1) Вследствие хронической артериальной гипертензии происходит развитие липогиалиноза, фибриноидного некроза в стенках мелких перфорирующих артерий мозга (корково-медуллярные, лентикулостриарные ветви) с формированием так называемых микроаневризм Шарко-Бушара.

2) Далее, как правило на фоне и в результате резкого повышения АД, наблюдается разрыв измененной артерии или микроаневризмы с последующим формированием тромба и развитием кровоизлияния непосредственно в паренхиму головного мозга по типу гематомы (85% случаев) или геморрагического пропитывания вещества мозга. Средний объем гематом в полушариях большого мозга 60 -80 мл, полушариях мозжечка 30 -50 мл.

3) Далее происходит расслоение мозговой ткани гематомой, окруженной узкой зоной некроза мозга в месте кровоизлияния. Развивается цитотоксический и вазогенный отек головного мозга, ишемия перифокальной зоны вследствие сдавления ткани мозга, и/или вторичная ишемия за счет сдавления артерий. Возможно развитие прорыва крови в желудочковую систему мозга, острой обструктивной гидроцефалии, дислокации и вклинения головного мозга. Нередко кровь попадает в подпаутинное пространство и желудочки головного мозга.

4) По данным КТ исследований до 26% гематом продолжают нарастать в размерах в течение ближайшего часа от начала инсульта, а 12% гематом - в течение 20 ч. Это может быть связано как с сохраняющейся артериальной гипертензией, так и с локальным коагуляционным дефицитом.

5) В периоде регресса кровоизлияния происходит резорбция крови с образованием кисты в течение недель и месяцев.

6) Значительно реже, чем кровоизлияния вследствие разрыва артерии или аневризмы, встречаются диапедезные кровоизлияния вследствие ишемии и повышения проницаемости сосудистой стенки, например, при заболеваниях крови, сепсисе, антитромболитической, фибринолитической терапии, морфологически проявляющиеся небольшими гематомами или геморрагическим пропитыванием вещества мозга. В эту же группу может быть отнесена геморрагическая трансформация ишемического инсульта.

Клиника и осложнения

§ Основные симптомы

§ В классическом случае клиника кровоизлияния в мозг проявляется внезапно развившимся очаговым неврологическим дефицитом (парезом в руке /или ноге, затруднениями речи, нарушением походки, внезапным падением), чаще в период бодрствования и/или при нагрузках на фоне повышенного АД, который нарастает в течение минут или часов (что не часто встречается при ишемическом инсульте и редко при субарахноидальном кровоизлиянии). Часто наблюдается угнетение сознания, головная боль (почти в половине случаев), рвота (у трети больных) — признаки, значительно реже встречающиеся при ишемическом инсульте. Для внутримозгового кровоизлияния характерен высокий риск нарастания неврологического дефицита, отека и дислокации головного мозга, сердечно легочной недостаточности.

§ Можно выделить два типа развития кровоизлияния в мозг.

§ При наиболее частой локализации кровоизлияния в стриатум (путамен или хвостатом ядре) нередко наблюдается постепенное нарастание неврологической симптоматики (обычно в виде гемипареза) в течение минут, а иногда часов. Постепенное развитие симптоматики обусловлено кровотечением под артериолярным или капиллярным кровяным давлением из мелких пенетрирующих сосудов и нарастанием симптоматики по мере роста гематомы.

§ Другой тип начала, более редкий, характеризуется внезапным развитием симптоматики с угнетением сознания в течение нескольких мгновений и встречается при обширных кровоизлияниях или кровоизлияниях в ствол и мост.

§ В 90-95% случаев развиваются кровоизлияния в полушария большого мозга, 3 – 5% в полушария мозжечка, 1 – 2% в ствол мозга. Первичные кровоизлияния в базальные ганглии составляют около 40%, в таламус 30%, лобарные 20%, и около 10% в мозжечок и мост.

§ При обширных кровоизлияниях нередко выявляются:

§ Угнетение сознания вплоть до комы.

§ Общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, неоднократная рвота).

§ Судорожный синдром (в 10 -15% случаев).

§ Горметонические судороги с параллельным усугублением очаговой неврологической симптоматики (гемипарез (с высоким или низким тонусом), гемигипестезия, афазия, гемианопсия).

§ Менингеальный синдром.

§ Гипертермия.

§ Анизокория с расширением зрачка на стороне поражения (при развитии дислокации и вклинения головного мозга).

§ Системные нарушения гемодинамики и дыхания.

§ При локальных кровоизлияниях наблюдается развитие очаговой симптоматики соответственно зоне поражения головного мозга без угнетения сознания. Нередко такого рода кровоизлияния трудно или невозможно отличить от ишемического инсульта только на основании клинической картины.

§ При лобарной (долевой) гематоме, лобарном кровоизлиянии (ограниченном кровоизлиянии в белое вещество долей головного мозга) наблюдается сохранность сознания у 50% больных, кома редка.