Остеомиелит - гнойно-воспалительное заболевание, поражающее все элементы кости как органа: костный мозг, собственно кость и надкостницу.

В подавляющем большинстве случаев в процесс в той или иной мере бывают вовлечены мягкие ткани, окружающие поражённую кость.

Все остеомиелиты делят на две большие группы, значительно различающиеся по способу проникновения инфекционных возбудителей в кость и по патогенезу.

В случаях, когда инфекционные возбудители попадают в кость (костный мозг) гематогенным путём, остеомиелит называют гематогенным.

Если кость и её элементы инфицируются при открытой травме (открытом переломе), остеомиелит называют травматическим (при переломе вследствие огнестрельного ранения - огнестрельный остеомиелит, при развитии после оперативного лечения, например остеосинтеза, - послеоперационный остеомиелит).

 Посттравматический остеомиелит представлен различными по происхождению формами:

• собственно посттравматический остеомиелит;

• огнестрельный остеомиелит;

• послеоперационный остеомиелит.

Собственно посттравматический остеомиелит

При открытых переломах нагноение мягких тканей с последующим развитием остеомиелита - наиболее серьёзное осложнение.

Причинами его развития становятся микробное загрязнение раны, неадекватность оперативного вмешательства и последующего лечения.

Опасность возникновения остеомиелита возрастает при интрамедуллярном металлоостеосинтезе и дефектах иммобилизации.

Клиническая картина. Нагноение раны и образование остеомиелита при открытых переломах сопровождаются кратковременным повышением температуры тела, лейкоцитозом. После раскрытия раны и дренирования воспалительный процесс отграничивается.

Обострение заболевания у больных посттравматическим остеомиелитом протекает с менее выраженной клинической картиной, что связано с ограниченным поражением кости в зоне открытого перелома. Кроме свищей, отмечают патологическую подвижность, укорочение конечности, угловую деформацию.

На рентгенографии выявляют остеопороз в области перелома, «изъеденность» концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами.

Лечение в острой фазе заключается в тщательной санации и адекватном дренировании гнойной раны с обязательной общей антибиотикотерапией и дополнительной иммобилизацией.

При посттравматическом остеомиелите и формировании несросшегося перелома наряду с санацией тканей в зоне перелома методом выбора служит внеочаговый остеосинтез (наложение аппарата Илизарова).

В случае хронизации процесса при наличии в кости очагов деструкции показано оперативное лечение. Оно заключается в иссечении свищей, трепанации костной полости, удалении секвестров и проведении проточно-промывного дренирования. В подавляющем большинстве случаев необходимо удалить металлоконструкцию, поддерживающую воспалительный процесс.

Огнестрельный остеомиелит - следствие инфицирования костной ткани при огнестрельном ранении. Существует три патогенетических фактора, способствующих возникновению огнестрельного остеомиелита: наличие омертвевших тканей, микробной флоры и костной полости.

Клиническая картина Течение заболевания вялое, видны свищи с омозолелыми стенками, окружённые кожей с выраженными рубцовыми и трофическими изменениями. Отделяемое скудное, зловонное, мышцы конечности атрофичны. Обострение связано с закрытием свища. Общее состояние страдает мало.

Рентгенологическая картина огнестрельного остеомиелита характеризуется более выраженным остеосклерозом, значительными периостальными наслоениями, сужением костномозгового канала, а также наличием костных полостей. Иногда в мягких тканях обнаруживают металлические осколки. Лечение огнестрельного остеомиелита проводят аналогично другим формам хронического остеомиелита (гематогенного и посттравматического).

Показание к операции - выявление очагов деструкции кости или секвестров. Во время вмешательства необходимо иссечь изменённые мягкие ткани, широко вскрыть костную полость, дренировать её, а при больших размерах - тампонировать мышцей. Особенность операции в некоторых случаях - необходимость удаления инородных тел (пули, дроби, осколков).

Послеоперационный остеомиелит представлен гнойно-некротическим процессом в месте бывшей операции. Протяжённость остеомиелитического поражения обусловлена как самой костной раной, так и размерами введённой в кость металлической конструкции, определяющей центр нагноения и некроза.

Клиническая картина послеоперационного остеомиелита разнообразна. У больных с ограниченным остеонекрозом заболевание с самого начала протекает вяло, без выраженной общей реакции. В области послеоперационной раны формируется свищ с умеренным гнойным отделяемым.

При вовлечении в воспалительный процесс значительных участков костного мозга после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной и большеберцовой костей клиническое течение характеризуется острым началом с выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела до 39 °С, значительным лейкоцитозом.

В области послеоперационной раны отмечают нагноение с обильным гнойным отделяемым.

В диагностике помогает рентгенография. На рентгенограммах определяют остеопороз костной ткани вокруг металлических конструкций, очаги деструкции, секвестры.

Развитие послеоперационного остеомиелита - особенно тяжёлое осложнение при эндопротезировании суставов.

К послеоперационному остеомиелиту относят и развитие гнойно-деструктивного процесса в области проведения спиц для скелетного вытяжения или внеочагового остеосинтеза - так называемый «спицевой остеомиелит».

Течение «спицевого остеомиелита» при своевременном выявлении и лечении обычно более благоприятное, но частое применение скелетного вытяжения и аппарата Илизарова диктует необходимость тщательной профилактики этого осложнения (строгое соблюдение правил асептики, туалет кожи вокруг спиц, соблюдение санитарно-гигиенических норм).

Лечение на ранних этапах консервативное - местная санация гнойной раны на фоне мощной антибактериальной терапии. При развитии хронического остеомиелита необходимо выполнение радикального хирургического вмешательства, включающего иссечение свищей, удаление металлоконструкции, санацию кости, дренирование