Право на здоровье, в отличие от других прав человека, лишь недавно стало предусматриваться конституциями многих стран мира. В конституциях 18-19 вв. не было упоминаний о праве на здоровье, хотя другие права человека провозглашались. В международном масштабе право человека на здоровье впервые было признано в 1948 г. во Всеобщей декларации прав человека. В декларации говорится: «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам». Фактически право на здоровье есть право, прежде всего, на получение медицинской помощи.

В 1991 г. в нашей стране в третий раз было внедрено обязательное медицинское страхование. До этого уже были два периода, когда у нас существовала страховая медицина (1861-1919 гг., создание больничных касс при крупных предприятиях, и 1921-1929 гг., годы НЭПа). Однако в эти периоды четкого перечня видов и объемов медицинской помощи, который играл бы роль, аналогичную современной Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ), еще не существовало. Распад СССР и беспрецедентный экономический кризис 1990-х гг. привели к невозможности существования государственной медицины и обусловили очередной, третий по счету, переход к бюджетно-страховой модели здравоохранения. Принятый в 1991 г. закон от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» указывал: «Обязательное медицинское страхование (ОМС) является всеобщим для населения РСФСР и реализуется в соответствии с программами ОМС, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам» (ст. 1). Закон также вводил понятие Базовой программы ОМС: «Базовую программу ОМС разрабатывает Министерство здравоохранения РСФСР и утверждает Совет Министров РСФСР. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе РСФСР, органы государственного управления краев, областей, автономных округов и автономных областей, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе» (ст. 22).

Постановление Правительства РФ от 23 января 1992 г. №41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» также предусматривало утверждение базовой программы ОМС.

Однако эта работа была завершена лишь к 1998 г., когда была принята первая рабочая версия ПГГ. До этого целых 7 лет не существовало единого порядка в решении вопроса о том, какие виды медицинской помощи являются бесплатными для населения, а какие – нет. В сентябре 1998 г. в целях обеспечения конституционных прав граждан РФ на получение медицинской помощи Правительство РФ Постановлением №1096 впервые утвердило Программу государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, а базовая программа ОМС стала ее составной частью. В 2001 г. она была трансформирована в Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

В Словаре русского языка С.И. Ожегова (1991 г.) указано, что «обеспечить» – это сделать что-то вполне возможным, действительным, реально выполнимым, снабдить чем-либо в нужном количестве, а «оказать» обозначает действие по значению существительного, например помощь, то есть оказать помощь в получении медицинской помощи. Смена слов, по существу, изменила гарантию обеспечения на возможность получения медицинской помощи.

В 2000 г. норма об утверждении ПГГ была закреплена Основами законодательства РФ об охране здоровья (в ред. Федерального закона от 02.12.2000 г. №139-ФЗ, ст. 20 «Право граждан на медико-социальную помощь») и уточнена в 2004 г. Федеральным законом от 22.08.2004 г. №122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ» в следующей редакции: «Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи».

Начиная с 1998 г., ПГГ ежегодно утверждается Постановлением Правительства РФ. При этом вплоть до 2005 г. вносились изменения в Постановление Правительства №1096, в последующем – ежегодно принимались новые Постановления Правительства.

Следует отметить, что первая редакция Программы была принята 11 сентября 1998 г., в 1999 г. – 26 октября, в 2000 г. – 29 ноября, в 2001 г. – 24 июля, в 2004 г. – 26 ноября, в 2005 г. – 28 июня с дополнениями от 30 декабря. Следовательно, по срокам принятия Программы она не всегда могла быть учтена субъектами РФ при формировании территориальных программ и скорее использовалась ими как «методические рекомендации». К сожалению, сроки рассмотрения и утверждения данного документа также не всегда были увязаны с принятием региональных бюджетов.

Для обеспечения единообразия в процедурах разработки, финансирования и контроля выполнения Программы Правительство РФ утвердило своим Постановлением от 06.05.2003 г. №255 «Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией». Данный документ сыграл важную роль в формировании в субъектах РФ единых подходов к обоснованию и реализации годовых заданий для медицинских организаций, содержащих объемы предоставления медицинской помощи, но в настоящее время утратил силу в связи с изменениями в законодательстве РФ по разграничению полномочий между органами власти по уровням, а также в бюджетном законодательстве.

Начиная с 2005 г., Правительством РФ ежегодно устанавливаются финансовые нормативы стоимости единиц объемов медицинской помощи и нормативы расходов государственных средств в расчете на одного жителя.

В 2006 г. Федеральным законом о разграничении полномочий от 29.12.2006 г. №258-ФЗ определена структура ПГГ, которая должна определять виды медицинской помощи, нормативы ее объемов и финансовых затрат на единицу объема, подушевые нормативы финансирования и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь. Кроме того, ПГГ может определять условия оказания медицинской помощи, критерии ее качества и доступности.

Закон закрепляет, что ПГГ утверждается Правительством РФ. Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с ней утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ТПГГ), в которых могут определять при наличии ресурсов дополнительные условия, виды и объемы медицинской помощи.

С 2001 г. внедрена единая современная система мониторинга, позволяющая оценить уровень реализации ТПГГ в субъектах РФ. С этой целью Министерством здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) разработана отраслевая статистическая форма №62, утвержденная приказом от 03.12.2001 г. № 426/67 (с изменениями и дополнениями, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 08.12.2006 г. №833), которая позволяет получить информацию не только о показателях объемов медицинской помощи по видам в субъектах РФ, но и об их финансировании за счет средств бюджетов всех уровней и средств ОМС.

На основании данных, представляемых в сводных отчетах субъектов РФ по форме №62, Минздравом РФ совместно с ФФОМС ежегодно проводится анализ основных показателей реализации ПГГ по стране в целом, а также по округам и субъектам РФ, на основании которого в Правительство РФ представляется соответствующий Доклад. Несмотря на большую значимость представляемой информации, Доклад и сама Программа до настоящего времени не рассматривались на заседаниях Правительства РФ. Решение данного вопроса требует внесения соответствующих дополнений в законодательство.

Не менее важной является проблема, которая заключается в том, что устанавливаемые ПГГ объемы медицинской помощи по видам не изменялись в течение многих лет и не дифференцировались по регионам в зависимости от территориальной доступности бюджетных услуг (плотности транспортных путей постоянного действия, расселения и проживания жителей региона в труднодоступных районах, горных районах, районах с ограниченными сроками завоза груза, доли населения, проживающего в мелких населенных пунктах), а также демографических особенностей региона (доли жителей в возрасте до 17 лет и старше трудоспособного возраста).

Кроме того, виды медицинской помощи, устанавливаемые Программой до 2008 г. (стационарная, амбулаторно-поликлиническая, медицинская помощь в дневных стационарах, скорая), скорее отражали условия предоставления медицинской помощи в организациях здравоохранения различных типов. Причем понятие «скорая медицинская помощь» относится и к виду медицинской помощи, и к службе.

Действовавшая бюджетная классификация расходов предусматривала ведение учета затрат прежде всего по статьям экономической классификации расходов организаций здравоохранения и системы в целом и не учитывала затраты по функциям, в том числе по видам медицинской помощи.

До недавнего времени отсутствовала методика оценки эффективности деятельности органов государственной власти в сфере здравоохранения, включающая основные показатели реализации ТПГГ в субъекте РФ.

Учитывая вышеперечисленные проблемы, в 2006 и 2007 гг. внесены существенные дополнения и изменения в законодательство и нормативные правовые акты в сфере здравоохранения, а также в Бюджетный кодекс РФ.

Впервые законодательно установлены полномочия федеральных органов государственной власти и органов государственной власти субъекта РФ в области охраны здоровья граждан по разработке, утверждению ПГГ и разработке, утверждению и реализации ТПГГ.

Начиная с 1 января 2008 г., в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. №258 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием разграничения полномочий», Постановлением Правительства РФ от 15 мая 2007 г. №286 и совместным Информационным письмом Минздравсоцразвития РФ и ФФОМС, согласованным с Министерством финансов РФ, «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год» от 06.08.2007 г. №5922-ВС и 5784/20-и конкретизированы виды медицинской помощи, предоставляемые гражданам РФ, включающие в себя первичную медико-санитарную, неотложную, скорую, в том числе специализированную (санитарно-авиационную) и высокотехнологичную.

Федеральным законом от 26 апреля 2007 г. №63-ФЗ «О внесении изменений в Бюджетный кодекс РФ в части регулирования бюджетного процесса и приведении в соответствие с бюджетным законодательством РФ отдельных законодательных актов РФ» внесены существенные изменения в бюджетную классификацию расходов по разделу 0901 «Здравоохранение», где впервые установлены следующие подразделы:

Ø амбулаторная медицинская помощь;

Ø стационарная медицинская помощь;

Ø медицинская помощь в дневных стационарах всех типов;

Ø скорая медицинская помощь;

Ø прочие виды.

Это позволило проводить экономический анализ финансирования здравоохранения не только по типам медицинских организаций и кодам экономической классификации расходов, но и по видам медицинской помощи и условиям ее предоставления, что соответствует международным подходам к формированию счетов здравоохранения для управления объемами медицинской помощи, а не только сетью медицинских организаций в регионе. Сетевые же показатели (обеспеченность населения койками, кадрами, число посещений в смену и проч.) должны использоваться для планирования государственных ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи населению.

В соответствии с законодательством внесены существенные изменения в финансово-статистическую отчетность по оказанию и финансированию медицинской помощи населению, позволяющую проводить мониторинг реализации ПГГ по единой методике.

В соответствии с федеральными законами от 29 декабря 2006 г. №258-ФЗ и от 26 апреля 2007 г. №63-ФЗ, а также постановлением Правительства РФ от 15 мая 2007 г. №286 и иными нормативными правовыми актами органы управления здравоохранением субъекта РФ совместно с территориальными фондами ОМС ввели с 2008 г. раздельный учет объемов медицинской помощи и их финансирования по видам медицинской помощи в соответствии с условиями предоставления в медицинских организациях, участвующих в реализации ТПГГ.

В число показателей, применяемых для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ, утвержденных Указом Президента РФ от 28 июня 2007 г. №825, также включено выполнение установленных Программой финансовых нормативов обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью в рамках ТПГГ.

В 2012 г., когда в трех субъектах РФ с привлечением специалистов Всемирного банка был проведен анализ затрат медицинских организаций на оказание стационарной медицинской помощи, началась разработка российской модели клинико-статистических групп заболеваний. Для этого приказом Минздрава РФ от 12 октября 2012 г. №412 была создана рабочая группа, в состав которой включены представители Минздрава РФ, органов управления здравоохранением субъектов РФ, ФФОМСа, ТФОМСов, федеральных и региональных медицинских организаций, страховых медицинских организаций. Рабочей группой была предложена методика определения стоимости лечения в условиях стационара с использованием клинико-статистических (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), дополнительных поправочных коэффициентов – уровня оказания медицинской помощи, сложности курации пациента и управленческого коэффициента.

Результатом проделанной работы стала первая российская классификация КСГ, разработанная с участием экспертного сообщества и направленная в субъекты РФ информационным письмом Минздрава РФ от 20 декабря 2012 г. №14-6/10/2-5305. Отнесение случая лечения к определенной КСГ в рамках модели осуществлялось на основе двух классификационных критериев: код диагноза в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10) и код хирургического вмешательства в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 27 декабря 2011 г. №1664н. Основными результатами внедрения данной модели КСГ в ряде субъектов РФ в 2013 г. стали снижение средней длительности пребывания пациента на койке, а также совершенствование учета статистической информации, в том числе кодирования хирургических операций в соответствии с данной номенклатурой.

Увеличение в 2013 г. количества регионов, оплачивавших стационарную медицинскую помощь на основе КСГ, позволило централизованно агрегировать большой объем информации об оказанной медицинской помощи, ставшей основой для доработки и совершенствования первой российской модели КСГ. Обновленная версия КСГ была направлена в субъекты РФ информационным письмом Минздрава РФ от 11 ноября 2013 г. №66-0/10/2-8405 в составе «Рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ, за счет средств системы ОМС» и утверждена приказом ФФОМС от 14 ноября 2013 г. №229. Обновленная модель КСГ включала в себя новые классификационные критерии отнесения случаев лечения к конкретным КСГ, такие как: возраст, пол, комбинация диагнозов и операций. Также были пересмотрены относительные коэффициенты затратоемкости и структура групп заболеваний.

Количество субъектов РФ, внедрявших способ оплаты стационарной помощи на основе КСГ в 2014 году, возросло до 43. При этом были выбраны 8 пилотных регионов (по одному в каждом федеральном округе), на базе которых проводилась работа по дальнейшему совершенствованию российской модели КСГ, в том числе путем проведения повторного анализа затрат медицинских организаций на оказание стационарной медицинской помощи. В пилотных регионах были апробированы механизмы формирования подгрупп в рамках стандартного перечня КСГ, выделения подгрупп стационаров в разрезе уровней оказания медицинской помощи и решения вопросов, возникающих в процессе перехода к системе оплаты медицинской помощи на основе КСГ от других способов финансирования.

Предварительные результаты применения второй модели КСГ для оплаты стационарной медицинской помощи свидетельствуют об ее эффективности, в первую очередь, в части повышения интенсивности работы стационара – снижения средней длительности пребывания пациента на койке и соответствующего ему увеличения показателя работы койки. Также, дифференцированная оплата медицинской помощи способствует повышению доли сложных случаев лечения в структуре оказания медицинской помощи, в том числе доли оперативных вмешательств. Наконец, статистическая информация, формируемая в рамках системы КСГ, может выступать основой для принятия управленческих решений при распределении объемов медицинской помощи, а также оценки деятельности как соответствующих подразделений медицинских организаций, так и организаций в целом.

Третья модель КСГ была направлена в регионы Информационным письмом Минздрава РФ от 15 декабря 2014 г. №11-9/10/2-9454 «О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Модель была разработана с применением классификационных критериев и экономических параметров, используемых в предыдущей модели, но содержала ряд методологических изменений. Так, были определены допустимые диапазоны и правила применения поправочных коэффициентов, введена регламентация выделения подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ, определены критерии определения и правила финансирования случаев сверхкороткого и сверхдлинного пребывания. Также были определены комбинации кодов МКБ-10 и Номенклатуры, при которых отнесение случая к КСГ осуществлялось по коду диагноза, даже в случае более высокого коэффициента затратоемкости хирургической группы. Был расширен перечень диагностических исследований и методов лечения (тромболизис), влияющих на отнесение случая лечения к конкретной КСГ, осуществлено более широкое выделение детских групп заболеваний. Общее количество групп составило 258.

Третья модель КСГ, в том числе частично или в сочетании с оплатой по КПГ, была применена в 63 субъектах РФ, что позволило сделать вывод о широкой распространенности системы КСГ в регионах и возможности ее внедрения как единой системы оплаты стационарной медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации.

В 2015 г. в регионах, внедривших КСГ, продолжились позитивные изменения основных показателей деятельности стационаров, достигнутые в предыдущие годы. При этом отмечается существенное снижение дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи при лечении одного и того же заболевания, выполнении одинаковых хирургических операций и (или) других применяемых специальных методов лечения и сложных медицинских технологий в пределах уровня оказания помощи, что является свидетельством повышения справедливости системы финансирования.

В 2013-2015 гг. как ПГГ, так и ТПГГ были утверждены не только на текущие годы, но и на два плановых года вперед с последующим ежегодным пересмотром (метод «скользящей трехлетки»), как было рекомендовано в 323-ФЗ в 2012 г. Однако ПГГ и вслед за ней ТПГГ в субъектах РФ на 2016 г. были приняты лишь на текущий год, без дополнительных плановых лет. Это обусловлено, прежде всего, сложной внешнеполитической и экономической ситуацией, затрудняющей как среднесрочное планирование финансового обеспечения предоставляемых государством гарантий.

Таким образом, в целях обеспечения конституционных прав граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи и осуществления перехода от методов планирования и финансирования медицинской помощи, ориентированных на сеть организаций здравоохранения и их содержание, к программно-целевому управлению отраслью, ориентированному прежде всего на результаты деятельности медицинских организаций, были:

Ø законодательно установлены полномочия федеральных органов государственной власти и органов государственной власти субъекта РФ в области охраны здоровья граждан по разработке, утверждению ПГГ и разработке, утверждению и реализации территориальных Программ;

Ø конкретизированы и законодательно установлены виды медицинской помощи, оказываемой гражданам РФ бесплатно в рамках ПГГ: первичная медико-санитарная, скорая (в том числе, санитарно-авиационная) и специализированная (в том числе, высокотехнологичная) медицинская помощь – и даны их развернутые определения;

Ø определены условия предоставления медицинской помощи гражданам по типам медицинских организаций;

Ø включены в число критериев оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ подушевые финансовые показатели реализации ТПГГ. Кроме того, отраслевая финансово-статистическая форма 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению» из отчета за 2008 г. становится формой федерального государственного статистического наблюдения.

В настоящее время дальнейшее развитие Программы ведется в направлении обоснования дифференцированных нормативов объемов медицинской помощи по видам с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения, климато-географических условий региона и транспортной доступности организаций здравоохранения.

Необходимо конкретизировать порядок и условия предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам РФ по вопросам:

Ø выбора гражданином участкового врача, врача общей практики, семейного врача и формирования контингента граждан, закрепленных за участковыми врачами, врачами общей практики, семейными врачами;

Ø направления граждан для получения специализированной гарантированной медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях стационаров, включая высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь;

Ø ведения листов ожидания плановой гарантированной специализированной медицинской помощи, критериев включения в листы ожидания и исключения из них, требований к предоставлению информации пациентом о листах ожидания;

Ø установления предельных сроков ожидания плановой гарантированной медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях стационаров, а также высокотехнологичных видов медицинской помощи;

Ø определения требований к медицинским организациям, оказывающим гарантированную медицинскую помощь, включая требования к квалификации специалистов, к техническому оснащению различных типов медицинских организаций (перечень оснащения);

Ø определения требований к условиям пребывания больных в стационарах (включая условия размещения и обеспечения питанием).

В перспективе Программа может включать стандарты медицинской помощи, правила их разработки и критерии оценки качества предоставляемых медицинских услуг, определение оптимальной структуры тарифа на медицинскую помощь за счет средств ОМС.

В субъекте РФ основой формирования ТПГГ должна стать реальная потребность населения в различных видах медицинской помощи. Реализация ТПГГ неразрывно связана с оптимизацией структуры медицинской помощи и реструктуризацией действующей сети медицинских организаций в целях обеспечения установленных объемов медицинской помощи, ее доступности при высоком качестве услуг (медицинский эффект), реальном улучшении состояния здоровья населения (социальный эффект) в рамках финансирования на основе подушевого норматива (экономическая эффективность).

Также необходимо, чтобы Программа государственных гарантий рассматривалась на заседании Правительства РФ в период формирования и уточнения бюджета на очередной финансовый год, как и Доклад об ее исполнении за предыдущий год в целом по стране и в разрезе отдельных субъектов РФ.