Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
1. Лечебное питание. Питание должно быть хорошо сбалансировано, с достаточным количеством белков животного происхождения, фруктов, овощей. Не следует ограничивать употребление поваренной соли. Количество жидкости должно соответствовать диурезу.
2. Коррекция нарушений водного баланса. Лечение внеклеточной дегидратации включает: прием натрия хлорида внутрь (приблизительно 2г на каждый литр выделенной мочи), в/в введение изотонического раствора натрия хлорида около 2-3л в сутки, можно вводить также гипертонические растворы натрия хлорида 50-100мл на 10% раствора, чередуя с гипертоническими растворами глюкозы (20% 500мл), внутривенным введением плазмы, альбумина. Лечение клеточной дегидратации включает введение воды внутрь, следует пить воды сколько хочется, не менее объема выделяемой за сутки мочи, в/в введение 3-5л 5% р-ра глюкозы в сутки, введение гипертонических растворов, растворов натрия хлорида, коллоидных растворов противопоказано (они повышают осмотическое давление во внеклеточном секторе, что усиливает клеточную дегидратацию). Лечение общей дегидратации заключается во введении 5% р-ра глюкозы с последующим добавлением изотонического Раствора натрия хлорида. Противопоказаны гипертонические растворы глюкозы, натрия хлорида, коллоидные растворы.
3. Коррекция нарушений электролитного баланса. Для профилактики гипокалиемии и гипонатремии назначают соответствующие количества электролитов. Их можно рассчитывать следующим образом: на 1л выделенной мочи следует принимать 1г калия хлорида и 2г натрия хлорида. Необходимое количество калия можно получить с продуктами, богатыми калием (апельсины, апельсиновый сок, мандарины, молоко, печеный картофель, чернослив идр.). При лечении больного в фазе восстановления диуреза чрезвычайно важно ежедневно контролировать суточный диурез, суточное количество выпитой жидкости, массу тела больного и содержание в крови основных электролитов.
4. Лечение инфекционных осложнений. Профилактическое применение антибиотиков не показано всем больным ОПН, но при развитии инфекционных осложнений назначение антибиотиков является обязательным.
5. Лечение анемии заключается в применении железосодержащих препаратов, реокмбинантного эритропоэтина, полноценном питании с достаточным количеством железосодержащих продуктов.
Лечение в восстановительном периоде.
В восстановительном периоде постепенно расширяется диета, возможен переход даже к столу №15 с исключением раздражающих почки продуктов. Продолжается лечение основного заболевания. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении. В дальнейшем проводится санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний со стороны основного заболевания.
Прогноз. На показатель выживаемости влияют возраст больных и, в решающей степени, характер основного заболевания. При изолированной акушерской ОПН летальность не превышает 8-15%, при присоединении легочной, сердечной и печеночной недостаточности она повышается до 70%, а при сочетанном поражении органов – до 100%. У выживших больных полное восстановление функции почек наблюдается в 35-40% случаев, частичное – в 10-15%, а 1-3% переводятся на постоянную заместительную терапию. После перенесенной ОПН у взрослых наиболее частым осложнением являются инфекция мочевых путей и хронический пиелонефрит с последующим возможным исходом в ХПН.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Нефротический синдром – это клинико-лабораторный симптомо-комплекс, для которого характерны отеки (часто массивные), выраженная протеинурия, превышающая величину 3,5г в сутки, гипоальбуминемия и нередко – гиперлипидемия с уровнем холестерина 300 мг/дл и появлением в мочевом осадке липидов (жировые цилиндры, овальные жировые тельца).
Нефротический синдром может быть полным (при наличии всех вышеперечисленных признаков) и неполным (при отсутствии отеков).
Этиология. Заболевания почек
· Острый гломерулонефрит
· Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
· Хронический гломерулонефрит
· Нефропатия беременных
· Семейный нефротический синдром
· Синдром Альпорта
· Синдром поражения ногтей и надколенников
· Синдром Гудпасчера
Болезни нарушения обмена веществ
· Сахарный диабет с развитием диабетического гломерулосклероза
· Первичный амилоидоз
· Наследственный (семейный амилоидоз)
· Вторичный амилоидоз
· Тяжелая гиперкальциемия при первичном гиперпаратиреозе
Системные заболевания соединительной ткани
· Ситемная красная волчанка
· Ревматоидный артрит
· Системная склеродермия
Инфекции и инвазии
· Инфекционный эндокардит
· Стафилококковый сепсис, брюшной тиф, сифилис, малярия, шистозоматоз, трипаносомоз.
Опухолевые заболевания
· Лимфогранулематоз, рак легкого, почки, желудка, толстой кишки, щитовидной железы; острый лейкоз, хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз.
· Миеломная болезнь.
Аллергические заболевания
· Сывороточная болезнь
· Пищевая аллергия
· Поллиноз
Нарушения почечного кровообращения
· Тромбоз почечных вен и артерий почек
Поражения печени
· Острый и хронический гепатит, цирроз печени, алкогольное поражение печени, холестаз после операций на билиарной системе.
Системные васкулиты
· Геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха
· Узелковый периартериит
· Другие системные васкулиты (реже)
Отравления и медикаментозные воздействия
· Отравления тяжелыми металлами, укусы змей и насекомых, употребление в пищу ядовитых растений
· Лекарственный нефротический синдром – при использовании препаратов золота, висмута, железа, противоэпилептических средств из группы гидантоинов, D-пеницилламина, сульфаниамидов, аминогликозидов, цефалоспоринов, некоторых противотуберкулезных средств, нестероидных противовоспалительных средств.
Нефротический синдром при трансплантации почек.
Патогенез. Патогенез НС обусловлен, прежде всего, заболеванием, являющимся причиной его развития. Однако, независимо от этиологии, наиболее важным патогенетическим фактором является - иммуннологический.
Иммунные комплексы могут образоваться в крови в результате взамодействия антител с антигенами экзогенного (бактериальные, вирусные, пищевые, медикаментозные, пыльцевые и др. аллергены) и эндогенного (ДНК, криоглобулины, белки опухолей, денатурированные нуклеопротеины и др.) происхождения с участием комплемента сыворотки крови. В других случаях иммунные комплексы образуются вследствие продукции антител к базальной мембране клубочковых капилляров. Иммунные комплексы, осаждаясь из крови на базальных мембранах капилляров клубочков, или образуясь непосредственно на них, вызывают повреждение базальных мембран, резко повышают их проницаемость. Развивается иммуновоспалительная реакция, высвобождаются лизосомальные ферменты, большое количество цитокинов, активируется кининовая система, развивается внутрисосудистая коагуляция, что усугубляет нарушения в системе микроциркуляции. Все эти процессы способствуют дальнейшему повреждению базальных мембран и повышению проницаемости капилляров клубочков с развитием протеинурии.
Большую роль в повышении проницаемости играют Т-лимфоциты, принимающие участие в развитии иммунного воспаления. Они вырабатывают фактор, повышающий проницаемость капилляров клубочков, способствуют повышению капиллярной проницаемости антител к гепаринсульфату базальной мембраны капилляров клубочков и к антигену подоцитов.
Появлению протеинурии способствует также уменьшение (нейтрализация) отрицательного электрического заряда стенки капилляров клубочков (благодаря отрицательному заряду стенка капилляра в норме отталкивает отрицательно заряженные белки). Снижению отрицательного заряда клубочковых капилляров способствует фиксация на капиллярной стенке катионных белков нейтрофилов и тромбоцитов, выделяемых при их активации.
Патогенез нефротических отеков сложен. Первичными признаются интерренальный механизм: снижение клубочковой фильтрации и увеличение реабсорбции натрия (гиперволемический вариант). При этом активации системы ренин-ангиотензин-альдестерон не происходит. Однако большое значение имеют также потеря белка с мочой, развитие гипоальбуминемии, снижение онкотического давления, переход жидкости из крови в интерстициальное пространство, снижение объема циркулирующей крови (гиповолемический вариант). Развитие гиповолемии стимулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Гиперпродукция альдостерона поддерживает существование отеков, повышая реабсорбцию натрия в почечных канальцах. В происхождении рефрактерных к лечению отеков придается большое значение активации кининовой системы, усиливающей сосудистую проницаемость. Большую роль играют также повышение продукции антидиуретического гормона, снижение секреции предсердного натрийуретического гормона.
Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. Гиперлипопротеинемии и гиперхолестеринемии способствуют также увеличение активности ферментов, активирующих синтез холестерина, и снижение активности липопротеиновой липазы вследствие потери с мочой ее активаторов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, причем пропорционально гипоальбуминемии.
Клиника. Основным клиническим проявлением НС являются отеки, которые могут развиваться как постепенно, так и очень быстро. Вначале они заметны в области век, лица, поясничной области и половых органах, а затем распространяются на всю подкожную клетчатку, нередко достигая степени анасарки. На коже могут образовываться striae distensae. Появляются транссудаты в серозные полости: гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. Больные имеют характерный вид: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками.
Несмотря на выраженную бледность больных, анемия обычно лишь умеренная или отсутствует. Если у пациента развивается ХПН, анемия становится отчетливой.
При асците появляются диспепсические жалобы, у больных с гидротораксом и гидроперикардом наблюдается выраженная одышка.
Со стороны сердца может отмечаться приглушенность тонов, появление состолического шума над верхушкой сердца, изменение конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, экстрасистолия, реже – другие нарушения ритма, что при отсутствии других заболеваний сердца можно трактовать как нефротическую дистрофию миокарда, обусловленную гипопротеинемией, электролитными и другими метаболическими нарушениями.
Описываются следующие клинические варианты течения нефротического синдрома:
· эпизодический, наблюдающийся в начале основного заболевания, с исходом в ремиссию, или рецидивирующий, когда рецидивы НС чередуются со спонтанными или лекарственными ремиссиями. Функции почек при таком течении долго сохраняются нормальными.
· персистирующий вариант, когда НС упорно сохраняется в течение 5-8 лет, несмотря на активную терапию. Функция почек даже при упорном течении НС остается в пределах нормы. Через 8-10 лет от начала развития НС у этих больных постепенно (без признаков обострения) формируется ХПН.
· прогрессирующий вариант течения НС с переходом за 1-3 года в стадию ХПН. Этот вариант течения, как правило, развивается уже в начале нефропатии, или связан с терминальным обострением почечного процесса.
Осложнения: инфекционные осложнения, нефротический криз, периферические флебо- и артериотромбозы, острая почечная недостаточность, отек мозга.
Лабораторные данные. В общем анализе крови гипохромная анемия (обусловлена потерей с мочой трансферрина, плохим всасывания железа в кишечнике, нарушением продукции эритропоэтина и высокой экскрецией его с мочой), увеличение СОЭ до 50-60 мм/ч.
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (содержание альбумина падает до 30-35 г/л), гипоальбуминемия, повышение α2- и γ глобулинов, α2-макроглобулина, гаптоглобина, триглицеридов, β-липопротеидов, гиперхолестеринемия, увеличение уровня креатинина, мочевины.
В анализе мочи - массивная протеинурия (3,5-5г в сутки и более), цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия. Плотность мочи высокая, с развитием ХПН снижается.
Проба Реберга-Тареева: клубочковая фильтрация снижена, канальцевая реабсорбция повышена.
Программа обследования
1. Клинические анализы крови, мочи..
2. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, определение суточной протеинурии.
3. Биохимическое исследование крови: содержание общего белка и его фракций, холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов, мочевины, креатинина.
4. Проба Реберга-Тареева.
5. УЗИ почек.
6. Радиоизотопная ренография и сканирование почек.
7. ЭКГ.
8. Исследование глазного дна.
Лечение. Режим и лечебное питание. Больным с НС рекомендуется разумная физическая активность, так как гипокинезия может способствовать развитию тромбозов. Диета назначается бессолевая – поваренная соль ограничивается до 3г в сутки. Максимально ограничиваются все пищевые продукты, содержащие натрий. Объем вводимой жидкости должен превышать суточный диурез лишь на 20-30 мл. Белок вводится в количестве 1,0г на 1кг массы тела в сутки при нормальной общей калорийности рациона. Белок должен обладать высокой биологической ценностью, пища должна быть богатой калием и витаминами.
При появлении почечной недостаточности отеки обычно уменьшаются, тогда больному увеличивают прием соли – чтобы предупредить ее дефицит, и разрешают введение большего количества жидкости (в соответствии с диурезом). Пациентам с азотемией количество белка снижается до 0,6 г/кг массы тела в сутки.
Этиотропная терапия.
В ряде случаев устранение этиологического фактора приводит к значительному уменьшению проявлений НС и даже его обратному развитию (например, удаление очага инфекции или тщательная его санация, удаление опухоли, прекращение интоксикации тяжелыми металлами, лекарственными средствами и тд). Однако этиотропная терапия далеко не всегда возможна, нередко малоэффективна, поэтому фактически гораздо более существенную роль играют остальные направления лечебной программы.
Патогенетическое лечение
К патогенетическим средствам относятся: лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами и антиагрегантами, НПВС, 4-х-компонентная терапия, плазмаферез, гемосорбция.
Глюкокортикоидная терапия наиболее показана при липоидном нефрозе, нефротическом синдроме при ОГН, нефротической форме ХГН (при длительности заболевания не более 2 лет), НС лекарственного генеза и при СКВ. При тяжелом течении НС используется метод пульстерапии метилпреднизолоном (внутривенное капельное введение по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней) с последующим продолжением курса лечения обычными дозами преднизолона.
Цитостатики назначаются больным с НС при наличии противопоказаний к глюкокортикоидной терапии, или при отсутствии эффекта от нее. Эти препараты эффективны и при НС на фоне узелкового периартериита, синдрома Вегенера. Они показаны также при смешанной форме ХГН, нефротическом синдроме, обусловленном СКВ, синдромом Гудпасчера, подострым ГН. Цитостатики противопоказаны при ХПН без признаков активности, при нефропатии беременных, при синдроме панцитопении, лейкопении, тромбоцитопении, при наличии инфекционных заболеваний.
Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков позволяет уменьшить дозу препаратов и выраженность побочных эффектов.
Гепарин и антиагреганты применяются в комплексной терапии НС при отсутствии известных противопоказаний к антикоагулянтам и антиагрегантам (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, геморрагические диатезы).
НПВС в качестве патогенетического средства при НС малоэффективны. Они обычно применяются в качестве вспомогательной терапии, либо при отсутствии возможностей проводить терапию перечисленными выше средствами патогенетической терапии. Учитывая отрицательное влияние на функциональное состояние почек, НПВС в лечении НС в настоящее время применяются редко.
Четырех-компонентная схема терапии (одновременное назаначение преднизолона, цитостатиков, гепарина, курантила) применяется при наиболее тяжелых формах нефротического синдрома.
Плазмаферез и гемосорбция применяются в комплексной терапии НС при упорном, тяжелом его течении при отсутствии эффекта от других методов и средств патогенетической терапии.
Для снижения протеинурии наряду с патогенетическими методами лечения необходимы: обеспечение оптимального содержания белка в диете; ограничение содержания липидов в диете; использование ингибиторов АПФ; назначение ингибиторов холестерина и липопротеинов низкой плотности – ловастатина, мевакора.
Коррекция нарушений белкового обмена
Включает применение средств, уменьшающих протеинурию (см выше); в/в капельное введение 100-150 мл 20% раствора альбумина 1 раз в 2-3 дня, курс лечения – 5-6 вливаний; к сожалению, эффект альбумина кратковременный. При отсутствии противопоказаний – лечение анаболическими стероидными препаратами (1 мл ретаболила в/м 1 раз в неделю, 4-5 инъекций на курс лечения).
Диуретическая терапия
Лечение мочегонными средствами при НС следует проводить осторожно, так как форсированный диурез может вызвать гиповолемический коллапс. При гиповолемическом варианте НС диуретики противопоказаны. При отсутствии гиповолемии показаниями к назначению диуретиков являются: нарушение функции дыхания; нарушение функции кровообращения; выраженный отечный синдром, нарушающий физическую активность больного; выраженные трофические изменения кожи, вызванные массивными отеками; постоянный психоэмоциональный стресс, вследствие массивных отеков.
Лечение отеков можно начинать с назначения тиазидовых диуретиков (гипотиазид 25-100 мг в день), при отсутствии эффекта переходят к лечению более мощными петлевыми диуретиками (начальная доза фуросемида 20-40 мг, максимальная доза – 400-600 мг).
При недостаточной эффективности перорального приема фуросемида, препарат вводят внутривенно от 20 до 1200 мг (в зависимости от выраженности отечного синдрома). Тиазидные и петлевые диуретики можно сочетать с калийсберегающими – антагонистами альдостерона (при отсутствии ХПН с гиперкалиемией): верошпироном в суточной дозе от 50 до 200-300 мг, триамтереном в суточной дозе от 50 до 300 мг. Имеются готовые сочетания – триампур, фурезис, фурсил. Действие мочегонных усиливается под влиянием эуфиллина (введение 10 мл 2,4% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида через 30 мин после введения фуросемида или приема внутрь).
Лечение нефротического криза.
Нефротический криз – внезапное развитие перитонитоподобного синдрома с повышением температуры тела и рожеподобными кожными эритемами, резко ухудшающее состояние больных с выраженным нефротическим синдромом.
Неотложная терапия включает: повышение осмотического давления плазмы крови (в/в введение реополиглюкина до 400-800 мл в сутки, 150-200 мл 20% раствора альбумина); в/в введение 90-120 мг преднизолона через каждые 3-4 часа; в/в введение гепарина по 10000 ЕД 4 раза в день; лечение антибиотиками; в/в капельное введение 40000 ЕД контрикала или трасилола в 5% растворе глюкозы в качестве ингибиторов кининовой системы.
Прогноз. Прогноз при НС неблагоприятный.
Особенно плохой прогноз у пожилых, при развитии артериальной гипертензии, выраженной гематурии, амилоидозе, длительном существовании НС. Основные причины летальных исходов (И.Е.Тареева, 1994): почечная недостаточность, инфекционные осложнения, гиповолемический шок, тромбозы, тромбоэмболии, ТЭЛА, инсульт, инфаркт, нефротический криз, ятрогенные причины.
АМИЛОИДОЗ
Амилоидоз - заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуется новое для организма вещество (амилоид), которое откладывается в органах и нарушает их функции.
Амилоид является сложным гликопротеидом, состоящим из 2х основных компонентов: фибриллярного (F-компонента)- белка, образующего фибриллы; нефибриллярного плазменного (Р-компонент) – α-гликопротеина с молекулярной массой около 180-200 килодальтон. Р-компонент обеспечивает положительную реакцию амилоида с реактивом Шиффа (PAS-реакцию). Фибриллярный и нефибриллярный компоненты амилоида обладают антигенными свойствами, они вступают в соединение с хондроитинсульфатами ткани, затем к образовавшемуся комплексу присоединяются «гематогенные добавки»: альбумины, глобулины, фибрин, циркулирующие иммунные комплексы.
Амилоид располагается в тканях внеклеточно. Инфракрасная спектроскопия и рентгеновская кристаллография позволили установить, что фибриллы амилоида образуют типичную уникальную β-складчатую листовидную структуру. Р-компонент под электронным микроскопом выглядит как палочка, а в поперечном разрезе как пятиугольная структура, каждый пятиугольник составлен из пяти шаровидных субъединиц.
В настоящее время в зависимости от этиологии выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный им биохимический состав амилоидных фибрилл.
Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается без видимых причин и поражает различные органы (сердце, почки, кишечник, печень, нервную систему). Биохимическая форма первичного амилоидоза – AL-форма, предшественником такого амилоида являются Ig и легкие цепи иммуноглобулинов. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному (идиопатическому) амилоидозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который в настоящее время выделяется в отдельную группу.
Наследственный (генетический) амилоидоз проявляется преимущественным поражением почек, сочетанием поражения почек и нервной системы. В нашей стране наследственный амилоидоз обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доминантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единственным проявлением. Биохимическая форма наследственного амилоидоза – AF (предшественником амилоида является преальбумин). В случае периодической болезни биохимическая форма – АА (предшественником является белок SAA).
Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, туберкулезе, хронических нагноениях – остеомиелите, бронхоэктатической болезни, хроническом абсцессе легкого. Реже А развивается при неспецифическом язвенном колите, псориазе, лимфогранулематозе, сифилисе, опухолях почки, легкого и других. Биохимическая форма вторичного амилоидоза – АА (его сывороточный предшественник – белок SAA, синтезируемый гепатоцитами).
Старческий амилоидоз – результат инволютивных нарушений обмена белка. В этом случае амилоид обнаруживается в головном мозге, поджелудочной железе, сердце. Биохимическая формула – AS (предшественником является преальбумин). Сенильный церебральный Aβ-амилоидоз развивается у пожилых людей и рассматривается в настоящее время как основа старческого мозгового слабоумия (болезни Альцгеймера). Белком-предшественником является β2 –белок, пептид с молекулярной массой 4 килодальтон, содержащий от 39 до 43 аминокислот.
Локальный амилоидоз относится к вторичному амилоидозу, при котором может поражаться любой орган, развивается без видимых причин, его биохимическая формула – АЕ (предшественник неизвестен).
Патогенез. В клиническом плане наиболее важными являются системный АА-амилоидоз и AL-амилоидоз. Поэтому далее будет рассмотрен патогенез этих форм. Однако следует заметить, что независимо от формы, существуют этапы синтеза амилоида.
1 этап – предамилоидный: происходит клеточная трансформация ретикулоэндотелиальной системы с появлением амилоидобластов.
2 этап – синтез фибриллярного белка амилоидобластами, агрегация фибрилл с образованием «каркаса» амилоидной субстанции.
3 этап – соединение фибрилл амилоида с белками и гликопротеидами плазмы и кислыми мукополисахаридами ткани.
При AL-амилоидозе основным белковым компонентом амилоидных фибрилл является белок AL. AL-амилоид представляет собой моноклональный белок с молекулярной массой 5000-27600 дальтон, образующийся из интактных λ- и κ-легких цепей иммуноглобулинов.
Патогенез AL-амилоидоза наиболее объясним с точки зрения иммунопатогенетической теории.
Под влиянием мутации генов и воздействия внешних факторов нарушается состояние иммунной системы – уменьшаются количество и функциональных способностей Т-лимфоцитов, снижается контролирующее влияние Т-супрессоров на В-лимфоциты. Вследствие этого уменьшается количество В-лимфоцитов, синтезирующих нормальные иммуноглобулины, в костном мозге формируется патологический клон β-лимфоцитов или плазматических клеток, продуцирующий амилогенные легкие цепи Ig. Этому процессу способствует утрата способности патологического клеточного клона к апоптозу – запрограмиррованной клеточной смерти. Далее происходит нарушение деградации моноклоновых легких цепей (L-цепей) с образованием фрагментов, которые способны агрегировать в амилоидные фибриллы. Синтез амилоидных фибрилл из L-цепей иммуноглобулинов происходит в макрофагах, плазматических и миеломных клетках.
При АА-амилоидозе основным белковым компонентом амилоидных фибрилл является белок АА – одноцепочный полипептид, состоящий из 76 аминокислот и имеющий молекулярную массу 8400 дальтон.
Патогенез АА-амилоидоза связан с образованием фибрилл амилоида в амилоидобластах (макрофагах) из плазменного предшествующего фибриллярного белка амилоида – белка apoSAA (сывороточного амилоидного белка), который усиленно синтезируется гепатоцитами под влияние макрофагальных медиаторов – интерлейкина-1, интерлейкина-6 и факторов некроза опухоли. В качестве амилоидобластов выступают макрофаги печени, селезенки, мезангиальные клетки почек. В преамилоидной стадии содержание apoSAA в крови резко увеличено, вследствие чего макрофаги не способны разрушить этот белок полностью, и в амилоидобластах из фрагментов белка apoSAA происходит сборка фибрилл амилоида. Этот процесс ускоряется под влиянием амилоидостимулирующего фактора, который обнаруживается в печени и селезенке.
В почках амилоидобластами становятся мезангиальные клетки. Наряду с синтезом амилоида в амилоидобластах идет резорбция амилоида амилоидокластами. Роль амилоидокластов выполняют в печени звездчатые ретикулоэндотелиоциты, в селезенке – макрофаги. При амилоидозе амилоидобласты продуцируют фибриллярный белок в повышенном количестве, что ведет к повышенному синтезу амилоида. Наряду с этим вследствие генетического дефекта амилоидокластов и снижения их ферментативной активности резко снижается резорбция амилоида. Вследствие указанных нарушений наблюдается усиленное отложение амилоида в тканях и органах.
Клиническая картина и лабораторные данные. Клинически амилоидоз почек проявляется нарастающей протеинурией, развитием нефротического синдрома и в последующем хронической почечной недостаточности (ХПН).
Латентная стадия. В диагностике этой стадии учитываются следующие факторы:
· симптомы основного заболевания, которое может быть потенциально опасным в отношении развития амилоидоза;
· увеличение печени и селезенки; отеков и артериальной гипотензии нет;
· протеинурия, обычно преходящая, нестойкая и незначительная; усиливается после физических нагрузок и простудных заболеваний;
· изредка незначительная микрогематурия; очень редко – минимальная лейкоцитурия;
· стойкая диспротеинемия (увеличение α 2 - и γ глобулинов);
· существенное и стойкое увеличение СОЭ;
· функция почек не нарушена;
· в биоптате почек – отложение амилоида по ходу базальных мембран прямых сосудов, канальцев, собирательных трубочек, а в некоторых случаях и в клубочках.
Протеинурическая стадия
Характерные признаки:
· постоянная протеинурия – основной признак этой стадии, она колеблется от 0,1 до 3г белка на 1л мочи; основную часть выделяющегося белка составляют альбумины. В меньшем количестве выделяются глобулины, определяются также α- и γ гликопротеиды; протеинурия чаще наблюдается и более выражена при АА-амилоидозе, чем при AL-амилоидозе;
· цилиндрурия, микрогематурия (у 20% больных), изредка лейкоцитурия;
· выраженная диспротеинемия с гипоальбуминемией (до 36%) и гиперглобулинемией (увеличение α 1 -,α 2 - и γ-глобулинов);
· гиперфибриногенемия;
· значительное увеличение СОЭ;
· развитие анемии.
Нефротическая стадия
Основные проявления:
· нефротический синдром с массивной протеинурией, выраженной гипо- и диспротеинемией, значительной гипоальбуминемией, гипер- α 2 – глобулинемией, гипер-γ глобулинемией;
· гиперхолестериемия, гипербеталипопротеинемия, гипертригли-церидемия;
· выраженные отеки, отличающиеся рефрактерностью к диуретикам;
· анемия;
· артериальная гипотензия (обусловлена поражением надпочечников);
· у половины больных – гепатомегалия, спленомегалия.
Азотемическая стадия (терминальная)
Соответствует клинике хронической почечной недостаточности, финалом которой является азотемическая уремическая кома. Особенностью амилоидоза почек является сохранение нефротического синдрома и больших размеров почек при развитии ХПН. Характерны также скудный мочевой осадок, редкость гематурии. При AL-амилоидозе прогрессирующая почечная недостаточность наблюдается реже, чем при АА-амилоидозе, а системная артериальная гипертензия, как правило, не развивается. У 13-15% больных даже при наличии ХПН отсутствует протеинурия, что объясняется поражением амилоидозом сосудов почек без поражения клубочков (это бывает при AL-амилоидозе).
Как правило, амилоидоз почек сопровождается клиническими проявлениями амилоидоза других органов (внепочечная симптоматика амилоидоза). Поражение скелетной мускулатуры проявляется мышечной слабостью, увеличением объема мышц, в связи с отложением в них амилоида (псевдогипертрофия), плотностью мышц. Поражение сердца часто наблюдается при первичном системном AL-амилоидозе и семейном ААТR-амилоидозе, а при АА-амилоидозе клинически выраженное поражение сердца бывает редко.
Таким образом, основные клинические проявления амилоидоза сердца:
· развитие прогрессирующей сердечной недостаточности, рефрактерной к лечению;
· разнообразные аритмии (мерцательная аритмия, экстрасистолическая аритимия, атривентрикулярная блокада различных степеней, синдром слабости синусового узла);
· кардиомегалия;
· характерные данные при УЗИ сердца (значительное утолщение стенок левого и правого желудочков, уменьшение полостей сердца – картина рестриктивной кардиомиопатии);
· ЭКГ- изменения: снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях, низкий вольтаж зубцов желудочкового комплекса.
Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется следующей симптоматикой:
· макроглоссия (не развивается при АА-амилоидозе, может наблюдаться у 20-25% больных AL-амилоидозом); может значительно затруднить дыхание;
· нарушение глотания вследствие поражения пищевода;
· диарея (в связи с отложением амилоида по ходу нервных сплетений кишечника);
· синдром мальабсорбции развивается в связи с поражением тонкого кишечника, наблюдается чаще при АА-амилоидозе;
· выявление «дефекта наполнения» при рентгеноскопии желудка (необходимо обязательно проводить ФГЭДС и биопсию слизистой оболочки для исключения рака желудка).
Поражение печени более характерно при АА-амилоидозе. Наиболее характерный клинический признак – гепатомегеалия, умеренно выражен симптом холестаза, развитие портальной гипртензии не характерно. Функциональные пробы печени часто значительно нарушены.
Поражение селезенки проявляется спленомегалией и наблюдается чаще при АА-амилоидозе.
Поражение респираторного тракта наблюдается чаще при AL-амилоидозе (у 50% больных) и проявляется:
· охриплостью голоса (в связи с отложением амилоида в голосовых связках);
· картиной хронического бронхита или поражением легких, сходным с фиброзирующим альвеолитом;
· опухолевидными изменениями в легких, напоминающими рак (требуется бронхографическое и компьютерное томографическое исследование для исключения рака легкого).
У больных AL-амилоидозом возможно развитие геморрагического синдрома, недостаточности функции щитовидной железы, надпочечников (в связи с амилоидной инфильтрацией этих эндокринных желез), диффузной инфильтрации кожи с нарушением ее трофики, поражения суставов.
Поражение периферической и вегетативной нервной системы наблюдается преимущественно при AL-амилоидозе и наследственно-семейном амилоидозе AGel, ATTR. Периферическая полинейропатия проявляется нарушением чувствительности, снижением мышечной силы в ногах и руках, сухожильных рефлексов. Нарушение вегетативной нервной системы характеризуется ортостатической артериальной гипотензией, импотензией, нарушениями мочеиспускания. У 20% больных AL-амилоидозом развивается синдром карпального канала. При Аβ-амилоидозе развиваются слабоумие (болезнь Альцгеймера) и наследственная церебральная ангиопатия с кровоточивостью.
Поражение костного мозга и его плазматизация могут наблюдаться при AL-амилоидозе.
Поражение системы кроветворения включается гипофибриногенемию, повышение фибринолитической активности, селективный дефицит факторов свертывания, повреждение эндотелия сосудов, что обуславливает развитие геморрагических явлений. Указанные изменения более характерны для AL-амилоидоза.
Диагностика. Клинические проявления амилоидоза неспецифичны. Каждый из симптомов (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия) могут встречаться при различных заболеваниях почек. Единственным достоверным методом диагносики амилоидоза является биопсия органа (почка, печень, слизистая оболочка прямой кишки или десны), однако она не всегда выполнима. Поэтому в большинстве случаев приходится ориентироваться на клинические проявления патологического процесса.
Прежде всего: наличие заболевания, при котором может развиться вторичный амилоидоз (клинические или анамнестические признаки);
появление и прогрессирование протеинурии или возникновение нефротического синдрома;
заболевание, при котором может развиться амилоидоз, отсутствует, однако имеется протеинурия или нефротический синдром;
наличие стойкой тяжелой сердечной недостаточности,
синдрома недостаточности всасывания,
полинейропатии (если при этом последние три синдрома трудно объяснить другими причинами).
Можно предположить наличие амилоидоза при следующих лабораторных признаках нефротического синдрома (который может развиваться и при других заболеваниях почек):
· выраженная диспротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией, гипер- α 2 – глобулинемией, гипер-γ-глобулинемией;
· повышение уровня α 2 –гликопротеида, β-липопротеидов;
· появление в моче α- и особенно γ-гликопротеидов и α-липопротеидов.
Вероятность развития амилоидоза во всех случаях увеличивается при обнаружении гепато - и спленомегалии, а также изменений сердца, свойственных амилоидозу. Диагноз амилоидоза почек с достаточной уверенностью можно поставить в развернутой или терминальной стадии. Вопрос решается значительно быстрее, если имеется возможность произвести пункционную биопсию почки.
Программа обследования
1. общий анализ крови, мочи.
2. определение суточной протеинурии.
3. проба по Зимницкому, Нечипоренко, Ребергу-Тарееву.
4. анализ мочи на БК.
5. биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, серомукоиды, сиаловые кислоты, фибриноген, СРБ, холестерин, триглицериды, липопротеин.
6. радиоизотопная ренография и сканирование почек.
7. ультразвуковое сканирование почек.
8. проба с мителеновой синью.
9. биопсия слизистой оболочки десны, прямой кишки – исследование биоптата на амилоидоз.
10. пункционная биопсия почки.
11. реакция связывания комплемента сывороткой крови больных.
Лечение.
1. Лечение основного заболевания
Воздействие на основное заболевание, на фоне которого развивается вторичный амилоидоз, весьма существенно, так как частые обострения и высокая активность основного патологического процесса ведут к прогрессированию амилоидоза почек. Влияние на основное заболевание заключается в следующем:
· при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис) проводится длительная специфическая терапия;
· при хронических нагноительных заболеваниях проводятся антибактериальная терапия, дренаж и бронхоскопическая санация, хирургическое лечение (при бронхоэктазах, хроническом абсцессе легкого), при хроническом остеомиелите – консервативное или радикальное хирургическое лечение.
· при ревматоидном артрите и диффузных болезнях соединительной ткани проводится комплексное лечение с применением патогенетических базисных средств.
2. Патогенетическое лечение
Патогенетическое лечение амилоидоза заключается в подавлении синтеза амилоида:
· ежедневный прием 80-120г сырой печени в течение 6-12 месяцев приводит к снижению протеинурии, уменьшению размеров печени и селезенки;
· в ранних стадиях заболевания назначаются аминохинолиновые препараты (хингамин, или делагил, по 0,25-0,5г в сутки в течение многих месяцев и даже лет);
· при развитии амилоидоза вследствие периодической болезни рекомендуется колхицин;
· при первичном амилоидозе назначают также мелфалан, подавляющий функцию некоторых клонов лимфоцитов, в частности синтезирующие легкие цепи имммуноглобулинов, участвующих в формировании амилоидной фибриллы. Хорошо проанализирована схема мелфалан-преднизолон. Применяются интермитирующие схемы (мелфалан по 0,15 мг/кг и преднизолон по 0,8 мг/кг 7-дневными курсами с перерывом 4-6 недели), так как мелфалан является токсичным препаратом и среди отдаленных последствий его применения возможно развитие вторичной опухоли (острый лейкоз или другие заболевания, в частности миелодиспластический синдром). Лечение должно быть длительным от 6 месяцев до 1 года.
· лечение иммуномодулятором левамизолом (декарисом) приводит к торможению синтеза амилоида; препарат повышает Т- супрессорную функцию лимфоцитов;
· лечение унитиолом тормозит превращение предшественника амилоида в амилоид в связи с влиянием препарата на дисульфидные связи проамилоида; унитиол применяется внутримышечнопо 5 мл 5% раствора 1 раз в день, курс лечения – 30-40 инъекций.
· в последнее время у больных L-амилоидозом моложе 60 лет все чаще применяют более агрессивные схемы полихимиотерапии с включением винкристина, доксорубицина, циклофосфана, мелфалана, дексаметазона в разных комбинациях с последующей трансплантацией стволовых клеток.
3. Воздействие на основные клинические синдромы предусматривает ликвидацию отеков, АГ, а также мероприятия, направленные на борьбу с развивающейся почечной недостаточностью:
· при развитии нефротического синдрома и выраженных отеков необходимо достаточное содержание в пище белка, снижение поваренной соли, а также введение цельной крови или эритроцитарной массы (особенно при наличии анемии), осторожное применение мочегонных средств.
· артериальная гипертензия нечасто встречается при амилоидозе, однако, когда она достигает высоких цифр, необходимо назначение гипотензивных средств различных групп.
· при ортостатической гипотонии полезна диета с высоким содержанием поваренной соли (более 6г сутки), назначают также минералокортикоиды. При диарее показана диета с пониженным содержанием жиров, растительной клетчатки, ограничение потребления жидкости.
· при развитии почечной недостаточности лечение проводится по общепринятой схеме (ограничение белка в пище, достаточное введение жидкости, коррекция минерального обмена). При почечной недостаточности, обусловленной амилоидозом, возможно применение гемодиализа и транплантации почек.
Прогноз. Длительность протеинурического периода установить трудно, однако после его выявления обычно через 3 года развиваются отеки, на фоне которых быстро возникает ХПН. Все это делает прогноз достаточно серьезным.
Профилактика. При идиопатическом и генетическом амилоидозе меры первичной профилактики неизвестны. При вторичном амилоидозе профилактика состоит в лечении заболеваний, ведущих к развитию амилоидоза.
ДВС-СИНДРОМ
Термином ДВС-синдром обозначается неспецифический общепатологический процесс, в основе которого лежит рассеянное диффузное свертывание крови в сосудах с образованием множества микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирование кровообращения в органах и развитие в них глубоких дистрофических изменений.
Основные патологические состояния, при которых развивается ДВС крови:
1. Инфекции - сепсис, бактериальная дизентерия, вирусный гепатит, сальмонеллез, ГЛПС, пищевые токсикоинфекции, тропические лихорадки и др.
2. Шок - анафилактический, септический, травматический, кардиогенный, геморрагический, ожоговый, - при синдроме длительного раздавливания и другие.
3. Острый внутрисосудистый гемолиз - трансфузии несовместимой крови, кризы гемолитических анемий, отравления гемолитическими ядами, гемолитико-уремический синдром и т.д.
4. Опухоли - диссеминированные формы рака Ш-IV ст., синдром Труссо, острые лейкозы, бластные кризы хронических лейкозов и др.
5. Травмы - переломы трубчатых костей, политравма, ожоги, отморожения, электротравма, краш-синдром и др.
6. Травматичные хирургические вмешательства - большие полостные и ортопедические операции, операции на легких, печени, поджелудочной железе, операции при политравме и др.
7. Акушерско-гинекологическая патология - отслойка, предлежание и разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами; атонические маточные кровотечения; антенатальная гибель плода; стимуляция родовой деятельности и плодоразрушающие операции; послеродовый сепсис; пузырный занос; криминальный аборт; тяжелый поздний гестоз; эклампсия.
8. Иммунные и иммунокомплексные болезни - СКВ, системная склеродермия, геморрагический васкулит, острый диффузный гломерулонефрит и др.
9. Сердечно-сосудистая патология - крупноочаговый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, сердечная астма, врожденные "синие" пороки, тромбозы глубоких вен голени, ТЭЛА и др.
10. Острые и подострые воспалительно-некротические и деструктивные процессы и забо левания - острый панкреатит, системные поражения сосудов, неспецифические заболевания легких, бронхиальная астма, болезни печени, заболевания почек и ОПН, сахарный диабет, лучевая болезнь.
11. Синдром повышенной вязкости крови - полиглобулинемии (полиглобулии) различного генеза, парапротеинемия и криоглобулинемия, эритроцитозы и эритремия.
12. Трансплантация органов и тканей, протезирование клапанов и сосудов, экстракорпоральные процедуры и др.
13. Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.
14. Тромботическая тромбцитопеначеская пурпура.
15. Отравления змеиными гемокоагулирующими ядами.
16. Лекарственные ятрогенные формы - большие дозы антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, α-адреностимуляторов, ε-АКК, неправильное применение антикоагулянтов и фибринолитиков, оральных контрацептивов и т.д.
Основой ДВС во всех случаях является чрезмерная (патологическая) активация гемостаза, ведущая к массивному свертыванию крови, блокаде микроциркуляции в жизненно важных органах (легких, почках, печени, надпочечниках и др.) рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток, и развитию полиорганной дисфункции. ДВС характеризуется значительным потреблением факторов свертывания и тромбоцитов при образовании многочисленных тромбов и сгустков крови, активацией фибринолиза, накоплением в кровотоке продуктов распада фибрина/фибриногена (ПДФ/ф) и других белков, проявляющих антикоагулянтные свойства и оказывающих повреждающее действие на стенки сосудов. Это приводит к развитию гипокоагуляционного состояния, которое может сопровождаться тяжелым геморрагическим синдромом в виде кровотечений различной локализации.
ДВС-синдром – патогенез. ДВС - представляет собой такой вариант коагулопатии, при котором особенно четко происходит нарушение равновесия между свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системами организма. Особенностью "трагедии" ДВС-синдрома является диссеминированное, рассеянное, множественное образование тромбов и фибринных сгустков, по сути дела там, где гемостаза не требуется.
Этиологические факторы приводят к гиперкоагуляции, образованию мелких рыхлых сгустков фибрина или микротромбов практически во всей микроциркуляторной системе. Они сразу же растворяются фибринолитической системой. Образуются новые тромбы и новые сгустки и постепенно истощаются все основные факторы свертывающей системы - тромбоциты, протромбин, фибриноген. Развивается гипокоагуляция вследствие коагулопатии потребления. Если где-то нарушается целостность сосудистой стенки, тромб уже образоваться не может. При этом в избытке имеются антикоагулянтные субстанции, из-за которых кровотечение также невозможно остановить. Образующиеся в микрососудах фибринные сгустки и микротромбы блокируют тканевой кровоток, вызывают ишемию тканей, нарушают функцию таких жизненно важных органов как сердце, легкие, почки.
Дата: 2018-12-28, просмотров: 230.