Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
ОТВЕТЫ ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ БОЛЕЗНЯМ
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 1
У больной острый аппендицит. Показана операция аппендэктомия в экстренном порядке, Причем в первой половине беременности можно оперировать из обычного разреза доступом по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бернея). У больной вторая половина беременности, когда лучше использовать полупоперечный разрез, производимый по кожной складке на 3-4 см выше передневерхней оси подвздошной кости. На 38-40 неделе делают поперечный разрез на 4-5 см ниже правого подреберья, идущий медиально несколько вверх. Положение больной на операционном столе предпочтительно с небольшим поворотом на левый бок. В послеоперационном периоде с целью снижения возбудимости беременной матки следует назначить миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин), витаминный комплекс. Большое значение для предупреждения выкидыша имеет психопрофилактическая подготовка больной до операции.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 2
У больного клиническая картина острого аппендицита, дизурия наблюдается при низкой локализации отростка рядом с мочевым пузырем. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой или острым циститом вполне достаточны приведенные в задаче данные.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 3
У больного имеется аппендикулярный инфильтрат. Поскольку признаки абсцедирования отсутствуют, больного следует лечить консервативно. Назначения: постельный режим, легкоусвояемое полужидкое питание, холод на живот, антибиотики. После стихания воспалительных явлений (нормализация температуры, показателей анализа крови), можно применять рассасывающую терапию: местно тепло и физиотерапевтические процедуры. Через 3-4 месяца после рассасывания инфильтрата больному рекомендуют в обязательном порядке явиться на плановую операцию аппендэктомию
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 4
Диагноз: Прикрытая перфорация язвы желудка. До операции выставлен ошибочный диагноз, что в данном случае объясняется трудностью диагностики. Подобная диагностическая ошибка возможна: при отсутствии язвенного анамнеза, что характерно для «немой» язвы или острой язвы; при отсутствии объективных клинических признаков перфорации язвы (разлитого перитонита и свободного газа в брюшной полости), когда наличие желудочного содержимого в брюшной полости при лапоротомии является единственным признаком перфорации язвы. Во всех случаях, когда возникает необходимость дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и перфоративной язвой, показана фиброгастродуоденоскопия, лапороскопия. В лечебных учреждениях, где отсутствуют условия для экстренной эндоскопии, в подобных случаях рекомендуется лапоротомия в правой подвздошной области. Обнаружив желудочное содержимое, необходимо выполнить верхнесрединную лапоротомию.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 5
Самопроизвольно может вправиться омертвевшая часть ущемленного органа или петли кишки. Насильственное вправление может привести к разрыву ущемленного органа, вправлению содержимого грыжи вместе с ущемляющим кольцом. В подобных случаях показана экстренная лапороскопия. В лечебных учреждениях, где нет условий для лапороскопии, больной после насильственного или самопроизвольного вправления ущемленной грыжи должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга. При первых признаках неблагополучия со стороны брюшной полости больного следует оперировать. В случае благополучного исхода после вправления нужно произвести операцию грыжесечения в плановом порядке, не выписывая больного из стационара.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 6
У больной можно предположить желчнокаменную болезнь, осложненную водянкой желчного пузыря. Показано ультразвуковое исследование, лапороскопия, при подтверждении диагноза - лапороскопическая холецистэктомия в плановом порядке.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ №7
У больной острый панкреатит. Быстрое улучшение ее состояния после лечения говорит об отечной форме панкреатита. Следует продолжать консервативное лечение, которое направлено на обезболивание (блокада круглой связки печени, промедол, ненаркотические обезболивающие, спазмолитики), создание покоя железе (голод 5-7 дней, промывание желудка), подавление функции железы (гипотермия, сандостатин), дезинтоксикация (форсированный диурез путем внутривенного введения растворов электролитов, глюкозы, мочегонных, ингибиторы поджелудочной железы, гемодез), профилактика гнойных осложнений (антибиотики). После ликвидации острых явлений больная через 3-4 недели должна быть подвергнута тщательному клиническому обследованию. Необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта и желчных путей, которые могут быть причиной развития острого панкреатита.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 8
До операции можно было выполнить фиброгастродуоденоскопию, ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию, чрескожную транспеченочную холангиографию по ультразвуковым контролем. При обнаружении камня или стеноза большого дуоденального соска показана эндоскопическая сфинктеротомия.
Методы интраоперационной диагностики: осмотр и пальпация поджелудочной железы, манометрия желчных протоков и холангиография, трансдуоденальная ретроградная холангиопанкреатография.
Нередко причиной псевдоопухолевого панкреатита являются камни в области сфинктера Одди или панкреатического протока. Иногда причина кроется в рубцовом сужении сфинктера.
При наличии камней производят их удаление либо с помощью супрадуоденальной холедохотомии, либо трансдуоденальной сфинктеротомии, которая производиться и при рубцовом сужении сфинктера. После удаления камня или сфинктеротомии обязательна манометрия желчных путей. Если по каким-либо причинам осуществить сфинктеротомию или удаление камня не удается, допустима холедоходуоденостомия.
В послеоперационном периоде важным моментом является уменьшение давления в 12-перстной кишке, для чего в 12-перстную кишку через нос вводят резиновый зонд для декомпрессии. Послеоперационный период требует интенсивной терапии.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 9
У больного органический стеноз привратника. Тонические судороги, коматозное состояние связаны с нарушением баланса электролитов, в частности, гипохлоремией, развившейся в результате частых рвот.
Для выведения больного из коматозного состояния ему следует ввести внутривенно 40 мл 10 % раствора хлорида натрия, растворов других электролитов. При необходимости вводят сердечно-сосудистые средства.
Для уточнения диагноза необходимо провести гастроскопию, рентгеноскопию желудка и 12-перстной кишки, исследование кислотно-щелочного состояния и других показателей
Подготовка больного к операции не должна превышать 7-10 суток и заключается в промывании желудка слабым раствором соляной кислоты, в парентеральном введении белков, углеводов, комплекса электролитов, переливания компонентов крови и плазмы. После этого больной должен быть оперирован. Если состояние больного не позволяет выполнить резекцию желудка, применяют гастроэнтеростомию по жизненным показаниям.
ОТВЕТ К № 10
1.У больного язвенная болезнь, осложненная перфорацией.
2.Для уточнения диагноза необходимо выполнить: обзорную рентгенографию органов брюшной полости. При необходимости нужно провести ФЭГДС, лапароскопию.
3.Перфоративную язву желудка или 12-ти перстной кишки необходимо дифференцировать от перфорации полых органов травматического происхождения, от острого панкреатита, холецистита, инфаркта миокарда.
4.Больному показана экстренная операция под интубационным наркозом (ушивание перфоративного отверстия, иссечение язвы, резекция желудка).
ОТВЕТ К № 11
1.Пищеводное кровотечение из ВРВ пищевода.
2.Гемостатическая терапия, включая эндоскопическую остановку кровотечения, Установку зонда Блекмора.
3.УЗИ печени, селезенки, биохимические показатели крови (билирубин, АЛТ, АСТ, печеночные пробы и др.).
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 12
Поскольку больную оперируют в условиях развившейся острой кишечной непроходимости и состояние ее довольно тяжелое, операцию следует разделить на два этапа. Вначале наложить обходной анастомоз- конец подвздошной кишки в бок поперечно ободочной и тем самым ликвидировать кишечную непроходимость. После улучшения состояния больной необходимо выполнить второй радикальный этап операции- правостороннюю гемиколэктомию.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 13
Лечение следует начать с попытки расправить инвагинацию с помощью введения бариевой клизмы или осторожного введения воздуха в прямую кишку под контролем рентгеноскопии. При этом можно отчетливо увидеть момент расправления инвагината. Если эти попытки окажутся безуспешными, больного следует оперировать не откладывая.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 14
Операция эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии может быть выполнена в случаях, когда имеется ишемия кишки, даже если наступила гангрена ее части. Если хирург не владеет техникой операций на сосудах, необходимо пригласить сосудистого хирурга. Состояние больного не является моментом, определяющим ее выполнение.
Нежизнеспособный и сомнительно жизнеспособный отрезок кишки необходимо резецировать. В случаях, когда наступил тотальный или субтотальный некроз кишечника (всей тонкой вместе с частью толстой), никакая резекция не спасает больного, брюшную полость зашивают наглухо после новокаиновой блокады брыжейки, а затем назначают симптоматическую терапию.
При каждом из вариантов вмешательства в послеоперационном периоде следует назначить антикоагулянты (гепарин), реополиглюкин, сосудорасширяющие, антиагреганты (трентал и др.).
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 15
Несомненно, что у больной произошла перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита. Показана экстренная операция – холецистэктомия.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ № 16
Учитывая молодой возраст больного и его общее сравнительно хорошее состояние, следует думать, что у него туберкулез брюшины. Во время операции следует провести ультрафиолетовое облучение брюшины, ввести в брюшную полость противотуберкулезные препараты.
При подозрении на канцероматоз, то часть брюшины с бугорками берут для гистологического исследования. Жидкость же из брюшины прививают морским свинкам.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ № 17
У больного острый абсцесс правого легкого в стадии прорыва. Необходимо исследовать кровь (высокий лейкоцитоз, повышенная скорость ОЭ) и мокроту (зловонный запах, наличие большого количества лейкоцитов, эритроцитов, эластичных волокон, образование трех слоев). Решающее значение имеет рентгенологическое исследование, включающее при необходимости и томографию. При рентгенологическом исследовании отмечается негомогенное затемнение, без четких границ, чаще в периферической зоне легкого. В период прорыва обычно видна полость или полости с перифокальной зоной инфильтрации, часть с горизонтальным уровнем жидкости. Нередко выражена плевральная реакция в виде небольшого выпота в синусе.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 18
У больной тяжелая форма тиреотоксического зоба. Ей показана операция - субтотальная резекция щитовидной железы, которую можно выполнить только после тщательной предоперационной подготовки. Лечение направлено на подавление функции щитовидной железы тиреостатическими препаратами (мерказолилом), Необходимо провести лечение микродозами йода, нарушений нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Критерием готовности к операции является достижение эутиреоза.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 19
У больного симптом Кохера - эпигастральная фаза начала острого аппендицита. У одной трети больных с острым аппендицитом вначале заболевания могут преобладать боли в эпигастральной области. Больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение для динамического наблюдения.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 20
У больного клиническая картина абсцесса дугласова пространства. Необходимо вскрыть и дренировать гнойник, назначить противовоспалительную терапию.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 21
Послеоперационный период осложнился развитием поддиафрагмального абсцесса. Для уточнения диагноза применяются ультразвуковое исследование, компъютерная томография. Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса были предложены чресплевральные, внеплевральные доступы. В настоящее время разработаны методы пункции и дренирования гнойника под контролем УЗИ и КТ.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 22
Ранний послеоперационный период у больного осложнился внутрибрюшным кровотечением. Причиной данного осложнения чаще всего является соскальзывание лигатуры, наложенной на брыжейку отростка. Больной показана экстренная релапаротомия нижнесрединным доступом, гемостаз путем перевязки или коагуляции сосудов, тщательное удаление крови, сгустков, и гноя, а также санация и дренирование брюшной полости.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 23
У больного клиническая картина ранней спаечной кишечной непроходимости. Необходимо провести дифференциальную диагностику между механической и динамической непроходимостью. Для уточнения диагноза необходимо сделать обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости, пассаж взвеси контрастного вещества по кишечнику по Напалкову. При неэффективности проводимой терапии показана экстренная релапоротомия, ревизия брюшной полости, разъединение спаек, или устранение других причин кишечной непроходимости.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 24
При лечении больного допущены следующие ошибки:
1) не организована экстренная консультация хирурга;
2) произведено насильственное вправление грыжи, что осложнилось ложным ущемлением (вправление ущемленного органа вместе с ущемляющим кольцом) и некрозом петли тонкой кишки;
3) введено обезболивающее для купирования острых болей в животе, когда причина их возникновения еще не установлена.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 25
Клапанный пневмоторакс. Необходимо дренирование плевральной полости по Бюлау. При отсутствии эффекта показано оперативное вмешательство и резекция легкого.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 26
Острый медиастинит на почве перфорации опухоли пищевода. Показано дренирование средостения, наложение гастростомы для питания и общее противовоспалительное лечение.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ №27
Диагноз: Атеросклероз. Окклюзия левой бедренной, стеноз правой бедренной артерии. Острый тромбоз правой бедренной артерии. Ишемия II а стадии. При отсутствии эффекта от консервативной терапии (антикоагулянтами, сосудорасширяющими,дезагрегантами) показана экстренная операция. Объем операции зависит от характера и протяженности поражения ( тромбэктомия, тромбэктомия в сочетании с реконструктивными операциями).
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 28
Можно думать об эмболии верхнебрыжеечной артерии.Необходимо произвести экстренную лапороскопию, при подтверждении диагноза срединная лапаротомия, эмболэктомия из верхнебрыжеечной артерии, при необходимости- резекция нежизнеспособных сегментов кишечника.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 29
Атеросклероз. Окклюзия бедренных, стеноз подвздошных артерий. Хроническая ишемия IV степени. Показано аорто- артериография методом транслюмбальной пункции аорты по Дос
Сантосу с целью характера и протяженности поражения сосудов. При наличии условий (сохранности периферических артерий) больному показана операция – аорто бифеморальное шунтирование ситетическим бифуркационным протезом.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 30
Варикозная болезнь правой нижней конечности. Стадия заболевания- I Б. Вено-венозный сброс на уровне: а)сафено-бедренного соустья; б)несостоятельных перфорантных вен. Тактика лечения: оперативное лечение в плановом порядке.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 31
Диагноз: Варикозная болезнь правой нижней конечности. Осложнения: острый восходящий тромбофлебит большой скрытой вены.
Тактика лечения: Больной показана немедленная госпитализация в общехирургический стационар по месту жительства, оперативное лечение в экстренном порядке - операция Троянова-Тренделенбурга (перевязка сафено-бедренного соустья). В последующем консервативное лечение острого тромбофлебита. В отдаленном послеродовом периоде показано оперативное лечение в плановом порядке по месту жительства. Беременность может быть сохранена.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 32
Диагноз: Посттромботическая болезнь правой нижней конечности. Варикозно - язвенная форма. Осложнения: Трофическая язва правой голени. Тактика лечения: Показано консервативное лечение в условиях хирургического кабинета поликлиники, направленное на заживление трофической язвы (компрессионная терапия и т.д.), при отсутствии эффекта- обследование (флебография, ультразвуковая доплерография) и оперативное лечение в условиях специализированного отделения хирургии сосудов.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 33
Рецидив ахалазии пищевода, а точнее – рубцовый стеноз. Необходимо: ФЭГДС, контрастная рентгенография. Возможны следующие варианты операции: обходной эзофагофундоанастомоз; резекция суженного участка с эзофагогастроанастомозом.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 34
Повреждение шейного отдела пищевода. Эзофагоскопия. Рентгенография пищевода. Анаэробный медиастенит
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 35
Санация (промывание) плевральной полости по возможности с удалением фибринных пленок. Освобождение от спаек в области грыжевого отверстия, «вправление» выпавших органов в брюшную полость, пластика грыжевых ворот, дренирование плевральной полости.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 36
Холедохолитиаз («забытый» камень холедоха). Необходимы УЗИ, КТ, ЭРХПГ. Показано оперативное лечение.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 37
Индуративный панкреатит головки. Операцию закончить наложением билиодигестивного анастомоза (холедоходуоденоанастомоза).
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 38
Рубцовый стеноз большого дуоденального соска. Необходима фистулография. Показано оперативное закрытие свища холедоха. В зависимости от находок возможны холедоходигестивный анастомоз или папиллосфинктеропластика.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 39
Попытаться извлечь камень путем эндоскопической папиллотомии.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 40
У больного острый абсцесс нижней доли правого легкого. Необходимо произвести пункцию полости абсцесса, при наличии гноя провести дренирование его.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 41
У больного бронхоэктатическая болезнь с 2-х сторонним поражением. Учитывая возраст – лечение только оперативное – 2-х сторонняя одномоментная резекция легких.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 42
Диагноз - бронхоэктатическая болезнь с преимущественным поражением нижней доли левого легкого. Необходимо выполнение бронхографии. При подтверждении диагноза: операция – резекция нижней доли левого легкого.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 43
У больного в послеоперационном периоде наступило осложнение – ателектаз оставшейся доли, нарушение дренажной функции бронхов. Необходимо провести ФБС, удаление мокроты, санация трахеи и бронхов.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 44
У больного хронический абсцесс верхней правой доли правого легкого. После определения функции внешнего дыхания, при положительных его данных, показано оперативное лечение: резекция правого легкого – удаление верхней доли.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 45
У больного развилась гангрена правого легкого. Если позволяет состояние больного, а лечение консервативное безуспешно, показано оперативное лечение – пульмонэктомия.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 46
У больного пара пневматическая эмпиема плевры без деструкции легочной ткани. Гнойно – резорбтивная лихорадка. Необходима рентгенография грудной клетки, плевральная пункция и санация полости эмпиемы.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 47
Имеет место аррозивное кровотечение из варикозно расширенных вен левой голени. Эксренная остановка кровотечения давящей повязкой, окончательная – наложением швов на кровоточащий участок вены по Шеде – Кохеру с оставлением швов на 10-12 дней с последующим снятием их в амбулаторных условиях, или погружных швов по Соколову. При отсутствии противопоказаний хирургическое лечение – иссечение расширенных вен комбинированным способом.
Дата: 2019-02-02, просмотров: 209.