Хвороби шийки матки.

Цервікальна ектопія. Шийка матки ділиться на піхвову частину, вистелену багатошаровим плоским епітелієм, і цервікальний канал, вистелений однорядним циліндричним епітелієм. Межа з'єднання між багатошаровим і одношаровим епітелієм часто не збігається з лінією отвору каналу шийки матки. У цьому випадку при зовнішньому огляді в області зовнішнього зіву визначаються ділянки червоного кольору, тому що під одношаровим епітелієм просвічується багатий судинами підепітеліальний шар. Такі зміни називають цервікальною ектопією (ерозія, псевдоерозія, ектропіон). Раніше не було чіткої межі між поняттями «ерозії» та «псевдоерозії».

 Псевдоерозія – ділянка піхвової частини шийки матки, що вистелена призматичним епітелієм. Проте не виключена можливість розвитку справжньої (дефект слизової) на фоні псевдоерозії. Тоді говорять про вираз кування псевдоерозії піхвової частини шийки матки.

 З точки зору гістогенезу та морфогенезу розрізняють прогресуючі, стаціонарні та ендоцервікози з епідермізацією. 

Прогресуючі псевдоерозії характеризуються ростом в шийці матки нових залоз. Під циліндричним епітелієм утворюються солідні низько диференційовані пласти клітин, які прогресують в сторону розвитку залозистого епітелію, і виникають множинні внутрішньоепітеліальні залози, які відмежовуються прошарками сполучної тканини, і перетворюються в трубчасті залози,поступово збільшуючись в розмірах.

 Стаціонарна псевдоерозія. Присутність її свідчить про фазу відносного спокою, коли псевдо ерозія не збільшується в розмірах, але ще не підлягає епідермізації (заживленню).Поверхня такої псевдоерозії рівна, гладенька, вистелена високим циліндричним епітелієм.Ймовірніше, що при цій формі має місце відносна стабілізація дисбалансу статевих гормонів.

Картина стаціонарного ендоцервікозу.

Псевдоерозія з епідермізацією (заживаюча) –являє собою фазу зворотнього розвитку процесу. В основі заживання (епідермізації) лежить два процеса. Один характеризується вростанням багатошарового плоского епітелію з країв псевдоерозії в залози, наповзанням під циліндричний епітелій, який десквамується та гине. Витісняючи повністю циліндричний, багатошаровий плоский епітелій займає його місце, в результаті чого лишаються лише загальні контури залоз.Інший вид епідермізації відбувається за рахунок перетворення багатошарових солідних пластів, внаслідок гіперплазії резервних клітин( найменш диференційовані клітини циліндричного епітелію ендоцервікса) в бік епідермоїдного епітелію. Новоутворений таким чином багатошаровий плоский епітелій спочатку відрізняється від епітеліюектоцервікса, що існував раніше, меншим розміром клітин, містить мало глікогену. Він немов муфтою охоплює залози псевдо ерозії.

Обидва види епідермізації можуть поєднуватись один з одним. Інколи один з них переважає, чи вони спостерігаються окремо один від одного. Процеси заживання обумовлені швидше за все дією естрогенів.

Ендоцервікоз з епідермізацією

 Запальні захворювання шийки матки (цервіцити) можуть викликатися різноманітними збудниками, частіше усього - хламідіями, вірусом простого герпеса, вірусом папіломи людини, гонококками, трихомонадами, грибами роду Candida.

Гострий цервіцит характеризується набряком і повнокрів'ям шийки, наявністю гнійних виділень. Мікроскопічно відзначається виражена інфільтрація поліморфноядерними лейкоцитами, набряк і повнокрів'я. Часті запалення супроводжуються дистрофією і некрозом епітеліоцитів з формуванням ерозії. Ерозії, як правило, швидко гояться, на їхньому місці розвивається грануляційна тканина, покрита багатошаровим плоским епітелієм.

Хронічний цервіцит характеризується лімфомакрофагальною інфільтрацією підепітеліальної тканини, часто з домішкою плазматичних клітин. При інтенсивному запаленні інфільтрат може поширюватися на епітеліальний шар. В епітелії зустрічаються ознаки акантозу, гіперкератозу, клітинного поліморфізму. Хронічний цервіцит важко піддається терапії.

Хронічний цервіцит

Поліп ендоцервікса часто перебігає безсимптомно, але може викликати кров'янисті виділення або лейкорею. Утворюється внаслідок вогнищевої гіперплазії ендоцервікса, мікроскопічно представлений фіброзною тканиною й ендоцервікальними залозами у різному співвідношенні. Поліп вистелений ендоцервікальним епітелієм. У стромі поліпа майже завжди виявляють запальну інфільтрацію. Малігнізація ендоцервікальних поліпів спостерігається вкрай рідко.

Рак шийки матки - найбільш часта локалізація рака матки. При даній локалізації раку профілактика, рання діагностика й лікування дозволяють значно знизити захворюваність і смертність. В Україні рак шийки матки займає 7-е місце серед  причин смерті жінок від злоякісних новоутворень.

Найбільш часто рак шийки матки розвивається в жінок у віці 40-49 років, але іноді він виникає в дітей і жінок похилого віку. Найбільш високий ризик при ранньому початку статевого життя й частій зміні сексуальних партнерів.

Рак шийки матки практично ніколи не розвивається в незміненій шийці, йому передують диспластичні зміни.

Дисплазія епітелію характеризується появою в товщі епітеліального шару клітин з різним ступенем атипії, втратою полярності й комплексності. Залежно від поширеності враження виділяють три ступені дисплазії. При слабкій дисплазії вражається лише нижня третина товщі епітеліального шару, при помірній дисплазиії вражено нижні 2/3 епітелію, при важкій дисплазії процес поширюється на верхню третину епітелію. При враженні всієї товщі епітеліального шару діагностується карцинома in situ. У цей час описані зміни епітелію позначають також терміном ”цервікальна інтраепітеліальна неоплазія” (CIN).

Дисплазія епітелію шийки матки справа, зліва нормальний багатошаровий епітелій.

CIN1 і CIN2 відповідають слабкій й помірній дисплазії, відповідно, у поняття CIN3 включені важка дисплазія і карцинома in situ. Ці два процеси об'єднані разом тому, що тактика лікування хворих при них однакова, потрібно обов'язкове хірургічне видалення ураженої ділянки.

У розвитку інтраепітеліальної неоплазії шийки матки велике значення надається інфекційним захворюванням, головним чином, папілломавірусній інфекції. Різні типи папіломавірусу мають різний онкогенний потенціал. Типи 6, 11 мають низький онкогенний потенціал і зустрічаються переважно при CIN1 і 2. Найбільш важкі зміни викликають віруси типів 16, 18, 31, 33.

Виділяють ендо-, екзофітну, змішану і виразково-інфільтративну форми росту пухлини, які багато в чому визначають особливості клінічного перебігу хвороби. Пухлина звичайно швидко проростає навколишню клітковину шийки матки, сечовий міхур, пряму кишку. Утворюються піхвово-прямокишкові й піхвово-сечоміхурові нориці, які швидко призводять до розвитку септичних ускладнень.

Мікроскопічно рак шийки матки найчастіше має будову плоскоклітинного раку. Крім плоскоклітинного, у шийці можуть розвинутися аденокарцинома (частіше - муцинозна), залозисто-плоскоклітинний рак, недиференційований рак і інші види раку. Метастазує   рак шийки матки як лімфогенно, так і гематогенно. Вражаються лімфатичні вузли малого таза, заочеревинні, ретроградно - пахові лімфатичні вузли. Гематогенні метастази найбільше часто виявляються в легенях, печінці, кістках. Можливі також імплантаційні метастази з розвитком карциноматоза очеревини.

Хвороби тіла матки. Відмінною рисою жіночих статевих органів є розвиток у них циклічних змін у ході оваріально-менструального циклу. На початку оваріально-менструального циклу в яєчнику дозріває фолікул, що містить яйцеклітину. Клітини фолікула синтезують естрогени. На 13- 15-й дні циклу відбувається розрив фолікула - відбувається овуляція. Зріла яйцеклітина попадає в просвіт маткової труби, а на місці фолікула, що лопнув, формується жовте тіло, що починає продукувати прогестерон. В органах-мішенях жіночої статевої системи виникають циклічні зміни, обумовлені дією гормонів. Найбільше яскраво ці зміни виражені в ендо-метрії.

Ендометрій складається із залоз, покривного епітелію й строми.У ньому виділяють два шари: функціональний і базальний. Базальний шар розташовується безпосередньо на міометрії й має відносно щільну строму, багату судинами. Він мало змінюється під час менструального циклу, а його структури є основою для регенерації слизувої оболонки після менструації. Функціональний шар перебуває під безпосереднім впливом статевих гормонів і щодня піддається змінам. Тривалість менструального циклу становить звичайно 25-30 днів.

 Перша фаза менструального циклу — фаза проліферації, у цю фазу відбувається проліферація ендометріальних залоз, обумовлена дією естрогенів.

Ендометрій фази проліферації.

Фаза секреції розвивається після овуляції й визначається дією прогестерона. Характерною ознакою даної фази є поява в клітинах секреторних вакуолей, що містять глікоген, а потім виділення секрету,що містить глікоген і кислі глікозаміноглікани, у просвіт залоз. Одночасно з гормонально обумовленою перебудовою епітеліальних структур відбуваються істотні зміни в стромі (ріст спіральних артерій, децидуоподібні зміни, лейкоцитарна інфільтрація).

Ендометрій фази секреції.

При нормальному менструальному циклі зміни ендометрія мають чітку послідовність, що дозволяє виділяти в кожній фазі три стадії - ранню, середню і пізню. Фаза секреції змінюється фазою менструальної кровотечі, що, у свою чергу, ділиться на стадії десквамації й регенерації .

Порушення послідовності змін слизової оболонки матки призводить до патології менструального циклу - аменореї, дисменореї, меноррагії, а також кровотечам з матки, не пов'язані з менструальним циклом (метроррагія). Серйозним проявом патології менструального циклу є безпліддя.

Порушення в циклічній секреції гормонів можуть розвиватися при патології центральної нервової системи, гіпофіза, гіпоталамуса, наднирників, однак найбільше часто вони пов'язані безпосередньо з патологією яєчників.

Гіперплазія ендометрія. При гормональному дисбалансі в умовах відносної або абсолютної переваги естрогенів в ендометрії можуть розвинутися гіперпластичні зміни, деякі варіанти  з яких є передпухлинними. Основним методом для визначення характеру гіперпластичних процесів є морфологічний - дослідження гістологічних препаратів зішкрібів ендометрія.

Гіперплазія ендометрія

Розрізняють кілька варіантів гіперплазії ендометрія, ризик малігнізації при яких істотно відрізняється, а отже, відрізняється й тактика лікування хворих.

Доцільно в залежності від вираженості проліферативних процесів залозисту гіперплазію ендометрію поділяти на «активну» та «ту, що перебуває в спокої» ( вони відповідають станам «гострої» та «хронічної» естрогенії).

Для активної форми характерна велика кількість мітозів в клітинах епітелію залоз та строми, висока активність лужної фосфатази і поява «світлих» клітин в залозах.

Для гіперплазії, що перебуває в спокої, характерна інтенсивність забарвлення ядер епітелію, базофільність цитоплазми, мала кількість чи взагалі відсутність мітозів. Дана форма виникає в умовах тривалої дії на ендометрій низького рівня естрогенних гормонів.

Проста гіперплазія ендометрія характеризується утворенням у слизовій оболонці матки численних залоз різної форми і величини, нерівномірно розподілених у стромі. Епітелій залоз із ознаками проліферації. Нерідко спостерігається кістозне розширення залоз. Строма багата фібробластами, у ній відносно багато лімфоцитів і нейтрофилів, характерне повнокрів'я судин, наявність у них тромбів. Проста гіперплазія звичайно регресує самостійно або після вишкрібання ендометрія.

Проста залозиста гіперплазія ендометрія з залозами різної форми

та величини, місцями кістозно розширеними.

Складна ( аденоматозна) гіперплазія ендометрія відрізняється від простої наявністю рогалужених залоз, збільшенням числа мітозів в епітелії. Ризик розвитку раку при даній формі гіперплазії становить близько 3%.

Проста атипова гіперплазія ендометрія діагностується при наявності розгалужених залоз, вистелених дво- або багаторядним епітелієм, що місцями утворює сосочкові вирости. Ядра епітеліальних клітин гіперхромні, цитоплазми мало. Строма місцями щільна, з надлишковим вмістом колагенових волокон, місцями набрякша. Ризик малігнізації 8%.

Складна атипова гіперплазія ендометрія характеризується наявністю залоз, розташованих близько одна до одної (”спинка до спинки”). Епітеліальні клітини втрачають полярність і комплексність, їхні ядра різної величини й форми, з нерівномірним розподілом хроматину. Видно численні мітози, у тому числі патологічні. Строма бідна. Ризик розвитку раку при даній формі гіперплазії становить 30%. Діагноз складної атипової гіперплазії ендометрія є показом до гістеректомії за винятком рідких випадків розвитку такої гіперплазії в молодих жінок, що не народжували, коли можлива спроба гормональної корекції за умови ретельного клінічного спостереження й повторного дослідженні біоптатів ендометрія.