Ппроводят с помощью стерильного одноразового шприца сильной струёй жидкости над тазиком или раковиной. Для промывания нижнего свода оттягивают нижнее веко, больного просят смотреть вверх. Струю направляют на конъюнктиву свода, а затем под верхнее веко для промывания верхнего свода.

Вопросы для фронтального опроса

1. Укажите основные клинические признаки кератита

2. Дайте определение термина «гифема»

3. Укажите возможные осложнения кератита

4. Обьясните причину, по которой не накладывают повязку на глаз при кератите

5. Перечислите основные жалобы пациентов при кератитах

Лекция №7 «Сестринский уход при дистрофической и гидродинамической патологии глаза»

План лекции:

Катаракта

Глаукома

Катаракта.

Еще древние греки называли эту болезнь — kataraktes, что в переводе означает водопад. При катаракте зрение затуманивается, и человек видит, как бы сквозь падающую воду или через запотевшее стекло.. По мере «созревания» катаракты цвет зрачка вместо черного становится белым. Катаракта встречается в любом возрасте. По этиологии катаракты делятся на врождённые и приобретённые. Но чаще всего встречается возрастная (старческая) катаракта, которая развивается у людей после 50 лет.

Стадии возрастной катаракты:

• Начальная катаракта — помутнение хрусталика появляется по периферии — вне оптической зоны.

• Незрелая катаракта — продвижение помутнений в центральную оптическую зону. При незрелой катаракте помутнение хрусталика приводит к заметному снижению остроты зрения.

• Зрелая катаракта — вся область хрусталика занята помутнениями. Снижение остроты зрения до уровня светоощущения.

• Перезрелая катаракта — дальнейшее прогрессирование катаракты сопровождается распадом хрусталиковых волокон, вещество хрусталика разжижается, хрусталик приобретает однородный молочно-белый оттенок.

Основным методом диагностики катаракты является осмотр глазного дна при хорошем освещении. Более углубленное изучение проходит при помощи световой (щелевой) лампы — биомикроскопия глаза, которая дает направленное освещение и увеличение. Консервативное лечение катаракты целесообразно только в начальных ее стадиях. Некоторые формы начальных катаракт при таком лечении могут подвергнуться обратному развитию - полному рассасыванию помутнения. Когда лекарства не в состоянии помочь в достаточной мере, единственным эффективным лечением катаракты является хирургическое - удаление (экстракция) мутного хрусталика. Поэтому оперативное вмешательство может быть произведено на любой стадии заболевания. Состояние глаза без хрусталика называется афакией ,а операция – экстракцией катаракты.

Современный вид операции- экстракция катаракты- проводят методом ультразвуковой факоэмульсификации. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией искусственного хрусталика является на сегодняшний день мировым «золотым стандартом» лечения этого заболевания. Операция по удалению катаракты длится, в зависимости от сложности случая, от 8 до 15 минут. Выполняется без уколов и наложения швов. Местная анестезия осуществляется с помощью закапывания сильнодействующих капель и легко переносится людьми разного возраста.

Операция по замене хрусталика выполняется амбулаторно. Во время проведения операции пациент должен лежать неподвижно. Даже небольшое движение глазом, головой, руками во время операции может привести к серьезным осложнениям. Пациенты, нарушающие рекомендации хирурга, имеют тяжелые осложнения. Пациент через 40-50 минут после операции идет домой. Нет необходимости лежать в стационаре. В ходе операции офтальмохирург выполняет все манипуляции через микроразрез передней стенки глаза размером от 1.8 до 2.6 мм. Малый размер разреза не требует наложения швов, он обладает способностью к самогерметизации. Это позволяет существенно уменьшить риск послеоперационных осложнений и сократить восстановительный период. В переднюю камеру глаза вводится наконечник ультразвукового прибора – факоэмульсификатора. Под воздействием ультразвука хрусталик превращается в эмульсию и отсасывается. На место удаленного хрусталика устанавливается гибкая интраокулярная линза (мягкий искусственный хрусталик). Мы используем, преимущественно, интраокулярные линзы Acrysof фирмы Alcon (США), имеющие многолетний успешный опыт применения в мировой практике. Семейство этих искусственных хрусталиков включает в себя модели, позволяющие обеспечивать четкое зрение на разном расстоянии (линзы ReSTOR), корректировать дополнительно и астигматизм высокой степени (торические линзы). Использование конкретной модели интраокулярной линзы определяется хирургом во время беседы с пациентом с учетом его клинической ситуации, его образа жизни, финансовых возможностей, и т.д.

Проведение такой малотравматичной, щадящей операции по удалению катаракты значительно сокращает течение послеоперационного периода и зрение восстанавливается в кратчайшие сроки после замены хрусталика (уже на следующий день пациент, как правило, может пользоваться оперированным глазом).

Сейчас для удаления катаракты не требуется, как раньше, ждать ее «созревания» и годами жить с постепенно снижающимся зрением, ухудшающимся качеством жизни. В наши дни проведение операции по замене хрусталика стало возможным на самых ранних стадиях катаракты, как только она стала мешать человеку жить в привычном режиме.При подготовке к экстракции катаракты в день операции с утра закапывают растворы местного анестетика и мидриатика для расширения зрачка. В операционной повторно инстилляция раствора анестетика в глаз и при необходимости внутривенное введение анестетика короткого срока действия.

В послеоперационном периоде необходимо объяснит пациенту простые правила поведения: спать на неоперированной стороне, не наклоняться головой вниз, чтобы избежать повышения глазного давления, не поднимать тяжёлых предметов и не садиться за руль автомобиля, не допускать попадания мыла в глаз при умывании и производить инстилляцию эпитализирующих и противовоспалительных капель.

Глаукома

 Процесс циркуляции водянистой влаги в глазу называется гидродмнамикой глаза. Уровень внутриглазного давления зависит от продукции ресничным телом водянистой влаги и скорости её оттока из глаза. В норме величина ВГД равна 14-28 мм рт.ст. У каждого человека ВГД имеет свой суточный ритм. Оно обычно выше в утренние и ниже в вечерние часы. Эта нормальная разница ВГД утром и вечером называется суточными колебаниями и составляет 4 – 6 мм рт. ст. При патологии ВГД может понижаться ( гипотензия глаза) и повышаться ( гипертензия глаза).

 Стабильное повышение ВГД с развитием трофических расстройств в сетчатке и диске зрительного нерва, обусловливающее снижение зрительных функций называется глаукомой. Основные признаки глаукомы: 1) повышение внутриглазного давления; 2) Глаукоматозная экскавация зрительного нерва. Она проявляется образованием углубления, которое доходит до края диска с последующей атрофией зрительного нерва. 3) Дефекты поля зрения. В далеко зашедшей стадии процесса поле зрения становится трубочным, т.е. так сужено, что больной смотрит как бы через узкую трубку В терминальной стадии зрительные функции полностью утрачиваются. Различают глаукому первичную, вторичную и врождённую.

Врождённая глаукома  является следствием недоразвития путей оттока водянистой влаги в глазном яблоке. Она может носить наследственный характер или развиваться во внутриутробном периоде. Врождённую глаукому можно заподозрить у новорождённого с увеличенным размером роговицы, которая в норме имеет диаметр 9 мм. Из-за растяжения и выпячивания глазного яблока вследствие увеличенного количества жидкости в глазу врождённую глаукому называют гидрофтальмом или буфтальмом (бычий глаз). Вначале отмечается светобоязнь, слезотечение, тусклость роговицы, а затем растяжение оболочек глазного яблока и связанные с ним изменения (увеличение диаметра роговицы, помутнения на её задней поверхности, углубление передней камеры, атрофия радужной оболочки, расширение зрачка). В развитой стадии болезни наступает атрофия зрительного нерва. Лечение врождённой глаукомы хирургическое.

Первичная глаукома  объединяет группу хронических заболеваний глаза, характеризующихся повышением ВГД и вызванной этим повышением прогрессирующей экскавацией с последующей атрофией зрительного нерва. Патология гидродинамики связана с возникновением блоков, нарушающих свободную циркуляцию жидкости между полостями глазного яблока и её отток из глаза. Первичная глаукома классифицируется по форме: закрытоугольная, открытоугольная и смешанная. По стадии: начальная (1), развитая(2), далекозашедшая(3), терминальная (4).

· Открытоугольная глаукома  опасна тем, что во многих случаях она возникает и прогрессирует незаметно для больного, который не испытывает никаких неприятных ощущений и обращается к врачу только в связи с значительным ухудшением зрения. Иногда больные жалуются на чувство полноты в глазах, головную боль, затуманенность зрения, появление радужных кругов при взгляде на свет. Зрение постепенно ухудшается вплоть до слепоты.

·  Закрытоугольная глаукома  обусловлена блокадой угла передней камеры корнем радужной оболочки. Заболевание протекает в виде подострого и острого приступа. Острый приступ возникает под действием ряда факторов: эмоционального напряжения, длительного пребывания в темноте, при медикаментозном расширении зрачка или без видимых причин. Пациент отмечает боли в глазу, головную боль, туман перед глазами, радужные круги вокруг источника света. Боль в глазу и головная боль могут стать невыносимыми до потери сознания. Возможны тошнота и рвота. При осмотре отмечается выраженная инъекция передних цилиарных артерий, роговица отёчна, камера мелкая, зрачок расширен не реагирует на свет, радужка отёчна. На глазном дне – отёк диска зрительного нерва. При гониоскопии угол камеры полностью закрыт. ВГД повышается до 60-80 мм рт. ст. Зрение резко понижается.

Вторичная глаукома возникает как последствие тех заболеваний глаза, в результате которых нарушается отток водянистой влаги. Вторичная глаукома– это осложнение или последствие различных заболеваний и травм глазного яблока, при котором возникает повышение внутриглазного давления.
Наиболее частыми формами вторичной глаукомы являются:
- Воспалительная. Возникает после воспаления переднего отдела сосудистой оболочки глаза - радужной оболочки, цилиарного тела, а также роговицы и склеры. Образующиеся при воспаления спайки появляются между задней поверхностью радужной оболочки и капсулой хрусталика, вплоть до полного кругового заращения края зрачка. В результате чего полностью блокируется поступление внутриглазной жидкости из задней камеры глаза в переднюю и резко повышается внутриглазное давление. Также могут образовываться спайки в углу передней камеры глаза, при этом возникает блокада оттока жидкости через угол передней камеры.
- Факогенная. Связана с различными изменениями хрусталика, в ней выделяют несколько вариантов.

-Факоморфическая – встречается редко при возрастном помутнении хрусталика или катаракте, но гораздо чаще при травме с повреждением хрусталика. Наблюдается увеличение хрусталика в объеме, за счет поступления большого количества жидкости в хрусталик через его капсулу. При этом из-за плотного контакта радужки и увеличенного хрусталика блокируется поступление внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю.

- Факотопическая – бывает при травмах или некоторых заболеваниях, в результате которых имеется повышенная растяжимость тканей, за счет чего, часть волокон, на которых хрусталик подвешен внутри глаза, так называемые цинновые связки, могут разрываться. После этого хрусталик свободно меняет положение при движении головы и глаз, раздражая цилиарное тело и приводя к повышению образованию внутриглазной жидкости. Также при травме и перемещении хрусталика в переднюю камеру возможна блокировка поступления жидкости из задней камеры в переднюю.
-Факолитическая – при постепенным помутнении хрусталика и старении организма в капсуле хрусталика могут образовываться микроскопические дефекты, через которые очень вязкое и плотное вещество хрусталика поступает внутрь глазного яблока и, оседая в углу передней камеры, нарушает отток внутриглазной жидкости, повышая внутриглазное давление.

-Посттравматическая. Возникает в результате травм, таких как механическая травма, ожоги глаза, радиационное повреждение, вызывающих нарушения в системе структур угла передней камеры глаза. Возможны развитие глаукомы также после выраженного кровоизлияния в переднюю камеру глаза, то есть гифемы. Повышение глазного давления после травмы наблюдается большей частью отсрочено, при рубцевании, либо с развитием нарушений обменных процессов внутри глаза.

- Неоваскулярная. Наблюдается при росте новообразованных сосудов в углу передней камеры. Эти сосуды перекрывают отток внутриглазной жидкости, из-за чего повышается внутриглазное давление. Наиболее частой причиной является некомпенсированный, тяжелый сахарный диабет, а также тромбоз центральной вены сетчатки.

- Неопластическая. Повышение внутриглазного давление является следствием прорастания опухоли, блокирующей отток внутриглазной жидкости. При этом опухоль может располагаться внутри глаза первично, либо прорастать в ткани глазного яблока снаружи.

Лечение. Основным направлением в лечении вторичной глаукомы является компенсация состояния, которое вызвало повышение внутриглазного давления.
В этом случае глаукома также расценивается, как осложнение, и может быть компенсировано совместно с лечением основного заболевания глазными каплями, различных групп препаратов, снижающих образование или увеличивающих отток внутриглазной жидкости, либо проведением хирургической операции, также направленной на снижение образования или улучшение оттока внутриглазной жидкости.

Стартовая медикаментозная терапия  при остром приступе глаукомы заключается в экстренном закапывании в конъюнктивальный мешок 1-2% р-ра пилокарпина гидрохлорида каждые 10-15 минут. Внутрь дают 0,5 г диакарба, можно ввести в/м 2 мл лазикса. При сильных болях в глазу вводят п/к 1 мл 1% р-ра промедола. Больной нуждается в срочной госпитализации. Лечение острого приступа проводят в стационаре! Вводят литическую смесь, состоящую из аминазина, димедрола, промедола. В глаз – частые инстилляции 2% р-ра пилокарпина, 0,02% р-ра фосфакола, 0,005%и 0,01% р-ра армина. Применяют средства осмотического действия: мочевину и глицерин внутрь в дозе 1—1,5 г/кг массы. Если энергичная консервативная терапия не снимает острого приступа в течение 24 часов, показана операция. При хроническом течении закрытоугольной глаукомы показано лечение хирургическое. Лечение открытоугольной глаукомы начинают с применения местных гипотензивных средств. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток - лечение хирургическое. Параллельно назначают сосудорасширяющие средства, антисклеротические препараты и средства метаболической терапии (аминолон, рибоксин). При вторичной глаукоме проводят лечение основного заболевания и его осложнений. Уход за больным глаукомой включает в себя строгий контроль за соблюдением больным режима дня, диеты, приёма миотических средств, зрительных нагрузок. Все больные берутся на диспансерный учёт. На амбулаторной карте делается пометка «глаукома», в глазном кабинете заводится диспансерная карта. Ранняя диагностика заболевания требует проведения целенаправленных ежегодных профилактических осмотров лиц старше 40 лет. Принципы подготовки пациентов к антиглаукоматозной операции в общем не отличаются от обычных; в ряде отношений они менее строги, чем, например, при экстракции катаракты.

Обследование включает проведение обычных анализов, терапевтический контроль, чтобы исключить общие противопоказания, санацию полости рта; в ряде случаев целесообразна рентгенография корней зубов для исключения прикорневых гранулем.Постельный режим после антиглаукоматозных операций может быть не очень строгим: больному, как правило, разрешают подниматься с кровати в день проведения операции.

Цель общей медикаментозной терапии в рамках подготовки к вмешательству - прежде всего уменьшить нервно-психический стресс, связанный с операцией. Важно обеспечить хороший сон перед операцией, если необходимо, с помощью снотворных. За 7-10 дней до операции следует отменить все антихолинэстеразные миотики (физостигмин, прозерин, фосфакол и т. д.); на их фоне склонность к иридоциклитам выражена значительно больше. Следует также учитывать, что кортикостероиды, назначаемые местно (особенно такие, как дексаметазон, преднизолон) могут привести к повышению внутриглазного давления, особенно в послеоперационном периоде при нефистулизирующих вмешательствах.

Большинство описанных ниже операций не требует широкого вскрытия глазного яблока, не сопровождается опорожнением передней камеры, манипуляции в передней камере при некоторых из них минимальны. В связи с этим для бактериологического контроля достаточно мазка с конъюнктивы. По возможности следует сделать посев, поскольку это позволяет при обнаружении патологической флоры определить ее чувствительность и выбрать наиболее активный препарат для последующего лечения.

Патогенность бактериальной флоры оценивают по результатам посева. Если высеяна особо вирулентная флора (пневмококк и др.), то необходимо получить два чистых посева. Непосредственно перед операцией конъюнктивальную полость несколько раз промывают изотоническим раствором хлорида натрия и закапывают в нее раствор антисептического средства.

В связи с тем что большинство новых антиглаукоматозных операций выполняют без опорожнения передней камеры, в глубоком потенцировании нет необходимости. Примерную схему медикаментозной подготовки см. в разделе "Анестезия" (глава 1). Целесообразно принять внутрь глицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы), разбавленный равным количеством фруктового сока. Кожу век и соответствующей половины лица обрабатывают йод-глицерином (3 %). При отсутствии каких-либо специальных показаний антибиотики не назначают ни накануне операции, ни в день ее выполнения. После большинства операций следует стремиться к тому, чтобы зрачок был несколько расширен (до 5-6 мм). Более конкретно соответствующие рекомендации изложены при описании отдельных операций.

Вопросы для фронтального опроса

1. Укажите основной метод диагностики катаракты

2. Дайте определение понятия гидродинамика глаза

3. Укажите возможные пределы суточных колебаний уровня ВГД

4. Назовите наиболее современный способ хирургического лечения катаракты

5. Укажите основной препарат из группы миотиков, применяющийся для стартовой терапии острого приступа закрытоугольной глаукомы

ЛЕКЦИЯ № 8

«Сестринский уход  при повреждениях органа зрения»

План лекции: