Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М., 2010
6. А.Ж. Петрикас «Пульпоэктомия» Тверь, 2006г.
7. Л.А. Хоменко., Н.В. Биденко Практическая эндодонтия. М. книга плюс 2005г.
8. Ю.Г. Кононенко., Н.М. Рожко., Г.П. Рузин «Местное обезоливание в амбулаторной стоматологии». М. Книга плюс 2004г.
9. И.К. Луцкая., В.Ю. Мартов «Лекарственные средства в стоматологии» М. Медицинская литература 2007г.
10. В.С. Иванов., Ю.Л. Винниченко., Е.В. Иванова «Воспаление пульпы зуба». МИА, М. 2003г
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №17 (1 часть)
1. Тема занятия:
Хронический гранулирующий периодонтит. Патологическая анатомия. Клиническая картина. Дифференциальная диагностика.
2. Цель занятия:
Студент должен знать:
1.Особенности анатомо-физиологического строения периодонта.
2.Кровоснабжение периодонта.
3.Иннервация периодонта.
4.Какие функции выполняет периодонт.
5.Этиология периодонтов
6.Патогенез развития периодонтитов
7.Классификация периодонтитов
8.Клиническая картина при острых формах периодонтита
9.Особенности течения хронических форм периодонтита.
Студент должен уметь:
-провести опрос пациента
-провести осмотр полости рта
-уметь заполнить медицинскую карту стоматологического больного
-инструментально подготовить корневой канал к пломбированию
Студент должен ознакомиться:
1.Патологической гистологией при хроническом гранулирующем периодонтите
2.С клиническими проявлениями при хроническом гранулирующем периодонтите
3.С методами диагностики периодонтитов
4.С дифференциальной диагностикой периодонтита с другими заболеваниями полости рта.
5. Методы лечение хронического гранулирующего периодонтита.
Содержание обучения:
Патологическая анатомия. Микроскопически при этой форме хронического периодонтита в верхушечной части корня зуба обнаруживают значительное утолщение и гиперемию корневой оболочки. Поверхность измененного участка периодонта неровная и представляет собой разрастания вялых грануляций.
Микроскопическое исследование тканей околоверхушечной области свидетельствует о разрастании грануляционной ткани в области верхушки корня, постепенно увеличивающемся и распространяющемся на прилежащие отделы периодонта и стенку альвеолы. Увеличение такого очага сопровождается рассасыванием костной ткани в окружности воспалительного очага и замещением костного мозга грануляционной тканью. Одновременно наблюдают резорбцию участков цемента и дентина корня. По периферии воспалительного очага в некоторых участках происходит новообразование костной ткани. Нередко в центральных отделах околоверхушечного очага, особенно при обострении, возникают отдельные очаги гнойного расплавления грануляционной ткани. В результате обострений воспалительного процесса гранулирующий очаг в периодонте постепенно распространяется на новые участки альвеолы, в основном в сторону преддверия рта, что приводит в некоторых случаях к образованию узур в компактной пластинке альвеолярного отростка. Отток гноя и прорастание грануляций способствуют возникновению свищевого хода. Иногда гранулирующий очаг распространяется в прилежащие мягкие ткани, образуя поднадкостничную, подслизистую или подкожную гранулему. После их вскрытия остаются свищи, в том числе на коже лица.
Клиническая картина. Гранулирующий периодонтит является наиболее активной формой хронического периодонтита и дает весьма многообразную клиническую картину. Жалобы при гранулирующем периодонтите различны. Чаще больные жалуются на болезненность при приеме твердой и горячей пищи, иногда боль усиливается при давлении. При гранулирующем периодонтите часто бывают обострения различной интенсивности. Активность воспалительного процесса проявляется периодическими болями в зубе при надавливании на него или накусывании.
Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток в области верхушки корня зуба с гранулирующим очагом в периодонте, обычно слегка отечна и гиперемирована, при надавливании пинцетом или зондом на десну остается отпечаток инструмента. При вовлечении в патологический процесс прилежащих мягких тканей на слизистой оболочке возникает свищевой ход, который располагается чаще на уровне верхушки пораженного зуба в виде точечного отверстия или маленького участка выбухающих грануляций. Иногда свищевой ход на какое-то время закрывается. Однако при очередном обострении на месте бывшего свища появляются припухание и гиперемия слизистой оболочки, образуется небольшое скопление гноя, изливающегося затем в полость рта. После излечения хронического гранулирующего периодонтита на месте зажившего свища виден небольшой рубец. При прорастании хронического гранулирующего очага из периодонта под надкостницу и в мягкие ткани, окружающие челюсти — подслизистую и подкожную клетчатку, возникает одонтогенная гранулема.
Различают 3 типа одонтогенной гранулемы: поднадкостничную, подслизистую и подкожную.Клиническое течение процесса при гранулирующем периодонтите, осложненном одонтогенной гранулемой, более спокойное. Жалоб на боль в зубе или очаге в мягких тканях часто не бывает.
При поднадкостничной гранулеме наблюдают выбухание кости альвеолярного отростка, округлой формы, соответственно пораженному зубу. Слизистая оболочка над этим участком чаще не изменена, иногда могут быть небольшие воспалительные явления, которые нарастают при обострении воспалительного процесса.
Подслизистая гранулема определяется как ограниченный плотный очаг, расположенный в под-слизистой ткани переходной складки или щеки в непосредственной близости от зуба, явившегося источником инфекции, и связанный с ним при помощи тяжа. Слизистая оболочка над очагом не спаяна. Нередко наблюдают обострение процесса и нагноение подслизистой гранулемы. При этом появляется боль в очаге поражения. Слизистая оболочка спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет. Абсцедирование подслизистого очага и выход содержимого наружу через образовавшийся свищ иногда ведут к обратному развитию обострившегося процесса. Чаще всего свищевой ход рубцуется и клиническая картина подслизистой гранулемы снова принимает спокойное течение. Для подкожной гранулемы характерен округлый инфильтрат в подкожной клетчатке, плотный, безболезненный или малоболезненный. От зубной альвеолы к очагу в мягких тканях идет соединительный тяж.
Подкожная гранулема может нагнаиваться, создавая картину обострения. В таких случаях кожа спаивается с подлежащими тканями, приобретает интенсивно-розовый или красный цвет, появляется участок размягчения. Абсцедирующий очаг вскрывается наружу, прорывая истонченный участок кожи. Через образовавшийся свищевой ход содержимое изливается наружу. Локализация таких свищей довольно характерна для процессов, исходящих от определенных зубов. Так, кожные свищевые ходы на подбородке возникают при хроническом гранулирующем периодонтите нижних резцов и клыка, а в области щеки и у основания нижней челюсти — нижних больших коренных зубов, в скуловой области — первого верхнего большого коренного зуба, у внутреннего угла глаза — верхнего клыка. Сравнительно редко свищи открываются на коже нижних отделов шеи. Выделения из таких свищевых ходов незначительны. Они серозно-гнойные или кровянисто-гнойные. У некоторых больных из устья свищевого хода выбухают грануляции. Иногда отверстие свищевого хода закрыто кровянистой корочкой. На некоторое время свищ может закрываться. Постепенно в результате Рубцовых изменений тканей в окружности свищевого хода устье свища втягивается и оказывается в воронкообразном углублении кожи. Не всегда легко установить связь патологического процесса в области определенного зуба со свищевым ходом на коже. Затруднения встречаются, например, при наличии хронических очагов в периодонте у нескольких рядом расположенных зубов. В некоторых случаях при пальпации наружной поверхности альвеолярного отростка или челюсти можно обнаружить плотный рубцовый тяж в области переходной складки на уровне того или иного зуба. Это помогает установить «причинный» зуб. Рентгенография с контрастной массой, введенной через свищевой ход, может подтвердить клиническое предположение.
Диагностика основывается на клинической картине и рентгенологических данных. На рентгенограмме при гранулирующем периодонтите обнаруживаются типичные изменения — очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня. Линия периодонта в этом отделе не видна из-за инфильтрирующего роста грануляционной ткани, приводящего к рассасыванию стенок лунки, а также цемента и дентина корня. Поверхности их становятся неровными. Эту неровность выявляют более отчетливо со стороны костной ткани, в которую из периодонта идут небольшие выросты. Компактную пластинку стенки альвеолы обнаруживают лишь в боковых отделах (рис. 7.3, а). При наличии одонтогенных гранулем в мягких тканях деструктивный очаг у верхушки корня всегда имеет незначительный размер. У больных с маргинальным гранулирующим периодонтитом аналогичные изменения выявляют в краевом периодонте, где происходит резорбция кости как по горизонтали, так и по вертикали.
Дифференциальная диагностика. Гранулирующий периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, хронического остеомиелита челюстей, свищей лица и шеи, актиномикоза. При гранулирующем периодонтите с поднадкостничной гранулемой и околокорневой кисте имеется выбухание альвеолярного отростка. Однако при кисте наблюдают смещение зубов, иногда отсутствует кость в области выбухания и на рентгенограмме имеется очаг резорбции кости значительных размеров с четкими ровными контурами. Наличие свища на лице, слизистой оболочке полости рта, гноетечение из него обусловливают сходство гранулирующего периодонтита и ограниченного остеомиелита челюсти. Вместе с тем для одонтогенного остеомиелита челюсти характерна острая стадия болезни, сопровождающаяся симптомами интоксикации. В хронической стадии на рентгенограмме находят очаги резорбции кости, в центре которых тени-секвестры. Соседние интактные зубы становятся подвижными. Свищи на лице и шее при гранулирующем периодонтите могут напоминать бранхиогенные образования. Правильной диагностике способствуют зондирование свища, рентгенография зуба, фистулография бранхиогенного свища. Имеют сходство свищи при хроническом гранулирующем периодонтите и акгиномикозе лица и шеи. Однако при хроническом периодонтите свищ одиночный, при актиномикозе свищи располагаются в центре разлитых или отдельных мелких инфильтратов. Исследование отделяемого и нахождение друз актиномицетов при актиномикозе помогают дифференцировать воспалительные заболевания. Туберкулезные очаги, как правило, множественные, не связанные с участком челюсти и зубами. Характерны выделения из них плотных творожистых масс. На месте туберкулезных очагов остаются характерные звездчатой формы рубцы. Микроскопия, цитология и морфологические исследования позволяют установить правильный диагноз.
Резекция верхушки корня.
Проводят в случаях, когда не удается запломбировать канал до верхушечного отверстия. Анестезия проводниковая или инфильтрационная. Производят полуовальный или трапецевидный разрез и отслаивают слизисто-под-надкостничный лоскут. После трепанации кости и обнажения верхушки зуба выскабливают грануляции. Обнаженную часть корня у верхушки спиливают бором до обнаружения на распиле пломбировочного материала. При его отсутствии канал пломбируют ретроградно, после чего рану ушивают. Целесообразен дренаж на 1 сут.
Ампутация корня.
Предварительно канал пломбируют выше уровня намеченной ампутации. Накладывают пломбу.
После анестезии производят разрез полуовальной или трапецевидной формы, слизисто-поднадкостничный лоскут отслаивают, трепанируют кость. Обнажают корень и отсекают бором от места расхождения корней или оставляют культю 3-6 мм. Культю тщательно сошлифовывают. Удаляют гранулему. Рану ушивают.
Гемисекция.
Подразделяется на простую и сложную. При простой гемисекции производят рассечение коронки зуба до места расхождения корней, а не подлежащую лечению часть коронки вместе с корнем удаляют щипцами.
Сложную гемисекция применяют, если предполагаются трудности при удалении корня. При этом типе гемисекции производят гингивотомию и откидывание слизисто-поднадкостничного лоскута. После удаления корня рану ушивают. При проведении операции особое внимание следует уделять сохранению межкорневой перегородки, от чего в большой степени зависит устойчивость сохранившегося фрагмента. При повреждении перегородки зуб фиксируют лигатурной проволокой к соседнему.
Коронрадикулярная сепарация. Показанием к корон-радикулярной сепарации служит поражение воспалительным процессом фуркации моляра вследствие обширной перфорации дна полости зуба или ее разрушения кариозным процессом. Операция заключается в рассечении двухкорневого зуба на 2, а трехкорневого - на 3 равные части. После удаления межкорневого очага производят ортопедическое восстановление коронки.
4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:
- таблицы
- муляжи
5. Практическая работа:
Название практической работы:
- профилактический осмотр, опрос и сбор анамнеза;
- заполнение карты пациента
- Формирование корневых каналов (техника Step-back).
Цель работы: научиться проводить профилактический осмотр.
- максимальное удаление некротических, инфицированных тканей из корневого канала;
- сокращение количества болезнетворных микроорганизмов в просвете канала, периапикальных тканях и пристеночном дентине до минимально патогенного уровня.
Методика выполнения работы:
Необходимые материалы: карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска, лоток с набором стандартных инструментов, стоматологическая установка; наконечник; набор стоматологических и эндодонтических инструментов; раствор антисептика.
1. Порядок выполнения работы:
2. Проходим канал до физиологической верхушки К-римерами или пасфиндерами, определяем рабочую длину и фиксируем ее на инструментах стопорными дисками.
3. Приступаем к формированию апикального упора, для этого К-файлом того же номера, которым удалось пройти канал до апикального отверстия вращательными движениями на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатываем стенки канала на рабочую длину.
4. После извлечения инструмента канал обрабатываем антисептиком.
5. Затем аналогичным образом канал обрабатываем К-файлом следующего номера, таким образом, последовательно увеличивая толщину инструментов.
6. Апикальную часть канала расширяем до физиологической верхушки на 3-4 порядка исходного размера (не меньше №25 по ISO).
7. Последовательно приступаем к формированию апикальной трети канала. Для этого К-файл размер которого на номер больше мастер-штифта (файл, которым была закончена обработка апикальной части) вводят на 1 мм меньше рабочей длины и пилящими движениями обрабатываем стенки канала.
8. С увеличением номера файла уменьшается глубина погружения его на 1 мм.
9. После каждого инструмента возвращаемся к мастер-файлу, сглаживая ступеньки и проводят промываем раствором антисептика.
10. Формируем устьевую часть канала инструментами типа «GatesGlidden».
11. Заключительную обработку канала проводим Н-файлом.
Результаты работы и критерии оценки: грамотно заполненная карта обследования, прохождение и расширение канала на всю длину, создание конусного канала.
6. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1.Особенности анатомо-физиологического строения периодонта.
2.Кровоснабжение периодонта.
3.Иннервация периодонта.
4.Какие функции выполняет периодонт.
5.Этиология периодонтов
6.Патогенез развития периодонтитов
7.Классификация периодонтитов
8.Особенности течение хронических форм периодонтита
7. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. Какие патологические изменения определяются в периодонте при хроническом воспалении?
2. С какими жалобами обращается пациент с хроническим гранулирующем периодонтитом?
3. Опишите клиническую картину хронического гранулирующего периодонтита.
4. Какие диагностические методы необходимо провести для постановки диагноза – «хронический гранулирующий периодонтит»;
5. Как меняются показатели ЭОД?
6. С какими заболеваниями следует проводить диф.диагностику?
8. Хронокарта учебного занятия:
| Этапы занятия | Время |
| 1. Организационная часть (приветствие, заполнение журнала посещений занятий, оценка внешнего вида студента, состояния медицинской одежды, наличия медицинских перчаток, защитных масок, очков, сменной обуви) определение преподавателем темы занятия, цели занятия и задач, направленных на её выполнение | 5 минут |
| 2. Проверка домашнего задания, опрос | 35 минут |
| 3. Объяснение нового материала. | 35 минут |
| 4. Самостоятельная работа студентов: прием пациентов, заполнение истории болезни. | 65 минут |
| 5. Обобщение занятия, задание на дом. | 5 минут |
9. Самостоятельная работа студентов:
- периодонтита
10. Перечень учебной литературы к занятию:
1. Боровский Е.В. Кариес зубов. – М.: АО «Стоматология», 2008.
2. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). – М.: АО «Стоматология», 2009.
3. Справочник по стоматологии. – М.: Медицина,2008.
Дата: 2018-12-28, просмотров: 234.