Принципы лечения больных туберкулёзом.

    В соответствии с приказом МЗ РФ №951 от 29.12.2014. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза» основной целью лечения больных туберкулёзом является:

· Стойкое заживление туберкулёзных изменений в поражённых органах.

· Полная ликвидация всех клинических проявлений заболевания.

Принципы лечения:

Лечение больных туберкулёзом должно быть:

· ранним и своевременным;

· длительным (в среднем до года, а в ряде случаев до 2 –3 лет);

· комплексным, т.е в лечении применяют сочетание методов  

( медикаментозное, немедикаментозное);

· с соблюдением этапности и преемственности.

    Этапность в лечении туберкулёзных больных - это лечение сначала в стационаре, затем в санатории и последующее наблюдение в противотуберкулёзном диспансере. Преимущественная госпитализация больных туберкулёзом, особенно впервые выявленных и бактериовыделителей

    Преемственность - передача информации о пациенте от одного медицинского учреждения другому.

    Медикаментозное лечение назначается с учетом следующих принципов, т.е. сочетают этиотропное лечение с патогенетической и симптоматической терапией.

    К немедикаментозному лечению относится: режим, диетотерапия, хирургическое лечение, лечебная физкультура, физиотерапия, санаторное лечение и др.

4. Понятие о химиотерапии.

Химиотерапия - основной медикаментозный метод лечения туберкулёза с применением туберкулостатических препаратов.

Химиотерапия относится этиотропному лечению.

Химиопрепараты делят на 3 группы по степени эффективности бактериостатического действия на микобактерии туберкулёза

А – Препараты I группы - высокой активности:

1) Производные изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, метазид, салюзид и др.).

2) Препараты группы рифамицинов (рифампицин).

В – Препараты II группы - средней активности:

1) Производные стрептомицина (стрептомицин, канамицин, флоримицин, циклосерин);

2).Производные изоникотиновой кислоты (этионамид, тизамид, протионамид, пиразинамид);

3) Химиопрепарат (этамбутол).

С – Препараты III группы - наименьшей активности:

Производные парааминосалициловой кислоты: ( ПАСК, тибон).

Большинство препаратов действуют на микобактерии туберкулёза бактериостатически, т.е.

· подавляют размножение;

· уменьшают вирулентность.

Химиопрепараты применяют длительно, комбинированно, непрерывно! Длительно - для получения стойкого лечебного эффекта и предупреждения рецидивов.

Комбинированно – назначают сразу два-три, четыре туберкулостатических препарата для повышения эффективности действия каждого препаратов и предупреждения развития устойчивости к ним МБТ.

В настоящее время выпускают комбинированные препараты, которые эффективны в целях осуществления контроля за лечением.

· Рифанаг – (изониазид + рифампицин);

· Рифатер – (изониазид + рифампицин + пиразинамид);

· Майрин - (рифампицин + изониазид + пиразинамид + этамбутол).

При назначении химиотерапии используют индивидуальный подход – это учёт:

· формы туберкулёза;

· возраста;

· наличия сопутствующих заболеваний;

· социальных факторов, например не отказывать больному в лечении, если он категорически против госпитализации (важна лишь изоляция детей, беременных, больных по эпидпоказаниям).

    Известно, что при использовании 3-х препаратов и более через 2 недели контролируемой терапии больной не представляет эпидемиологической опасности и может лечиться в амбулаторных условиях.

Суточная доза лекарств может:

· вводиться в один приём (изодианит, рифампицин, стрептомицин, канамицин, флоримицин, этамбутол);

· делится на несколько приёмов;

· применяется интермиттирующий (прерывистый) метод - приём препаратов два – три раза в неделю. Для этого метода применения пригодны почти все средства;

· при комбинации препаратов доза не уменьшается.

Побочные действия противотуберкулёзных препаратов.

Противотуберкулезные средства оказывают воздействие не только на микобактерии туберкулеза, но и на различные органы и системы организма пациента.

    Каждый препарат имеет свои особенности основного и побочных действий. Однако всем противотуберкулезным препаратам свойственны общие побочные действия, которые могут быть выражены в различной степени в зависимости от конкретного препарата.

К наиболее значимым побочным действиям относятся следующие:

Таблица 6

Чтобы максимально уменьшить побочные действия препаратов, медицинская сестра должна уметь давать пациентам общие рекомендации по их приему:

· принимать лекарства после еды;

· запивать их достаточным количеством воды;

· в день выпивать не менее 0,5 л молока, кефира или другого кисломолочного продукта, особенно полезны продукты с бифидофлорой;

· соблюдать все назначения врача;

· регулярно производить анализы крови и мочи;

· в период приема лекарств исключить употребление алкоголя, в том числе пива.

Стратегия ДОТС.

   ДОТС – это контролируемая химиотерапия укороченной   длительности.

  Всемирная Организация Здравоохранения предложила Стратегию ДОТС, как главное направление в борьбе с туберкулезом в мире.

  Согласно стратегии ДОТС, для каждой формы туберкулеза предложена конкретная комбинация противотуберкулезных препаратов, лечение проводится в укороченные стандартные сроки под жестким контролем и является экономически более выгодным. По данным ВОЗ, эффективность выявления и лечения туберкулеза в странах, применяющих ДОТС, значительно (почти в 2 раза) выше, чем в странах, не пользующихся данной стратегией.

    В нашей стране с учетом рекомендаций ВОЗ, а также на основе систематизации современных подходов к тактике ведения и унификации оптимальных режимов лечения и диагностики разработаны и введены в действие «Стандарты лечения больных туберкулезом».

    Стандарты представляют собой утвержденные модели протоколов лечения и обследования больных туберкулезом в период лечения и введены с целью повышения эффективности лечения.

    Эти же стандарты позволяют индивидуализировать лечение, не выходя за рамки моделей протоколов.

    Таким образом, индивидуализированное лечение больных туберкулезом пациентов с использованием современных экономичных технологий (элементы ДОТС), осуществляемое под жестким централизованным контролем и является наиболее эффективным.

Патогенетическая терапия.

    Среди патогенетических средств, то есть воздействующих на механизм туберкулезного процесса, большое распространение получили:

Таблица 7

    Десенсибилизирующие средства часто используются в комплексной терапии больных туберкулезом. Пипольфен, супрастин, димедрол, препараты кальция назначают для устранения аллергических реакций, вызванных туберкулезной инфекцией или плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов. Анаболические стероидные препараты (рибоксин) рекомендуется назначать больным туберкулезом при гипотрофии, анорексии, астении, при выраженной интоксикации.