Диагностический этап является важнейшим в технологии предоставления гражданам, в том числе и детям услуги по медико-социальной экспертизе. Именно с данного этапа практически начинается освидетельствование граждан в учреждении МСЭ.
Реабилитационно-экспертная диагностика представляет собой совокупность диагностических процедур, приемов и методов изучения биопсихосоциального статуса и социально-средовых условий жизнедеятельности больных и инвалидов с целью получения объективных данных, необходимых для решения задач медико-социальной экспертизы – принятия экспертного решения о группе, о категории «ребенок-инвалид», сроках инвалидности, а также потребностях их в мерах и средствах реабилитации.
Организационно-правовые и методические основы реабилитационно-экспертной диагностики заложены в нормативных правовых актах, регулирующих отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы, в соответствии с которыми данная услуга предоставляется исходя из комплексной оценки клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица[17].
Алгоритм проведения реабилитационной-экспертной диагностики и порядок оформления полученных данных в Протоколе проведения медико-социальной экспертизы определен приказом Минтруда России[18].
Особенностью проведения реабилитационно-экспертной диагностики детей в отличие от взрослых граждан является, как правило, необходимость участия родителей ребенка, а также учета при оценке полученных данных возрастных норм в физическом и психическом (умственном) развитии детей.
Реабилитационно-экспертная диагностика при освидетельствовании детей включает:
– клинико-функциональную диагностику;
– психологическую диагностику;
– социальную диагностику;
а при достижении ребенком определенного возраста и
– педагогическую диагностику;
– профессионально-трудовую диагностику;
– психофизиологическую диагностику.
Клинико-функциональная диагностика – процедура, объединяющая совокупность методов получения достоверных данных о состоянии здоровья, патологии, нарушенных и сохранных функциях и структур организма ребенка, достаточных для вынесения экспертного решения об инвалидности и потребностях детей-инвалидов в мерах, средствах и услугах медицинской реабилитации и абилитации.
В настоящее время Федеральным бюро МСЭ для большинства заболеваний определен обязательный минимальный объем исследований, включая перечень диагностических процедур, проб, тестов, методических подходов, подлежащих выполнению при проведении медико-социальной экспертизы[19].
После получения всего комплекса необходимых данных специалистами бюро МСЭ выносится клинико-функциональный диагноз, который фиксируется в пункте 54 Протокола проведения медико-социальной экспертизы. Клинико-функциональный диагноз должен содержать следующие основные характеристики:
– клиническую (нозологическую) форму основного и сопутствующего заболеваний с указанием кода по МКБ-10;
– осложнения основного и сопутствующего заболеваний с указанием кода по МКБ-10;
– стадию патологического процесса;
– течение заболевания;
– характер нарушений функций и структур организма;
– степень нарушения функций и структур организма;
– клинический прогноз.
Результаты клинико-функциональной диагностики являются основанием для вынесения заключения бюро МСЭ о видах и степени стойких расстройств функций организма, в т.ч. количественной системы оценки степени выраженности нарушенных функций организма, а в последующем, с учетом данных психологической, социальной, профессиональной у детей старшего возраста, диагностик, и для вынесения заключения о видах и степени ограничений жизнедеятельности.
Психологическая диагностика (экспериментально-психологическое обследование) детей – обследование с помощью психодиагностических методов с целью выявления нарушений психических функций и адаптационных способностей ребенка, а также сохранных функций, зоны актуального и ближайшего развития, социально-психологических условий развития ребенка с целью уточнения экспертно-реабилитационного диагноза и формирования индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида (психолого-педагогической и социально-педагогической составляющих).
Целями и задачами направления ребенка на ЭПО могут быть:
1) оценка актуального состояния психических процессов (внимания, памяти, мыслительных процессов, эмоциональной сферы), при которой выясняется уровень развития и особенности психических процессов, наличие нарушений и степень их выраженности; совместно с другими членами бюро данные о выявленных нарушениях трансформируются в клинико-патопсихологический синдром с последующим введением его в клинико-экспертный диагноз; сведения о сохранных и нарушенных психических процессах учитываются при рекомендации мероприятий психолого-педагогической и социально-психологической составляющих ИПР;
2) оценка соответствия уровня интеллектуального развития возрастной норме; данная задача может решаться психологом, начиная с двухлетнего возраста ребенка, но стандартизированная на отечественной выборке методика Векслера (детский вариант WISC) предполагает обследование детей старше 5 лет;
3) анализ личности (формирующейся личности) для уточнения особенностей и уровня реагирования на ситуацию «болезнь», «инвалидность»; это может быть психологический («норма») уровень, патопсихологический или психопатологический уровень; при наличии патопсихологического (психопатологического) уровней реагирования ребенка, психолог совместно с врачами-экспертами трансформирует данные в синдром, с последующим введением его в клинико-экспертный диагноз; сведения об особенностях личностного реагирования являются основанием для рекомендации проведения психолого-педагогической коррекционной работы, а также мероприятий социально-психологической составляющей индивидуальной программы реабилитации;
4) анализ социально-психологической ситуации развития ребенка, психологической составляющей реабилитационного потенциала семьи (ближайшего окружения ребенка - это может быть мать или бабушка, может быть опекунская семья или сотрудники детского учреждения, далее используем общий термин «родитель»); для данных может быть необходимо экспериментально-психологическое обследование не столько самого ребенка, сколько его родителей; анализ включает данные о состоянии психологического контакта в паре родитель-ребенок, стиле семейного воспитания, способности родителя понимать перспективу и возможности развития, абилитации и реабилитации ребенка-инвалида, эмоционально-волевой потенциал родителя и его мотивационную направленность; эти сведения необходимы для адекватного выбора мероприятий психолого-педагогического и социально-психологического профиля для помощи семье в воспитании ребенка-инвалида, с целью оптимизации условий развития для ребенка, профилактики формирования патопсихологических черт личности ребенка-инвалида;
5) профориентационная диагностика подростка, которая включает анализ мотивационной сферы подростка и его профессиональных планов, адекватности самооценки и оценки своих способностей и возможностей уровню притязаний; данные могут использоваться при формировании раздела «Получение профессионального образования» мероприятий психолого-педагогической реабилитации в ИПР ребенка-инвалида.
Психолог использует методы в соответствии с поставленными задачами, возрастом, диагнозом, опираясь на имеющиеся в его распоряжении данные. Кроме психодиагностических методик и тестов используются данные клинико-психологического метода наблюдения в процессе ЭПО и освидетельствования, а также иные данные, имеющиеся на ребенка: характеристики, выписки из медицинской и иной документации, данные школьной успеваемости, описания предыдущих психологических обследований, заключения психолого-медико-педагогической комиссии и другие.
Социальная диагностика объединяет совокупность методов получения и анализа данных, характеризующих социальный статус ребенка, социально-средовые и социально-бытовые условия жизни с целью определения наличия и степени выраженности ограничений жизнедеятельности ребенка, оценки возможностей и условий его социализации, социальной адаптации и интеграции в общество. Проводится специалистом по социальной работе учреждения МСЭ.
Оценка социального статуса ребенка проводится на основании представленных в бюро МСЭ документов, опроса ребенка и (или) его законного представителя (родителей), также используются методы социального обследования, тестирования и др.
Социально-средовая диагностика предусматривает установление и анализ способностей ребенка к самостоятельной общественной и семейно-бытовой деятельности с учетом возрастных особенностей и базовых социальных характеристик. Для полноты и объективности проведения данной составляющей социальной диагностики целесообразно привлечение социального педагога образовательной организации, психолога бюро МСЭ, консультанта психолога центра семьи и детей, а также других специалистов.
Социальная-бытовая диагностика предусматривает выяснение и анализ данных отражающих проблемы ребенка в ближайшем окружении (в быту): оценку социально-бытовых условий, оценку способности ребенка самостоятельно передвигаться по дому, удовлетворять основные физиологические потребности, осуществлять личную гигиену, выполнять повседневную бытовую, досуговую и игровую деятельность.
Полученные в результате социально-средовой и социально-бытовой диагностики данные в комплексе с клиническими и психологическими данными являются основой для комплексной оценки вида и степени ограничений жизнедеятельности, а в случае признания ребенка инвалидом и для определения его потребности в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
Педагогическая диагностика предполагает получение и оценку данных об образовательном статусе ребенка, его обученности и способности обучаться.
На основании данных опроса и документов, представленных образовательным учреждением, а также с учётом заключения ПМПК оформляются пункты 33-41 раздела II «Данные об образовании» Протокола проведения медико-социальной экспертизы.
Представленные образовательной организацией или ПМПК педагогические характеристики ребенка в комплексе с данными социально-средового и социально-бытового обследования являются основой изучения и оценки наличия (степени развития) у ребенка соответствующих возрасту знаний, навыков и умений; сформированности базисных навыков, обеспечивающих обучение; обученность, воспитанность и его развитость; обучаемость, уровень его образовательной компетентности, успеваемости; способность получения образования в соответствии с требованиями ФГОС; способность обучения в образовательном учреждении общего назначения совместно с другими обучающимися или же нуждаемость обучения в специальных классах (группах) интегрированного обучения; в специальных образовательных учреждениях по адаптированным образовательным программам, на дому; нуждаемость в специальных условиях обучения (специальные образовательные программы и методы, в том числе дистанционное обучение; специальные учебники и учебные пособия, дидактические и наглядные материалы, технические средства обучения коллективного и индивидуального пользования, средства коммуникации и связи, сурдоперевод и тифлосурдоперевод при реализации образовательных программ, адаптация образовательных учреждений и прилегающих к ним территорий и др.); нуждаемость для обучения в посторонней помощи; наличие в окружающей среде барьеров или облегчающих обучение факторов.
Профессионально-трудовая диагностика - процедура, объединяющая совокупность методов изучения и анализа профессионально-трудового статуса, характера, условий и требований профессиональной деятельности освидетельствуемого лица в целях получения объективных и достоверных данных, необходимых для принятия экспертного решения.
Показаниями для проведения профессионально-трудовой диагностики при освидетельствовании ребенка в бюро МСЭ являются:
– необходимость оценки способности его к трудовой деятельности при достижении возраста 14 лет[20];
– оценки рациональности трудоустройства в случае выполнения ребенком работы по трудовому договору до или на момент освидетельствования в бюро МСЭ;
– оценки правильности выбора ребенком профессии (специальности) для обучения в случае получения им образования в учреждении профессионального образования на момент освидетельствования в бюро МСЭ;
– в целях определения показанных ему для профессионального обучения профессий (специальностей);
– в целях определения противопоказанных и доступных условий и видов труда для обеспечения рационального трудоустройства;
– в целях достижения профессионально-производственной адаптации и закрепление ребенка инвалида на рабочем месте и др.
Профессионально-трудовая диагностика при освидетельствовании ребенка в бюро МСЭ включает: 1) определение профессионально-трудового и образовательного статусов ребенка; 2) физиолого-гигиеническую характеристику условий рабочей среды, тяжести и напряженности трудового процесса; 3) оценку требований профессиональной деятельности к психофизиологическим функциям, необходимым для успешного выполнения работы в основной профессии или в будущей профессии.
Полученные данные о профессионально-трудовом статусе ребенка фиксируются в пунктах 42-45, 47 Протокола проведения медико-социальной экспертизы.
При переосвидетельствовании ребенка-инвалида уточняется его новая профессия, специальность и квалификация, условия и объем выполняемой трудовой деятельности, оценивается рациональность и равноценность трудоустройства, причины незанятости.
Требования профессиональной деятельности могут оформляться в виде перечня (психофизиограммы) профессионально важных функций и качеств, необходимых для успешного выполнения работы и прикладываться к Протоколу проведения медико-социальной экспертизы.
Психофизиологическая диагностика объединяет совокупность методов исследования и оценки состояния профессионально значимых функций и качеств освидетельствуемого лица, определяющих его способность (пригодность) к работе в конкретном виде профессиональной деятельности. В результате болезни эти функции и качества могут быть нарушены или утрачены полностью.
Задачей психофизиологической диагностики является исследование и оценка состояния профессионально значимых функций и качеств, необходимых для выполнения работы в основной профессии или профессиях, рекомендуемых для обучения, освидетельствуемого лица.
Профессионально значимые функции и качества могут быть сохранены, нарушены, утрачены в связи с имеющимся у ребенка заболеванием. Их состояние оценивается на основании результатов клинико-функционального обследования освидетельствуемого лица и дополнительных специальных исследований (психологических тестов, инструментального исследования, функциональных и нагрузочных проб т.п.), которые в клинике, как правило, не применяются и которые в совокупности можно объединить термином «методы психофизиологической диагностики».
Так, для исследования состояния двигательных функций нашли применение методы динамометрии, динамографии, эргографии и эргометрии, треморометрии, координаметрии (кинезометрии), электромиографии, стабилометрии и др. Для исследования процессов восприятия применяются бланковые и аппаратурные методики: определения объема зрительного восприятия, глазомера, восприятия пространственных представлений (методики «часы», «компас»), точности восприятия времени и др.
Исследование профессионально значимых психофизиологических функций и качеств в бюро МСЭ в необходимых случаях могут быть выполнены психологом, специалистом по профессиональной ориентации и др.
Методы исследования психофизиологических функций изложены в соответствующих руководствах, учебных пособиях и в изданиях, посвященных вопросам профессиональной ориентации и профессионального отбора[21].
Оценка облегчающих факторов и барьеров с учетом положений МКФ
Использование информационной концепции МКФ позволяет рассмотреть действие облегчающих факторов и барьеров в конкретных условиях отдаленного и ближайшего окружения ребенка (рис 1.)
|
| ||||
|
|
|
Рис.1 Классификация факторов окружающей среды (МКФ, 2001)
1) Раздел «Продукция (товары) и технологии»: анализируются какие продукты, вещества, лекарства, изделия и технологии являются (или могут послужить) облегчающими факторами для функционирования ребенка разного возраста и для реализации его активности и участия: например, вскармливание грудным молоком, применение специализированного питания для детей-инвалидов, больных фенилкетоурией и др., лекарств, технических средств реабилитации, использование адаптированных игр и методик реабилитации и др.
Также выясняется, какие из продуктов, веществ, лекарств, изделий и технологий затрудняют функционирование, активность и участие ребенка в разных сферах жизни и возможно ли устранение данных барьеров посредством индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида.
МКФ рассматривает в этом разделе и вопросы собственности (имущество, наследство), включая финансовые ценности. Финансовое благополучие семьи является важным облегчающим фактором для функционирования, активности и участия ребенка в жизнедеятельности, эффективности его реабилитации.
В этот же раздел включены проблемы доступности социальной инфраструктуры в ближайшем окружении (дом, место учебы) и в отдаленном окружении. Обеспечение тем или иным техническим средством не решает всех проблем жизнедеятельности инвалидов, если окружающая среда не подготовлена к их интеграции.
2) Раздел «Природное окружение и изменения окружающей среды, осуществленные человеком»: климат, физическая география (место проживания ребенка), природные явления (ураганы, наводнения, пожары и др.), изменения, вызванные человеком (конфликты, войны и др.).
Уточнение ряда факторов из этого раздела также позволит специалистам сориентироваться в адресной социальной помощи ребенку, так, например, дети, проживающие в сельской местности, в условиях высокогорного климата, на мало населенных территориях или, наоборот, в условиях крупного мегаполиса, имеют особенности по осуществлению реабилитационных мероприятий и социальной интеграции.
3) Раздел «Поддержка и взаимосвязи»: рассматривается отсутствие или недостаток практической физической или эмоциональной поддержки, заботы, защиты и помощи во взаимоотношениях с другими людьми, в т.ч. семьи и ближайших родственников, отдаленных родственников, друзей, знакомых, сверстников, коллег, соседей, а также лиц, обладающих властью и авторитетом, профессиональных работников разных сфер.
Определенную физическую, эмоциональную и психологическую поддержку ребенку-инвалиду могут оказывать и одомашненные животные, как например, питомцы (собаки, кошки, птицы, рыбки и др.) и животные для личного передвижения и перевозки.
4) Раздел «Установки», являющиеся наблюдаемыми последствиями обычаев, практики, идеологий, ценностей, норм, фактических и религиозных верований. Оцениваются установки людей, окружающих ребенка: членов семьи, ближайших и отдаленных родственников, друзей, знакомых, коллег, соседей и членов сообщества. Также выясняются установки лиц, обладающих властью и авторитетом для ребенка, специалистов, общественные установки, социальные нормы, методы и идеологии.
Эти индивидуальные установки окружающих ребенка людей могут влиять на его поведение и социальную жизнь на всех уровнях, могут служить мотивацией для позитивной, одобряемой практики или негативной и дискриминирующей практики.
Некоторые негативные установки родителей, связанные с недостатком информации, психологическими проблемами могут быть решены посредством мероприятий социальной реабилитации в индивидуальной программе реабилитации ребенка-инвалида.
5) Раздел «Службы, административные системы и политика».
В этом разделе систематизируются облегчающие факторы и барьеры:
– в организациях, предлагающих услуги, реализующихся программах и мероприятиях в различных областях жизни для удовлетворения потребностей ребенка. Службы или организации могут иметь общественный, частный или добровольный характер и могут быть организованы на местном уровне, уровне определенного сообщества, региональном, республиканском, государственном, национальном или международном уровнях предпринимателями, ассоциациями, организациями, агентствами или правительством.
– в административных системах, которые включают административный контроль и механизмы организации, установленные местной, региональной, национальной, международной властью или другой признанной властью. Эти административные системы предназначены для организации, контроля и мониторинга деятельности служб предлагающих услуги, сложившихся программ и действий в различных областях жизни.
– в политике, которая включает правила, инструкции, стандарты, установленные местной, региональной, национальной, международной властью или другой признанной властью.
Учет барьеров в рамках существующей системы информационно-статистического обеспечения социальной защиты инвалидов видится крайне затруднительным, поскольку понятие «барьеры» в российском социальном законодательстве пока не разработано.
МКФ не является самостоятельной шкалой для измерения физических возможностей, активности или участия, либо факторов окружающей среды. Однако она позволяет разработать такой инструмент.
* * *
Представленный подход к объему и содержанию реабилитационно-экспертной диагностики позволяет использовать ее данные для установления у ребенка наличия и степеней выраженности ограничений жизнедеятельности, оценки реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза, определения потребности детей-инвалидов в конкретных мерах, средствах и услугах медицинской, психолого-педагогической и социальной реабилитации.
Применение информационной модели МКФ позволяет углубить представления о проблемах ребенка в контексте факторов окружающей среды. Барьеры, выявляемые при углубленной диагностике, могут быть частично преодолены с помощью индивидуальной программы реабилитации. Часть барьеров для решения требует системного межведомственного подхода, их анализ может послужить основанием для проведения определенной организационно-методической работы специалистов учреждения МСЭ.
Нарушение методологических и методических подходов к реабилитационно-экспертной диагностике детей зачастую приводит к серьезным экспертным ошибкам. Так, по данным Маловой Н.Е., 2014, в качестве типичных ошибок выделены:
– дефекты в ходе анализа медицинской документации, представленной на МСЭ: отсутствует анализ истории развития ребенка, включая такие показатели, как частота обращаемости, частота госпитализаций, пребывание в медицинской организации (койко-дни); плановая или экстренная госпитализация, объем оказанной медицинской помощи, эффективность проводимого лечения, данные о динамике заболевания за календарный год и др.;
– дефекты в ходе проведения личного осмотра: врачами по МСЭ не дана оценка физического развития ребёнка, не проведены функциональные пробы, объективизирующие степень нарушенных функций; не отражены основные характеристики жизнедеятельности ребенка в соответствии с биологическим возрастом; не отражена степень сформированности навыков: самообслуживания, опрятности и ухода за собой; особенности поведения, коммуникативных навыков; доступность вербальному контакту (речь понятная\нет), реакция на осмотр, окружающую обстановку и др.;
– отсутствие объективизации критериев инвалидности, в частности нарушений функций организма и ОЖД: не представлены результаты обследований, данные рентгенологической диагностики, сведения психолого-медико-педагогической комиссии, характеристики из образовательной организации и др.;
– расхождение клинико-функционального диагноза и данных личного осмотра;
– неверная оценка стойкости и степени выраженности нарушенных функций, категорий жизнедеятельности и степени их выраженности;
– отсутствие комплексного подхода к оценке развития ребенка в условиях имеющихся стойких нарушений функций организма;
– неверная трактовка действующих нормативных правовых документов, неумение их применить.
Дата: 2018-09-13, просмотров: 293.
