Бронхиальная астма - это хроническое заболевание, характеризующееся периодически возникающими приступами экспираторной одышки (удушье) в результате бронхоспазма, отеком слизистой оболочки бронхов, скоплением мокроты за счет аллергических реакций в слизистой оболочке бронхиол и мелких бронхов. Различают две формы — атопическую (аллергическую) и инфекционноаллергическую.

В возникновении приступа бронхиальной астмы имеют значение аллергены (экзоаллергены) инфекционного (бактерии, вирусы, грибки) и неинфекционного происхождения:

Бытовые - домашняя пыль;

Эпидермальные - перхоть и шерсть животных;

Пищевые - коровье молоко, рыба, цитрусовые, шоколад, клубника и др.;

Лекарственные — антибиотики, витамины группы В, ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды и другие;

Химические — стиральные порошки, косметика, бытовая химия;

Как правило, причина возникновения бронхиальной астмы - не моновалентная аллергия, а поливалентная. На первом году жизни аллергены чаще носят пищевой характер и поступают через желудочнокишечный тракт или медикаментозно при нерациональном применении антибиотиков и других лекарственных средств.

Бронхиальная астма — заболевание с наследственным характером, т. е. с имеющимся предрасположением к сенсибилизации организма и наследственными особенностями тканевых барьеров бронхов. В момент астматического приступа резко нарушаются функции внешнего дыхания, повышается давление в малом круге кровообращения. Нарушение бронхиальной проходимости зависит от возраста ребенка. У детей раннего возраста наиболее часто встречаются отек слизистой оболочки и выделение густого сегмента, в то время как у детей старшего возраста преобладает бронхоспазм. К тому же у детей старшего возраста возникновению приступа бронхиальной астмы способствуют неблагоприятные психогенные и метеорологические воздействия, чрезмерная физическая нагрузка.

Симптомы бронхиальной астмы

Заболевание обычно начинается с приступообразного кашля, сопровождающегося одышкой с отхождением мокроты, появлением приступов удушья. Показателями тяжести течения бронхиальной астмы являются частота, характер и выраженность изменений в межприступный период со стороны центральной нервной системы, внешнего дыхания, сердечнососудистой системы, обменных процессов и физического развития. В течении бронхиальной астмы обычно выделяют следующие периоды:

Предвестников;

Приступный;

Послеприступный;

Межприступный;

С учетом этиологии бронхиальную астму подразделяют на атоническую, инфекционно-аллергическую и смешанную. У большинства детей бронхиальная астма развивается на фоне рецидивирующих бронхолегочных заболеваний или респираторных аллергозов.

Типичному приступу бронхиальной астмы предшествует период предвестников, продолжающийся от нескольких часов до 2-3 суток и более. Период предвестников характеризуется появлением беспокойства, раздражительности, нарушений сна, возбуждения или, наоборот, повышенной слабостью, угнетением. Типичны вегетативные расстройства — покраснение лица или его бледность, потливость, блеск склер, расширение зрачков, тахикардия с дыхательной аритмией, головная боль, тошнота, рвота. У многих детей наблюдаются аллергические поражения кожи и слизистых - зуд, чихание, заложенность носа, серозные выделения, навязчивый сухой кашель. Астматический приступ (приступ удушья) чаще начинается ночью или вечером.

Маленькие дети испуганы, мечутся в постели, дети старшего возраста принимают вынужденное положение - сидят, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка приподнята за счет увеличения переднезаднего размера, выражен кифоз. В дыхании участвует вся вспомогательная мускулатура, дыхание шумное, слышится на расстоянии. Кашель частый, сухой, мокрота при кашле отделяется с трудом, густая и вязкая.

При обследовании определяется коробочный звук при перкуссии, аускультативно на фоне жесткого дыхания выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов, нередко крепитация. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Температура тела при бронхиальной астме обычно нормальная, повышение температуры наблюдается лишь при наслоении бронхолегочной инфекции.

Продолжительность приступа колеблется от 30-40 мин до нескольких часов и дней («статус астматикус»), а затем наступает послеприступный период. В послеприступном периоде состояние больного постепенно улучшается, больные начинают откашливать прозрачную, пенистую, а затем густую мокроту, уменьшается затруднение дыхания, лицо приобретает обычный цвет, хотя некоторое время сохраняется его отечность. Аускультативно сохраняются несколько дней сухие и влажные хрипы. Тяжелый приступ бронхиальной астмы может перейти в астматический статус, обусловленный развитием нечувствительности больного к спазмолитикам, резкой бронхиальной обструкцией, прогрессирующей дыхательной недостаточностью, гипоксемией и надпочечниковой недостаточностью.

Стадии бронхиальной астмы

1 Стадия - астматического статуса (компенсация) характеризуется бледным цианозом, экспираторной одышкой, вздутием грудной клетки, упорным кашлем, несоответствием интенсивности дыхательных шумов, выслушиваемых на расстоянии и при аускультации легких.

2 Стадия (субкомпенсация) нарастает дыхательная недостаточность с явлениями обструкции, цианоза, шумного дыхания с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации легких выслушиваются единичные сухие хрипы, отмечаются слабый частый пульс, снижение артериального давления.

3 Стадия - гипоксемическая кома. Для нее характерны прострация, общий цианоз, нарастающие тахикардия и одышка, падение артериального давления. При аускультации легких хрипы не выслушиваются.

У детей первых двух лет жизни вариантом бронхиальной астмы является астматический бронхит, развивающийся на фоне острых респираторных заболеваний. Астматический бронхит проявляется одышкой, затрудненным дыханием, кашлем и влажной мокротой. При аускультации на вдохе и выдохе - обильные влажные хрипы.

Осложнения

Асфиксическое состояние характеризуется генерализованным цианозом, резкой одышкой, дыхание поверхностное, с затрудненным выдохом и вдохом. Беспокойство ребенка сменяется прострацией, потерей сознания. Могут наблюдаться судороги, непроизвольное мочеиспускание, падение артериального давления. Дыхание при этом настолько ослаблено, что хрипы практически не выслушиваются. Это критическое, угрожающее жизни ребенка состояние. Кроме этого, может возникать ателектаз - на высоте тяжелого приступа бронхиальной астмы вследствие закупорки бронха вязкой, густой мокротой.

Ателектаз чаще развивается у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Клинически это прояачяется цианозом, преимущественно периоральным, кончиков пальцев, кистей, отставанием одной половины грудной клетки при дыхании, укорочением легочного тона над участком ателектаза, ослаблением дыхания, крепитирующими хрипами и шумом трения плевры. Дети жалуются на влажный, нередко мучительный кашель и боль в нижних отделах грудной клетки и живота. Редким осложнением бронхиальной астмы может быть спонтанный пневмоторакс. При этом отмечаются резкая дыхательная недостаточность, боль в пораженной половине грудной клетки и отставание ее в акте дыхания, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, коробочный оттенок легочного тона при перкуссии.

Интерстициальная, медиастинальная и подкожная эмфизема также является редким осложнением бронхиальной астмы у детей. Она обусловлена разрывом легочной ткани и прорывом воздуха в интерстициальную ткань, который в последующем может распространиться в корень легкого, средостение и подключичную клетчатку шеи. Клинически протекает малосимп томно или бессимптомно, но может сопровождаться болями, цианозом, развитием коллапса.

Неотложная помощь

При оказании первой помощи по возможности назначается максимально полное и постоянное прекращение контакта с аллергеном. Если это невозможно, показана специфическая гипосенсибилизация в специализированных аллергологических отделениях.

Срочная госпитализация при развитии астматического статуса или осложнений. В остальных случаях при оказании неотложной помощи, необходимость госпитализации зависит от тяжести и продолжительности приступа.

При оказании неотложной помощи для купирования приступов астмы немедленно назначается бронхорасширяющая терапия. У большинства больных положительное действие оказывают селективные стимуляторы бета-2-адренорецепторов, которые выпускаются в виде ручных, карманных ингаляторов. Во время приступа помогают 2 вдоха аэрозоля.

При первой помощи обеспечивается доступ свежего воздуха, создается спокойная обстановка, проводятся отвлекающие тепловые процедуры (горячие ручные или ножные ванны).

Во время оказания неотложных действий вводятся при помощи ингалятора подобранные заранее бронхолитики. Например: беродуал, астмопент и другие.

В тяжелых случаях при неотложной помощи бронхолитики можно ввести подкожно (0,1%-ный раствор адреналина - 0,15-0,5 мл или 0,01 мг/кг массы тела ребенка).

При отсутствии эффекта от введения этих средств на догоспитальном этапе для оказании неотложной помощи можно ввести 1,2%-ный или 2,4%-ный раствор эуфиллина (детям до года - 0,1-0,3, 1-3 лет - 0,3-0,5, 4-5 лет - 0,5-0,7 мл). Одновременно следует ввести антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин внутрь или внутримышечно в возрастных дозировках).

При развитии 1 стадии астматического статуса и при отсутствии эффекта от применения эуфиллина, других бронхолитиков показано введение преднизолона внутримышечно или внутривенно в дозе 3-5 мг/кг массы тела.

С целью разжижения слизи при оказании неотложной помощи в дыхательных путях можно использовать муколитические препараты, бромгексин, протеолитические ферменты, ацетилцистеин, обильное питье щелочных минеральных вод.