Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ТЕОРИТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
ТЕМА: 2. 1. 5. 1
ВВЕДЕНИЕ.
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РФ.
ЭТИКА В ПСИХИАТРИИ.
ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ. МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ПСИХИАТРИИ. ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА.
по специальности: 31.02.01 Лечебное дело
уровень подготовки – углубленный
квалификация – фельдшер
Курс – 2 Семестр – 4
Ф.И.О. автора: Жернаков Геннадий Леонидович
г. Севастополь
2019
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Методическая разработка предназначена для преподавателей медицинских училищ и колледжей для проведения теоретического занятия по теме 2.1.5.1 в соответствии с рабочей программой ПМ. 01 Диагностическая деятельность МДК.01.01 Пропедевтика клинических дисциплин Р.01.01.2 Диагностика терапевтических заболеваний Р. 2.1.5. Диагностика психических болезней с курсом наркологии разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 31.02.01 Лечебное дело. Методической целью теоретического занятия является формирование профессиональных компетенций, соответствующих основным видам профессиональной деятельности в рамках темы данного занятия. Методическая разработка содержит информацию об основных этапах, методах и формах обучения, необходимых для изучения данной темы.
VII. Методы и приемы обучения
| Метод | Основное назначение | Уровень усвоения | Приёмы | Мотивация |
| 1.Объяснительно-иллюстративный | Организация усвоения информации обучаемыми, путём сообщения им учебного материала и обеспечения его успешного восприятия. | α-I | Словесные: -беседа, рассказ, дискуссия, работа с учебным пособием, объяснение; | Формирует теоретические и практические знания. Воспитывает нравственность, терпение. Развивает внимание, логическое мышление. |
| 2.Репродуктивный | Формирование умений и навыков использования и применения полученных знаний. | α - II – III | Решение ситуационных задач, работа по алгоритму. | Обогащают знания, формируют умения и навыки, трудолюбие, наблюдательность, систематичность и аккуратность в работе. |
| 3. Проблем-ное изложе-ние | Раскрытие в изучаемом учебном материале различных проблем и показ способов их разрешения. | α - II – III | Постановка проблемы, анализ, установление причинно-следственных связей. | Развивает самостоятельность мышления, быстроту реакции, способствует развитию творческих решений. |
| 4. Частично-поисковый | Постепенная подготовка обучаемых к самостоятельной подготовке и решению проблем. | α - III | Эвристическая беседа, работа с книгой, доказательства, сравнение, обобщение. | Развивает самостоятельность мышления, творческий подход к делу. |
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
Презентация лекции в электронном виде прилагается: «ВВЕДЕНИЕ. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РФ. ЭТИКА В ПСИХИАТРИИ.
ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ. МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ПСИХИАТРИИ. ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА» – 90 мин
Целью лекции является овладение необходимыми общими и профессиональными компетенциями, к которым относится организация собственной деятельности, выбор типовых методов и способов выполнения профессиональных задач, несение за данные действия ответственности, осуществление поиска и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития, использование информационно-коммуникационных технологий в профессиональной деятельности, осуществление лечебно-диагностических вмешательств, взаимодействуя с участниками лечебного процесса, сотрудничество со взаимодействующими организациями и службами, применение медикаментозных средств в соответствии с правилами их использования, соблюдение правил использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса, ведение утвержденной медицинской документации, оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях и травмах с учетом действующих требований в сфере охраны здоровья.
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1. Определение психиатрии как медицинской дисциплины. Предмет и задачи психиатрии как науки. Заслуги отечественных ученых в изучении психических болезней (В.М. Бехтерев, В.П. Осипов, В.П. Сербский, С.С. Корсаков, П.Б. Ганнушкин, Н.Н. Баженов и др.). Современные направления в психиатрии: нозологическое, синдромологическое, эклектическое, антипсихиатрическое. Основные разделы современной психиатрии.
2. Организация психиатрической помощи; основные цели (ст. 1 «Психиатрическая помощь и принципы ее оказания» Закона РФ “ О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”). Стационарные, полустационарные и амбулаторные формы оказания психиатрической помощи; краткая характеристика. Функции психоневрологического диспансера и задачи, которые он призван решать. Функциипсихоневрологических интернатов. Дневной стационар как учреждение полустационарного типа; показания и противопоказания к направлению в дневной стационар. Психиатрический стационар; задачи.
3. Понятие «нормы» в психиатрии. Причины злоупотребления психиатрией в тоталитарном обществе. Предпосылки правовой реформы психиатрии в РФ. Основные международные правовые документы в области психиатрии: Положение и взгляды Всемирной психиатрической ассоциации о правах и юридической защите психически больных (Афины, 1989), Гавайская декларация (Вена, 1983), Луксорская декларация прав человека, принятая Всемирной Федерацией охраны психического здоровья. Закон Российской Федерации “ О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” от 02.07. 1992 г. Четыре основные задачи, на решение которых направлен Закон.
4. Основные права пациентов. Краткая характеристика понятий: информированное согласие, врачебная тайна и конфиденциальность, дееспособность, ограниченная дееспособность, недееспособность, вменяемость и невменяемость. Основные статьи Закона, касающиеся соблюдения прав пациента с психическим расстройством:
5. Статья 4 «Добровольность обращения за психиатрической помощью»; Статья 5 «Права лиц, страдающих психиатрическими расстройствами»; Статья 9 « Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи»; Статья 11 «Согласие на лечение»; Статья 12 «Отказ от лечения»; ст. 33 –36, касающиеся госпитализации в недобровольном порядке; Статья 37 «Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах». Этика медсестры в психиатрической практике.
6. Структурные подразделения психиатрического стационара: приемный покой, отделения, диагностические кабинеты, отделение реабилитации. Обязанности медицинского персонала психиатрического стационара (ст. 39 Закона РФ) Терапевтическая среда стационара. Роль медсестер в ее создании и поддержании. Принцип организации психиатрического стационара по системе «открытых дверей». Сестринская документация, ведущаяся на отделениях (в том числе журнал наблюдения). Правила записи психического статуса пациента. Особенности санэпидрежима и внутрибольничных инфекций психиатрического стационара. Порядок госпитализации и выписки из стационара (ст. 28, 29, 40 Закона РФ). Принципы охраны труда и техники безопасности при работе в психиатрических учреждениях.
7. Классификация психических заболеваний (3 основные группы: психозы, пограничные психические заболевания, задержка психического развития). Понятие о позитивных (продуктивных) синдромах. Характеристика психотического, непсихотического и дефицитарного уровней расстройств психической деятельности.
8. Методы клинического исследования в психиатрии. Расстройства мышления: по темпу, стройности, продуктивности и целенаправленности. Бред, его виды. Сверхценные идеи и навязчивые состояния. Нарушения восприятия: иллюзии, истинные и псевдогаллюцинации. Нарушения ощущений: гиперестезия, гипостезия, анестезия, сенестопатии. Патология эмоциональной деятельности: эйфория, депрессия, тревога, аффект, патологический аффект, эмоциональная тупость, апатия. Двигательно-волевые (поведенческие) расстройства: двигательное возбуждение (маниакальное, гебефреническое, кататоническое, психогенное), кататонический ступор. Расстройства влечений (клептомания, дромомания, пиромания, группа сексуальных парафилий). Расстройства сознания и самосознания.
Текст лекции
1. Определение психиатрии как медицинской дисциплины. Предмет и задачи психиатрии как науки. Заслуги отечественных ученых в изучении психических болезней (В.М. Бехтерев, В.П. Осипов, В.П. Сербский, С.С. Корсаков, П.Б. Ганнушкин, Н.Н. Баженов и др.). Современные направления в психиатрии: нозологическое, синдромологическое, эклектическое, антипсихиатрическое. Основные разделы современной психиатрии.
Психиатрия (греч. Psyche - Душа, iatreia - лечение) в буквальном переводе означает лечение души. Это не соответствует нашим современным понятием о психических заболеваниях. Чтобы понять происхождение этого термина, следует обратиться к истории формирования человеческого мировоззрения. В давние времена человек видел окружающие явления и предметы и наделял каждый из них душой. Смерть, сон казались первобытному человеку непонятными и необъяснимыми. Считалось, что во сне душа выходит из тела, где-то бродит, видит разные события, участвует в них и это видит человек во сне. Считалось, что будить спящего нельзя, так как душа может не успеть вернуться. В тех случаях, когда душа отлучалась и не возвращалась, человек умирал.
1.1 Определение психиатрии как медицинской дисциплины.
За последние два столетия своего развития психиатрия как наука значительно развилась. В результате прогресса психиатрии образовались её отдельные науки: детская психиатрия, изучающая психические расстройства детского возраста; военная психиатрия, изучающая вопросы военной психиатрической экспертизы; судебная психиатрия, занимающаяся проблемами судебно-психиатрической экспертизы, вопросами невменяемости и недееспособности психически больных; психиатрическая трудовая экспертиза, изучающая вопросы трудоспособности при психических расстройствах, трудоустройством инвалидов; организационная психиатрия, занимающаяся профилактикой психических заболеваний и психиатрической помощью, осуществляющая статистические исследования заболеваемости; психогигиена, занимающаяся изучение вопросов укрепления психического здоровья населения и предупреждения психических заболеваний.
Развитие психиатрии исторически сложилось так, что область её исследования не ограничилась психозами, но захватила и неврозы, а также психические изменения, наступающие при соматических болезнях.
Краткий исторический обзор.
Психические болезни, как и болезни вообще, существуют, столько же времени, сколько существует человечество. Однако на протяжении длительных периодов истории наличие в населении психические больных не вызывало настоятельной потребности в организации помощи им. К концу средневековья, когда в недрах феодального общества развивается капиталистическая мануфактура, возникает настоятельная потребность изъятия психически больных из населения скученных городов. Но в общественной идеологии в то время главенствует религия. В соответствии с этим психические болезни в странах западной Европы рассматривались как одержимость дьяволом, поэтому существовал демонологический взгляд по отношению к психическим больным. Больных направляли в монастыри, часто они находили смерть на кострах инквизиции. В XV-XVII вв. в городах Европы организовываются для больных убежища. В пришедших в негодность зданиях тюрем и аббатств под надзор отставных солдат помещались сотни и тысячи психически больных. Годами и десятилетиями находились они там, на прогнившей соломе в тёмных и сырых казематах, прикованные цепями, голодные и нещадно избиваемые. Одним из первых такое убежище появилось в Лондоне и носило название «бедлам». Это слово в настоящее время приобрело нарицательный смысл и употребляется в тех случаях, когда хотят сказать о хаосе и беспорядке. Такие формы «призрения» просуществовали до конца XVIII столетия. Большие изменения в обслуживании психически больных произошли в конце XVIII в. во Франции. Они явились отражением того переворота, который произошёл во всей общественной жизни Франции, периода буржуазной революции. В 1792 г. заведовать парижским убежищем был назначен врач Филипп Пинель, который положил начало превращению убежищ в больницы и способствовал снятию цепей с психических больных.
В России существовал не демонологический взгляд на психически больных, а пантеистический взгляд, что объясняется особенностями славянской культуры, считалось что это «боженаказанные» люди и, оказывая им помощь, можно получить расположение господа бога к себе и своей семье. В России было недоброжелательное отношение только к группе больных, которых называли «кликушами». Они ходили по сёлам и городам и предвещали болезни и несчастья. Так как мысли предавался материальный смысл, считалось, что то, о чем говорят, непременно сбудется, поэтому их забивали камнями. Первые упоминания об отношении к психически больным на Руси находим в указе князя Владимира в 996 г., в котором говорилось, что за счёт княжеской десятины должны быть открыты странноприемницы. Затем в 1721-1723 гг. появляются указы Петра I об открытии долгаузов для больных. К 1779 г. в России насчитывалось около 10 долгаузов, и заведовали ими врачи. Английский посол Флейтчер написал в XV в. книгу о России, в которой говорилось, что отношение к юродивым является особенностью Москвы. В подтверждение этому можно привести пример, когда Николка-юродивый спас Псков от гнева Ивана Грозного и был включен в герб города. Долгаузы представляли собой места содержания душевнобольных, а не медицинские учреждения. До середины 1870-х годов они находились в ведении Приказа общественного призрения и управлялись чиновниками без медицинского образования. В 1828 году московский врач Василий Саблер снял с больных цепи, ввел в обиход огородные и рукодельные работы, музыкальные инструменты.
Понятие «нормы» в психиатрии. Причины злоупотребления психиатрией в тоталитарном обществе. Предпосылки правовой реформы психиатрии в РФ. Основные международные правовые документы в области психиатрии: Положение и взгляды Всемирной психиатрической ассоциации о правах и юридической защите психически больных (Афины, 1989), Гавайская декларация (Вена, 1983), Луксорская декларация прав человека, принятая Всемирной Федерацией охраны психического здоровья. Закон Российской Федерации “ О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” от 02.07. 1992 г. Четыре основные задачи, на решение которых направлен Закон.
| Вопрос определения, что является нормой в отношении психики человека, а что можно считать психическими отклонениями, является достаточно сложным, и граница между нормой и отклонением может быть довольно-таки расплывчатой. Каким образом мы учимся отличать норму от патологии? В процессе развития, с ранних лет мы познаем себя и других людей. Мы видим, что люди отличаются между собой, и что они реагируют на одни и те же события по-разному. Мы учимся взаимодействовать друг с другом, и в процессе становления личности, столкновения с различными социальными институтами, мы знакомимся с определенными правилами, установленными обществом, - правилами поведения, правилами мышления. Существуют некие общественные правила поведения, обусловленные исторически, с целью сохранения жизни, здоровья и благополучия людей в социуме. Такими правилами могут быть обычаи, традиции и нравственные нормы. Во всех мировых религиях также очерчены определенные правила поведения, мышления, которые, будучи верно истолкованы, направляют человека по пути его развития и сохранения его от разрушения себя и окружающего мира. Мы учимся гармонично взаимодействовать с такими правилами, принимать их либо не принимать, исходя из собственного отношения к ним либо отношения к людям, их представляющим. Для кого-то одни правила могут быть понятными и принятыми в силу их совпадения с личными характеристиками человека, в том числе его характером. А для других такие же правила могут вызвать негативную реакцию, и это также будет обусловлено его собственными качествами характера. В таком случае может возникнуть вопрос - какие правила брать за основу для определения «нормальности» или «ненормальности» психики человека? Что вообще означает понятие «норма»? Как можно отличить человека психически здорового от человека с психической патологией? Что является психической патологией? Психическая норма - относительное понятие, она может быть определена лишь оценочным суждением с использованием тех или иных критериев. В свою очередь, именно при ограничении определенной психической нормы, очерчивании ее пределов, возможно, отличить и установить здоровые состояния человеческой психики и наличие психических отклонений, то есть фактически - отклонений от психической нормы. Что же означает само понятие психической нормы? Норма - понятие социально обусловленное. Это руководящее правило, образец. Это среднестатистическая величина, то, что характерно для большинства людей. Обратимся к определению понятия «нормы» в словарях русского языка. Норма (от лат. norma - руководящее начало, правило, образец), Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) предлагает следующее определение "нормы": норма - этический стандарт, модель поведения, рассматриваемая как желательная, приемлемая и типичная для той или иной культуры. Наиболее распространенным пониманием понятия «психической нормы» является следующее - это общепринятые в обществе требования к различным параметрам проявлений психической активности человека. То есть при определении психической нормы существует привязка к определению образцов, стандартов, к определению отклонений, то есть понятие «психическая норма», в свою очередь, опирается на определение критериев общепринятого, наиболее распространенного, и понятие «патология». Таким образом, к определению «психической нормы» можно отнести: - состояние индивидуальной психики относительно самой себя; - соответствие общественным правилам, стандартам, наиболее распространенным характеристикам, которые являются неким образцом; - способность к адаптации, к принятию решению, к самостоятельной жизнедеятельности в обычных, «нормальных» условиях; - отсутствие психических болезней, патологий. По сути указанных определений психическая норма - это состояние, в котором человеку комфортно, при способностях к жизнедеятельности и здоровому взаимодействию с окружающим миром, при отсутствии отклонений, и которое соотносится с общепризнанными (по различным критериям), некими установленными правилами. |
Психическое здоровье.
ВОЗ характеризует психическое здоровье как состояние благополучия, при котором человек способен реализовать собственный потенциал, преодолевать обычные жизненные стрессы, производительно и плодотворно работать, а также вносить взнос в жизнь своего сообщества. В этом позитивном смысле психическое здоровье является почвой благополучия и эффективного функционирования для человека и для общества. Это основное понятие психического здоровья отвечает его широкой и разнообразной интерпретации в разной культуре.
Диспансерное наблюдение
В настоящее время диспансерное наблюдение существенно ограничено и проводится лишь в отношении лиц, страдающих хроническими, затяжными, часто обостряющимися душевными расстройствами. Решение о необходимости диспансерного наблюдения принимается комиссионно. Это значит, например, что пациент, какое-то время назад перенесший кратковременный приступ умеренно выраженного депрессивного состояния (депрессивный эпизод), не находится под диспансерным наблюдением, а может обращаться в психоневрологическое учреждение за консультативно-лечебной помощью по мере необходимости.
С другой стороны, при частых тяжелых депрессивных эпизодах с суицидными намерениями или попытками пациент должен состоять на учете в психоневрологическом диспансере для активного наблюдения.
Больной эпилепсией с редкими припадками и без психических расстройств может обращаться за консультативно-лечебной помощью самостоятельно, не становясь на учет. Однако, если у пациента, страдающего эпилепсией, наблюдаются частые приступы расстройств настроения со злобой и тенденцией к агрессии, он должен находиться под диспансерным наблюдением обязательно.
Пациенту, страдающему невротическими расстройствами, например фобиями (страхом высоты, открытых пространств и т. п.), осознающему болезненность своих страхов, находиться под наблюдением психоневрологического диспансера совершенно не нужно. При улучшении психического состояния диспансерное наблюдение может быть прекращено.
В то же время для лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, согласно Закону, может применяться недобровольное освидетельствование, без обращения в суд.
Законом предусмотрен прокурорский надзор за соблюдением всех его статей, в том числе за соблюдением прав душевнобольных. Помимо прокурорского надзора, предусмотрено создание общественных объединений врачей-психиатров для контроля соблюдения прав и законных интересов граждан, а также создание государственной, но независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических учреждениях. Незаконное помещение лица в психиатрический стационар карается лишением свободы.
Основные права пациентов. Краткая характеристика понятий: информированное согласие, врачебная тайна и конфиденциальность, дееспособность, ограниченная дееспособность, недееспособность, вменяемость и невменяемость. Основные статьи Закона, касающиеся соблюдения прав пациента с психическим расстройством.
Права лиц, страдающих психическими расстройствами:
(1) Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.
(2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:
уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;
получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;
психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;
пребывание в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, только в течение срока, необходимого для оказания психиатрической помощи в таких условиях;
все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;
оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, от фото-, видео- или киносъемки;
приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;
помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.
(3) Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением или пребывания в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, а также в стационарной организации социального обслуживания, предназначенной для лиц, страдающих психическими расстройствами, не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.
(в ред. Федеральных законов от 22.08.2004 N 122-ФЗ, от 02.07.2013 N 185-ФЗ, от 25.11.2013 N 317-ФЗ, от 28.11.2015 N 358-ФЗ).
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(1) Лечение лица, страдающего психическим расстройством, осуществляется при наличии в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.
(2) Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.
(3) Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего в возрасте до пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до шестнадцати лет дает один из родителей или иной законный представитель, в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, - его законный представитель после сообщения лицам, дающим информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, сведений, предусмотренных частью второй настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о даче информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство не позднее дня, следующего за днем указанного согласия.
(4) Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров.
Сведения о факте обращения гражданина за психиатрической помощью, состоянии его психического здоровья и диагнозе психического расстройства, иные сведения, полученные при оказании ему психиатрической помощи, составляют врачебную тайну, охраняемую законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.
Классификация психических заболеваний (3 основные группы: психозы, пограничные психические заболевания, задержка психического развития). Понятие о позитивных (продуктивных) синдромах. Характеристика психотического, непсихотического и дефицитарного уровней расстройств психической деятельности.
В упрощённом виде в классификации психических заболеваний (расстройств) выделяют три главных раздела:
1. Психозы.
2Пограничные психические заболевания.
3.Задержка психического развития.
Все психические расстройства по степени тяжести делятся на психотические и непсихотические.
Методы клинического исследования в психиатрии. Расстройства мышления: по темпу, стройности, продуктивности и целенаправленности. Бред, его виды. Сверхценные идеи и навязчивые состояния. Нарушения восприятия: иллюзии, истинные и псевдогаллюцинации. Нарушения ощущений: гиперестезия, гипостезия, анестезия, сенестопатии. Патология эмоциональной деятельности: эйфория, депрессия, тревога, аффект, патологический аффект, эмоциональная тупость, апатия. Двигательно-волевые (поведенческие) расстройства: двигательное возбуждение (маниакальное, гебефреническое, кататоническое, психогенное), кататонический ступор. Расстройства влечений (клептомания, дромомания, пиромания, группа сексуальных парафилий). Расстройства сознания и самосознания.
РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ.
Наиболее часто наблюдаемыми симптомами являются: гиперестезия, сенестопатии, дереализация, иллюзии и галлюцинации.
Гиперестезия – усиленное чувственное восприятие: большей яркости красок, четкости контуров, громкости звуков, обострения запахов. Наиболее часто гиперестезия наблюдается при отравлении наркотическими средствами. Противоположный вид расстройства – гипестезия (приглушение звуков, тусклость света, блеклость красок) наблюдается реже, при утомлении или снижении настроения (депрессии).
Сенестопатии – неприятные, тягостные, иногда мучительные ощущения в различных частях тела (жжение, покалывание, стягивание, скручивание и др.). Эти необычные ощущения нередко очень вычурно описываются больными. Сенестопатии весьма распространены в психиатрической практике. Они нередки при шизофрении и депрессивных эпизодах. Сенестопатии это неоформленные, непредметные ощущения в теле. В других случаях, когда пациенты, например, уверяют, что под кожей ползают насекомые, в животе вздуваются шары, шевелятся черви, говорят о тактильных или висцеральных галлюцинациях. Сенестопатии подвергаются обычно мыслительной обработке, пациенты считают, что они тяжело больны, организм сгнил, или же уверяют, что их ощущения – следствие воздействия посторонних сил или недоброжелателей.
Дереализация – ощущение изменения и отчуждения окружающего мира, его нереальности и неестественности. При этом пациенты никогда не указывают, что изменилось конкретно. Типичны высказывания: все изменилось, отодвинулось, все стало мертвым, безжизненным, будто нарисованным, все воспринимается как сквозь туман или толстое стекло и т. п. К дереализации относятся также ощущения изменения течения времени и феномены déjà vu, когда незнакомая обстановка кажется уже виденной, и jamais vu, когда знакомая обстановка ощущается увиденной впервые (дословный перевод – никогда не виденное).
Дереализация очень редко возникает при резком утомлении, часто при органических поражениях головного мозга, а также в начальной стадии шизофренического процесса. В последних случаях отмечается и чувство изменения собственного «Я». Расстройство «схемы тела» – ощущение изменения формы и величины тела, или соотношения его частей, или формы и величины какой-то части тела. Пациенты, например, говорят, что тело стало большим, тяжелым или легким, невесомым; голова заполняет всю комнату, руки неимоверно удлинились. Это нередко сочетается с ощущением изменения формы и величины окружающих предметов (метаморфопсии). Расстройства схемы тела и метаморфопсии наблюдаются при органических поражениях мозга или вследствие токсического воздействия на мозг. Осмотрев себя в зеркале, пациент, как правило, убеждается в ошибочности самовосприятия, но расстройства «схемы тела» вновь возникают, лишь только пациент отойдет от зеркала или закроет глаза.
Иллюзии – искаженное, ошибочное восприятие реальных предметов. При этом в отличие от метаморфопсий речь идет не об изменении формы и величины предмета, а о качественно ином его восприятии. Так, при сильном страхе, волнении у человека, идущего по темному лесу, куст воспринимается как разбойник с ножом; качающаяся штора у человека, боящегося одиночества и темноты, – как движения повешенного или скелета. Иллюзии подразделяют на зрительные и слуховые. Зрительные иллюзии нередко носят фантастический характер: так, при интоксикациях наркотиками или в начале развития алкогольного делирия на месте трещин, неровностей стен пациент видит причудливые растения, цветы, маски, ползущих змей. Это так называемые парейдолические иллюзии. При слуховых, вербальных иллюзиях пациент в разговорах окружающих, радио- или телевизионных передачах слышит оклики, комментарии его поведения или угрозы в свой адрес.
Галлюцинации – наиболее четко определяются как «восприятие без объекта», то есть человек видит, слышит, ощущает то, чего в реальной действительности не существует. Разновидностей галлюцинаций очень много и они классифицируются по многим признакам. Так, выделяют элементарные галлюцинации – видение вспышек света, искр в поле зрения или слышание звуков, гула, треска. Элементарные галлюцинации беспредметны. Галлюцинации традиционно относят к тому или иному из органов чувств и выделяют зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые. Зрительные галлюцинации могут иметь сложный, сценоподобный характер, вызывать восторг, интерес, если пациент видит экзотические земли, города, миражи, совершает космические путешествия, скитается в межзвездном пространстве; но чаще они носят устрашающий характер – пациент в состоянии так называемой белой горячки видит страшных животных, людей, подбирающихся к нему с ножами. Слуховые галлюцинации также большей частью носят неприятный для пациента характер: больной слышит, как голоса обсуждают, комментируют его поступки, ругают и осуждают его. При этом наиболее опасны «императивные галлюцинации», когда голоса приказывают пациенту покончить с собой или совершить агрессивный поступок. Тактильные галлюцинации могут выражаться в ощущении пробегания по телу насекомых или пролитой на тело жидкости, они с трудом отличимы от сенестопатий. Обонятельные и вкусовые галлюцинации всегда вызывают отрицательные эмоции; пациент ощущает запах смрада, гнили; вкус пищи кажется отвратительным8. Галлюцинации также подразделяют на истинные и ложные. Последние чаще называют псевдогаллюцинациями. Приводим их основные отличительные признаки:
Истинные галлюцинации воспринимаются вовне, в окружающем пациента пространстве, помещении. Истинные галлюцинации для пациента ничем не отличаются от реального восприятия (пациент в состоянии, например, инфекционного делирия видит вооруженных бандитов и пытается от них убежать или закрывается одеялом; с голосами пациент вступает в общение, отвечает им, пытается оправдаться).
Псевдогаллюцинации проецируются внутри тела пациента, чаще всего в его голове («в голове показывают картины»; «звучат внутри божественные и сатанинские голоса») или же в «особом поле», отличимом от реальной обстановки.
Псевдогаллюцинации пациент всегда отличает от реальности, они воспринимаются как нечто навязанное, насильственное, сделанное, подстроенное. Типичные заявления: «мне сделали голоса», «с помощью особых аппаратов мне наводят звучащие мысли», «мне подстроили так, что голоса говорят моим языком». Однако для больного это тоже своего рода реальность. Псевдогаллюцинации почти всегда являются симптомом шизофрении.
РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ.
Различают расстройства ассоциативного процесса и патологическую продукцию мышления.
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Все нарушения психической деятельности протекают на определенном эмоциональном фоне, но иногда эмоциональные расстройства являются ведущими. Весьма распространенной является эйфория – повышенное настроение. Оно может сопровождаться ускорением мышления, двигательным оживлением или возбуждением, идеями переоценки собственной личности. Все это – признаки маниакального синдрома (рекомендуем прочитать монолог Хлестакова из гоголевского «Ревизора»). Признаки эйфории наблюдаются в большинстве случаев при алкогольном опьянении. В других случаях эйфория может сопровождаться ощущением блаженства, полной удовлетворенности, беспечности, невниманием к окружающему. Это свойственно наркотическому опьянению. Наконец, нередко отмечается просто постоянно повышенный эйфорический фон настроения – у пациентов с алкогольной зависимостью, при органических поражениях мозга, опухолях мозга.
Снижение настроения носит название дистимия, а резко сниженное настроение с ощущением тоски – депрессия. Иногда депрессия выражается в ощущении пугающего
больного безразличия к окружающему, к родным, детям («я стал деревянным, как доска»). Классическая депрессия сопровождается замедлением мышления, двигательной заторможенностью, идеями самоуничижения. Такое сочетание обозначается как ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ. Состояния, в которых тоска для пациента особенно тяжела, ощущается находящейся в теле, в области сердца («душа ноет», «душа рвется наружу»), обозначаются как меланхолический синдром. Важно знать, что в таком состоянии двигательная заторможенность может совершенно внезапно смениться «взрывом тоски» и пациенты могут нанести себе повреждения или предпринять суицидную попытку. Следует иметь в виду еще одно важное обстоятельство: мимика пациентов с душевными расстройствами далеко не всегда соответствует характеру переживания (как, впрочем, и у здоровых людей). Иногда, испытывая глубокую тоску, пациенты в состоянии депрессии усиленно улыбаются, шутят, стараются выглядеть как здоровые. Депрессия может сопровождаться чувством тревоги, которая бывает для пациентов также непереносимой и часто ведет к суицидным попыткам. Страх, в отличие от тревоги, есть опасение чего-то конкретного. Психически больные нередко испытывают страх, например, при наплыве галлюцинаций в состоянии алкогольного делирия. Как указывалось в предыдущем разделе, в структуре навязчивых состояний нередки и фобии – страх высоты, закрытых пространств и др. В отличие от депрессий дисфории включают не только тоску, но и злобу, которая нередко разряжается вспышками агрессии. Помимо тоски и злобности, пациенты часто испытывают страх. Дисфория характерна для эпилепсии, а также для определенного типа личностных расстройств (для психопатических личностей). Взрывом злобности сопровождается и патологический аффект – неадекватно сильный разряд отрицательных эмоций в ответ на неблагоприятную ситуацию. При этом окружающее представляется больному неясным, он совершает агрессивные поступки, о которых потом забывает.
В результате некоторых патологических процессов у пациентов развивается эмоциональная тупость, апатия – безразличие к окружающему, к собственному положению, близким; холодность к ним. В отличие от депрессивных больных при развитии апатии, эмоциональной тупости пациенты никак ее не переживают. Апатия развивается в результате шизофренического процесса, при опухолях лобной доли и других поражениях мозга.
ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ
Это расстройство относится к нарушениям самосознания – полноценного ощущения своей личности, своего психического состояния. В норме самоидентификация, ощущение постоянства своего «Я» формируется в подростковом возрасте и заканчивается не позднее 14 лет. У ряда лиц, неуверенных, погруженных в себя, рефлексирующих, остается на всю жизнь тенденция копаться в себе, оценивать со стороны свои мысли и поступки, сомневаться и колебаться. Деперсонализация выражается в ощущении изменения, отчуждения своего «Я». Это переживается пациентом крайне неприятно. Типичны заявления: «я стал другим… я исчез… я себя слышу со стороны… исчезло ощущение жизни». В других случаях ощущение измененности касается в большей степени собственного тела – «стало не тем… голова стала какой-то другой формы… я смешной, неуклюжий». Деперсонализация наблюдается при ряде душевных расстройств, нередко такого рода переживаниями впервые заявляет о себе начинающийся шизофренический процесс. Нередко деперсонализация сочетается с депрессией. Испытывая тоску, пациенты заявляют, что стали «мертвыми, бесчувственными, ничего не переживающими, будто и не существующими». Такие депрессии относятся к наиболее тяжелым, трудно поддающимся терапии. Иногда деперсонализация сопровождает тяжелое переутомление. Деперсонализация нередко сочетается с дереализацией, когда ощущение неопределенного изменения собственной личности сочетается с чувством неопределенного изменения всего окружающего. Эти симптомы объединяются в деперсонализационно-дереализационный синдром.
РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ.
Еще в XIX в. знаменитый русский психиатр С. С. Корсаков писал о сознании как о сочетании знания об окружающих предметах и самом себе, соотнесении знания с накопленным опытом и способностью строить гипотезы на будущее.
В начале XX в. немецкий философ и естествоиспытатель К. Ясперс сформулировал три признака (критерия) нарушенного сознания:
Ø отрешенность от окружающего мира,
Ø дезориентировка,
Ø амнезия происшедшего (полная или частичная).
Под дезориентировкой при этом понимается отсутствие представления о своем месте нахождения, времени нахождения и о самом себе.
Различают синдромы выключения и синдромы помрачения сознания. Все они включают критерии, предложенные К. Ясперсом. Однако синдромы выключения сознания имеют в основе негативную симптоматику – утрату способности воспринимать и анализировать окружающее.
Синдромы помрачения сознания включают и дополнительные расстройства: в сфере восприятия, мышления, эмоций, например: галлюцинации, бессвязность мышления, страх и др.
Синдромы выключения сознания. К ним относят:
ü оглушенность,
ü сопор
ü кома.
Оглушение - снижение сознания при котором сохраняется ограниченный словесный контакт с пострадавшим на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности.
Умеренное оглушение сопровождается замедлением, затруднением, обеднением психической деятельности, снижением способности к активному вниманию. Речевой контакт с пострадавшим сохранен, но ответы на вопросы следуют с задержкой, иногда требуется повторение вопроса или похлопывание пострадавшего, который команды выполняет правильно, но замедленно. Больной вял, быстро истощаем, его мимика обеднена, двигательная реакция на боль целенаправленная, ориентировка в собственной личности сохранена, ориентировка в местности, и, особенно, во времени может быть нарушена.
Глубокое оглушение сопровождается постоянной сонливостью с редкими эпизодами двигательной активности, резким затруднением психической деятельности. Речевой контакт с пострадавшим резко затруднен, ответы можно получить только после настойчивых обращений, они носят односложный характер - «да», «нет», при этом пострадавший в состоянии сообщить свои данные: ФИО, возраст. Возможно многократное повторение одного и того же слова. Пострадавший способен выполнять элементарные команды: открыть глаза, показать язык и проч. Координированная защитная реакция на боль сохранена, но ориентация в месте и времени отсутствует.
Обнубиляция (облачность сознания) - легкая степень оглушенности, может наблюдаться на первых этапах оглушения, напоминая состояние легкого алкогольного опьянения - у пострадавшего отмечается беспечность, лабильность сознания, рассеянное внимание, при этом ответы на вопросы пострадавший может давать через время и невпопад.
Сомнолентность (состояние полусна) - является разновидностью оглушения, характеризуется минимальной двигательной активностью. Пострадавший лежит неподвижно с закрытыми глазами, жалоб не предъявляет, речевой контакт минимальный, только при настойчивом внешнем воздействии. На простые вопросы больной дает правильные ответы, сложные вопросы не понимает. Из состояния сомнолентности пациента можно краткосрочно вывести при помощи настойчивых внешних раздражителей.
Сопор - глубокое угнетение сознания при котором у пострадавшего сохраняются координированные защитные реакции, открывание глаз в ответ на раздражители. Пострадавший лежит с закрытыми глазами, его возможно кратковременно вывести из сонливого состояния. При этом больной неподвижен или совершает автоматические стереотипные движения, к месту нанесения болевого раздражения тянется рукой, возможно появление страдальческого выражения лица как ответная болевая реакция.
Кома - полное выключение сознания без каких-либо признаков психической жизни, при этом пострадавшего нельзя вывести из этого состояния с появлением каких-либо признаков психической деятельности.
Состояние оглушенности в психиатрической практике встречается чаще, чем сопор и кома. Оглушенность (или оглушение) характеризуется затруднением и нечеткостью осмысления окружающего. Пациенты лежат неподвижно, на вопросы отвечают замедленно и односложно. Они иногда дают правильные ответы на вопросы о месте и времени пребывания, но через минуту на те же вопросы могут отвечать «не знаю». Ориентировка в собственной личности большей частью сохранена, иногда отмечается эйфория. Память грубо нарушена, пациенты не могут запомнить, что только что говорили, переспрашивают медперсонал. Иногда при легкой оглушенности они предъявляют жалобы на пустоту в голове, отсутствие мыслей. Оглушенность характерна для некоторых интоксикационных поражений мозга, черепно-мозговых травм, опухолей мозга, состояний после эпилептического припадка. Синдромы помрачения сознания. К ним относятся делирий, аменция, онейроид и сумеречное состояние сознания. Между всеми этими синдромами имеются глубокие различия как по происхождению, так и по проявлениям.
Делирий - характеризуется расстройством ориентировки пациента в месте и во времени с сохранением ориентировки в собственной личности; наплывом иллюзий и истинных галлюцинаций, переживанием страха, психомоторным возбуждением. Период помраченного сознания частично амнезируется.
Делириозные состояния развиваются в общем по сходной схеме. Сначала возникает крайняя чувствительность к слуховым, тактильным и прочим внешним раздражениям, а также расстройство сна. При закрывании глаз возникают устрашающие видения и соответственно переживания страха. Далее иллюзии и галлюцинации начинают возникать по вечерам. На местах неровностей стен, в рисунке обоев пациенту видятся страшные, усмехающиеся лица; из стены к нему вытягиваются змеи; в уличных шумах, радиопередачах слышатся окрики, отдельно адресованные ему фразы. В дальнейшем появляются истинные зрительные галлюцинации. Сначала галлюцинаторные образы малы по размерам (насекомые, маленькие зверьки, лилипуты и т. п.), затем они становятся все больше – «черти», «убийцы с ножами», страшные чудовища. Угрозы в свой адрес пациент слышит явственно. Увеличивается страх, галлюцинации заслоняют реальность, и пациент перестает ориентироваться в окружающем, хотя иногда сознание на время и проясняется. Пациенты, как правило, возбуждены, они в панике бегут от устрашающих видений, могут бросаться в окно; порой нападают на мнимый объект угрозы, уничтожают мебель, бьют стекла, режут ножом простыни, занавеси. Иногда в период делирия пациенты совершают движения, свойственные своей профессиональной деятельности (плотник «забивает гвозди», медработник «обходит палату» и т. п.). Чаще всего делирий заканчивается длительным сном, значительная часть происшедшего забывается.
Делирий наиболее характерен для острых и хронических интоксикаций, затрагивающих мозг; он возникает при инфекционных поражениях центральной нервной системы, при ряде тяжелых соматических заболеваний с аутоинтоксикацией. Кроме того, он нередко развивается после черепно-мозговых травм и других органических поражений мозга.
Аменция – характеризуется полной дезориентированностью пациента как в месте и во времени, так и в собственной личности; бессвязной речью, беспорядочным, хаотическим двигательным возбуждением, обычно в пределах постели; полной амнезией периода помрачения сознания. Аменция нередко возникает как продолжение делирия, что говорит об утяжелении состояния пациента и грядущем удлинении периода расстроенного сознания. Действительно, аменция продолжается недели и месяцы. Облик пациента с аментивным помрачением сознания весьма характерен и незабываем. Непрерывные движения в постели, поворачивание и крутящие движения рук (сходные с наблюдаемыми при хорее), перебирание белья, простыней. Периодически пациент поднимается в постели и выкрикивает отдельные слова или слоги или произносит бессмысленный набор не связанных между собой слов. Реакции на обращения к нему персонала крайне примитивны («что… где… я… ох…» и т. п.) Эмоции крайне изменчивы – то страх, то злобность, то эйфория. Иногда вдруг проскальзывают отрывочные идеи преследования («хотят убить»), иногда, судя по поведению пациента, можно заподозрить у него галлюцинаторные переживания, при этом более специфичны для аменции слуховые галлюцинации.
Возникновение аменции наблюдается при тяжелых, изнуряющих соматических или инфекционных заболеваниях, особенно нейроинфекциях и других тяжелых заболеваниях мозга.
Онейроид (сновидное помрачение сознания) – характеризуется наплывом фантастически-калейдоскопических галлюцинаторных переживаний, деперсонализацией, двойной ориентировкой. Происходящие в это время вокруг пациента события забываются. Однако содержание галлюцинаторных переживаний помнится. Онейроид лишь внешне по описанию сходен с делирием. Если при делирии галлюцинации истинные, то при онейроиде – ложные, псевдогаллюцинации. Пациент совершает «межзвездные блуждания», испытывает «космические видения», чаще в «особом поле» или с трудом отличая галлюцинации от собственного воображения. Он может в первый момент правильно ответить на вопрос, где он находится, а при повторении того же вопроса указать на место своих «космических блужданий». Нередко окружающее представляется пациенту «ненастоящим», «инсценированным», люди не теми, кем они ему называются. Страха, бегства от галлюцинаторных образов при онейроиде не бывает, характерна эйфория (восторженность) или депрессия. Погружаясь в мир фантастических видений, пациент и сам чувствует себя изменившимся – «межзвездным скитальцем с особой миссией», ангелом, призванным спасти людей, или Богом. Двигательная активность пациентов при онейроидном помрачении сознания большей частью понижена (они неподвижны в постели, в то время как при делирии наблюдается психомоторное возбуждение). Лишь иногда и при онейроиде наблюдается повышение двигательной активности больных, однако в данном случае в форме однообразных стереотипных движений. Онейроид обычно наблюдается при шизофрении.
Сумеречные состояния сознания (сужение поля сознания) – для них характерны: полная дезориентировка пациента (в месте, во времени, в собственной личности) и сохранение автоматизированных движений. Часто это бесцельные перемещения: пациент бродит, как в сумерках, теряя ориентировку, – с этим связано и название синдрома. Сумеречные состояния, в отличие от других состояний помрачения сознания, развиваются остро. Внезапно, сразу. Амнезия периода сумеречного состояния сознания – полная. В сумеречном состоянии сознания пациенты могут совершать не только бесцельные блуждания, иногда, судя по внешним проявлениям поведения, они испытывают устрашающие галлюцинации, переживают мнимое преследование, эмоционально напряжены. Медленное, прямолинейное хождение может смениться внезапным нападением на случайно встреченных людей или другим актом агрессии, после чего следует глубокий сон. В некоторых случаях сохраняются весьма сложные автоматизированные акты поведения. Пациент может ездить в транспорте, покупать билет, уступать место и т. п. Известно классическое описание купца, плывшего на пароходе из Лондона в Бомбей и только там очнувшегося и не понимавшего, как он там оказался.
К сумеречным состояниям сознания принадлежит и сомнамбулизм (лунатизм). В редких случаях сумеречные состояния развиваются после приема небольших доз алкоголя и заканчиваются, как правило, тяжелыми агрессивными поступками. Это расстройство носит название «патологическое опьянение. Наиболее часто сумеречные состояния сознания наблюдаются при эпилепсии или при органических поражениях головного мозга, сопровождающихся эпилептиформными проявлениями.
Преподаватель: _______________ Жернаков Г.Л.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ТЕОРИТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
ТЕМА: 2. 1. 5. 1
ВВЕДЕНИЕ.
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РФ.
ЭТИКА В ПСИХИАТРИИ.
Дата: 2019-02-19, просмотров: 242.