Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
В настоящее время существует два вида программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи: собственно программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ, федеральная программа госгарантий), действующая на территории всей Российской Федерации, и территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ), действующая в каждом из субъектов РФ.
Каждая из Программ утверждается постановлением правительства на соответствующем уровне (ПГГ – Постановлением Правительства РФ, ТПГГ – Постановлением правительства субъекта РФ, например, Постановлением Правительства Иркутской области). Однако, кроме самих постановлений правительства, к Программам государственных гарантий имеет отношение большое число нормативных правовых актов и документов.
Федеральный уровень:
1. Конституция РФ, принятая всенародным голосованием 12.12.1993 г. (с поправками, внесенными Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 г. №6-ФКЗ, от 30.12.2008 г. №7-ФКЗ, от 05.02.2014 г. №2-ФКЗ, от 21.07.2014 г. №11-ФКЗ) (П. 1 ст. 41);
2. Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ (ред. от 29.12.2015 г., с изм. и доп., вступившими в силу с 1.01.2016 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Ст. 10, 11, 16, 17, 19, 21, 50, 52, 76, 78, 79-81 и др.);
3. Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ (ред. от 30.12.2015 г., с изм. и доп., вступившими в силу с 01.01.2016 г.) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Ст. 3, 33-36);
4. Бюджетный кодекс РФ от 31.07.1998 г. №145-ФЗ (с посл. изм. и доп., внесенными Законом РФ от 08.03.2015 г. №25-ФЗ);
5. Постановление Правительства РФ от 11.02.2015 г. №113 «Об утверждении правил заключения соглашений о реализации ТПГГ, в том числе Территориальных программ ОМС, Министерством здравоохранения РФ, ФФОМС и высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ»;
6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 февраля 2015 г. №51н «Об утверждении формы соглашения Министерства здравоохранения РФ, ФФОМС и высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы ОМС»
7. Письмо Минздрава России от 21.12.2015 г. №11-9/10/2-7796 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год»
8. Письмо Министерства здравоохранения РФ №11-9/10/2-7938 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования №8089/21-и от 24.12.2015 г. «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»;
9. Письмо ФФОМС от 22.01.2016 г. №362/21-3/и «О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным письмом Минздрава России №11-9/10/2-7938, ФФОМС №8089/21-и от 24.12.2015 г.» (вместе с «Инструкцией по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев»);
10. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. №158н (ред. от 06.08.2015 г., с изм. и доп., вступившими в силу с 01.01.2016 г.) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;
11. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 г. №406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках ПГГ»;
12. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 г. №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках ПГГ»;
13. Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 г. №2724-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»;
14. Приказ ФФОМС от 18.11.2014 г. №200 (в ред. Приказа ФФОМС от 14.04.2015 г. №64) «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения»;
15. Постановление Правительства РФ от 19.12.2015 г. №1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» – собственно ПГГ на 2016 г.
Уровень субъекта РФ (Иркутская область):
1. Закон Иркутской области от 17.12.2008 г. №106-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области»;
2. Закон Иркутской области от 17.12.2008 г. №120-оз «О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, в Иркутской области»;
3. Закон Иркутской области от 17.12.2008 г. №105-оз «О мерах социальной поддержки отдельных категорий ветеранов в Иркутской области»;
4. Закон Иркутской области от 23.10.2006 г. №63-оз «О социальной поддержке в Иркутской области семей, имеющих детей»;
5. Постановление Правительства Иркутской области от 31.12.2010 г. №348-пп (в ред. Постановлений Правительства Иркутской области от 08.10.2012 г. №549-пп, от 20.05.2013 г. №192-пп, от 02.09.2013 г. №335-пп, от 28.04.2014 г. №227-пп, от 13.02.2015 г. №50-пп, от 6.04.2015 г. №128-пп, от 30.09.2015 г. №495-пп, от 16.11.2015 г. №583-пп, с изм. и доп., вступившими в силу с 1.01.2016 г.) «О реализации отдельных положений Бюджетного кодекса Российской Федерации»;
6. Постановление Правительства Иркутской области от 24.10.2013 г. №457-пп «Об утверждении Государственной программы Иркутской области «Развитие здравоохранения» на 2014-2020 годы»;
7. Постановление Правительства Иркутской области от 30.06.2011 г. №176-пп «О государственном учреждении «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области»;
8. Приказ Министерства финансов Иркутской области №7н-мпр и Министерства экономического развития, труда, науки и высшей школы Иркутской области №3-мпр от 23.03.2011 г. «Об утверждении примерных форм соглашений»;
9. Приказ Министерства финансов Иркутской области №26н-мпр и Министерства экономического развития, труда, науки и высшей школы Иркутской области №17-мпр от 9.08.2011 г. «О внесении изменения в примерную форму соглашения об условиях предоставления субсидии на иные цели бюджетным и автономным учреждениям Иркутской области»;
10. Приказ Министерства финансов Иркутской области №11н-мпр и Министерства экономического развития, труда, науки и высшей школы Иркутской области №5-мпр от 25.04.2011 г. «Об утверждении методических рекомендаций по определению нормативных затрат, связанных с оказанием бюджетными и автономными учреждениями Иркутской области государственных услуг (выполнением работ), и нормативных затрат на содержание имущества учреждений Иркутской области»;
11. Приказ Министерства финансов Иркутской области №13н-мпр и Министерства экономического развития, труда, науки и высшей школы Иркутской области №8-мпр от 24.05.2011 г. «Об утверждении методических рекомендаций по формированию государственных заданий учреждениям Иркутской области и контролю за их выполнением»;
12. Постановление Правительства Иркутской области от 12.12.2011 г. №394-пп «О составе Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Иркутской области»;
13. Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области (утв. Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС в Иркутской области 27.01.2016 г. с изм. от 29.02.2016 г.);
14. Постановление Правительства Иркутской от 30.12.2015 г. №689-пп «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2016 год» – ТПГГ на 2016 г.
Законодательным актом РФ наивысшей юридической силы, где гарантируется право на медицинскую помощь, является Конституция РФ. П. 1 ст. 41 Конституции гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». В настоящее время данная статья является предметом многочисленных споров и обсуждений. Причиной служит тот факт, что ни эта, ни другие статьи Конституции не содержат в себе указаний на ограничение видов и объемов медицинской помощи, предоставляемой населению, каким-либо перечнем. В Конституции также не содержится каких-либо требований, которые необходимо соблюсти гражданину для получения бесплатной медицинской помощи (требований иметь действующий полис ОМС, прикрепленный к амбулаторно-поликлинической медицинской организации и т.д.). Поэтому, если подходить к вопросу буквально (а интерпретация закона не может быть иной), то не только Программа государственных гарантий, но и вся система ОМС окажутся антиконституционными. Ведь первая ограничивает бесплатную помощь определенным перечнем, вторая – требует получения полиса ОМС. Однако, как говорится, спустимся с небес на землю. В настоящее время лишь система ОМС и наличие Программы госгарантий являются единственно возможным способом обеспечить гарантированное Конституцией право на бесплатную медицинскую помощь, пусть и не в полном объеме. Поэтому большинство теоретиков здравоохранения и медицинских юристов рассматривают их именно в таком качестве.
Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» является вторым по юридической силе нормативным актом, посвященным вопросам оказания медицинской помощи и первым – если рассматривать законодательство только в данной сфере. Данный закон содержит в себе значительное число статей, имеющих отношение к ПГГ и ТПГГ:
В ст. 10. говорится: «Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с ПГГ.
Ч. 1 ст. 11: «Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с ПГГ и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются».
В соответствии со ст. 16 к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья относятся:
… 3) разработка, утверждение и реализация ТПГГ, включающей в себя территориальную программу ОМС; …
… 17) установление порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в экстренной и неотложной формах, в том числе на дому при вызове медицинского работника, гражданам, которые выбрали медицинскую организацию для получения ПМСП в рамках ТПГГ не по территориально-участковому принципу.
К полномочиям органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья в соответствии со ст. 17 отнесено «создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с ТПГГ и законом субъекта РФ в пределах полномочий, установленных Федеральным законом от 6 октября 2003 г. №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ».
Ч. 2 ст. 19. гласит: «Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ДМС)».
В ст. 21.«Выбор врача и медицинской организации» указывается, Ч. 1: «При оказании гражданину медицинской помощи в рамках ПГГ он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством РФ».
Ч. 4: «Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации ТПГГ принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных ТПГГ».
В ст. 50, ч. 6 указывается, что народная медицина не входит в ПГГ.
Ст. 52 содержит сведения о том, что «Каждая женщина в период беременности, во время родов и после родов обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях в рамках ПГГ» (ч. 2).
В соответствии со ст. 76, ч. 3, «Медицинские профессиональные некоммерческие организации, основанные на личном членстве врачей и объединяющие не менее 25% от общей численности врачей на территории субъекта РФ, вправе принимать участие … 2) в заключении соглашений по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС и в деятельности ФОМСов; 3) в разработке ТПГГ.
К правам медицинских организаций в согласно п. 2 ст. 78 относится участие в оказании гражданам РФ медицинской помощи в соответствии с ПГГ, включающей в себя базовую программу ОМС. К обязанностям – информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках ПГГ и ТПГГ (п. 3 ч. 1 ст. 79). Медицинские организации, участвующие в реализации ПГГ, также обязаны предоставлять пациентам информацию о порядке, объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с ПГГ; обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам в рамках ПГГ и ТПГГ (пп. 1 и 2 ч. 2 ст. 79).
Далее ФЗ №323 содержит целую главу (Глава 10), посвященную ПГГ, включающую в себя 2 статьи: ст. 80 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и ст. 81 «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (Приложение 1). Данная глава включает в себя основные требования к содержанию, порядку разработки и утверждения соответствующих Программ.
В Федеральном законе от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» большое внимание уделяется Программам ОМС. П. 1 ст. 3 Закона дает определение обязательному медицинскому страхованию: «ОМС – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС». В данной статье также дается определение понятиям базовая программа ОМС и территориальная программе ОМС:
п. 8) Базовая программа ОМС – составная часть ПГГ, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС (п. 8 ст. 3 326-ФЗ).
п. 9) Территориальная программа ОМС – составная часть ТПГГ, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.
П. 1 ч. 8 ст. 33 указывает, что в разработке ПГГ участвует ФФОМС, в то время как Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) участвует в разработке ТПГГ и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ (п. 1 ч. 7 ст. 34).
В целом программам ОМС посвящена глава 7 «Программы обязательного медицинского страхования», включающая ст. 35 «Базовая программа ОМС» и ст. 36 «Территориальная программа ОМС» (Приложение 2).
Тесно связан с разработкой с деятельностью системы ОМС Бюджетный кодекс РФ (БК), утвержденный Федеральным законом РФ от 31.07.1998 г. №145 (с посл. изм. и доп. от 08.03.2015 г. №25-ФЗ). БК определяет порядок бюджетного финансирования медицинских организаций, осуществляемого в настоящее время. Оно формируется для каждой конкретной медицинской организации в виде так называемого государственного задания.
Ст. 6 Кодекса дает определение понятия «государственное задание» – это документ, устанавливающий требования к составу, качеству и (или) объему (содержанию), условиям, порядку и результатам оказания государственных услуг (выполнения работ).
П. 9 ст. 21 «Классификация расходов бюджетов», в числе разделов и подразделов классификации расходов, единых для всех бюджетов, определено здравоохранение (в т.ч. стационарная медицинская помощь; амбулаторная помощь; медицинская помощь в дневных стационарах всех типов; скорая медицинская помощь; санаторно-оздоровительная помощь; заготовка, переработка и хранение донорской крови и ее компонентов; санитарно-эпидемиологическое благополучие; прикладные научные исследования в области здравоохранения; другие вопросы в области здравоохранения).
Порядку формирования государственного задания посвящена ст. 69.2 БК (Приложение 3). БК также определяет порядок межбюджетных трансфертов из ФФОМС, включая субвенции ТФОМСам и другие.
Субвенция (от лат. subvenire – «приходить на помощь») – денежное пособие из бюджета более высокого уровня, выделяемое на определенный срок и на конкретные цели; в отличие от дотации подлежит возврату в случае нецелевого использования или использования не в установленные сроки.
В настоящее время перед формированием ТПГГ в субъекте РФ между Минздравом РФ, ФФОМС и Минздравом субъекта РФ готовится соответствующее Соглашение, правила заключения которого утверждены Постановлением Правительства РФ от 11.02.2015 г. №113. При этом форма соглашения утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 12.02.2015 г. №51н (Приложение 4).
Кроме того, Минздравом РФ ежегодно утверждается письмо, посвященное формированию и экономическому обоснованию ТПГГ. В частности, на 2016 г. было утверждено Письмо от 21.12.2015 г. №11-9/10/2-7796 «О формировании и экономическом обосновании ТПГГ на 2016 год».
Еще одно Письмо Минздрава РФ, совместное с ФФОМСом, в виде методических рекомендаций определяет способы оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС. На 2016 г. действовало Письмо Минздрава РФ №11-9/10/2-7938 и ФФОМС №8089/21-и от 24.12.2015 г. Данные Методические рекомендации (далее – Рекомендации) содержат в себе определение основных понятий в данной сфере, важнейшими из которых являются следующие:
Случай госпитализации – случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС;
Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) – группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);
Клинико-профильная группа (КПГ) – группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи;
Оплата медицинской помощи по КСГ (КПГ) – оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов;
Базовая ставка – средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТПГГ, с учетом средней стоимости законченного случая лечения;
Коэффициент относительной затратоемкости – коэффициент затратоемкости КСГ или КПГ, отражающий отношение ее затратоемкости к базовой ставке;
Коэффициент дифференциации – устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий более высокий уровень заработной платы и индекса бюджетных расходов для отдельных территорий, используемый в расчетах в случае, если для территории субъекта РФ установлено несколько коэффициентов дифференциации;
Поправочные коэффициенты – устанавливаемые на территориальном уровне: управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациентов;
Управленческий коэффициент – устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф КСГ с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной КСГ;
Коэффициент уровня оказания медицинской помощи – устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;
Коэффициент подуровня оказания медицинской помощи – устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами и рассчитанный в соответствии с установленными правилами;
Коэффициент сложности лечения пациентов – устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, применяемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи;
Подгруппа в составе КСГ – группа заболеваний, выделенная в составе КСГ с учетом дополнительных классификационных критериев, в том числе устанавливаемых в субъекте РФ, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по КСГ, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп;
Оплата медицинской помощи за услугу – составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг, установленных «Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС».
Первый раздел Рекомендаций содержит методику оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ, за счет средств системы ОМС. Они разработаны с учетом опыта использования субъектами РФ очередной, третьей модели КСГ в 2015 году.
Основными отличиями новой модели КСГ от предыдущей версии стало введение КСГ для оплаты медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация», значительное увеличение количества КСГ для оплаты медицинской помощи, оказанной детскому населению, утверждение отдельного перечня КСГ для финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, оптимизация подходов к применению поправочных коэффициентов с учетом обеспечения дальнейшего снижения дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи, совершенствования формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи, развития стационарзамещающих технологий, повышения доступности стационарной медицинской помощи, предполагающей использование сложных медицинских технологий.
Второй раздел Рекомендаций содержит способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, третий – способы оплаты скорой медицинской помощи, в том числе на основе подушевого норматива финансирования.
В дополнение к данным Методическим рекомендациям принято Письмо ФФОМС от 22.01.2016 г. №362/21-3/и «О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, направленным письмом Минздрава России №11-9/10/2-7938, ФФОМС №8089/21-и от 24.12.2015 г.» вместе с «Инструкцией по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев».
Данная Инструкция разработана с целью реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС «Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ». Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ, в том числе с учетом дополнительных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего формирование КСГ. Также в Инструкции отражены подходы к установлению поправочных коэффициентов и ряд других вопросов, предусмотренных Рекомендациями.
Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. №158н «Об утверждении Правил ОМС» в соответствии с ч. 7 ст. 35 323-ФЗ определяет структуру Тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС, который включает в себя:
Ø расходы на заработную плату,
Ø начисления на оплату труда,
Ø приобретение лекарственных средств,
Ø расходные материалы,
Ø продукты питания,
Ø мягкий инвентарь,
Ø медицинский инструментарий,
Ø реактивы и химикаты,
Ø расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования),
Ø организация питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации),
Ø расходы на оплату услуг связи,
Ø транспортные услуги,
Ø коммунальные услуги,
Ø работы и услуги по содержанию имущества,
Ø расходы на арендную плату за пользование имуществом,
Ø оплата программного обеспечения и прочих услуг,
Ø социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ,
Ø расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 г. №406н и Приказ Минздрава России от 21.12.2012 г. №1342н посвящены порядку выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках ПГГ в пределах субъекта РФ, в котором проживает гражданин, и за его пределами соответственно.
Еще одним важнейшим нормативным актом, тесно сопряженным с ПГГ, является Распоряжение Правительства РФ об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на соответствующий год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи. На 2016 г. эти Перечни утверждены Распоряжением Правительства РФ от 26.12.2015 г. №2724-р.
Важнейшим документом, связанным, связанным с реализацией Программы государственных гарантий на региональном уровне, является тарифное соглашение. Оно формируется Комиссией по разработке ТПГГ в каждом субъекте РФ на основании Приказа ФФОМС №200 2014 г. «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» (Приложение 5).
В Иркутской области, т.е. на уровне субъекта РФ, к важнейшим нормативным правовым документам, связанным с формированием и реализацией ТПГГ, относятся областные Законы, гарантирующие социальную поддержку отдельным категориям населения (семьям, имеющих детей; отдельным категориям ветеранов; реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий и др.): №63-оз, №105-оз, №106-оз, №120-оз.
Как указывалось выше, большое значение для финансирования медицинских организаций наряду с ТПГГ имеет нормативное обеспечение финансирования медицинской помощи из бюджета субъекта РФ в виде государственного задания. В Иркутской области эти вопросы регулируются Постановлением Правительства Иркутской области от 31.12.2010 г. №348-пп (в ред. Постановления от 16.11.2015 г. №583-пп) «О реализации отдельных положений Бюджетного кодекса РФ».
Данный документ определяет:
Ø Порядок формирования государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ) учреждениями Иркутской области и финансового обеспечения выполнения государственного задания и определения объема и условий предоставления субсидий бюджетным и автономным учреждениям Иркутской области на финансовое обеспечение выполнения ими государственного задания, рассчитанные с учетом нормативных затрат на оказание ими государственных услуг физическим и (или) юридическим лицам и нормативных затрат на содержание государственного имущества, и на иные цели;
Ø Порядок формирования и ведения сводного и отраслевых реестров государственных услуг (работ) Иркутской области;
Ø Порядок проведения ежегодной оценки потребности в оказании государственных услуг (выполнении работ);
Ø Общие требования к формированию и применению стандартов качества оказания государственных услуг (выполнения работ).
В Государственной программе Иркутской области «Развитие здравоохранения» на 2014-2020 гг. (утв. Постановлением Правительства Иркутской области от 24.10.2013 г. №457-пп) в числе целевых показателей реализации подпрограммы «Совершенствование системы территориального планирования субъектов РФ» указываются соответствие утвержденной стоимости ТПГГ в Иркутской области на соответствующий год расчетной в установленном порядке (п. 2) и соответствие структуры финансирования ТПГГ в Иркутской области по условиям ее оказания структуре утвержденной в «дорожной карте» Иркутской области (п. 3). В процессе реализации подпрограммы ожидается изменение структуры расходов на ТПГГ от уровня 2013 г. к 2020 г.:
1) сокращение доли расходов на оказание скорой медицинской помощи вне медицинских организаций с 5,4 до 5,1;
2) увеличение доли расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях с 27,3 до 32,4;
3) увеличение доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме с 1,6 до 3,9;
4) увеличение доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров с 6,2 до 8,4;
5) сокращение доли расходов на оказание медицинской помощи в стационарных условиях с 59,5 до 50,2.
В Постановлении Правительства Иркутской области «О государственном учреждении «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области» к задачам ТФОМС отнесены (ст. 6):
1) обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе ОМС;
2) обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС;
3) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;
4) обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.
В числе полномочий ТФОМС указано участие в разработке ТПГГ и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории Иркутской области (ст. 8).
Примерные формы соглашений при формировании государственного задания медицинским организациям утверждены совместным Приказом Минфина и Минэкономразвития Иркутской области №7н-мпр/№3-мпр в 2011 г. В этом же году в совместном Приказе Минфина и Минэкономразвития Иркутской области №26н-мпр/№17-мпр изложены условия предоставления субсидий бюджетным и автономным учреждениям Иркутской области.
Еще одним совместным Приказом Минфина и Минэкономразвития Иркутской области №11н-мпр/№5-мпр 25.04.2011 г. утверждены Методические рекомендации по определению нормативных затрат, связанных с оказанием бюджетными и автономными учреждениями Иркутской области государственных услуг, и нормативных затрат на содержание имущества.
Методические рекомендации по формированию государственных заданий учреждениями Иркутской области и контролю за их выполнением закреплены совместным Приказом Минфина и Минэкономразвития Иркутской области №13н-мпр/№8-мпр от 24.05.2011 г.
Важнейшим документом, связанным с реализацией ТПГГ, является Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по ОМС на территории конкретного субъекта РФ. Тарифное соглашение разрабатывается той же комиссией, что и Территориальная программа ОМС, и пересматривается, в среднем, 3-4 раза в течение года. Состав Комиссии регламентирован ч. 2 ст. 30 326-ФЗ и Приложением №1 к «Правилам обязательного медицинского страхования», утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 г. №158н, в соответствии с которыми в нее входят: орган исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченный высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ; ТФОМС; страховые медицинские организации (СМО); медицинские профессиональные некоммерческие организации и профессиональные союзы медицинских работников или их объединения.
Состав Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Иркутской области утвержден Постановлением Правительства Иркутской области от 12.12.2011 г. №394-пп.
Предметом тарифного соглашения являются согласованные его участниками (сторонами) способы оплаты медицинской помощи, применяемые на территории субъекта РФ в рамках реализации Территориальной программы ОМС, являющейся составной частью ТПГГ, размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, расходование средств ОМС.
Структура Тарифного соглашения определена Приказом ФФОМС от 18.11.2014 г. №200 (в ред. Приказа ФФОМС от 14.04.2015 г. №64) «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» (Приложение 5).
На момент подготовки настоящего учебного пособия актуальным являлось «Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области» от 27.01.2016 г. с изм. от 29.02.2016 г. В структуре данного документа 5 разделов:
Раздел 1. Общие положения.
Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в Иркутской области.
Глава 1. Способы оплаты мед.помощи, оказанной в амбулаторных условиях.
Глава 2. Способы оплаты мед.помощи, оказанной в стационарных условиях.
Глава 3. Способы оплаты мед.помощи, оказанной в условиях дневного стационара.
Глава 4. Способы оплаты мед.помощи, оказанной вне медицинской организации.
Раздел 3. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи.
Глава 1. Тарифы на мед.помощь, оказываемую в амбулаторных условиях.
Глава 2. Тарифы на мед.помощь, оказываемую в стационарных условиях.
Глава 3. Тарифы на мед.помощь, оказываемую в условиях дневного стационара.
Глава 4. Тарифы на мед.помощь, оказываемую вне медицинской организации.
Глава 5. Структура тарифов на оплату мед.помощи.
Раздел 4. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Раздел 5. Заключительные положения.
Глава 3. Цели, принципы формирования и структура Федеральной и Территориальной программ государственных гарантий
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) представляет собой пакет документов, определяющих перечень заболеваний, видов, форм и условий предоставления и финансирования медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно.
Программа является одним из основных инструментов государственной политики и финансирования в сфере здравоохранения России. Она включает в себя практически все виды медицинской помощи, оказываемые на территории России, и строится на смешанной системе финансирования, включающей средства бюджетов различных уровней и средства ОМС.
Основной целью ПГГ является реализация конституционного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи.
Основные принципы формирования ПГГ:
1) соответствие утверждаемых объемов медицинской помощи структуре и уровню заболеваемости населения;
2) соответствие финансовых средств, выделяемых на основе утвержденного подушевого норматива, затратам, необходимым для оказания населению гарантированной бесплатной медицинской помощи;
3) соблюдение ответственности органов исполнительной власти всех уровней за реализацию Программы.
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ) в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
Целями разработки федеральной ПГГ являются:
1) создание единого правового и экономического механизма реализации конституционных прав граждан на получение гарантированной бесплатной медицинской помощи;
2) создание единой системы планирования и финансирования медицинской помощи;
3) обеспечение баланса между обязательствами государства по предоставлению населению гарантированной бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого ресурсов.
Структура федеральной ПГГ включает в себя 9 разделов:
I. Общие положения.
II. Перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно.
III. Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.
IV. Базовая программа ОМС.
V. Финансовое обеспечение Программы.
VI. Средние нормативы объема медицинской помощи.
VII. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования.
VIII. Требования к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
IX. Критерии доступности и качества медицинской помощи.
Приложением к ПГГ является «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи», включающий два раздела:
I. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМСов.
II. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета ФФОМС в виде иных межбюджетных трансфертов.
На основе ПГГ органы государственной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают ТПГГ, которые могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов РФ.
Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ) устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на территории Иркутской области бесплатно за счет средств федерального бюджета, областного бюджета и средств обязательного медицинского страхования.
Целями разработки ТПГГ являются:
1) создание единого правового и экономического механизма реализации конституционных прав граждан на получение гарантированной бесплатной медицинской помощи в пределах субъекта РФ;
2) создание системы планирования и финансирования медицинской помощи в субъекте РФ;
3) повышение эффективности использования ресурсов, имеющихся в распоряжении региональной системы здравоохранения.
Основные задачи разработки ТПГГ:
1) консолидация государственных источников финансирования для обеспечения населения гарантированной бесплатной медицинской помощью;
2) обеспечение сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;
3) повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.
Основные принципы формирования ТПГГ:
1) обоснование потребности населения территории в медицинской помощи, с учетом особенностей демографического состава, уровня и структуры заболеваемости населения;
2) обеспечение соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, предусмотренных ТПГГ;
3) научное обоснование необходимых материальных и финансовых затрат на соответствующую единицу объема медицинской помощи;
4) обеспечение сбалансированности объемов и структуры гарантируемой медицинской помощи и финансовых средств, необходимых для ее реализации;
5) повышение эффективности использования ресурсной базы здравоохранения за счет оптимизации структуры и мощности территориальной сети медицинских организаций и внедрения ресурсосберегающих медицинских технологий.
Структура ТПГГ:
Раздел 1. Общие положения.
Раздел 2. Перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно.
Раздел 3. Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.
Раздел 4. Территориальная программа обязательного медицинского страхования.
Раздел 5. Финансовое обеспечение программы.
Раздел 6. Средние нормативы объема медицинской помощи.
Раздел 7. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования.
Раздел 8. Порядок и условия предоставления бесплатной медицинской помощи при реализации программы, включающий в себя 14 глав:
I. общие положения;
II. условия реализации установленного законодательством РФ права на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача);
III. порядок реализации установленного законодательством РФ права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта РФ;
IV. перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством РФ отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50% скидкой;
V. порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый Правительством РФ перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, лечебным питанием, в том числе специализированными продуктами лечебного питания, по назначению врача, а также донорской кровью и ее компонентами по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи с учетом видов, условий и форм оказания медицинской помощи, за исключением лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по желанию пациента;
VI. перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках Территориальной программы;
VII. условия и сроки диспансеризации населения для отдельных категорий населения;
VIII. перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы, в том числе Территориальной программы ОМС;
IX. сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований, а также консультаций врачей-специалистов;
X. условия пребывания в медицинских организациях при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста – при наличии медицинских показаний;
XI. условия размещения пациентов в маломестных палатах (боксах) по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным министерством здравоохранения российской федерации;
XII. условия предоставления детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, в случае выявления у них заболеваний медицинской помощи всех видов, включая специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь;
XIII. порядок предоставления транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований – при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;
XIV. порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации программы.
Раздел 9. Целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи
В структуре ТПГГ также содержится 16 приложений:
1. Перечень медицинских организаций (обособленных подразделений), участвующих в реализации ТПГГ в субъекте РФ, в том числе программы ОМС в текущем году.
2. Перечень медицинских организаций оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.
3. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, включающий 2 раздела:
раздел I. перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМСов;
раздел II. перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета ФФОМС в виде иных межбюджетных трансфертов.
4. Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению бесплатно в соответствии с законом «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи».
5. Перечень лекарственных препаратов для назначения при амбулаторном лечении детям первых 3-х лет жизни из малоимущих семей, семей одиноких родителей, для детей в возрасте до 6 лет из многодетных семей.
6. Медицинские организации государственной системы здравоохранения, на базе которых работают центры здоровья, занимающиеся повышением приверженности населения к здоровому образу жизни, включая сокращение потребления алкоголя и табака.
7. Целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
8. Объем амбулаторной стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению в рамках ТПГГ в субъекте РФ на текущий год.
9. Объем амбулаторной стоматологической помощи, оказываемой детскому населению в рамках ТПГГ в субъекте РФ на текущий год.
10. Перечень медицинских организаций, на базе которых проводится плановый амбулаторный гемодиализ в системе ОМС.
11. Перечень медицинских организаций, на базе которых проводится перитонеальный диализ в системе ОМС.
12. Плановые объемы медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в стационарных условиях, скорой медицинской помощи вне медицинской организации, медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов в медицинских организациях, участвующих в реализации ТПГГ в субъекте РФ на текущий год.
13. Объемы медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в стационарных условиях, скорой медицинской помощи вне медицинской организации, медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров всех типов на 1 жителя в год по уровням оказания медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации ТПГГ в в субъекте РФ в текущем году.
14. Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам на лекарственные препараты для медицинского применения с 50% скидкой со свободных цен.
15. Утвержденная стоимость ТПГГ в субъекте РФ по источникам финансового обеспечения на текущий год.
16. Утвержденная стоимость ТПГГ в субъекте РФ по условиям ее оказания на текущий год.
В рамках Программы (ПГГ и ТПГГ) бесплатно предоставляются:
Ø первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
Ø специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
Ø скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
Ø паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями.
Программа выделяет следующие формы медицинской помощи:
Ø экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
Ø неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
Ø плановая – медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Как указывалось выше, базовая программа ОМС является составной частью ПГГ и регламентирует оказание тех видов помощи, которые оказываются за счет средств ОМС: первичная медико-санитарная помощь, включая мероприятия по профилактике, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная, в т.ч. высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая за счет средств ОМС, мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях, аудиологическому скринингу, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение). В базовую программу ОМС не входит помощь при заболеваниях, передаваемых половым путем, ВИЧ и СПИД, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения.
Территориальная программа ОМС является составной частью ТПГГ. Являясь аналогом Базовой программы ОМС, входящей в структуру ПГГ, она так же, как и Базовая программа, регламентирует оказание тех видов помощи, которые оказываются за счет средств ОМС. Важный момент – утвержденный объем Территориальной программы ОМС не должен быть ниже объема Базовой программы ОМС, в то время как к объему бюджетной составляющей ТПГГ таких требований не предъявляется.
В рамках Программы устанавливаются нормативы объемов медицинской помощи и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, которые используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения.
Средние нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания в целом по Программе рассчитываются в единицах объема на 1 жителя в год, по Программе ОМС – на 1 застрахованное лицо.
Единицей объема скорой медицинской помощи является вызов, медицинской помощи в амбулаторных условиях – посещение и обращение по поводу заболевания (законченный случай лечения заболевания, кратность посещений по поводу одного заболевания – не менее 2), медицинской помощи в стационарных условиях – случай госпитализации (законченный случай лечения в стационарных условиях), медицинской помощи в условиях дневного стационара – случай лечения (законченный случай лечения в условиях дневного стационара); медицинской реабилитации – койко-день.
Единицей объема стоматологической помощи является как посещение, так и условные единицы трудоемкости (УЕТ).
В случае оказания медицинской помощи в приемном отделении, консультативно-диагностических услуг в диагностических и лечебных отделениях стационара больницы, не требующих госпитализации и наблюдения за состоянием здоровья пациентов длительностью до 6 часов после проведенных лечебно-диагностических мероприятий, единицей объема является посещение.
При формировании ТПГГ нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъектов РФ.
Кроме того, для анализа всех средств, идущих на компенсацию затрат по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи (в расчете на 1 человека в год), устанавливаются подушевые нормативы финансирования Программы.
На основании территориальных программ разрабатываются государственные задания по обеспечению населения субъекта РФ бесплатной медицинской помощью.
Основным принципом финансового планирования системы здравоохранения субъекта РФ является соответствие объема предоставляемой населению государством бесплатной медицинской помощи и финансовых ресурсов, выделяемых для ее обеспечения. Достижение такого соответствия является единственным приемлемым в современных условиях механизмом реализации конституционного права граждан на получение гарантированной бесплатной медицинской помощи.
Наряду с оказанием медицинской помощи населению бесплатно в рамках ТПГГ государственные медицинские организации могут оказывать платные услуги населению. При этом медицинские организации обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых населению платных медицинских услуг требованиям порядков и стандартов медицинской помощи.
Медицинские организации также обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении организации (месте ее государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.
Предоставление платных медицинских услуг (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи) оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Оплата за медицинские услуги производится в банках или в медицинской организации. Медицинские организации обязаны выдать потребителю кассовый чек или копию соответствующего документа, подтверждающие прием наличных денег.
Пациенты, пользующиеся платными медицинскими услугами (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи), вправе требовать предоставления информации о наличии лицензии, сертификатов специалистов, методики расчета стоимости оказанной услуги и т.п.
Дата: 2018-11-18, просмотров: 461.