Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М., 2010

6. А.Ж. Петрикас «Пульпоэктомия» Тверь, 2006г.

7. Л.А. Хоменко., Н.В. Биденко Практическая эндодонтия. М. книга плюс 2005г.

8. Ю.Г. Кононенко., Н.М. Рожко., Г.П. Рузин «Местное обезоливание в амбулаторной стоматологии». М. Книга плюс 2004г.

9. И.К. Луцкая., В.Ю. Мартов «Лекарственные средства в стоматологии» М. Медицинская литература 2007г.

10. В.С. Иванов., Ю.Л. Винниченко., Е.В. Иванова «Воспаление пульпы зуба». МИА, М. 2003г

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №24

1. Тема занятия:

Неотложное лечение зубов с жизнеспособной и нежизнеспособной пульпой

2. Цель занятия:

Студент должен знать:

1.Особенности анатомо-физиологического строения периодонта.

2.Кровоснабжение и лимфоотток периодонта.

3.Иннервация периодонта.

4.Какие функции выполняет периодонт.

5.Классификация периодонтитов

Студент должен уметь:

-провести опрос пациента

-провести осмотр полости рта

-уметь заполнить медицинскую карту стоматологического больного

 Студент должен ознакомиться:

1.  Общие закономерности воспалительного процесса
2. Особенности воспалительного процесса в периодонте зуба
3. Этиология периодонтитов
4. Патогенез развития периодонтита
5. С классификацией периодонтитов

Содержание обучения:

До 60% пациентов, обращающихся с острой болью в челюстно-лицевой области, нуждаются в срочном эндодонтическом лечении. Основной целью неотложного эндодонтического лечения является снятие у пациента болевого синдрома, а также по возможности выполнение первого этапа эндодонтического лечения До 90% зубов, требующих неотложного эндодонтического лечения, имеют зубы с кариозными разрушениями и ранее леченные по поводу кариеса.

В 2% жалобы связаны с травматической окклюзией. Другими причинами развития болевого синдрома в зубах с жизнеспособной пульпой могут быть обнажение дентина в пришеечной области при заболеваниях пародонта и переломы коронок кариозных и ранее леченных зубов.

Под термином «нежизнеспособные» понимаются зубы, в которых произошел некроз пульпы. Некроз пульпы следует заподозрить в случае отсутствия реакции зуба на температурные и электрические раздражители, однако окончательный диагноз может быть поставлен только после осмотра и зондирования пульпарной камеры и корневых каналов. Как уже отмечалось выше, во всех зубах с некротизированной пульпой происходит инфицирование пульпарной ткани и содержимого корневого канала . Со временем бактерии, находящиеся в корневом канале, приводят к развитию воспаления за пределами корня зуба с формированием апикальной гранулемы или кисты . Таким образом, неотъемлемой частью лечения зубов с нежизнеспособной пульпой является борьба с инфекцией.

Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой преследует следующие цели: удаление некротизированных тканей и продуктов тканевого распада из просвета канала, герметичная обтурация корневого канала, а соответственно — восстановление функции зуба и тканей пародонта. Апикальный периодонтит, который не поддается консервативной терапии, может быть вылечен методами хирургической эндодонтии путем хирургического иссечения грануляционной ткани.

Консервативное эндодонтическое лечение
Показания
В целом попытка консервативного лечения должна быть предпринята при лечении всех зубов с нежизнеспособной пульпой. Ранее существовали определенные сомнения относительно того приведет ли лечение корневых каналов к заживлению обширных очагов деструкции периапикальных тканей, однако при использовании современных технологий размер патологического очага на является определяющим фактором при составлении плана лечения.

Принципы лечения
Эндодонтическое лечение зубов с нежизнеспособной пульпой складывается из трех основных фаз:
1) механическая и медикаментозная обработка корневого канала с удалением некротизированной пульпарной ткани и микроорганизмов;
2) окончательная дезинфекция коневого канала и создание оптимальных условий для заживления периапикальных тканей;
3) обтурация корневого канала материалом, обеспечивающим герметичную изоляцию периодонта от микробной инвазии.

Механическая и медикаментозная обработка. Механическая обработка корневых каналов играет особую роль в лечении зубов с нежизнеспособной пульпой.
На этом этапе лечения проводится механическое удаление некротизированных и инфицированных тканей из просвета корневого канала. В ходе расширения корневого канала и придания ему формы, оптимальной для обтурации, проводится одновременное механическое очищение внутренней поверхности корневого канала. Однако механическая обработка не позволяет достаточно эффективно очистить трещины и латеральные каналы, инструментальная обработка которых невозможна.

Для повышения эффективности механической обработки на этапе препарирования корневого канала следует использовать химически активные препараты. Препараты применяются в виде корневых ирригантов или ирригационных растворов, которые постоянно или прерывисто вводятся в канал зуба в процессе инструментальной обработки. Для получения комбинированного эффекта медикаментов можно сочетать различные ирригационные растворы. Таким образом, возможно использование медикаментов, обладающих очищающим и антибактериальным эффектом, эффектом детоксикании и денатурации, а также. способностью растворять твердые и мягкие ткани. В зависимости от клинической ситуации предпочтение может быть отдано тем или иным медикаментам. Однако основной целью ирригации корневых каналов является удаление некротизированных тканей и тканевого детрита, кровяных сгустков, экссудата и гноя. Использование ирригационных растворов с растворяющим действием позволяет добиться эффективного очищения даже просвета трещин и латеральных корневых каналов. Дальнейшая очистка и растворение тканей приводит к удалению бактерий и продуктов тканевого распада, за счет чего повышается антибактериальный эффект ирригационных растворов и других антисептиков для внутриканального введения.

Классическим раствором для ирригации корневых каналов является 0,5% гипохлорит натрия со значением рН=9.

Даже в случае правильного лечения зубов с апикальным периодонтитом ятрогенное инфицирование встречается в 5% случаев. Частота ятрогенного инфицирования является прекрасным показателем квалификации и профессионализма врача-стоматолога при выполнении эндодонтического лечения зубов с нежизнеспособной пульпой. Если количество таких случаев составляет более 2—3% от общего количества зубов (5% среди зубов с апикальным периодонтитом), теоретические и практические навыки врача могут вызывать некоторые сомнения.

Дезинфекция корневого канала. Тщательная полноценная хемомеханическая обработка корневого канала в первое посещение может приводить к полной элиминации бактериальной флоры. Однако в большинстве случае в результате обработки происходит лишь значительное снижение количеством микроорганизмов.
В связи с этим для гарантированного удаления из коревого канала любых остатков бактериальной микрофлоры в канал зуба следует на некоторое время ввести антисептик.

Зубы с симптоматическим пульпитом
В зубах с симптоматическим пульпитом выполняется удаление кариозно-пораженного дентина и/или пломбировочного материала. Дальнейшее лечение будет завесить от того, что обнаружит врач после препарирования полости, и в первую очередь от того, имеется вскрытие пульпарной камеры или нет.
Боли в зубах при невскрытой пульпарной камере. После удаления кариозного дентина и пломбировочного материала полость промывают водно-воздушным спреем и, не дожидаясь высыхания дентина, заполняют цементом на основе цинк-оксид-эвгенола. Использование этого быстрого, простого и эффективного метода в течение 5 лет привело к исчезновению болевых ощущений в 97% случаев. Однако при планировании дальнейшего лечения следует помнить, что при следующем посещении отсутствие жалоб со стороны пациента не является гарантией нормального состояния пульпарной ткани.
Боли в зубах со вскрытой пульпарной камерой. Если после удаления кариозного дентина и/или пломбировочных материалов происходит вскрытие пульпы зуба, возможны три вида неотложной помощи. Несмотря на то что эффективность этих процедур различна, все они одинаково приемлемы для оказания экстренной помощи, при этом выбор того или иного метода лечения зависит от того, сколько времени врач может потратить на проведение манипуляций.
Обезболивание пульпы через кариозную полость. Наиболее простым методом является нанесение на обнаженную пульпу ватного шарика с препаратом, оказывающим обезболивающий эффект, желательно оксидом эвгенола. Затем полость зуба пломбируется временным материалом, обеспечивающим герметичную изоляцию от проникновения бактериальной инфекции. Чаще всего с этой целью используется цинк-оксид-эвгеноловый цемент. Этот быстрый, простой и удивительно эффективный метод лечения позволяет в 90% случаев добиться снятия болевого синдрома до следующего лечения.
Неотложная пульпотомия. Второй метод подразумевает анестезию и удаление коронковой пульпы больного зуба. После остановки кровотечения на культю пульпы накладывается ватный шарик с обезболивающим препаратом (эвгенолом). Затем полость герметично пломбируется временным материалом, как описывалось выше. Метод очень эффективен и позволяет снять боли в 95% случаев. Он требует больших временных затрат, однако выполняется достаточно просто, поскольку не предполагает инструментальной обработки каналов. Неотложная пульпотомия является методом выбора в зубах с жизнеспособной пульпой при обнаружении вскрытой пульпарной камеры.
Пульпэктомия. Третьим вариантом является проведение у пациентов с острой болью полноценного эндодонтического лечения. При этом выполняется инструментальная обработка корневого канала с последующим постоянным пломбированием корневых каналов гуттаперчей или временным пломбированием гидроокисью кальция. Это наиболее надежный метод лечения, поскольку он позволяет устранить болевые ощущения у 99% пациентов. Однако по сравнению с двумя предыдущими методами данный вид лечения требует значительных временных затрат, в связи с чем не всегда может быть проведен в экстренных ситуациях.
При этом следует помнить, что экстирпация пульпы без надлежащей инструментальной обработки канала снижает эффективность метода до 90%. Возможно, это связано с тем, что в канале остаются некротизированные ткани. Таким образом, эффективность пульпэктомии и внутриканального введения только обезболивающих препаратов после экстирпации пульпы не отличается по эффективности от прямого нанесения лекарственного препарата на обнаженную пульпу.
Переломы коронок
Переломы коронок кариозных и ранее леченных зубов могут приводить к появлению болевых ощущений за счет обнажения дентина. В этом случае для снятия боли бывает достаточно провести реставрацию зуба или его покрытие временной коронкой, зафиксированной на цинкоксид-эвгеноловый цемент. При расколе коронки следует постараться удалить один из фрагментов, после чего зуб лечится в соответствии с клиническими симтомами описанными выше способами. Однако часто расколы коронки имеют вид трещины, в связи с чем удаление одного из фрагментов без разрушения зуба оказывается невозможным. Покрытие таких зубов коронками позволяет надолго сохранить их и предотвратить дальнейшее прогрессирование разрушения коронки за счет «удержания фрагментов». Для уменьшения болевых ощущений до изготовления коронки зуб следует вывести из окклюзии и предупредить пациента о том, что он должен избегать жевательной нагрузки на этот зуб.
Гиперчувствительность зубов
Возникновение гиперчувствительности зубов обычно бывает связано с обнажением дентина, которое чаще всего происходит в пришеечной области при заболеваниях краевого пародонта. Герметизация дентинных трубочек, например с помощью изолирующего лака, приводит к мгновенному исчезновению болевых ощущений . Очевидно, что через несколько дней после рассасывания лака повышенная чувствительность может появиться вновь, однако боль при этом может быть менее выраженной, чем до нанесения лака.
Для уменьшения или устранения гиперчувствительности используется множество различных препаратов, большинство из которых имеются на рынке стоматологических товаров, чаще в зубных пастах.

Однако нередко действие этих препаратов сомнительно. Определенные надежды возлагались на зубные пасты с нитратом калия в качестве активного вещества. Оптимальные отдаленные результаты были получены при сочетании хорошей индивидуальной гигиены, тщательной профилактики образования зубной бляшки и использования фтористых соединений. Иногда, а чаще это бывает после пародонтологического лечения, гиперчувствительность зубов бывает настолько выраженной, что для снятия болевого синдрома может потребоваться пульпэктомия.
Травматическая окклюзия
Травматическая окклюзия может приводить к возникновению у пациента жалоб, имитирующих острый и обострившийся пульпит. Заподозрить наличие травматической окклюзии следует в случаях, когда на поверхности зуба или реставрации видны стершиеся фасетки. Неотложная помощь, которая может рассматриваться и как постоянное лечение, заключается в снятии травматической окклюзии путем избирательного пришлифовывания причинного зуба и зубов-антагонистов, а иногда и соседних зубов. Эффективность лечения составляет до 85%. В остальных случаях болевые ощущения у пациентов сохраняются. После повторного обследования у пациентов часто обнаруживаются неполные переломы коронок, симптоматический пульпит или даже некроз пульпы.

4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:

- таблицы

- муляжи 

                                 5. Практическая работа: