка вывернута наружу. Она постепенно сохнет и гипертрофируется. Вместе с веком от глаза отходит слезная точка, что ведет к слезотечению и мацерации кожи. От несмыкания глазной щели может развиться кератит с последующим помутнением роговицы. Лечение. При спастическом вывороте - терапия, направленная на устранение его причины. При других видах выворота век - операция. Уход за больным включает закапывание антисептических р-ров, закладывание витаминных мазей.
Лагофтальм – это неполное смыкание век при параличе лицевого нерва. Глазная щель на стороне поражения шире, нижнее веко атонично, отмечается слезотечение. При попытке сомкнуть глаз глазная щель остаётся открытой. Из-за несмыкания глазной щели глазное яблоко высыхает, раздражается, возникают явления кератита и конъюнктивита. Лечение у невропатолога и хирургическое лечение.
Антисептические средства.
Rp.: Sol. Citrali 0.01% - 10.0 ml.
D.S. Глазные капли.
По 2 капли 2-4 раза в день (при наличии хронического воспалительного или дистрофического процесса в конъюнктиве и роговице).
3.2. Средства, ѵлѵчшаюшие метаболизм эпителия роговицы:
Rp.: Oftan-Catachromi - 10.0 ml.
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза в день при дистрофиях эпителия роговицы.
Rp.: Vitaphakoli -15.0 ml.
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза в день при дистрофиях эпителия роговицы.
Rp.: Sol. Taufoni 4% - 5.0 ml.
D.S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза в день при дистрофиях эпителия роговицы.
4. Средства для диагностических целей:
Rp.: Fluoresceini-natrii - 0.1 Natrii hydrocarbonatis - 0.2 Aq. destil. ad 10.0 ml.
M.D.S. Глазные капли (для выявления эрозий роговицы).
Вопросы для фронтального опроса
1. Назовите операцию, выполняемую при хроническом воспалении слезного мешка
2. Укажите известные вам осложнения ячменя
3. Назовите основные проблемы пациента после хирургического лечения при заболеваниях придаточного аппарата глаза
4. Перечислите известные вам причины выворота век
5. Укажите основные направления ухода за пациентом в послеоперационном периоде
Коньюнктивиты бактериальные
Конъюнктивиты вирусные
Коньюнктивиты специфические
Конъюнктивиты бактериальные
Острый стафилококковый конъюнктивит имеет острое начало и характеризуется резкой гиперемией всех отделов конъюнктивы, её отёчностью и инфильтрацией, слизисто – гнойным, а позже обильным гнойным отделяемым, чувством песка в глазу, жжением болью и зудом в области глаза. По утрам веки склеены, на ресницах желтые гнойные корочки. Как правило, сначала поражается один глаз, позже при отсутствии или позднем начале лечения поражается второй глаз. Это связано с занесением инфекции в здоровый глаз при нарушении правил ухода за больным глазом. Через 5 – 7 дней острота процесса ослабевает. Стафилококковый конъюнктивит составляет 65% от общего числа всех конъюнктивитов. Заболевание носит сезонный характер. Подъём заболеваемости отмечается в осеннее - зимний период. Острый конъюнктивит может осложниться развитием кератита.
Острый дифтерийный конъюнктивит вызывается дифтерийной палочкой, часто сочетается с дифтерией носа, зева, гортани. Развивается отёк, гиперемия, уплотнение и болезненность век. Вывернуть веки невозможно. В глазной щели мутная с хлопьями жидкость. На краях век серые налёты – плёнки. Они переходят на конъюнктиву век и глазного яблока. Плёнки плотно спаяны с окружающими тканями, удалить их невозможно. На роговице появляются очаги некроза. В тяжёлых случаях наступает прободение роговицы и гибель глаза.
Гонобленнорея глаза (гонобленнорейный конъюнктивит) вызывается гонококком Нейссера. Различают гонобленнорею новорожденных (заражение во время родов), гонобленнорею детей (заражение через предметы ухода за ребенком) и гонобленнорею взрослых (заражение при заносе инфекции из уретры). Особенно опасен гонобленорейный конъюнктивит у новорожденных, заразившихся от больной гонореей матери во время родов. На 2 -3 день после рождения появляется синюшно-багровый отёк век. В глазной щели отделяемое цвета мясных помоев, позже – обильное гнойное. При разведении век гной часто брызжет струёй, поэтому эту процедуру при осмотре глаз нужно производить с осторожностью.
Конъюнктивиты вирусные
Острые вирусные конъюнктивиты чаще возникают в виде эпидемических вспышек и бывают следствием развития аденовирусной инфекции с воздушно-капельным механизмом передачи.
Аденовирусный конъюнктивит предшествует или сопутствует поражению верхних дыхательных путей. Инкубационный период 4—8 дней. Начинается остро, отмечаются слезотечение, гиперемия и отек конъюнктивы, иногда появляются точечные кровоизлияния. Отделяемое скудное, слизистого характера. Обнаруживаются высыпания мелких фолликулов на нижней переходной складке конъюнктивы. Конъюнктивит обычно возникает на одном глазу и через 1—3 дня переходит на второй, причем процесс на втором глазу протекает в более легкой форме. При внешнем осмотре кожа век гиперемирована и отёчна, отмечается блефароспазм, гиперемия конъюнктивы, скудное негнойное отделяемое из глазной щели (катаральная форма). Нередко заболевание сопровождается появлением фолликулов или плёнок (фолликулярная форма ). Поражение роговицы встречается редко.
Коньюнктивиты специфические
Возникает обычно у молодых людей, у которых не наблюдается признаков туберкулезной инфекции других органов. В этом случае конъюнктивит является первичным проявлением туберкулезной инфекции экзогенного происхождения. Заболевание встречается редко и почти всегда сопровождается изъязвлением слизистой оболочки. Поэтому в случае конъюнктивального изъязвления следует предполагать не только травму и, возможно, наличие инородного тела в конъюнктивальной полости, но туберкулезную и сифилитическую инфекцию.
Заболевания у людей вызывают как человеческий, так и бычий виды микобактерий туберкулеза. Первичное поражение конъюнктивы протекает как острый процесс, заживление изъявлений наблюдается в течение короткого периода времени, повреждения паренхимы незаметны, а казеозному (творожистому) некрозу подвержены предушные и подчелюстные лимфоузлы. Последующие поражения и реинфекция возникают у людей с гиперчувствительностью к микобактериям туберкулеза. Эти поражения протекают хронически, сопровождаются глубокими паренхиматозными повреждениями с минимальными поражениями региональных лимфоузлов.
При хроническом течении туберкулезного конъюнктивита язвы на слизистой безболезненны. Предушные лимфоузлы часто увеличены, могут нагнаиваться, отмечается их незначительная болезненность и раздражение при выраженном изъязвлении конъюнктивы.В соскобах с конъюнктивы при бактериоскопии можно обнаружить микобактерий туберкулеза. Недостатком бактериоскопии является низкая чувствительность. Наиболее чувствительным методом диагностики туберкулезного конъюнктивита является метод посева или выделения чистой культуры микобактерий (бактериологический). Недостатком бактериологического метода является длительный рост возбудителя на средах от 3 недель до 3 месяцев. Антибактериальное лечение проводят на фоне активной десенсибилизирующей терапии, которая способствует нормализации иммунобиологической реактивности организма, а также уменьшению выраженности отечных и воспалительных реакций в тканях глаза. Из десенсибилизирующих средств большое значение имеют препараты кальция и антигистаминные препараты — димедрол, пипольфен, супрастин и др., которые назначают в сочетании с препаратами кальция. При антибактериальном лечении широко применяют витамины Ви Вб, Вп, С и Р (рутин), которые способствуют лучшему усвоению препаратов и устранению ряда побочных явлений. Витамины В12 и рутин с аскорбиновой кислотой особенно показаны при геморрагических формах туберкулеза глаз.
5.Сестринский уход за пациентом с коньюнктивитом
Главная цель ухода за такими пациентами– исключить распространение инфекции среди других лиц. Заболевшего следует обеспечить индивидуальным полотенцем, подушкой, а также пипеткой и склянкой с лекарством. В глазном стационаре при обнаружении заболевшего аденовирусным или эпидемическим геморрагическим конъюнктивитом объявляют карантин, чтобы максимально уменьшить контакт с другими людьми. Перед каждой глазной манипуляцией медицинская сестра обязательно моет руки и производит туалет век пациенту. Ему также не рекомендуется производить тонометрию, отменяют также физиотерапевтические процедуры. Кратность инстилляции лекарственных препаратов зависит от тяжести состояния ( в среднем при неосложненной форме коньюнктивита 4-6 раз в сутки). Обязательно использовать отдельные предметы ухода за каждым глазом. При нахождении в стационаре большое значение имеют обеззараживание воздуха ультрафиолетовым облучением, хорошая вентиляция.
Вопросы для фронтального опроса
1. Дайте определение термина «коньюнктивит»
2. Укажите цель использования отдельных предметов ухода за каждым глазом при коньюнктивите
3. Укажите среднюю кратность инстилляции антибактериальных капель при неосложненном коньюнктивите
4. Назовите осложнение бактериального коньюнктивита
5. Сформулируйте основную задачу промывания коньюнктивального мешка антисептическими препаратами
Заболевания роговицы
Заболевания склеры
Заболевания роговицы
Полиэтиологические заболевания роговицы называются кератиты. Кератиты могут вызываться экзогенными и эндогенными факторами. Соответственно выделяют экзогенные и эндогенные кератиты. Экзогенные кератиты обусловлены действием на роговицу инфекционных агентов: бактериальные, вирусные, грибковые кератиты, или действием повреждения – травматические кератиты. Эндогенные кератиты обусловлены попаданием в глаз гематогенным путём самого возбудителя, токсических продуктов его распада или возникают вследствие аллергических реакций, нарушения обмена и трофики роговицы при поражении тройничного узла или первой ветви тройничного нерва при авитаминозах.
Общие признаки кератитов:
1. Основной признак кератита – это наличие в роговице воспалительного очага – инфильтрата. Инфильтрат может быть один или может быть множественным. Инфильтраты могут локализоваться в разных участках роговицы ( в центре роговицы – в оптической зоне или на периферии – у края роговицы), быть на разной глубине ( поверхностные и глубокие ), иметь разный цвет, форму и размер.
2. Воспаление в роговице вызывает так называемый роговичный синдром – совокупность симптомов: боли в глазу, ощущения инородного тела в глазу, светобоязни, слёзотечения, блефароспазма и характерного для воспаления роговицы покраснения глазного яблока в виде венчика, окружающего роговицу (перикорнеальная инъекция).
3. Воспалительный очаг в роговице нарушает её прозрачность, т. е. вызывает помутнение. В исходе воспалений роговицы нередко остаются рубцы, которые снижают прозрачность роговицы.
Бактериальные кератиты вызываются диплококком, стрептококком, стафилококком и другими бактериями, попавшими в роговицу через какую либо ссадину на её поверхности. Они могут протекать в виде поверхностного кератита или ползучей язвы роговицы. Поверхностный кератит часто возникает как осложнение конъюнктивита, блефарита, дакриоцистита. При присоединении кератита у больного с этими заболеваниями появляются чувство инородного тела за веками, боль в глазу, роговичный синдром. При осмотре глаза чаще на краю роговицы появляются небольшие сероватые инфильтраты, нередко они сливаются, изъязвляются. Неотложная доврачебная помощь заключается в закапывании в конъюнктивальный мешок 30% р-ра сульфацил-натрия и в закладывании 1% тетрациклиновой или 5% левомицетиновой мази. Лечение. Местно е применение антибиотиков в виде капель и мазей. При тяжёлом течении процесса и отсутствии эффекта – частые инстилляции растворов антибиотиков широкого спектра действия или закладывание мазей с этими препаратами. Местно растворы: пенициллина, 1 % тетрациклина, 0,25 % левомицетина, 0,5 % гентамицина, 20-30 % сульфацил- натрия, 10-20 % сульфапиридазин-натрия. Мази: 1 % тетрациклиновая, 1 % эритромициновая, 1 % эмульсия синтомицина, актовегин, солкосерил. Растворы, расширяющие зрачок: 1 % гоматропина, 1 % платифиллина гидротартрата. Витаминные капли - цитраля, глюкозы. Раствор гидрокортизона - осторожно. Внутрь: 10 % р-р кальция хлорида, димедрол, пипольфен, супрастин. При стихании процесса показана рассасывающая терапия. Уход за больным с поверхностным кератитом осуществляется в стационаре или на дому. Он включает частое закапывание капель и приём лекарств. Повязку на глаз накладывать нельзя. Больным из-за светобоязни показано ношение очков с затемнёнными стёклами.
Ползучая язва роговицы возникает при проникновении инфекции через ссадину или эрозию роговицы. Больные жалуются на чувство инородного тела в глазу, вскоре присоединяется светобоязнь и слёзотечение, отёк и покраснение век, начинается выделение гноя из конъюнктивального мешка, которое бывает очень обильным. Обильное выделение гноя является одним из самых характерных признаков ползучей язвы роговицы. Другой характерный симптом – наличие гнойного инфильтрата роговицы жёлтого цвета. Инфильтрат становится гнойным и вскрывается. Образуется язва. Ползучая язва роговицы склонна к быстрому прогрессированию, имеет свои особенности: один край язвы гладкий, другой – подрытый. Язва перемещается – «ползёт» по роговице в сторону подрытого края. Дно язвы может углубиться вплоть до полного прободения роговицы. Это приводит к гнойному расплавлению стекловидного тела ( эндофтальмит) или гнойному воспалению всех оболочек глаза ( панофтальмит). В процесс вовлекается радужка. Влага передней камеры мутнеет вследствие появления в ней экссудата. Он становится гнойным и оседает на дне передней камеры. Скопление гноя на дне камеры называется гипопионом. Неотложная доврачебная помощь заключается в промывании конъюнктивального мешка р-ром фурациллина 1:5000, р-ром риванола 1:1000 или перманганата калия 1:5000.Необходимо закапать в глаз 30% р-р сульфацила-натрия и 0,25% р-р левомицетина, 1% р-р атропина сульфата. Внутрь назначают антибиотики и сульфониламиды. Больного немедленно госпитализируют, не прекращая введение лекарственных веществ в глаз. Лечение проводится в стационаре. Местно применяются растворы сульфаниламидов, антибиотиков, глазные лекарственные пленки с антибиотиками (0,25-1 % растворы неомицина, мономицина, канамицина, левомицетина, гентемицина назначаются 6-8 раз в день, 20-30 % сульфацил натрия, 10 % раствор норсульфазола 3-4 раза в день). Для предупреждения сращения зрачка назначают мидриатики - 1 % раствор сульфата атропина,на ночь – атропиновую мазь или лекарственную плёнку с атропином. . Внутрь назначают антибиотики: тетрациклин по 0,2 г, олететрин по 0,25 г, эритромицин по 0,25 % 3-4 раза в день. Для улучшения эпителизации при стихании воспалительного процесса назначают витаминные капли (рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой). В тяжёлых случаях антибиотики вводят субконъюнктивально, проводится криоаппликация (т.е. при низкой температуре, минус 90-180 градусов С), диатермокоагуляция (током высокой частоты), туширование 10% спиртовым раствором йода, покрытие язвы биологически активными тканями (конъюнктива, плацента, донорская роговица). Уход за больным тот же, что и при поверхностном кератите. Важно все закапывания и введение мазей в глаз проводить крайне осторожно, не нажимая на глаз, из-за угрозы прободения истончённой роговицы.
Вирусные кератиты.Чаще встречаются герпетические кератиты. Для всех форм герпетического кератита характерны отсутствие выделений из коньюнктивальной полости, нерезкое покраснение и боль глазного яблока, серый цвет инфильтратов, снижение чувствительности роговицы и упорное течение. Неотложная доврачебная помощь заключается в закапывании в конъюнктивальный мешок 30% р-ра сульфацила-натрия и в закладывании 0,25% оксолиновой мази. Повязку на больной глаз нельзя накладывать. Лечение. Лечение направлено в основном на задержку развития возбудителя, повышение местного и общего иммунитета, улучшение трофики и регенерации роговицы. Используют прежде всего противовирусные средства в виде форсированных инсталляций (через каждые 5- 10 мин): отдельно или в комбинации друг с другом растворы идоксуридина (керецид), 0,1% раствор дезоксирибонуклеазы на 0,03% растворе сульфата магния. В дальнейшем по мере стихания острых явлений частоту инсталляций уменьшают до 6-8 раз в день. По2-3 раза в день назначают 0,25- 0,5% флореналевую, 0,5% теброфеновую или 0,25% оксолиновую мазь. Если в течение 7-10 дней улучшения не наступает, то противовирусный препарат меняют. Обязательно назначают витамины А, С, группы В и никотиновую кислоту, применяют новокаин, дибазол, салицилаты, супрастин, димедрол, тавегил и др.Приносят пользу аутогемотерапия, введение g-глобу-лина внутримышечно и под конъюнктиву, герпетический полиантиген. Применяют обезболивающие средства (инстилляция 2% р-ра новокаина). Уход за больным осуществляется в стационаре и на дому, в глаз вводят мази и капли, повязку на глаз не накладывают.
Заболевания склеры
Склерит - это воспаление склеры при ревматизме, туберкулёзе, сифилисе, острых инфекционных заболеваниях. Начало болезни медленное или подострое. Воспаление захватывает перикорнеальную область. Больных беспокоят отёк век и конъюнктивы, ограничение подвижности глаз, боль при движении глаз, лёгкий экзофтальм. Возможно распространение процесса на роговицу и осложнения в виде иридоциклита, помутнения стекловидного тела, развития вторичной глаукомы.
Закладывание глазных мазей
Производят с помощью:
А) стеклянной палочки.
Больного усаживают, просят слегка запрокинуть голову назад и смотреть вверх. Пальцем левой руки прижимают к нижнему веку ватный тампон и оттягивают веко. На плоский край палочки набирают мазь и погружают лопаточку за нижнее веко так, чтобы плоскость с мазью была обращена в сторону глазного яблока. Отпускают нижнее веко и просят больного без усилия сомкнуть веки. Из-под закрытых век вынимают палочку движением по направлению к виску, мазь должна остаться в конъюнктивальном мешке. Ватным шариком производят лёгкие поглаживающие движения по векам, чтобы мазь равномерно распределилась по глазному яблоку.
Б) тюбика с глазной мазью.
Больного усаживают, просят слегка запрокинуть голову назад и смотреть вверх. Нижнее веко оттягивают большим пальцем. Держа тюбик у внутреннего угла глаза и продвигая его так, чтобы цилиндрик мази расположился вдоль всего края нижнего века и вышел за наружную складку века, выдавить мазь из тюбика в нижний свод века (конъюнктивальная складка). Затем отпустить нижнее веко. Ватным шариком производят лёгкие поглаживающие движения по векам, чтобы мазь равномерно распределилась по глазному яблоку.
Вопросы для фронтального опроса
1. Укажите основные клинические признаки кератита
2. Дайте определение термина «гифема»
3. Укажите возможные осложнения кератита
4. Обьясните причину, по которой не накладывают повязку на глаз при кератите
5. Перечислите основные жалобы пациентов при кератитах
Катаракта
Глаукома
Катаракта.
Еще древние греки называли эту болезнь — kataraktes, что в переводе означает водопад. При катаракте зрение затуманивается, и человек видит, как бы сквозь падающую воду или через запотевшее стекло.. По мере «созревания» катаракты цвет зрачка вместо черного становится белым. Катаракта встречается в любом возрасте. По этиологии катаракты делятся на врождённые и приобретённые. Но чаще всего встречается возрастная (старческая) катаракта, которая развивается у людей после 50 лет.
Стадии возрастной катаракты:
• Начальная катаракта — помутнение хрусталика появляется по периферии — вне оптической зоны.
• Незрелая катаракта — продвижение помутнений в центральную оптическую зону. При незрелой катаракте помутнение хрусталика приводит к заметному снижению остроты зрения.
• Зрелая катаракта — вся область хрусталика занята помутнениями. Снижение остроты зрения до уровня светоощущения.
• Перезрелая катаракта — дальнейшее прогрессирование катаракты сопровождается распадом хрусталиковых волокон, вещество хрусталика разжижается, хрусталик приобретает однородный молочно-белый оттенок.
Основным методом диагностики катаракты является осмотр глазного дна при хорошем освещении. Более углубленное изучение проходит при помощи световой (щелевой) лампы — биомикроскопия глаза, которая дает направленное освещение и увеличение. Консервативное лечение катаракты целесообразно только в начальных ее стадиях. Некоторые формы начальных катаракт при таком лечении могут подвергнуться обратному развитию - полному рассасыванию помутнения. Когда лекарства не в состоянии помочь в достаточной мере, единственным эффективным лечением катаракты является хирургическое - удаление (экстракция) мутного хрусталика. Поэтому оперативное вмешательство может быть произведено на любой стадии заболевания. Состояние глаза без хрусталика называется афакией ,а операция – экстракцией катаракты.
Современный вид операции- экстракция катаракты- проводят методом ультразвуковой факоэмульсификации. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией искусственного хрусталика является на сегодняшний день мировым «золотым стандартом» лечения этого заболевания. Операция по удалению катаракты длится, в зависимости от сложности случая, от 8 до 15 минут. Выполняется без уколов и наложения швов. Местная анестезия осуществляется с помощью закапывания сильнодействующих капель и легко переносится людьми разного возраста.
Операция по замене хрусталика выполняется амбулаторно. Во время проведения операции пациент должен лежать неподвижно. Даже небольшое движение глазом, головой, руками во время операции может привести к серьезным осложнениям. Пациенты, нарушающие рекомендации хирурга, имеют тяжелые осложнения. Пациент через 40-50 минут после операции идет домой. Нет необходимости лежать в стационаре. В ходе операции офтальмохирург выполняет все манипуляции через микроразрез передней стенки глаза размером от 1.8 до 2.6 мм. Малый размер разреза не требует наложения швов, он обладает способностью к самогерметизации. Это позволяет существенно уменьшить риск послеоперационных осложнений и сократить восстановительный период. В переднюю камеру глаза вводится наконечник ультразвукового прибора – факоэмульсификатора. Под воздействием ультразвука хрусталик превращается в эмульсию и отсасывается. На место удаленного хрусталика устанавливается гибкая интраокулярная линза (мягкий искусственный хрусталик). Мы используем, преимущественно, интраокулярные линзы Acrysof фирмы Alcon (США), имеющие многолетний успешный опыт применения в мировой практике. Семейство этих искусственных хрусталиков включает в себя модели, позволяющие обеспечивать четкое зрение на разном расстоянии (линзы ReSTOR), корректировать дополнительно и астигматизм высокой степени (торические линзы). Использование конкретной модели интраокулярной линзы определяется хирургом во время беседы с пациентом с учетом его клинической ситуации, его образа жизни, финансовых возможностей, и т.д.
Проведение такой малотравматичной, щадящей операции по удалению катаракты значительно сокращает течение послеоперационного периода и зрение восстанавливается в кратчайшие сроки после замены хрусталика (уже на следующий день пациент, как правило, может пользоваться оперированным глазом).
Сейчас для удаления катаракты не требуется, как раньше, ждать ее «созревания» и годами жить с постепенно снижающимся зрением, ухудшающимся качеством жизни. В наши дни проведение операции по замене хрусталика стало возможным на самых ранних стадиях катаракты, как только она стала мешать человеку жить в привычном режиме.При подготовке к экстракции катаракты в день операции с утра закапывают растворы местного анестетика и мидриатика для расширения зрачка. В операционной повторно инстилляция раствора анестетика в глаз и при необходимости внутривенное введение анестетика короткого срока действия.
В послеоперационном периоде необходимо объяснит пациенту простые правила поведения: спать на неоперированной стороне, не наклоняться головой вниз, чтобы избежать повышения глазного давления, не поднимать тяжёлых предметов и не садиться за руль автомобиля, не допускать попадания мыла в глаз при умывании и производить инстилляцию эпитализирующих и противовоспалительных капель.
Глаукома
Процесс циркуляции водянистой влаги в глазу называется гидродмнамикой глаза. Уровень внутриглазного давления зависит от продукции ресничным телом водянистой влаги и скорости её оттока из глаза. В норме величина ВГД равна 14-28 мм рт.ст. У каждого человека ВГД имеет свой суточный ритм. Оно обычно выше в утренние и ниже в вечерние часы. Эта нормальная разница ВГД утром и вечером называется суточными колебаниями и составляет 4 – 6 мм рт. ст. При патологии ВГД может понижаться ( гипотензия глаза) и повышаться ( гипертензия глаза).
Стабильное повышение ВГД с развитием трофических расстройств в сетчатке и диске зрительного нерва, обусловливающее снижение зрительных функций называется глаукомой. Основные признаки глаукомы: 1) повышение внутриглазного давления; 2) Глаукоматозная экскавация зрительного нерва. Она проявляется образованием углубления, которое доходит до края диска с последующей атрофией зрительного нерва. 3) Дефекты поля зрения. В далеко зашедшей стадии процесса поле зрения становится трубочным, т.е. так сужено, что больной смотрит как бы через узкую трубку В терминальной стадии зрительные функции полностью утрачиваются. Различают глаукому первичную, вторичную и врождённую.
Врождённая глаукома является следствием недоразвития путей оттока водянистой влаги в глазном яблоке. Она может носить наследственный характер или развиваться во внутриутробном периоде. Врождённую глаукому можно заподозрить у новорождённого с увеличенным размером роговицы, которая в норме имеет диаметр 9 мм. Из-за растяжения и выпячивания глазного яблока вследствие увеличенного количества жидкости в глазу врождённую глаукому называют гидрофтальмом или буфтальмом (бычий глаз). Вначале отмечается светобоязнь, слезотечение, тусклость роговицы, а затем растяжение оболочек глазного яблока и связанные с ним изменения (увеличение диаметра роговицы, помутнения на её задней поверхности, углубление передней камеры, атрофия радужной оболочки, расширение зрачка). В развитой стадии болезни наступает атрофия зрительного нерва. Лечение врождённой глаукомы хирургическое.
Первичная глаукома объединяет группу хронических заболеваний глаза, характеризующихся повышением ВГД и вызванной этим повышением прогрессирующей экскавацией с последующей атрофией зрительного нерва. Патология гидродинамики связана с возникновением блоков, нарушающих свободную циркуляцию жидкости между полостями глазного яблока и её отток из глаза. Первичная глаукома классифицируется по форме: закрытоугольная, открытоугольная и смешанная. По стадии: начальная (1), развитая(2), далекозашедшая(3), терминальная (4).
· Открытоугольная глаукома опасна тем, что во многих случаях она возникает и прогрессирует незаметно для больного, который не испытывает никаких неприятных ощущений и обращается к врачу только в связи с значительным ухудшением зрения. Иногда больные жалуются на чувство полноты в глазах, головную боль, затуманенность зрения, появление радужных кругов при взгляде на свет. Зрение постепенно ухудшается вплоть до слепоты.
· Закрытоугольная глаукома обусловлена блокадой угла передней камеры корнем радужной оболочки. Заболевание протекает в виде подострого и острого приступа. Острый приступ возникает под действием ряда факторов: эмоционального напряжения, длительного пребывания в темноте, при медикаментозном расширении зрачка или без видимых причин. Пациент отмечает боли в глазу, головную боль, туман перед глазами, радужные круги вокруг источника света. Боль в глазу и головная боль могут стать невыносимыми до потери сознания. Возможны тошнота и рвота. При осмотре отмечается выраженная инъекция передних цилиарных артерий, роговица отёчна, камера мелкая, зрачок расширен не реагирует на свет, радужка отёчна. На глазном дне – отёк диска зрительного нерва. При гониоскопии угол камеры полностью закрыт. ВГД повышается до 60-80 мм рт. ст. Зрение резко понижается.
Вторичная глаукома возникает как последствие тех заболеваний глаза, в результате которых нарушается отток водянистой влаги. Вторичная глаукома– это осложнение или последствие различных заболеваний и травм глазного яблока, при котором возникает повышение внутриглазного давления.
Наиболее частыми формами вторичной глаукомы являются:
- Воспалительная. Возникает после воспаления переднего отдела сосудистой оболочки глаза - радужной оболочки, цилиарного тела, а также роговицы и склеры. Образующиеся при воспаления спайки появляются между задней поверхностью радужной оболочки и капсулой хрусталика, вплоть до полного кругового заращения края зрачка. В результате чего полностью блокируется поступление внутриглазной жидкости из задней камеры глаза в переднюю и резко повышается внутриглазное давление. Также могут образовываться спайки в углу передней камеры глаза, при этом возникает блокада оттока жидкости через угол передней камеры.
- Факогенная. Связана с различными изменениями хрусталика, в ней выделяют несколько вариантов.
-Факоморфическая – встречается редко при возрастном помутнении хрусталика или катаракте, но гораздо чаще при травме с повреждением хрусталика. Наблюдается увеличение хрусталика в объеме, за счет поступления большого количества жидкости в хрусталик через его капсулу. При этом из-за плотного контакта радужки и увеличенного хрусталика блокируется поступление внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю.
- Факотопическая – бывает при травмах или некоторых заболеваниях, в результате которых имеется повышенная растяжимость тканей, за счет чего, часть волокон, на которых хрусталик подвешен внутри глаза, так называемые цинновые связки, могут разрываться. После этого хрусталик свободно меняет положение при движении головы и глаз, раздражая цилиарное тело и приводя к повышению образованию внутриглазной жидкости. Также при травме и перемещении хрусталика в переднюю камеру возможна блокировка поступления жидкости из задней камеры в переднюю.
-Факолитическая – при постепенным помутнении хрусталика и старении организма в капсуле хрусталика могут образовываться микроскопические дефекты, через которые очень вязкое и плотное вещество хрусталика поступает внутрь глазного яблока и, оседая в углу передней камеры, нарушает отток внутриглазной жидкости, повышая внутриглазное давление.
-Посттравматическая. Возникает в результате травм, таких как механическая травма, ожоги глаза, радиационное повреждение, вызывающих нарушения в системе структур угла передней камеры глаза. Возможны развитие глаукомы также после выраженного кровоизлияния в переднюю камеру глаза, то есть гифемы. Повышение глазного давления после травмы наблюдается большей частью отсрочено, при рубцевании, либо с развитием нарушений обменных процессов внутри глаза.
- Неоваскулярная. Наблюдается при росте новообразованных сосудов в углу передней камеры. Эти сосуды перекрывают отток внутриглазной жидкости, из-за чего повышается внутриглазное давление. Наиболее частой причиной является некомпенсированный, тяжелый сахарный диабет, а также тромбоз центральной вены сетчатки.
- Неопластическая. Повышение внутриглазного давление является следствием прорастания опухоли, блокирующей отток внутриглазной жидкости. При этом опухоль может располагаться внутри глаза первично, либо прорастать в ткани глазного яблока снаружи.
Лечение. Основным направлением в лечении вторичной глаукомы является компенсация состояния, которое вызвало повышение внутриглазного давления.
В этом случае глаукома также расценивается, как осложнение, и может быть компенсировано совместно с лечением основного заболевания глазными каплями, различных групп препаратов, снижающих образование или увеличивающих отток внутриглазной жидкости, либо проведением хирургической операции, также направленной на снижение образования или улучшение оттока внутриглазной жидкости.
Стартовая медикаментозная терапия при остром приступе глаукомы заключается в экстренном закапывании в конъюнктивальный мешок 1-2% р-ра пилокарпина гидрохлорида каждые 10-15 минут. Внутрь дают 0,5 г диакарба, можно ввести в/м 2 мл лазикса. При сильных болях в глазу вводят п/к 1 мл 1% р-ра промедола. Больной нуждается в срочной госпитализации. Лечение острого приступа проводят в стационаре! Вводят литическую смесь, состоящую из аминазина, димедрола, промедола. В глаз – частые инстилляции 2% р-ра пилокарпина, 0,02% р-ра фосфакола, 0,005%и 0,01% р-ра армина. Применяют средства осмотического действия: мочевину и глицерин внутрь в дозе 1—1,5 г/кг массы. Если энергичная консервативная терапия не снимает острого приступа в течение 24 часов, показана операция. При хроническом течении закрытоугольной глаукомы показано лечение хирургическое. Лечение открытоугольной глаукомы начинают с применения местных гипотензивных средств. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток - лечение хирургическое. Параллельно назначают сосудорасширяющие средства, антисклеротические препараты и средства метаболической терапии (аминолон, рибоксин). При вторичной глаукоме проводят лечение основного заболевания и его осложнений. Уход за больным глаукомой включает в себя строгий контроль за соблюдением больным режима дня, диеты, приёма миотических средств, зрительных нагрузок. Все больные берутся на диспансерный учёт. На амбулаторной карте делается пометка «глаукома», в глазном кабинете заводится диспансерная карта. Ранняя диагностика заболевания требует проведения целенаправленных ежегодных профилактических осмотров лиц старше 40 лет. Принципы подготовки пациентов к антиглаукоматозной операции в общем не отличаются от обычных; в ряде отношений они менее строги, чем, например, при экстракции катаракты.
Обследование включает проведение обычных анализов, терапевтический контроль, чтобы исключить общие противопоказания, санацию полости рта; в ряде случаев целесообразна рентгенография корней зубов для исключения прикорневых гранулем.Постельный режим после антиглаукоматозных операций может быть не очень строгим: больному, как правило, разрешают подниматься с кровати в день проведения операции.
Цель общей медикаментозной терапии в рамках подготовки к вмешательству - прежде всего уменьшить нервно-психический стресс, связанный с операцией. Важно обеспечить хороший сон перед операцией, если необходимо, с помощью снотворных. За 7-10 дней до операции следует отменить все антихолинэстеразные миотики (физостигмин, прозерин, фосфакол и т. д.); на их фоне склонность к иридоциклитам выражена значительно больше. Следует также учитывать, что кортикостероиды, назначаемые местно (особенно такие, как дексаметазон, преднизолон) могут привести к повышению внутриглазного давления, особенно в послеоперационном периоде при нефистулизирующих вмешательствах.
Большинство описанных ниже операций не требует широкого вскрытия глазного яблока, не сопровождается опорожнением передней камеры, манипуляции в передней камере при некоторых из них минимальны. В связи с этим для бактериологического контроля достаточно мазка с конъюнктивы. По возможности следует сделать посев, поскольку это позволяет при обнаружении патологической флоры определить ее чувствительность и выбрать наиболее активный препарат для последующего лечения.
Патогенность бактериальной флоры оценивают по результатам посева. Если высеяна особо вирулентная флора (пневмококк и др.), то необходимо получить два чистых посева. Непосредственно перед операцией конъюнктивальную полость несколько раз промывают изотоническим раствором хлорида натрия и закапывают в нее раствор антисептического средства.
В связи с тем что большинство новых антиглаукоматозных операций выполняют без опорожнения передней камеры, в глубоком потенцировании нет необходимости. Примерную схему медикаментозной подготовки см. в разделе "Анестезия" (глава 1). Целесообразно принять внутрь глицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы), разбавленный равным количеством фруктового сока. Кожу век и соответствующей половины лица обрабатывают йод-глицерином (3 %). При отсутствии каких-либо специальных показаний антибиотики не назначают ни накануне операции, ни в день ее выполнения. После большинства операций следует стремиться к тому, чтобы зрачок был несколько расширен (до 5-6 мм). Более конкретно соответствующие рекомендации изложены при описании отдельных операций.
Вопросы для фронтального опроса
1. Укажите основной метод диагностики катаракты
2. Дайте определение понятия гидродинамика глаза
3. Укажите возможные пределы суточных колебаний уровня ВГД
4. Назовите наиболее современный способ хирургического лечения катаракты
5. Укажите основной препарат из группы миотиков, применяющийся для стартовой терапии острого приступа закрытоугольной глаукомы
ЛЕКЦИЯ № 8
«Сестринский уход при повреждениях органа зрения»
План лекции:
Тупая травма глаза
Проникающее ранение глаза
Ожоги глаза
Тупая травма глаза
Тупые травмы глазного яблока называются контузиями. Клинический симптомокомнлекс в постконтузионном периоде многообразен и может охватывать симптомы не только повреждения глазного яблока и его придатков, но и общей травмы организма. Нередко в первые часы и дни у больных наблюдаются головокружение, тошнота, головная боль, потеря сознанания. Признаками неосложненной контузии глазного яблока являются боль в глазу, отек и гематома век, снижение остроты зрения, смешанная инфекция глазного яблока, которая нарастает в первые сутки, изменение офтальмотонуса как в сторону гипотонии, так и гипертонии. В конъюнктиве могут быть обнаружены субконъюнктивальные кровоизлияния, эрозии. У некоторых больных развивается гемофтальм (примесь крови в стекловидном теле), что клинически проявится жалобами на появление тёмных пятен перед глазами. У большинства пострадавших при тупой травме глазного яблока отмечается гифема разной степени. В диагностике повреждений применяются общеофтальмологические исследования - визометрия, периметрия, тонометрия, биометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, рефрактометрия, рентгенография орбиты, черепа, УЗ-эхография, сканирование. При необходимости - компьютерная томография, электрофизиологические исследования.
Травматическая катаракта возникает при нарушении целостности капсулы хрусталика при проникающей травме глаза или контузии. У молодых людей быстро наступает помутнение хрусталиковых масс, сопровождающееся снижением остроты зрения, вплоть до светоощущения. Осложнённые катаракты возникают после заболевания других отделов глаза (глаукома, увеит, пигментное перерождение сетчатки, отслойка сетчатки) и требуют хирургического лечения.
Отслойка сетчатки. Провоцировать может физическая нагрузка, подъем тяжести, сотрясение организма, удар головой. Основные "группы риска"
· люди со средней и высокой степенью близорукости
· беременные женщины
· пожилые люди с сахарным диабетом
Близорукие люди более подвержены развитию этого состояния из-за удлинения глаза и перерастянутости всех его оболочек, в том числе и сетчатки. В дегенеративно изменённой сетчатке могут возникать разрывы, через которые в субретинальное пространство проникает жидкость из стекловидного тела. В результате этого, а также вследствие натяжения сетчатки наступает её отслойка.
Проникающие ранения глаза
Проникающие ранения глаза наносятся обычно острыми предметами и приводят к нарушению целостности капсулы глаза. В зависимости от участка повреждения капсулы выделяют ранения роговичные, лимбальные, склеральные. Эти повреждения опасны как сами по себе, так и из-за возможных осложнений. Достоверными признаками проникающих ранений являются наличие сквозной раны, выпадение в неё внутренних оболочек, инородное тело внутри глаза. При проникающих ранениях сразу же после оказания неотложной помощи больного срочно доставляют в офтальмологический стационар для обработки раны. Осложнения проникающих ранений часто связаны с попаданием внутрь глаза инородных тел, чаще всего металлических магнитных или амагнитных осколков. Для их выявления внутри глаза проводятся специальные рентгенологические обследования. Изменения в раненом глазу могут возникнуть спустя недели или годы после травмы (осложнения проникающих ранений). Причинами осложнений бывают неадекватное медикаментозное и хирургическое лечение, а также наличие в глазу неудаленных инородных тел. Наиболее серьезными осложнениями являются эндофтальмиты, металлозы и симпатический иридоциклит. Назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят промывание передней камеры р-рами антисептиков. При неэффективности прибегают к удалению глаза (энуклеация). То же показано при подостром фибринозно-пластическом иридоциклите повреждённого глаза, когда, не смотря на лечение, продолжает сохраняться цилиарная инъекция, на задней поверхности роговицы появляются клеточные отложения, (преципитаты) возникают спайки радужки с роговицей или хрусталиком, снижается ВГД. Такой глаз представляет опасность для второго, неповреждённого глаза, т.к. в нём может развиться симпатический иридоциклит (симпатическое воспаление). Это злокачественное воспаление сосудистой оболочки неповреждённого глаза, возникшее вследствие подострого фибринозно-пластического воспаления глаза с проникающим ранением. Прогноз при симпатическом воспалении крайне неблагоприятен. Самой надёжной профилактикой его является энуклеация глаза с проникающим ранением. Энуклеация показана в тех случаях, когда воспалительный процесс в травмированном глазу на фоне активного и рационального лечения приобрел хроническое необратимое течение с непрерывным снижением остроты зрения (ниже 0,01) либо поврежденный глаз слеп и косметически неполноценен.
Ожоги глаза
Ожоги глаза бывают термическими и химическими. Термические ожоги вызываются действием высоких температур (пламени, кипящей жидкости, раскалённого металла). Они вызывают повреждение век хряща, конъюнктивы, склеры, оболочек глаза. Химические ожоги вызываются кислотами и щелочами. Ожоги кислотами вызывают коагуляцию - сухой струп – тканей ( коагуляционный некроз), щелочами – колликвационный некроз (разжижение тканей). Коагулированный белок препятствует дальнейшему проникновению едкого вещества и тем самым защищает ткани от ещё большего разрушения. Поэтому наиболее тяжёлыми ожогами являются ожоги щелочами. К тому же они в первые дни создают иллюзию их незначительности, а глубина и характер поражения появляются позже. Лёгкие ожоги выражаются в покраснение, припухлости век, гиперемии и отёке конъюнктивы, эрозиях роговицы. Тяжёлые ожоги проявляются некрозом, отторжением тканей. Нередко при этом образуются сращения глазного яблока с веками (симблефарон). Некротические участки замещаются непрозрачной соединительной тканью. На роговице остаётся стойкое помутнение в виде бельма.
Вопросы для фронтального опроса
1. Укажите основные признаки проникающих ранений
2. Назовите повязку, накладываемую при проникающем ранении глаза
3. Сформулируйте причину, по которой накладывание повязки на глаз с химическим ожогом глаза нецелесообразно
4. Дайте определение понятия энуклеация глаза
5. Дайте однозначный ответ на вопрос «Можно ли проводить промывание конъюнктивального мешка при проникающем ранении глаза?»
Вопросы для фронтального опроса
1. Укажите возможные осложнения проникающих ранений глаза
2. Назовите основные цели ПХО при ранениии придаточного аппарата глаза
3. Дайте определение термина «Витрэктомия»
4. Назовите основные способы введения лекарственных препаратов для местной терапии в процессе лечения и реабилитации пациентов с травмамиоргана зрения.
5. Назовите приоритетный путь введения антибактериальных препаратов для системного действия при прникающих ранениях глазного яблока.
Лекция №1
«Сестринский уход в офтальмологии»
Введение в офтальмологию
Система организации офтальмологической помощи населению
Дата: 2019-02-25, просмотров: 614.