Столбняк (тетанус, tetanus, генерализованный, острый, распространенный столбняк)

зооантропонозное бактериальное острое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки с преимущественным поражением нервной системы, характеризующееся тоническими и судорожными сокращениями поперечно-полосатых мышц.

По этиологии различается столбняк раневой (после ранений, ожогов или отморожений) и послеоперационный, сравнительно часто связанный с удалением старых инородных тел. Кроме того, в тяжелой форме столбняк может возникнуть после криминальных абортов и родов в домашних условиях (тетанус новорожденных). При отсутствии видимых повреждений говорят об идиопатическом столбняке. В таких случаях возбудитель попадает в глубокие трещины подошвенной поверхности стоп (хождение босиком) либо в небольшие раны, успевшие зажить к началу заболевания.

Этиология. Clostridium tetani - широко распространенная в природе грамположительная палочка с булавовидным уплотнением на конце относится к строгим анаэробам; в процессе роста образует споры, очень устойчивые к факторам внешней среды. С. Tetani находит благоприятные условия для выживания и размножения в глубоких ранах, содержащих инородные тела и некротизированные, сильно загрязненные ткани. Возбудители вырабатывают экзотоксин — один из самых сильных природных нейротропных ядов.

Тетанотоксин состоит из двух основных фракций — тетаноспазмина, поражающего нервную систему, и тетанолизина, вызывающего гемолиз. Токсин всасывается и поступает в кровь и лимфу, распространяется по всему организму, достигая в составе нервных стволов двигательных центров спинного мозга и ствола головного мозга. Гематоэнцефалический барьер непроницаем для тетанотоксина. В ЦНС избирательно поражаются структуры, ответственные за функцию центрального торможения (вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг). В результате выключается тормозной компонент двигательного акта, а процессы возбуждения остаются на прежнем уровне активности. Как показали современные исследования, тетанотоксин также направленно действует на ферментативные системы, участвующие в проведении импульса через межнейронные синапсы. Специфическое воздействие токсина на важные центры мозгового

ствола проявляется в тяжелых случаях гипертермией, повышенной потливостью, тахикардией и наклонностью к артериальной гипотензии. Обнаружено прямое патологическое влияние токсина на сердце, легкие, печень и систему кровообращения.

К продромальным клиническим проявлениям общего столбняка относятся вялость, бессонница, головная боль, болезненные ощущения в затылке, спине, парестезии на лице. В зоне раны — «входных воротах» инфекции — могут наблюдаться фибриллярные подергивания мышц,

возникновение или усиление болевых ощущений. Вскоре появляются и нарастают симптомы «классической триады», описанной еще Гиппократом: тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. В результате поражения мимической мускулатуры лицо раненого приобретает

улыбающееся и вместе с тем страдальческое выражение («сардоническая улыбка»). В ранние сроки развития столбняка появляется напряжение передней стенки живота, которое может послужить причиной напрасной лапаротомии.

Ригидность затылка обычно бывает первым проявлением гипертонуса мышц, распространяющегося в нисходящем порядке, — на длинные мышцы спины, поясничную область, все туловище, включая конечности. Распространенная мышечная ригидность представляет

тонический компонент судорог, к которым вскоре присоединяются клонические судороги. Вначале их провоцируют сильные внешние раздражители, но через некоторое время и при тяжелых формах

инфекции они возникают спонтанно. Клонико-тонические (тетанические) судороги характерны только для столбняка. В тяжелых случаях очередной либо внезапно развивающийся судорожный приступ приводит к остановке дыхания (апноэтический криз).

Чем глубже специфическая интоксикация организма, т.е. чем тяжелее инфекция, тем короче инкубационный и начальный периоды, и тем быстрее нарастают все клинические симптомы. Инкубационный период (время от момента ранения до первого симптома) в нетяжелых случаях столбняка составляет 2—3 нед; период начала заболевания (время от первого симптома до генерализации судорог) - не менее 4 сут. При тяжелых формах столбняка эти периоды короче: инкубационный — 7—9 сут, период начала заболевания — 1—3 сут.

Диагноз столбняка в раннем периоде непрост. Столбняк часто ошибочно подозревают при возникновении судорог на фоне тех или иных внешних повреждений. Для дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что для общего столбняка патогномонична «классическая» триада симптомов (тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц). Кроме того, для столбняка характерна непрерывно нарастающая динамика всех симптомов (отсутствие «светлых промежутков»), сохраненное сознание и неучастие в судорогах дистальных отделов конечностей (кистей рук, стоп ног).

Современное лечение столбняка, основанное на реанимационных принципах, должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. По возможности выделяется тихая изолированная палата с рассеянным светом и постоянным наблюдением (опасность внезапного возникновения смертельной судорожной асфиксии).

Рана — предполагаемые «входные ворота» инфекции — подлежит ревизии сразу после поступления раненого или при возникновении у него первых признаков инфекции. Показана срочная вторичная хирургическая обработка раны с удалением всех инородных тел, некротизированных тканей и тщательное промывание раствором перекиси водорода.

В дальнейшем рана ведется открытым способом со сменой влажновысыхающих повязок с частотой 2—3 раза в сутки. С еще не заживших ран к моменту проявления столбняка швы подлежат удалению и под анестезией производится ревизия, вторичная хирургическая обработка.

В общем лечебном комплексе ведущая роль принадлежит противосудорожной терапии, особенно устранению судорог, угрожающих расстройствам дыхания:

• Широко применяется диазепам (бензодиазепиновый транквилизатор, агонист ГАМК), доза препарата постепенно увеличивается до получения желаемого результата. Может потребоваться

250 мг/сут и более. Используются также лоразепам и мидазолам, действующие дольше диазепама. Препараты, благодаря короткому периоду полувыведения, вводятся путем длительной внутривенной инфузии.

• В лечении тетанических судорог эффективны внутримышечные инъекции нейроплегической смеси (аминазин + промедол + димедрол + скополамин или атропин). Внутривенно вводится седуксен (реланиум), в клизмах — хлоралгидрат.

Противосудорожная эффективность перечисленных средств более выражена при их комбинированном применении; при этом заметно снижаются их дозы.

• Целесообразно действие стандартной нейроплегической смеси усиливать последующим введением гексенала или тиопентала в умеренной дозировке.

• Главная цель противосудорожной терапии — устранить угрозу асфиксии при минимальном седативном эффекте.

При лечении заболевших столбняком тяжелой степени важна хорошая организация и главное — обеспечение постоянной готовности к незамедлительному устранению внезапных апноэтических кризов.

Угрозу судорожной асфиксии удается устранить, если в тяжелых случаях заранее наложить трахеостому, ввести подключичный катетер и держать наготове миорелаксанты. Возле раненого со столбняком должен постоянно находиться аппарат для ИВЛ и электроотсасыватель.

Когда применение противосудорожных препаратов не устраняет угрозы судорожной асфиксии, а их дозы приводят к чрезмерному угнетению дыхания, показан переход на систематическое введение миорелаксантов с переводом на режим длительной ИВЛ. Тогда лечение столбняка в течение ближайших 1—1,5 недель превращается в типичную интенсивную терапию. Ее ключевыми моментами являются: адекватное проведение ИВЛ, систематическая санация трахеи и бронхов, уход за трахеостомой, восполнение энергетических затрат организма, предупреждение легочных осложнений (ателектазы и др.). Содержание эритроцитов восстанавливается переливаниями крови, утрата воды, электролитов, белков — инфузиями альбумина, плазмы, солевых и энергетических растворов. Кишечник систематически очищается с помощью клизм и слабительных.

Антитоксическая терапия, направленная на связывание и разрушение свободного тетаноспазмина, находящегося в крови и непосредственно в ране, обеспечивается введением токсиннейтрализующих антител. На токсин, успевший связаться с нервными клетками, они

не действуют. Препарат выбора - противостолбнячный иммуноглобулин (ПСЧИ — противостолбнячный человеческий иммуноглобулин). Он вводится безотлагательно, в дозе 3000 — 6000 ед в/м (обычно за несколько инъекций из-за большого объема). ПСЧИ желательно ввести до выполнения ВХО раны. Целесообразность обкалывания им раны или введения его проксимальнее раны сомнительна. Дополнительны дозы препарата не требуются, так как он имеет длительный период полувыведения. Вместо ПСЧИ могут использоваться препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Применяется и противостолбнячная сыворотка ПСС (сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая). Она дешевле противостолбнячного иммуноглобулина, но имеет более короткий период полувыведения и нередко вызывает аллергические реакции немедленного типа (анафилактический шок) и сывороточную болезнь. ПСС с лечебной целью вводится в рекомендуемой действующей инструкцией дозе 120000 ME. Сыворотка разводится

на изотоническом растворе NaCl (не менее, чем 1:10) и половина дозы вливается в первые часы начинающегося лечения; остальное вводится однократно в мышцу.

Антибактериальная терапия применяется для уничтожения вегетативной формы Clostridium tetani , хотя эффективность такой терапии не доказана. Обычно назначается бензилпенициллин (10—12 млн ед/сут внутривенно в течение 10 суток) или метронидазол (500 мг внутрь или в/в каждые 6 ч или 1 г - каждые 12 ч). При аллергии к пенициллинам можно также использовать клиндамицин и эритромицин . При развитии местных, висцеральных или генерализованных инфекционных осложнений дополнительно назначаются антибиотики широкого спектра действия (антибиотикограмма).

Перенесенный столбняк не оставляет после себя иммунитета, и после выздоровления раненые подвергаются трехкратной иммунизации столбнячным анатоксином (анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий).

Летальность даже при современном уровне лечения столбняка остается высокой (35-40%), в основном за счет тяжелых легочно-сердечных осложнений на фоне легочных ателектазов и пневмоний в группе раненых, переводимых на режим многодневной миорелаксации и ИВЛ. Поэтому столь важна массовая иммунизация вакциной АКДС, проводимая в нашей стране с раннего детского возраста, которая создает надежную защищенность от столбняка уже после 3-й — 4-й прививки.

На этапах медицинской эвакуации у военнослужащих, привитых трехкратно, для экстренной иммунизации в случаях ранений и других наружных повреждений кожи или слизистых оболочек применяется только столбнячный анатоксин 1,0-0,5 мл подкожно однократно. У неприви-

тых раненых, особенно при наличии загрязненных и обширных ран, а также отсутствии данных о вакцинации показано введение противостолбнячного иммуноглобулина (ПСЧИ). ПСЧИ вводится в дозе 250 ед в/м; после этого в течение 4—6 нед обеспечивается защитный уровень антител. Если вместо него приходится использовать противостолбнячную сыворотку, она вводится в дозе 3000-6000 ед.

При подозрении на развитие столбняка показана срочная эвакуация воздушным транспортом на этап специализированной хирургической помощи (профиль госпиталя определяется полученными

ранениями).