впервые выделен в 1933 г. из мозга погибших во время эпизоотии в восточных штатах США (Нью-Джерси) лошадей. Вирус достаточно термолабилен, при температуре 55 °С разру­шается за 30 мин, неустойчив при 37 °С, но хорошо сохраняется в замороженном и лио-филизированном состоянии.

Основным резервуаром и источником ви­руса в природе являются дикие птицы, оби­тающие на болоте (воробьиные и водно-око­ловодного комплекса); показана чувствитель­ность к нему летучих мышей. Переносчиком вируса среди птиц являются комары различ­ных видов, чаще всего Culiseta melanura, ко­торые редко нападают на лошадей и челове­ка. Природные очаги возбудителя восточного энцефаломиелита лошадей обычно располо­жены в болотистой местности. Из них вирус распространяется на фазанов, уток на пти­цефермах и лошадей, а в последующем и на людей. Эпидемически значимыми перенос­чиками считаются комары Aedas sollicitans и других видов, активно нападающие на чело­века. Лошади и человек представляют собой «конечные точки» в жизненном цикле вируса, так как инфекционный процесс у них явля­ется случайным. Эпизоотии среди лошадей и заболевания у людей встречаются в Северной и Южной Америке, на Кубе, на о. Тринидад. У человека заболевание обычно протекает очень тяжело; соотношение клинических и бессим­птомных форм 1:25. Характерны симптомы энцефалита: спутанность сознания, головная боль, лихорадка, параличи. Острые явления длятся 7—10 дней. Заболевание сопровожда­ется высокой летальностью (70—75 %). После перенесенного заболевания в 35 % случаев наблюдаются неблагоприятные последствия в виде психоэмоциональных расстройств и сла­боумия. Иммунитет стойкий, напряженный.

Микробиологическая диагностика. Основана на выделении вируса из крови и цереброспи­нальной жидкости, а также на обнаружении антител в парных сыворотках.

Специфическое лечение и профилактика не разработаны. Для создания активного им­мунитета применяют дивакцины восточно­го и западного энцефаломиелита лошадей культуральные инактивированные жидкие и

сухие. Вирусы получают на многослойных культурах куриных фибробластов и инакти-вируют формалином. Препарат предназначен для профилактики у взрослых лиц, работаю­щих с данными вирусами или выезжающих в эндемичные районы. Иногда компоненты дивакцины используют раздельно или ком­бинируют с убитой вакциной против вируса венесуэльского энцефаломиелита лошадей.

Вирус западного энцефаломиелита лошадей впервые выделен в 1930 г. из мозга погибшей во время эпизоотии лошади и вскоре — из мозга погибшего от энцефалита ребенка. По биологическим свойствам это типичный аль-фавирус. В экологическом отношении схо­ден с возбудителем венесуэльского энцефа­ломиелита лошадей. Основным естественным резервуаром вируса являются дикие птицы (воробьи и водоплавающие птицы водно-око­ловодного комплекса), у которых возника­ет вирусемия без клинических симптомов. У птиц часто возникает хроническая инфекция, сопровождающаяся периодической вирусе-мией. Возможно участие в качестве хозяев вируса мышевидных грызунов, а также дли­тельное сохранение и репродукция вирусов в организме холоднокровных — змей и лягу­шек, у которых развивается хроническая или латентная инфекция. От птиц и, возможно, холоднокровных хозяев вирус переносится комарами (в основном орнитофильным видом Culex tarsalis) к человеку и чувствительным к вирусу животным, лошадям и мулам, которые являются случайными хозяевами вируса и представляют собой «тупик» в эпидемичес­ком цикле вируса западного энцефаломиели­та лошадей. Резервуары вируса установлены в США, Канаде, Мексике, Гайане, Бразилии и Аргентине. Соотношение клинически вы­раженных и бессимптомных форм заболе­вания 1:58. Заболевание возникает в виде крупных вспышек и проявляется лихорад­кой, головными болями, болью в мышцах и поражением ЦНС (энцефалит). Летальность достигает 8—15 %. После перенесенного забо­левания могут отмечаться стойкие психоэмо­циональные и неврологические расстройства. Иммунитет стойкий, напряженный.

Микробиологическая диагностика основана на выделении вируса из крови и цереброспи-

нальной жидкости, а также обнаружении ан­тител в парных сыворотках и цереброспи­нальной жидкости. Специфическое лечение и профилактика не

разработаны. Для профилактики применяют дивакцины восточного и западного энцефа­ломиелита лошадей культуральные инактиви-рованные жидкие и сухие.

17.1.4.5. Вирус краснухи

Вирус краснухи интересен тем, что по­мимо приобретенной краснухи, он вызывает врожденную краснуху, а также прогрессирую­ щий краснушный панэнцефалит.

Предполагается, что краснуха была известна еще арабским врачам в средневековье. Однако лишь в 1938 г. японскими исследователями J. Hiro и S. Tasaka была доказана вирусная природа заболевания путем заражения волонтеров фильтратами носоглоточных смывов больных людей. До начала 1940-х годов крас­нуху рассматривали как одно из самых безобидных инфекционных заболеваний, учитывая ее легкое те­чение, редкие осложнения и благоприятный исход. Однако это мнение резко изменилось, когда в 1942 г. австралийский офтальмолог N. М. Greg показал осо­бую опасность вируса краснухи для плода при заболе­вании ею беременных женщин. Он отметил развитие у новорожденных катаракты, глухоты и пороков сер­ дца — классической триады врожденной краснухи. Интенсивное изучение вируса в 60-е годы способс­твовало его выделению в культуре клеток одновре­менно двумя группами исследователей — Т. Н. Weller и F. A. Neva (1962) и P. D. Parkman и соавт. (1962).

Таксономическое положение вируса. Вирус краснухи относится к семейству Togaviridae роду Rubivirus . Название происходит от лат. rubrum — красный, что связано с покраснени­ем кожи у больных, обусловленным появле­нием на ней пятнисто-папулезной сыпи.

Морфология и химический состав вируса. Вирион вируса краснухи имеет сферическую форму, диаметр 60-70 нм. Геном вируса пред­ставлен однонитчатой плюс-нитевой РНК, окруженной капсидом с кубическим типом симметрии и внешней липидсодержащей обо­лочкой, на поверхности которой находятся шипы. В структуре вириона три белка: С, Е1 и Е2, два последние из которых — гликопроте-

ины, или шипы, расположенные во внешней оболочке вириона.

Устойчивость к действию физических и хи­ мических факторов. Вирус краснухи чувстви­телен к эфиру и детергентам. Он малоустой­чив к действию физических и химических факторов, неустойчив в окружающей среде. Вирус инактивируется при 100 °С за 2 мин. Разрушение вируса происходит под дейс­твием органических растворителей, хлорак-тивных соединений, формалина, УФ-лучей, солнечного света. При низких температурах в замороженном состоянии сохраняет свою активность годами.

Антигенная структура вируса. Вирус красну­хи представлен одним серотипом. Он имеет внутренний нуклеокапсидный антиген С, вы­являемый в РСК, и внешние антигены: Е2, выявляемый в РН, и Е1, или гемагглютинин, выявляемый в РГА и РТГА. Лучше всего вирус агглютинирует эритроциты голубей, гусей и 1—3-дневных цыплят. Е2 — это протективный антиген вируса.

Особенности культивирования и восприимчи­ вость лабораторных животных. Вирус краснухи способен культивироваться в различных куль­турах клеток, где он чаше всего не вызывает развития ЦПД, в связи с чем длительное время его не удавалось обнаружить (вирус выделен лишь в 1962 г.). В первичных культурах клеток вирус можно обнаружить по феномену интер­ференции, при этом в качестве индуктора для суперинфекции используют вирус ECHO-11 и вирус везикулярного стоматита, размножение которых в культурах клеток всегда сопровож­дается развитием ЦПД. Вирус краснухи вы­зывает развитие ЦПД и образование бляшек под агаровым покрытием лишь в некоторых перевиваемых культурах клеток: ВНК-21, Vero, RK-21, SIRC, а также в первичных культу­рах клеток из тканей человеческого плода. Наилучшей культурой для репродукции и вы­явления ЦПД являются клетки ВНК-21, в ко­торых цикл репродукции вируса завершается за 12-15 ч. Вирус размножается в цитоплазме клеток, вызывая очаговую деструкцию клеточ­ного монослоя и образование цитоплазмати-ческих эозинофильных включений.

В отличие от других тогавирусов, вирус краснухи не культивируется в культурах кле-

ток членистоногих и обладает нейраминидаз-ной активностью.

Помимо культур клеток, к вирусу чувстви­тельны куриные и утиные эмбрионы.

Вирус краснухи способен размножаться в организме различных лабораторных живот­ных (обезьян, хомячков, крыс, кроликов, мор­ских свинок и мышей-сосунков), у которых инфекция обычно протекает бессимптомно. Хорошей моделью для вируса краснухи явля­ется экспериментальная инфекция у хорьков, у которых вирус размножается в течение дли­тельного времени в паренхиматозных органах и передается трансплацентарно, что характер­но и для человека. Трансплацентарно переда­ча вируса происходит также у обезьян.

Эпидемиология, патогенез и клинические проявления заболеваний. Вирус краснухи от­носится к факультативным возбудителям мед­ленных вирусных инфекций. Краснуха — ант-ропонозное заболевание.

Источником вируса является человек, боль­ной клинически выраженной или бессим­птомной формой краснухи, который пред­ставляет эпидемиологическую опасность со второй половины инкубационного периода и в течение 7 дней с момента появления сыпи, а также дети с врожденной краснухой, выде­ляющие вирус в окружающую среду в течение многих месяцев (до 2 лет). Выделение вируса из организма происходит с носоглоточным секретом, а также с мочой и испражнениями.

Отличительной чертой заражения виру­сом является наличие двух самостоятельных путей передачи: воздушно-капельного у лиц, общавшихся с источником инфекции, и трансплацентарного — от матери плоду. При этом трансплацентарная передача вируса является связующим звеном в цепи аэро­генного механизма заражения, так как дети с врожденной краснухой передают вирус окружающим воздушно-капельным путем.

Вирус, персистирующий в организме больного с врожденной краснухой, обладает повышенной вирулентностью. В отличие от других детских воздушно-капельных инфекций, таких как корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, больной краснухой менее контагиозен, так

как вирус нестоек в окружающей среде, поэ­тому для реализации аэрогенного механизма заражения необходим тесный и продолжи­тельный контакт с источником инфекции. В отличие от других детских воздушно-ка­пельных инфекций, заболеваемость красну­хой проявляется в основном в виде вспышек, так как циркуляция вируса среди населения более ограничена. Преимущественно болеют дети, посещающие организованные коллекти­вы. Поэтому «иммунная прослойка» среди на­селения формируется медленно, и к 20 годам от 15 до 45 % населения не имеет иммунитета, что особенно опасно для женщин детородного возраста. Такая ситуация тревожна, так как из­вестно, что вспышки заболеваемости красну­хой проявляются тогда, когда 15 % населения являются восприимчивыми к вирусу.

Различают две формы болезни: приобретен­ ную и врожденную краснуху, которые имеют существенные различия в клинических про­явлениях и механизмах заражения. Входными воротами инфекции при приобретенной краснухе являются слизистые оболочки вер­хних дыхательных путей, откуда вирус прони­кает в регионарные лимфатические узлы, где размножается, и поступает в кровь. С током крови вирус разносится по органам и оседа­ет в лимфатических узлах и эпителиальных клетках кожи, где и развивается иммунная воспалительная реакция, сопровождающая­ся появлением пятнисто-папулезной сыпи. Инкубационный период — от 11 до 24 дней, в среднем 16-21 день. Заболевание начинается с незначительного повышения температуры и легких катаральных симптомов, конъюн­ктивита, а также увеличения заднешейных и затылочных лимфатических узлов («крас-нушные рожки»). В последующем появляется пятнисто-папулезная сыпь, расположенная по всему телу. Вирус выделяется из организ­ма больных с секретом слизистых оболочек верхних дыхательных путей, а также с мочой и фекалиями. Он исчезает из крови через двое суток после появления сыпи, но сохра­няется в секрете слизистых оболочек верх­них дыхательных путей в течение 2 недель. У детей краснуха, как правило, протекает легко. Независимо от формы заболевания у переболевших лиц остается стойкий, напря-

женный иммунитет. Антигемагглютинины и вируснейтрализующие антитела сохраняются на протяжении всей жизни, а комплементсвя-зывающие антитела циркулируют в организме в течение нескольких лет, поэтому обнаруже­ние их рассматривается как показатель отно­сительно недавно перенесенного заболева­ния. Высокие титры вируснейтрализующих антител и антигемагглютининов являются показателем невосприимчивости макроорга­низма. В ходе заболевания развивается вто­ричный иммунодефицит клеточного типа.

Врожденная краснуха — это медленная ви­русная инфекция, развивающаяся в результате внутриутробного трансплацентарного зараже­ния плода, персистенции вируса в его тка­нях, где он оказывает тератогенное действие. Заболевание характеризуется развитием ката­ракты, глухоты и пороков сердца, а также дру­гих аномалий развития. Слепота в сочетании с глухотой и поражением ЦНС приводит к умс­твенной отсталости. Внутриутробные пороки развития могут вызываться вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирусом цитомега-лии, вирусом гриппа и вирусом кори, но пер­вое место в этом ряду занимает вирус красну­хи. Особую опасность представляет заражение краснухой в I триместре беременности, так как в этом периоде происходит формирование всех основных тканей и органов плода. Около 25 % детей, зараженных в этот период, рождается с симптомами врожденной краснухи, а у 85 % детей регистрируются другие формы патоло­гии развития. Тератогенное действие вируса обусловлено торможением митотической ак­тивности клеток, ишемией плода в результате поражения сосудов плаценты, иммуносупрес-сивного действия избыточной антигенной на­грузки на развивающуюся иммунную систему, а также прямым цитопатогенным действием вируса на клетки плода. Вирус поражает моно­циты и лимфоциты, и длительно персистирует в них. У детей с врожденной краснухой опреде­ляется высокий уровень специфических анти­тел, проникших трансплацентарно от матери. Иммунитет после врожденной краснухи менее стоек, так как формирование его происходит в условиях незрелой иммунной системы плода. Выздоровление при врожденной краснухе от­мечается после гибели зараженных клеток.

На фоне персистенции вируса краснухи в макроорганизме, что наиболее характерно для лиц с врожденной краснухой, а также после перенесенной в детском возрасте инфекции у человека в течение второго десятилетия жиз­ни может развиться прогрессирующий крас- нушный панэнцефалит — медленная вирусная инфекция, характеризующаяся комплексом прогрессирующих нарушений двигательной и умственной функции ЦНС, и завершающаяся летальным исходом. Больные с признаками прогрессирующего краснушного панэнцефа-лита не представляют эпидемиологической опасности для окружающих, поскольку у них отсутствует вирус в экскретах.

Микробиологическая диагностика. Диагнос­тика краснухи основана на выделении вируса из смывов со слизистой оболочки носа и зева, крови, мочи, реже — испражнений, а также внутренних органов погибших детей и на обнаружении антител в парных сыворотках и цереброспинальной жидкости при врожден­ной краснухе и прогрессирующем краснуш-ном панэнцефалите. Выделение вируса осу­ществляют путем заражения чувствительных клеток. Индикацию вируса осуществляют на основании интерференции с цитопатогенны-ми вирусами или по обнаружению ЦПД и в РГА. Идентификацию вируса осуществляют в РН, РТГА, РИФ и ИФА. Для обнаружения антител применяют РН, РСК, РТГА, ИФА. Диагностическое значение имеет четырех­кратное и более увеличение титров антител в динамике заболевания, а также определение специфических IgM, свидетельствующих о недавно перенесенном заболевании или бо­лезни в момент обследования. Особенно важ­ное значение имеет обнаружение антител у беременных. Если через 10-12 дней после об­щения беременной с источником инфекции у женщины регистрируется нарастание титров антигемагглютининов в парных сыворотках, а после 20-го дня определяются IgM, то это подтверждает первичное инфицирование и необходимость решения вопроса о прерыва­нии беременности. Наличие антител в первой сыворотке, взятой не позднее 12-го дня после контакта с больным, и отсутствие IgM сви­детельствуют о вторичном иммунном ответе после реинфекции, что не представляет опас-

ности для плода. Обнаружение у новорожден­ных специфических IgM свидетельствует о перенесенной внутриутробной инфекции. Специфическое лечение и профилактика.

Препараты для специфического лечения не разработаны. Учитывая актуальность врож­денной краснухи для здравоохранения, пер­воочередной задачей профилактики явля­ется защита женщин детородного возраста от внутриутробного инфицирования плода. Вероятность заболевания во время беремен­ности высока у групп риска — медицинских работников, педагогов, работников детских дошкольных учреждений. С этой целью в национальный календарь профилактических прививок в 1997 г. была включена вакцинация против краснухи в возрасте 12 месяцев, ревак­цинации детей в 6 лет и иммунизация девочек в 13 лет. Разработана живая отечественная вакцина. Вакцинный штамм был получен Н. В. Яковлевой и соавт. в результате 23 пас­сажей на первичной культуре почек кролика. Данный препарат пока не производится.

В настоящее время вакцинация против краснухи живой вакциной, изготовленной на основе аттенуированныых штаммов виру­са Wistar RA27/3 и Chendehill, применяет­ся во многих странах мира. Для проведения вакцинации используют как ассоциирован­ные вакцины (паротитно-коревая-краснуш-ная вакцина «MMR», приорикс, паротит-но-краснушная вакцина «MR-VAX-2»), так и моновакцины(«Мeruvах-2», «Rudivax», «Ervevax»). При этом ассоциированные пре­параты назначают детям, а моновакцины применяют для селективной вакцинации. Данные зарубежные препараты зарегистри­рованы в России и разрешены к применению. Иммунитет у привитых сохраняется в течение 20 лет. При проведении вакцинации у серонегатив-ных женщин репродуктивного возраста врач обязан принять все меры предосторожности, чтобы не про­вести вакцинацию беременной женщине, а также должен предупредить женщину о необходимости пре­дохраняться от беременности в течение 3 месяцев, так как вакцинный штамм может проникать транспла-центарно и вызывать поражения у плода. Вместе с тем наступление беременности в период вакцинации не является показанием к ее прерыванию. Беременные, особенно в ранний период беременности, должны

избегать контакта с больным краснухой, несмотря на перенесенную в детстве инфекцию или проведенную вакцинацию, так как дикий штамм вируса может пре­одолевать приобретенный иммунитет. Беременным женщинам, общавшимся с источником инфекции, для профилактики вводят человеческий иммуногло­булин, но он не предупреждает развития вирусемии. Положительный эффект отмечают лишь при своевре­менном введении больших доз препарата.

Заболевание краснухой в I триместре беремен­ности является прямым показанием к прерыванию беременности.

17.1.5. Флави вирусы (семейство Flaviviridae)

Название семейства Flaviviridae происходит от лат. flavus — желтый, по названию заболе­вания желтая лихорадка, которое вызывает вирус данного семейства. Патогенные для че­ловека вирусы входят в состав двух родов: ро­да Flavivirus, в состав которого включены воз­будители арбовирусных инфекций (от англ. arthropod - borne viruses — вирусы, рожденные или передаваемые членистоногими), и рода Hepacivirus, в состав которого входят вирус гепатита С (HCV), являющийся в 40-65 % случаев возбудителем всех посттрансфузи-онных гепатитов, и вирус гепатита G (HGV). Предлагается выделить данный род в отде­льное семейство.

Типовым представителем семейства Flaviviridae является вирус желтой лихорадки, штамм Asibi , относящийся к роду Flavivirus.

Вирусы рода Flavivirus

Морфология вирусов, химический состав, особенности репродукции. Это сложные РНК-геномные вирусы, сферической формы. Они меньше, чем альфавирусы, их диаметр 40— 60 нм. Геном вирусов состоит из линейной од-нонитчатой плюс-нитевой РНК, окруженной капсидом с кубическим типом симметрии. В состав нуклеокапсида входит один белок — V2. Нуклеокапсид (РНП) окружен суперкапси-дом, на поверхности которого содержится гли-копротеин V3. На внутренней стороне супер-капсида расположен структурный белок V1.

При репродукции вирусы проникают в клетку путем рецепторного эндоцитоза, вза­имодействуя с поверхностными фосфо- и гликолипидами. В последующем происходит

слияние вирусной оболочки со стенкой ваку­оли. В зараженной клетке обнаружена только геномная РНК с коэффициентом седимента­ции 45S. Вирусный репликативный комплекс связан не с мембранами эндоплазматической сети, как у альфавирусов, а с кариолеммой (ядерной мембраной). Репродукция флави-вирусов идет значительно медленнее (более 12 часов), чем у альфавирусов. Созревание происходит путем почкования не через плаз­матическую мембрану, а через мембраны эн­доплазматической сети. В полости вакуолей вирусные частицы часто образуют кристалло-подобные образования, формируемые вирус­ными белками. Флавивирусы более патоген­ны, чем альфавирусы.

Устойчивость к физическим и химическим факторам. Вирусы чувствительны к дейс­твию эфира, детергентов и формалина. Устойчивость флавивирусов к действию фи­зических и химических факторов такая же, как и у альфавирусов.

Антигенная структура. Гликопротеин V3 участвует во всех серологических реакциях, со­держит видо-, комплексо- и родоспецифичес-кие антигенные детерминанты. Характерной особенностью флавивирусов является их спо­собность образовывать в инфицированных клетках растворимый антиген, обладающий активностью в РСК и в реакции иммунодиф-фузии. Антитела к нему обладают нейтрали­зующей активностью. Гемагглютинирующие свойства флавивирусов, так же как и альфа­вирусов, проявляются в узком диапазоне рН. Для проявления гемагглютинирующей актив­ности требуется определенная пространствен­ная конфигурация молекул V3, которая у фла­вивирусов легко нарушается. Представители флавивирусов внутри семейства и рода по антигенному родству в РТГА сгруппированы в антигенные комплексы: комплекс вирусов клещевого энцефалита, японского энцефали­та, желтой лихорадки, лихорадки денге и т. д.

Особенности культивирования вирусов. Восприимчивость лабораторных животных. Вирусы культивируют во многих первичных и перевиваемых культурах клеток человека и теплокровных животных, где они, в отли­чие от альфавирусов, вызывают слабо выра­женное ЦПД, которое хорошо проявляется в

культурах клеток СПЭВ, ВНК-21. В культу­рах клеток членистоногих вирусы развития ЦПД не вызывают. Универсальной моделью для выделения флавивирусов является ин-трацеребральное заражение новорожденных белых мышей, а также 3—4-недельных белых мышей, у которых отмечается развитие пара­личей. В качестве экспериментальной модели используют обезьян. Вирусы культивируют также путем заражения на хорионаллантоис-ную оболочку и в желточный мешок куриных эмбрионов, гибель которых отмечается через 72 ч. Для вирусов лихорадки денге высо­кочувствительной моделью является интра-торакальное и интракапутальное заражение комаров.

Эпидемиология, патогенез и клиничес­кие проявления флавивирусных инфекций. Флавивирусы широко распространены в при­роде и, как и другие арбовирусы, вызывают природно-очаговые заболевания с трансмис­сивным механизмом заражения. Основным резервуаром и источником флавивирусов в природе являются кровососущие членистоно­гие переносчики, у которых доказано наличие трансфазовой и трансовариальной передачи флавивирусов. Большая часть флавивирусов распространяется комарами (вирусы лихорад­ки денге, вирус желтой лихорадки, японского энцефалита, лихорадки Западного Нила), не­которые передаются клещами (вирусы клеще­вого энцефалита, омской геморрагической лихорадки, вирус болезни леса Киассанур и т. д.). Комариные флавивирусные инфекции распространены преимущественно в южных широтах, в то время как клещевые встречают­ся повсеместно. Важную роль в поддержании флавивирусов в природе играют прокормите-ли кровососущих членистоногих переносчи­ков теплокровные позвоночные животные, а именно грызуны, птицы, летучие мыши, приматы и т. д., у которых инфекция обычно протекает бессимптомно, но сопровождает­ся выраженной вирусемией, что способству­ет трансмиссивному механизму заражения. Человек — случайное, «тупиковое» звено в экологии флавивирусов, однако для лихорад­ки денге и городского типа желтой лихорадки больной человек также является основным резервуаром и источником вируса.

Помимо основного, трансмиссивного меха­низма заражения и пути передачи, заражение флавивирусами может происходить контакт­ным, аэрогенным и пищевым путями.

Патогенез заболеваний, вызываемых флави­вирусами, сходен с патогенезом заболеваний, вызываемых другими арбовирусами (см. па­тогенез буньявирусных и альфавирусных ин­фекций). Флавивирусы более патогенны, чем альфавирусы, и помимо бессимптомных форм заболеваний, а также системных лихорадок с сыпью или без сыпи, вызывают тяжело про­текающие заболевания, сопровождающиеся поражением печени и геморрагическим син­дромом (желтая лихорадка, лихорадка денге, омская геморрагическая лихорадка, болезнь леса Киассанур) или развитием энцефалитов (клещевой энцефалит, японский энцефалит).

Иммунитет после перенесенных заболева­ний напряженный, повторные заболевания не наблюдаются.

Микробиологическая диагностика флавиви­ русных инфекций. Диагностика флавивирусных инфекций основана на выделении вирусов пу­тем интрацеребрального заражения мышей, культур клеток, куриных эмбрионов и зараже­ния комаров, а также обнаружения антител в парных сыворотках. Материалом для вирусо­логического исследования служат: кровь (сы­воротка, плазма, сгусток), взятая в первые дни заболевания и в период повторного приступа лихорадки; цереброспинальная жидкость; сек­ционный материал (мозг, печень, селезенка, лимфатические узлы); внутренние органы по­гибших диких животных; переносчики — кле­щи, комары, москиты; молоко коз, коров и овец (вирус клещевого энцефалита); озерная вода, в которой находились тушки павших животных (при омской геморрагической ли­хорадке). Индикация вирусов проводится на основании гибели мышей и куриных эмбри­онов, в культурах клеток с помощью РГА с эритроцитами гусей, по обнаружению ЦПД и бляшкообразованию. Идентификация прово­дится с помощью РН, РТГА, РСК, РИГА, ре­акции иммунодиффузии, РИФ, ИФА и РИА. По сравнению с РСК и РТГА, реакция ней­трализации наиболее специфична при работе с арбовирусами, позволяет осуществлять их типовую дифференциацию. При проведении

идентификации широко используют монокло-нальные антитела.

Обнаружение антител в парных сыворотках проводите помощью РТГА, РТНГА, РСК, РРГ, РН, РНИФ, ИФА и РИА. Диагностическим признаком считается нарастание титров ан­тител более чем в 4 раза. Обнаружение IgM свидетельствует о свежем инфицировании. Наличие комплементсвязывающих антител в сыворотках крови больных и реконвалесцен-тов говорит либо о свежем инфицировании, либо о недавно перенесенном заболевании, так как при арбовирусных инфекциях ком-плементсвязывающие антитела значительно уменьшаются в титре через 6 месяцев после начала заболевания и перестают обнаружи­ваться через 2 года после перенесенного забо­левания. При энцефалитах важную роль игра­ет обнаружение антител в цереброспинальной жидкости, так как их раннее обнаружение свидетельствует о текущей инфекции.

Экспресс-диагностика флавивирусных ин­фекций осуществляется на основании обна­ружения антигенов с помощью РНТА, РИФ, ИФА и РИА. Из молекулярно-генетических методов диагностики применяют молекуляр­ную гибридизацию нуклеиновых кислот и ПЦР

Лечение и профилактика флавивирусных ин­ фекций. Из арсенала противовирусных препа­ратов для лечения применяют рибавирин, ин­терферон, реаферон, биназу. В целях создания пассивного искусственного приобретенного иммунитета для экстренной профилактики и лечения применяют гетерогенные и гомоло­гичные иммуноглобулины. При проведении вакцинопрофилактики для создания актив­ного искусственного приобретенного имму­нитета применяют, в основном, убитые фор­малином вакцины, за исключением живой вакцины против желтой лихорадки.

17.1.5.1. Вирус желтой лихорадки

Таксономическое положение, биологические свойства. Возбудитель желтой лихорадки был открыт в 1901 г. на Кубе американской воен­ной миссией во главе с майором У. Ридом (W. Reed). Это первый патогенный вирус, обнару­женный у человека, с него началось изучение арбовирусов. Является типовым представи-

телем семейства Flaviviridae и относится к роду Flavivirus (от лат. flavus — желтый). Это РНК-геномный вирус, серологических вари­антов не имеет. Обладает вазотропизмом и поражает сосуды внутренних органов. Вирус желтой лихорадки поражает также клетки вис­церальных органов и обладает нейротропнос-тью. В экспериментальных условиях показа­но, что при длительных пассажах в культурах клеток и куриных эмбрионах патогенность вируса для обезьян существенно снижается. При пассировании на мышах с использовани­ем интрацеребрального способа заражения у вирусов снижаются пантропные и возрастают нейротропные свойства. Во внешней среде вирус малоустойчив.

Эпидемиология, патогенез, клинические про­ явления заболевания. Заболевание распро­странено в тропических и субтропических странах Центральной и Южной Америки, Африки. Существует гипотеза о первич­ном распространении желтой лихорадки на Африканском континенте и последующем ее заносе в Америку во времена работорговли. Желтая лихорадка по уровню заболеваемости в мире занимает второе место после лихорад­ки денге.

Различают две эпидемиологические формы желтой лихорадки — джунглевую (зоонозную) и городскую (антропонозную). При джунглевой природно-очаговой зоонозной форме вирус циркулирует главным образом между обезь­янами и комарами, которые могут нападать на людей. Главную роль в возникновении эпидемий играет городская форма желтой лихорадки, при которой вирус циркулирует между человеком и синантропными комара­ми A. aegipti. Штаммы вирусов, циркулирую­щие в природных очагах, обладают меньшей вирулентностью для человека. При городской форме желтой лихорадки после нескольких пассажей на людях вирулентность их возрас­тает. Комары при желтой лихорадке, как и другие кровососущие членистоногие насеко­мые при других арбовирусных инфекциях, не являются чисто механическими переносчика­ми вирусов. Вирусы активно размножаются в них, достигая определенных критических концентраций в слюнных железах комаров, что необходимо для инфицирования челове-

ка. Вспышки этого заболевания наблюдаются всюду, где есть переносчики вируса: от 42° с. ш. до 40° ю. ш.

Желтая лихорадка не только относится к особо опасным инфекциям, но и является единственной карантинной арбовирусной инфекцией. Механизм заражения трансмис­сивный. Вирус попадает в организм челове­ка при укусе его комарами и последующем кровососании. Инкубационный период при данном заболевании 3—6 дней. Вирус желтой лихорадки проникает в регионарные лим­фатические узлы, где происходит его раз­множение в течение всего инкубационного периода, а затем попадает в кровь. Вирусемия продолжается 3—4 дня. Распространяясь ге-матогенно и обладая вазотропизмом, вирус попадает в печень, почки, костный мозг, се­лезенку, а также головной мозг. Развивается дистрофия и некроз гепатопитов, поражаются клубочковый и канальцевый аппараты почек. Заболевание может возникнуть также при попадании крови больного или погибшего человека на поврежденную кожу или на сли­зистые оболочки. Клинически заболевание проявляется лихорадкой, интоксикацией, ге­моррагическим синдромом, поражением пе­чени и почек. Летальность достигает 20—50%. Иммунитет напряженный.

Микробиологическая диагностика. Диагнос­тика основана на выделении вируса из крови не позднее 3—4-го дня болезни, а в летальных случаях — из печени путем заражения ново­рожденных белых мышей, комаров и культур клеток, а также определении нарастания тит­ров антител в парных сыворотках с помощью РТГА, РСК, РН, РРГ и ИФА. Серологический метод исследования играет особенно важную роль при атипичном течении заболевания. Экспресс-диагностика основана на индика­ции вирусного антигена в крови больных или в печени умерших с помощью ИФА. Для уско­ренной диагностики определяют IgM в сыво­ротках крови с помощью ИФА, что говорит о текущей инфекции.

Специфическое лечение и профилактика. Специфическое лечение желтой лихорадки не разработано. Сыворотки крови переболевших людей и естественно иммунизированных обе­зьян не оказывают лечебного воздействия, так

как вирусы относятся к облигатным внутрик­леточным паразитам. В целях профилактики всем лицам, выезжающим в неблагополучные по желтой лихорадке регионы и выезжающим из них, а также лицам, проживающим на эндемичных по желтой лихорадке террито­риях, применяют вакцину желтой лихорадки живую, сухую, представляющую вируссодер-жащую суспензию тонко измельченной ткани куриных эмбрионов, инфицированных атте-нуированным штаммом 17D вируса желтой лихорадки, очищенную от клеточного детри­та. Вакцина создает напряженный иммунитет с 10-го дня после первичной вакцинации, сохраняющийся не менее десяти лет. Вакцина термолабильна, при ее применении надо ис­пользовать холодовую цепь. Имеется также второй вариант живой вакцины из француз­ского нейротропного штамма «Дакар» (FNS). Она выпускается в виде суспензии мозга мы­шей и применяется на скарифицированную кожу. Данная вакцина термостабильна, но более реактогенная, может вызывать поствак­цинальные энцефалиты, поэтому использу­ется очень редко, лишь там, где невозможно создать холодовую цепь. При возникновении вспышек желтой лихорадки немедленно при­ступают к массовой иммунизации населения с учетом определенных противопоказаний. Во избежание распространения желтой лихорад­ки действующие Международные санитарные правила предусматриваютобязательную отчет­ность о случаях заболевания этой инфекцией. Изучение вируса и проведение планомерных противоэпидемических мероприятий приве­ли к прекращению эпидемических вспышек желтой лихорадки в странах Американского континента к середине XX в. В настоящее время периодически возникают заболевания с количеством заболевших в несколько де­сятков человек в Бразилии, Колумбии, Перу, Венесуэле, Нигерии, Камеруне и Гане.

Российскими учеными на основе коммер­ческих препаратов разработана комплексная вакцинация против карантинных инфек­ций — чумы, холеры и желтой лихорадки.

17.1.5.2. Вирус клещевого энцефалита

Таксономическое положение и биологические свойства. Вирус клещевого энцефалита был выде-

лен в 1937 г. на Дальнем Востоке Л. А. Зильбером и сотрудниками экспедиции из мозга умерших, крови и ликвора больных, а также иксодовых клещей и ди­ких позвоночных животных. Это первый патогенный вирус, обнаруженный на территории России, с него в России началось изучение арбовирусных инфекций. Вирус клещевого энцефалита относится к се­мейству Flaviviridae роду Flavivirus и является типовым представителем вирусов комплекса клещевого энцефалита, в состав которого вхо­дят вирус омской геморрагической лихорадки, вирус болезни леса Киассанур, шотландского энцефаломиелита овец, вирус Лангат и другие, сходные по биологическим свойствам и в ан­тигенном отношении вирусы. Это типичный арбовирус умеренного пояса. Вирус клещево­го энцефалита рассматривается как единый, широко распространенный политипический вид, которому свойственна значительная гео­графическая и внутрипопуляционная измен­чивость по ряду антигенных и биологических признаков. Он имеет пять генотипов, име­ющих некоторые антигенные различия, но только один структурный гликопротеин V-3 индуцирует образование вируснейтрализую-щих антител, общих для всех известных гено­типов вируса. Он обладает четкой антигенной консервативностью. Несмотря на небольшую устойчивость вируса к действию физических и химических факторов, в организме перенос­чиков он сохраняет свою жизнеспособность в широком диапазоне температур, от —150 °С до +30 °С, что способствует его широкому распространению. Он проявляет высокую ре­зистентность к действию кислых значений рН, что важно при алиментарном пути зара­жения. Вирус обладает висцеротропностью и нейротропностью. К вирусу чувствительны белые мыши, обезьяны, а также бараны.

Эпидемиология, патогенез и клинические проявления заболевания. Переносчиком и ос­новным долговременным резервуаром виру­са являются иксодовые клещи (таежный — I. persulcatus и лесной — I. ricinus). У клещей происходит трансовариальная и трансфазовая передача вируса по ходу метаморфоза пере­носчиков. Поддержание его длительной цир­куляции только за счет клещей невозможно из-за большой гибели членистоногих на каж­дом этапе метаморфоза. Поддержание цирку-

ляции осуществляется за счет прокормителей клещей — грызунов, птиц, диких и домашних животных. Эти особенности вертикальной и горизонтальной передачи вируса обуславли­вают генетический, экологический и функ­циональный полиморфизм вирусной популя­ции. Для клещевого энцефалита характерна весенне-летняя сезонность. По уровню за­болеваемости в России клещевой энцефалит занимает второе место после ГЛПС.

Человек заражается трансмиссивно при укусе инфицированными клещами, от кото­рых в период кровососания вирус проника­ет в макроорганизм. Этим путем заражается около 80 % заболевших. Нередко для разви­тия заболевания достаточно лишь наползания на кожу клещей и нимф. Проникновение вируса в организм возможно также контакт­ным путем через мелкие повреждения кожи. Доказан и алиментарный путь заражения при употреблении сырого молока коз и овец (мо­лочная лихорадка или двухволновой менин-гоэнцефалит). Употребление молока ведет к ощелачиванию желудочного сока, что пре­пятствует инактивации вируса. Употребление коровьего молока обычно не ведет к зара­жению, так как у коров к периоду лактации появляются вируснейтрализующие антитела. Инкубационный период — от 8 до 23 дней. Сначала вирус размножается в месте входных ворот инфекции под кожей, откуда он попада­ет в кровь. Возникает первая, так называемая резорбтивная вирусемия. Вирус проникает в эндотелий кровеносных сосудов, внутренних органов и клетки РЭС, где активно размножа­ется. При пищевом пути заражения входными воротами является слизистая оболочка глотки и тонкой кишки. Вирусемия наступает позже, интенсивность ее менее выражена. В конце инкубационного периода в результате актив­ного размножения вируса в эндотелии крове­носных сосудов возникает вторичная вирусе­мия, длящаяся 5 дней. Вирусы гематогенно, а возможно, и периневрально проникают в головной и спинной мозг, поражая мотоней­роны. Особенно резко страдают крупные дви­гательные клетки в сером веществе спинного мозга и ядрах двигательных черепно-мозго­вых нервов в стволе головного мозга. Больной человек, несмотря на вирусемию, является

«тупиком» для вируса, так как не может быть донором для клещей. Клещевой энцефалит рассматривают как единую нозологическую форму, проявляющуюся в виде определенных клинических синдромов.

Различают три клинические формы кле­щевого энцефалита: лихорадочную, менин-геальную и очаговую; последняя протекает наиболее тяжело и сопровождается развити­ем параличей шеи и верхних конечностей. Двухволновое течение заболевания возникает не только при пищевом, но и при трансмис­сивном заражении вирусом. Его вызывают вирусы, обладающие большей висцеротроп-ностью и меньшей вирулентностью. В боль­шинстве случаев взаимодействие вируса с макроорганизмом протекает бессимптомно, на субклиническом уровне в виде острого (до 6 месяцев) или хронического (свыше 6 ме­сяцев) вирусоносительства. Очевидно, такой тип взаимодействия вируса с организмом че­ловека лежит в основе естественного проэпи-демичивания коренного населения природ­ных очагов клещевого энцефалита и создания иммунной прослойки здорового населения. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет. Вирус клещевого энце­фалита относится к факультативным возбуди­телям медленных вирусных инфекций. У 70— 74 % лиц, перенесших клещевой энцефалит с длительной вирусемией, отмечается стойкая цереброгенная астения. У 2—12 % больных отмечается прогредиентное течение заболева­ния (от лат. gradatio — постепенное усиление, неуклонное прогрессирование) с переходом его в хроническую форму на фоне активного антителообразования. Выделяют первично-прогредиентное или обезглавленное течение клещевого энцефалита с постепенным воз­никновением симптомов поражения ЦНС с тенденцией к их усилению у лиц, не имевших выраженного острого периода заболевания, и вторично-прогредиентное течение заболе­вания. При вторично-прогредиентном тече­нии клещевого энцефалита после окончания острого периода появляются симптомы, от­сутствующие в остром периоде, или же про­грессируют симптомы, сохранившиеся после окончания острого периода. Очевидно, вирус может находиться в интегрированном в гено-

ме клетки состоянии в виде ДНК-провируса, что затрудняет воздействию на него антител и других факторов иммунитета.

Микробиологическая диагностика клещевого энцефалита. Диагностика клещевого энцефа­лита проводится путем выделения вируса из крови и цереброспинальной жидкости боль­ных, а также внутренних органов и мозга, умерших путем интрацеребрального зараже­ния новорожденных белых мышей и культур клеток. Идентификацию вируса в суспензиях мозга мышей и культуральной жидкости про­водят в РТГА, РН и РСК, а в монослое куль­тур клеток — в РИФ. Обнаружение антител в парных сыворотках и цереброспинальной жидкости проводят с помощью РСК и РТГА, а также других серологических реакций. Экспресс-диагностика основана на обнару­жении вирусного антигена в крови с помощью РИГА и ИФА, выявлении IgM антител на пер­вой неделе заболевания в цереброспинальной жидкости и обнаружении РНК-вируса в кро­ви и цереброспинальной жидкости у людей, в клещах и внутренних органах животных с помощью ПЦР.

Специфическое лечение и профилактика. Для лечения и экстренной профилактики клещево­го энцефалита у непривитых лиц, подвергших­ся нападению клещей в эндемичных по клеще­вому энцефалиту районах, а также у привитых лиц, получивших множественные укусы, при­меняют специфический гомологичный донорский иммуноглобулин против клещевого энцефалита, полученный из плазмы доноров, проживающих в природных очагах клещевого энцефалита и содержащий в высоком титре антитела к вирусу клещевого энцефалита. Серотерапию необхо­димо начинать не позднее 3-4 дня заболевания. При отсутствии указанного выше препарата назначают специфический гетерологичный лоша­ диный иммуноглобулин. При лечении тяжелых форм клещевого энцефалита применяют им-муногемосорбцию и серотерапию иммунной плазмой доноров. Помимо специфических пре­паратов применяют виферон, йодантипирин, ридостин, рибонуклеазу. Для предупреждения развития затяжных и хронических форм заболе­вания применяют иммунотерапию, в том числе вакцинотерапию. Наиболее действенным мето­дом защиты от клещевого энцефалита является

активная иммунизация. Для вакцинации лиц, проживающих на эндемичных по клещевому энцефалиту территориях, а также выезжающих на эти территории в весенне-летний период, используются убитые вакцины: 1. Вакцина про­тив клещевого энцефалита культуральная сор­бированная инактивированная жидкая, при­меняется для вакцинации людей в возрасте 4—65 лет, но она недостаточно иммуногенна и имеет сложную схему применения; 2. Вакцина против клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивиро­ванная сухая (вакцина клещевого энцефали­та концентрированная), предназначенная для вакцинации взрослых; 3. Австрийская вакци­на клещевого энцефалита культуральная очи­щенная концентрированная инактивированная «FISME immun-inject» производства фирмы «ИММУНО», которая может применяться для иммунизации детей; 4. Вакцина против кле­щевого энцефалита очищенная концентриро­ванная инактивированная «Энцепур К» фир­мы «Кайрон Беринг» (ФРГ), применяется для вакцинации взрослых. Для вакцинации детей в возрасте от 18 месяцев до 12 лет применяют ва­риант вакцины «Энцепур К» с уменьшенным в 2 раза содержанием инактивированного вируса; 5. Отечественная культуральная концентриро­ванная инактивированная сухая вакцина для профилактики клещевого энцефалита у детей с 4-летнего возраста разрабатывается (проходит клинические испытания). Для формирования надежной защиты необходима ревакцинация, так как при вакцинации убитыми вакцина­ми формируется кратковременный иммунитет. Протективным действием обладает неструктур­ный белок NS1 вируса клещевого энцефалита, который определяется как растворимый комп-лементсвязывающий антиген. Он является пер­спективным компонентом для будущих проти­вовирусных вакцин. Для исключения пищевого пути заражения в природных очагах клещевого энцефалита необходимо потреблять только ки­пяченое молоко.

17.1.5.3. Вирус омской геморрагической лихорадки

Таксономическое положение и биологические свойства. Вирус омской геморрагической ли­хорадки выделен из крови больных и от кле-

щей в 1947 г. сотрудниками экспедиции под руководством М. П. Чумакова в Омской об­ласти. Возбудитель омской геморрагической лихорадки относится к семейству Flaviviridae роду Flavivirus . Он близок по антигенным и биологическим свойствам вирусу клещево­го энцефалита, но, в отличие от последне­го, не проявляет выраженных нейротропных свойств. Вирус омской геморрагической ли­хорадки сравнительно хорошо размножается в нескольких видах клеточных культур, но только в культуре клеток эмбриона свиньи оказывает выраженное ЦПД с разрушением монослоя клеток. Вирус, пассированный на ондатрах и белых мышах, становится высоко­вирулентным и представляет большую опас­ность для лиц, работающих с ним.

Эпидемиология, патогенез и клинические проявления заболевания. Природные очаги омской геморрагической лихорадки зарегис­трированы на территории Западной Сибири. Основным природным хозяином и переносчиком вируса являются клещи (норовый болотный и пастбищный клещи). Естественным резер­вуаром вируса в природе являются грызуны и птицы. Особенно высокочувствительны к вирусу ондатры. Больные ондатры заражают воду в водоемах. Занос вирусов в новые во­доемы может осуществляться водяными кры­сами, а также другими млекопитающими и паразитирующими на них клещами. Важную роль в сохранении вируса омской геморра­гической лихорадки в природе играет водя­ная крыса. Эти животные в ходе эволюции приобрели относительную резистентность к возбудителю. При заражении у них развива­ется бессимптомная инфекция с вирусемией, а также выделением возбудителя с мочой и экскрементами. Предполагается, что возбу­дитель омской геморрагической лихорадки — это видоизмененный штамм вируса кле­щевого энцефалита. Он произошел в резуль­тате селективного отбора мутантов вируса клещевого энцефалита, адаптировавшегося к организму ондатры, вывезенной в Сибирь из Канады. Несмотря на наличие активных природных очагов, в настоящее время ре­гистрируются лишь единичные заболевания среди людей, занимающихся браконьерным промыслом ондатры, а также у сотрудников

научно-исследовательских экспедиций, изу­чающих природные очаги заболевания.

Заражение человека происходит при укусе инфицированными клещами или при прямом контакте с инфицированными животными (снятии шкурок), а также пищевым путем че­рез инфицированную вирусом воду. В вирусо­логических лабораториях возможно заражение аспирационным путем в результате аварийных ситуаций при проведении лабораторных работ. Возможна передача данных вирусов комарами, но доза вируса, вводимая в макроорганизм при укусе комаром, мала для развития клинически выраженного заболевания. Очевидно, кома­ры играют роль в формировании иммунной прослойки среди животных и людей. Человек не участвует в циркуляции вируса омской гемор­рагической лихорадки и служит для возбудителя биологическим «тупиком». Для заболевания ха­рактерна четко выраженная сезонность. При трансмиссивном способе заражения кривая заболеваемости совпадает с кривой сезонного движения клещей («весенне-осенняя лихорад­ка»). При не трансмиссивном пути передачи вируса заболеваемость регистрируется в осен­не-зимний период, когда наиболее интенсивно идет отлов ондатры («ондатровая болезнь»).

Инкубационный период — от 2 до 10 дней. Заболевание у людей характеризуется прежде всего поражением эндотелия кровеносных капилляров (универсальный капилляроток- сикоз), нервной системы и надпочечников. Различают типичную (геморрагическую) и атипичную (без геморрагических проявлений) формы болезни. В большинстве случаев забо­левание протекает типично, начинается ост­ро, проявляясь лихорадкой, интоксикацией, геморрагическим синдромом и выраженны­ми изменениями нервной системы (явления менингоэнцефалита), что является его кли­нической особенностью. Прогноз благопри­ятный. Летальность не превышает 1 %. После перенесенного заболевания остается напря­женный и длительный иммунитет.

При внутрилабораторном заражении забо­левание протекает значительно тяжелее, чем обычно, что обусловлено более высокой виру­лентностью вируса, передаваемого человеку в условиях лаборатории от восприимчивых к нему экспериментальных животных.