Гипотрофия – хроническое расстройство питания у детей раннего возраста с дефицитом массы тела по отношению к длине, характеризующееся задержкой физического и нервно‑психического развития, нарушением обмена веществ и снижением иммунитета.

Этиология. Различают гипотрофию врожденную (пренатальную) и приобретенную (постнатальную). В основе пренатальных гипотрофий лежат нарушения внутриутробного развития плода вследствие недостаточности плацентарного кровообращения, воздействия инфекционных, наследственных и конституциональных особенностей матери, а также неблагоприятных социально‑экономических, производственных и экологических факторов.

Причинами приобретенной гипотрофии чаще всего бывают: алиментарные факторы – количественный (гипогалактия, назначение недостаточного количества смесей) и/или качественный (бедность суточного рациона белками, витаминами, микроэлементами) недокорм; инфекционные факторы; аномалии обмена веществ, врожденные пороки развития; перинатальные повреждения центральной нервной системы; иммунодефицитные состояния, эндокринные расстройства.

Клиника. По степени тяжести выделяют три степени гипотрофии.

При гипотрофии I степени дефицит массы тела 10–20 %. Состояние малыша удовлетворительное, аппетит снижен умеренно, кожа гладкая, эластичная, бледная, внутренние органы и физиологические отправления без отклонений. Гипотрофия выявляется только при внимательном осмотре ребенка: тургор тканей снижен, толщина подкожно‑жирового слоя на животе уменьшена, но на лице и конечностях сохранена.

При гипотрофии II степени дефицит массы тела 20–30 %. Отмечается вялость, адинамия, раздражительность. Кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, шелушащаяся. Эластичность кожи и тургор тканей снижены, выражена мышечная гипотония. Подкожно‑жировой слой уменьшен или отсутствует на животе и конечностях, сохранен на лице. Как правило, имеются признаки полигиповитаминоза (мраморность, шелушение и гиперпигментация в складках, ломкость ногтей и волос, яркость слизистых и заеды в углах рта). Терморегуляция нарушена. Аппетит снижен. Сон беспокойный. Часто отмечаются дыхательная аритмия, тахикардия, гипотония. Стул неустойчивый: запор сменяется диспепсическим стулом, метеоризм. При перекорме углеводами наблюдается мучнистый стул: испражнения пенистые, кашицеобразные или жидкие, содержащие слизь и непереваренные зерна крахмала. При злоупотреблении цельным коровьим молоком, творогом отмечается белковый стул («овечий»): кал приобретает мыльно‑известковый вид и бурый цвет, становится сухим в виде шариков, мелко крошится и рассыпается, имеет гнилостный запах. При количественном недоедании появляется «голодный» стул – сухой, скудный, обесцвеченный, с гнилостным зловонным запахом.

При гипотрофии III степени (атрофии) дефицит массы тела более 30 %. Длина тела меньше возрастной нормы на 7‑10 см. Внешний вид ребенка напоминает скелет, обтянутый кожей. Подкожно‑жировой слой отсутствует на животе, туловище и конечностях, резко истончен или отсутствует на лице. Кожа бледно‑серого цвета, сухая, конечности холодные. Щеки западают, так как исчезают комочки Биша.

Лицо «старческое», морщинистое, треугольной формы. Ткани полностью утрачивают тургор. Развивается атрофия мышц и гипертонус мышц‑сгибателей. Выражены признаки обезвоживания: жажда, западение большого родничка и глазных яблок, сухость конъюнктив и роговицы, сухие яркие слизистые оболочки полости рта. Температура тела снижена, дети склонны к переохлаждению. Стул неустойчивый: чаще запор, чередующийся с мыльно‑известковым стулом. Иммунитет резко снижен, воспалительные заболевания протекают без повышения температуры и часто дают осложнения.

При врожденной гипотрофии отмечаются различные нарушения функции ЦНС. Ребенок рождается с низкими показателями физического развития.

Гипостатура – более или менее равномерное отставание ребенка в росте и массе тела при несколько сниженном состоянии упитанности и тургора кожи. Эта форма хронического расстройства питания типична для детей с врожденными пороками сердца, пороками развития мозга и энцефалопатиями, эндокринной патологией.

Квашиоркор – своеобразный вариант гипотрофии у детей раннего возраста, обусловленный белково‑калорийной недостаточностью питания. Постоянные симптомы квашиоркора (тетрада Д.Б. Джеллиффа): отеки (в начале стоп, затем голеней, ягодиц); отставание физического развития; мышечное истощение и даже атрофия мышц; изменения психики (отставание психомоторного развития, сонливость, апатия, вялость, заторможенность, отсутствие аппетита, периодическая плаксивость).

Частые симптомы: изменения волос (посветление, шелковистость, выпрямление, ослабление корней, выпадение волос), диффузная депигментация кожи, анорексия, лунообразное лицо, анемия, диарея.

В отличие от больных алиментарным истощением вследствие голодания дети с квашиоркором выглядят довольно упитанными.

Диагноз. Основным критерием диагностики гипотрофии и установления ее степени является толщина подкожно‑жирового слоя.

Лечение. Терапия должна быть комплексной и включать:

1) выявление причин гипотрофии и попытки их коррекции или устранения;

2) диетотерапию;

3) организацию рационального режима, ухода, воспитания, массаж и гимнастику;

4) выявление и лечение очагов хронической инфекции, сопутствующих заболеваний;

5) ферменто– и витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.

Диетотерапия – основа рационального лечения. При гипотрофии I степени количество нутриентов рассчитывается на долженствующую массу тела, а при гипотрофии II степени – на фактическую с постепенным переходом на долженствующую. Если ребенок с гипотрофией II степени имеет какую‑то патологию и уже получает усиленное питание, рассчитанное на долженствующую массу тела, то в этом случае ограничение питания нецелесообразно, первая фаза расчетов опускается, и питание назначается так же, как и детям с гипотрофией I степени.

Диетическая коррекция алиментарной гипотрофии II степени условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания.

В периоде адаптации (продолжительность 2–5 дней) расчет питания проводится на фактическую массу тела. Число кормлений увеличивается на 1–2 раза в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, при необходимости дополнительно вводится жидкость (5 % раствор глюкозы или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период предпочтительно использование грудного молока, при его недостатке или отсутствии – адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами.

В дальнейшем, при нормальной переносимости, начинается период репарации, когда объем питания постепенно (в течение 5–7 дней) увеличивается, при этом расчет нутриентов проводят на долженствующую массу тела. Сначала повышают углеводную и белковую составляющие рациона и лишь в последнюю очередь – жировую. Первыми назначают безмолочные каши промышленного производства. Разводят каши грудным молоком или смесью, которую получает ребенок, затем вводят мясное пюре, творог, желток. В этот период рекомендуются ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы (элькар, оротат калия, корилип, лимонтар, глицин и др.).

Далее следует период усиленного питания, в течение которого ребенок получает высококалорийное питание (130–145 ккал/кг/сут) в комплексе с лекарственными препаратами, улучшающими переваривание и усвоение пищи. Если гипотрофия II степени обусловлена тяжелым течением хронического заболевания и ребенок уже получает высококалорийную диету, проводится ревизия рациона.

Гипотрофия III степени – дети нуждаются в проведении интенсивной терапии, использовании парентерального питания и энтерального, что требует стационарного лечения. В периоды адаптации и репарации следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии (иммуноглобулины). В период реконвалесценции могут назначаться неспецифические иммуностимуляторы.

Ребенок должен находиться в светлом, просторном, регулярно проветриваемом помещении, температура воздуха – 24–25 °C. Прогулки разрешаются при температуре воздуха не ниже ‑5 °C. Осенью и зимой во время прогулки кладут грелку к ногам. Очень важно создавать у ребенка положительный тонус – чаще брать на руки. Положительное воздействие оказывают теплые гигиенические ванны (температура воды 38 °C). Обязательны массаж и гимнастика.