Вариант №4

Задача 1.

Больная, 26 лет, обратилась с жалобами на подвижность 32, 33, 34 зубов, наличие свищевого хода с гнойным отделяемым, изменение конфигурации лица, постоянную субфебрильную температуру.

Из анамнеза известно: месяц назад после переохлаждения появились сильные боли в области нижней челюсти слева и резкое повышение температуры, обращалась в поликлинику по месту жительства, где был сделан разрез по переходной складке и назначены антибиотики. Самочувствие улучшилось. Боли стихли. В дальнейшем к врачу не обращалась. Состояние удовлетворительное, температура тела 37,1 ⁰С. Имеется изменение конфигу­рации лица за счет припухлости нижнего отдела щечного области слева. При пальпации тела нижней челюсти слева определяется ее утолщение. Кожа над утолщенной костью истончена и натянута. Левые подчелюстные лимфатические узлы незначительно увеличены и слегка болезненны. В полости рта 31, 32, 33, 34 зубы – подвижность II-III степени, коронковая часть 34 зуба частично разрушена, на слизистой оболочке альвеолярного отростка в области 32, 33, 34 зубов имеется несколько свищевых ходов с гнойным отделяемым, слизистая оболочка этой области гиперемирована. При рентгенологическом обследовании нижней челюсти слева в области тела определяются очаги деструкции костной ткани, внутри которых видны тени еще не отделившихся секвестров. Участки костной ткани чередуются с участками остеосклероза.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте.

2. Дополнительные методы обследования.

3. Тактика по отношению к зубам 31, 32, 33,34.

4. Наметьте план лечения.

5. Какие реабилитационные мероприятия необходимы

Ответ

1.Диагноз: Хронический одонтогенный остеомиелит тела нижней челюсти слева. Хронический периодонтит зуба 34.

2.Для постановки окончательного диагноза необходимо определить наличие свищевых ходов с гнойным отделяемым в области бывшего разреза, а также сделать рентгенограмму тела нижней челюсти слева, ортопантомограмму или трехмерную компьютерную томографию для определения состояния костной ткани и наличия секвестров.

3.Удаление 34 зуба, шинирование 31, 32, 33 зубов.

4.Промывание свищевых ходов растворами антисептиков. Назначается общеукрепляющая и витаминотерапия, препараты кальция. Через 2-3 недели следует повторить рентгенологическое исследование для определения состояния секвестров и по мере их формирования - произвести секвестрэктомию в условиях стационара или в поликлинике, в зависимости от локализации секвестров. Периодически (хотя бы раз в месяц) проводить ЭОД 31, 32, 33 зубов. В случае длительного отсутствия восстановления их чувствительности следует провести их эндодонтическое лечение.

5.дальнейшее ведение после выписки из стационара больные не трудоспособны и их наблюдают в каб реабилитации до полного выздоровления.

Задача 2. При рентгенологическом обследовании больного обнаружена полная ретенция зуба 45. Прикус больного адаптирован. Воспалительных явлений нет. Жалоб на момент осмотра не предъявляет.

1. Ваша тактика ведения больного.

2. Объясните почему.

3. Определите объем R-обследования.

Ответ

1.Комплекс мер для устранения ретенции зуба подбирается всегда строго индивидуально, с учетом общей картины заболевания, а также индивидуальных особенностей строения челюсти и структуры зубного ряда каждого конкретного пациента.

В первую очередь на основании обследования и рентгенограммы решается вопрос о сохранении или удалении ретинированного зуба.

Если ретинированный зуб расположен правильно и ему достаточно места в альвеоле, но прорезыванию мешает плотная слизистая оболочка десны, покрывающая коронку режущегося зуба – под местной анестезией проводится иссечение капюшона до полного освобождения зуба от лоскута слизистой оболочки, мешавшей прорезыванию.

Удаление ретинированного зуба.

Если ретинированный зуб расположен неправильно, а также если для него нет достаточного места в альвеоле и у него разрушена костная ткань шейки, то проводится удаление этого зуба.

Сначала проводим рентген обследование – ортопантомографию и КТ, если в области ретинированного зуба есть признаки фолликулярной кисты, или если зуб расположен неправильно, то удаляем зуб. А если нет никаких признаков, если зуб находится в правильном положении, и жалоб никаких нет, то можно сохранить этот зуб.

2.Так надо.

3.Для диагностики ретенции используются следующие методы рентген обследования:

Дентальная рентгенография

Боковая рентгенография нижней челюсти со стороны локализации патологического процесса

Ортопантомография

Спиральная КТ

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ)

Наиболее часто используются Ортопантомография и дентальная рентгенография, однако более оптимальные методы это КЛКТ и ОРТО.

Задача 3.

Раненый доставлен на ПМП с ранением верхней и нижней челюсти оскол­ком снаряда. Состояние тяжелое. Пульс 100 в минуту, рит­мичный, артериальное давление 80/50 мм.рт.ст.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите его обоснование.

3. Укажите план обследования.

4. Составьте план лечения.

Укажите объем и порядок оказания помощи. Соберите набор для ПХО.

Ответ

1.Диагноз: Осколочное ранение средней и нижней зон лица (проникающее).

2. 

3.План обследования:

-Уточнение локализации раны, ее характера

-Выявление повреждения соседних анатомических структур головы(головного мозга, ЛОР-органов, органов зрения, слюнных желез) и других анатомических областей, обнаружение инородных тел, оценка общего состояния пострадавшего.

Для этого, помимо сбора анамнеза, осмотра, пальпации, пульсометрии, измерения АД, используют следующие методы диагностики:

-Зондирование раны

-Ульразвуковая диагностика

-Рентгенография (для уточнения локализации инородного тела делают минимум две рентгенограммы во взаимно перпендикулярных проекциях), компьютерную томография.

4.План лечения: Проведение хирургической обработки в максимально ранние сроки, которая заключается в удалении инородных тел и нежизнеспособных тканей, сближении краев раны до соприкосновения и удержания их в таком положении в течение срока, необходимого для формирования рубца и завершения эпителизации. При наличии значительного дефекта тканей для сближения краев раны без натяжения во время ее хирургической обработки могут применяться приемы местной пластики, заключающиеся в перемещении в область ранытканей из смежных областей.

5.Объем и порядок оказания медицинской помощи. Набор для ПХО:

-Обработка кожи вокруг раны

-Обезболивание

-Ревизия раны: поверхностная и глубокая

-Остановка кровотечения за счет перевязки сосудов в ране, коагуляции и других физических, химических и биологических методов.

-Оценка жизнеспособности тканей. Отсечение очевидно не жизнеспособных тканей.

-Ушивание раны может быть произведено или простым сближением краев раны, если это не приводит к косметическим дефектам или функциональным нарушениям, или за счет проведения местно-пластических приемов, начиная от простой мобилизации краев раны, до пластики встречными лоскутами.

Набор для ПХО. Для проведения процедуры первичной обработки раны требуется минимум два экземпляра набора. Их меняют при проведении операции, а после проведения грязного этапа – утилизируют:

-Зажим «Корнцанг» прямой, которым обрабатывается операционное поле.

-Скальпель остроконечный, брюшистый.

-Бельевые цапки используются для держания перевязочных и других материалов.

-Зонды Кохера, желобоватые и пуговчатые.

-Зажимы Кохера, Бильрота и «москит», используются для остановки кровотечения, при проведении ПХО раны их используют в огромном количестве.

-Ножницы, они бывают прямые, а также изогнутые по плоскости или ребру в нескольких экземплярах.

-Набор игл.

-Иглодержатель

-Пинцеты

-Крючки (несколько пар).

Хирургический набор для этой процедуры так же включает в себя шовный материал, иглы для инъекций, шприцы, бинты, марлевые шарики, резиновые перчатки, всевозможные трубки и салфетки. Все предметы, которые понадобятся для проведения ПХО – шовный и перевязочный наборы, инструменты и лекарственные препараты, предназначенные для обработки ран – выкладываются на хирургический столик.