Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

 

НЕРВ

N.peroneus

(Смешанный)

L_IV,L_V,S_I

Делится на поверхностную и глубокую ветви у головки малоберцовой кости, где прободает начало m.peroneus longus

 

 

ПРИЧИНЫ	· Бег, футбол, теннис (занятия спортом) · Ранение кости (проникающие) Сопровождающиеся интенсивными болями, и резко выраженные вегето-трофическими нарушениями. · Вторичная контрактура – стопа в положении экстензии (pes calcaneus или pes valgus ) Медиальный торзальный тоннельный синдром: · Чаще сдавливается в области медиальной лодыжки – с-м тарзального канала – между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ	1. Невозможно сгибание стопы и пальцев в сторону подошвы. 2. Стопа повернута кнаружи – поворот стопы кнутри невозможен 3. Больной не может стоять на носке этой ноги 4. Атрофия мышцы задней группы голени (m.triceps surae) и подошвы (углубленный свод, выступающая пятка, «когтистое» положение пальцев pes calcaneus 5. Гипестезия подошвы и задней поверхности голени + в области I пальца. 6. При поражении на уровне голеностопного сустава и ниже – чувствительные расстройства локализуются только на подошве
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	1. Задняя поверхность голени (n.cutaneus surae medialis) – отходит в дистальной части подколенной ямки 2. Подошва и подошвенная поверхность пальцев (nn.phlantares laterales et mediales) отходят чуть выше внутренней лодыжки 3. Наружный край стопы (n.suralis) в месте с (n.cutanus surae medialis от n.peroneus) – соединяется на границе средней и нижней трети голени
ДВИГАТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	1. Сгибание стопы m.triceps surae и 2 головки m.gastrocnemii 2. Сгибатели пальцев  mm.flexores digitorum 3. Мышца поворачивающая стопу кнутри m.tibialis posterior
НЕРВ	N.tibialis (Смешанный) LIV-SIII В функциональном отношении – антагонист малоберцового нерва
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ		· Затруднение отведения бедра. · 2х стороннее поражение – валкая «утиная» походка	· Слабость отведения бедра кзади  · Нарушение движений туловища	· Боли. · Парестезии. · Расстройства чувствительности преимущественно в коже заднейповерхности бедра.
ФУНКЦИЯ		Отведение бедра кнаружи	1)Разгибание (отведение) бедра кзади 2) При стоянии в согнутом вперед положении – выпрямление туловища	Кожа нижней поверхности ягодиц, частично промежности, задней поверхности бедра
ДВИГАТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ		mm.glutei medii et minimi m.tensor fasciae latae	m.gluteus maximus
НЕРВ		N.gluteus superior (Верхний ягодичный нерв) Двигательный LIV, LV, SI	N.gluteus inferior (Нижний ягодичный нерв) LV, SI, SII Двигательный	N.cutaneus femoris posterior Чувствительный SI, SII, SIII

 

Поражение седалищного нерва: На уровне подгрушевидного отверстия – может проходить по двум вариантам:

1. Поражение ствола самого седалищного нерва.

2. С-м грушевидной мышцы

При компрессии самого седалищного нерва и идущих рядом сосудов мы наблюдаем следующие клинические проявления: ощущение постоянной «тяжести» в ноге, боли носят «тупой», «мозжащий» характер. При кашле и чихании усиление болей не наблюдается. Отсутствует атрофия ягодичной мускулатуры. Зона гипестезии не распространяется выше коленного сустава.

 

Синдром грушевидной мышцы

 

Указанный синдром встречается не менее чем у 50% больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом.

Когда имеется картина пояснично-крестцового радикулита, предположение о наличии синдрома грушевидной мышцы может возникнуть при наличии упорных болей по ходу седалищного нерва, не уменьшающихся при медикаментозном лечении. Гораздо труднее определить наличие данного синдрома если имеются только болевые ощущения в области ягодицы, носящие ограниченный характер и связанные с определенными положениями (перемещениями) таза или при ходьбе.

Регистрируется синдром грушевидной мышцы и в гинекологической практике.

При синдроме грушевидной мышцы возможно:

1) Сдавление седалищного нерва между измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой.

2)  Сдавление седалищного нерва измененной грушевидной мышцей при прохождении нерва через саму мышцу (вариант развития седалищного нерва).

 

Рефлекторное напряжение в мышце и нейротрофические процессы в ней вызваны, как правило, раздражением не пятого поясничного, а первого крестцового корешка.

 

Для распознования указанного синдрома применяют следующие мануальные тесты:

 

1. Наличие болезненности при пальпации верхневнутренней области большого вертела бедренной кости (место прикрепления грушевидной мышцы.)

2. Болезненность при пальпации нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения – прекция места прикрепления грушевидной мышцы.

3. Пассивное приведение бедра с одновременной ротацией его внутрь (С-м Бобровниковой-Бонне; С-М Бонне). Этот синдром возникает вследствие натяжения патологически напряженной грушевидной мышцы и увеличения степени компрессии седалищного нерва между нею и крестцово-остистой связкой.

4. Тест на исследование крестцово-остистой связки: При этом тесте одновременно диагностируется состояние крестцово-остистой и подвздошно-крестцовой связок. Исследование проводится следующим образом: Пациент лежит на спине. Нога с исследуемой стороны согнута в тазобедренном суставе под углом 90⁰ и максимально согнута в коленном суставе. Врач приводит ногу к противоположному плечу. При этом возникает напряжение и натяжение связок, и при наличии изменения связок – боль в области крестца.

5. При поколачивании по ягодице (с больной стороны) возникает боль по задней поверхности бедра..

6. С-м Гроссмана. При ударе молоточком или сложенными пальцами по нижне-поясничным или верхне-крестцовым остистым отросткам – происходит сокращение ягодичных мышц.

Поскольку болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией первого крестцового корешка, целесообразно поочередно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и новокаинизацию грушевидной мышцы. Значительное уменьшение или исчезновение болей по ходу седалищного нерва является динамическим тестом показывающим, что боли обусловлены компрессионным воздействием спазмированной мышцы.

 

Поражение седалищного нерва ниже выхода из малого таза (на уровне бедра и ниже) или поражение седалищного нерва в полости малого таза при различных его вариантах развития.

 

Для таких поражений характерно:

 

1. Нарушение сгибания ноги в коленном суставе (парез полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц бедра)

2. Специфическая походка – выпрямленная нога выносится при ходьбе вперед (вседствие преобладания тонуса мышцы – антагониста четырехглавой мышцы бедра)

3. Выпрямление ноги в коленном суставе – сокращение антагониста (четырехглавая мышца бедра)

4. Отсутствие активных движений в стопе и пальцах в результате их пареза.

5. Атрофия парализованных мышц, часто маскирует пастозность конечности.

6. Гипестезия по задне-наружной поверхности голени, тылу стопы, подошве и пальцам.

7. Нарушение мышечно-суставной чувствительности в голеностопном суставе и в межфаланговых суставах пальцев стопы.

8. Отсутствие вибрационной чувствительности в области наружной лодыжки

9. Болезненность по ходу седалищного нерва – в точках Валле и Гара.

10. Положительный с-м Ласега.

11. Снижение или исчезновение ахиллова и подошвенного рефлексов

 

 

Седалищный нерв ( n . ischiadicus ). Большеберцовый нерв ( n . tibialis ). Формирование и признаки поражения: А — зоны расстройств чувствительности; В — симптом Ласега (а — первая фаза: при сгибании голени, разогнутой в коленном суставе, усиливаются или возникают боли по ходу седалищного нерва и в пояснично-крестцовой области; Ь — вторая фаза: при последующем сгибании ноги в коленном суставе болевые ощущения уменьшаются или прекращаются); С — сколиоз и болевые точки по ходу седалищного нерва;D — пяточная стопа.

 

 

1. Наличие болей «жгучего» характера, усиливающихся при опускании ноги. Могут быть вызваны при легком прикосновении.

2. Вазомоторные и трофические расстройства: увеличение кожной температуры на пораженной ноге, в дальнейшем голень и стопа становятся холодными и цианотичными. Часто на подошве обнаруживается гипергидроз или агидроз, гипотрихоз, гиперкератоз. Может быть изменение цвета и формы ногтей, Трофические нарушения на пятке, тыльной поверхности пальцев , наружном крае стопы

3. Снижение силы и атрофия мышцы стопы и голени. Больной не может встать на носки или на пятки.

 

Для определения начального поражения седалищного нерва

можно использовать тест для определения силы полусухожильной , полуперепончатой и двуглавой мышцы бедра

Пациент находится в положении лежа на животе. Исследуемая нога должна быть согнета под углом 150 - 160⁰ в коленном суставе, одновременно ротируя голень вовнутрь. Врач оказывает сопротивление указанному движению одновременно пальпируя выше указанные мышцы.

Функция мышц в норме – сгибание ноги в коленном суставе с небольшой ротацией во внутрь.

 

СИНДРОМ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА

(ишемически-компрессионная невропатия седалищного нерва)

Синдром седалищного нерва [n. ischiadicus, образуется из L_IV-S_III-спинномозговых корешков и является длинной ветвью крестцового сплетения, иннервирует сгибатели голени, стопы и пальцев, кожу стопы и большей части голени, кроме внутренней ее поверхности, а также сумки всех суставов нижней конечности, включая тазобедренный сустав] обусловлен высотой (уровнем) и степенью (полная, неполная, начальная) поражения.

 

 

Топография седалищного нерва  А — задняя поверхность; Б — передняя по­верхность: 1 — полусухожильная мышца; 2 — полуперепончатая мышца; 3 — двугла­вая мышца бедра; 4 — икроножная мышца; 5 — трехглавая мышца голени; 6 — задняя большеберцовая мышца; 7 — длинный сги­батель пальцев; 8—длинный сгибатель большого пальца 9 — подошвенная мыш­ца; 10—короткая малоберцовая мышца; 11—длинная малоберцовая мышца; 12— передняя большеберцовая мышца; 13— длинный разгибатель пальцев; 14—длинный разгибатель большого пальца 15—ко­роткий разгибатель пальцев

 

В зависимости от уровня (высоты) поражения возможны следующие варианты синдрома седалищного нерва:

I. Вариант очень высокого уровня поражения (в тазу или выше ягодичной складки) характеризуется:

— выпадением функций n. tibialis communis и n. peroneus — паралич стопы и пальцев, утрата ахиллова и подошвенного рефлек­сов, анестезия (гипестезия) почти всей голени и стопы, кроме зоны n. sapheni;

— выпадение функций m. biceps femoris, m. semitendinosus и m. semimembranosus, обуславливающих возможность сгибания го­лени;

— выпадением функций n. cutanei femoris posterior — гипестезия (анестезия) по задненаружной поверхности бедра

— невозможностью вращения бедра кнаружи (m. piriformis, m. obturator intemus, m. quadriceps femoris m. m. gemelli);

— наличием положительных симптомов в натяжении (Лассега, Бонне);

— наличием вазомоторных и трофических расстройств (гипер-или гипотрихоз, гипо- или гипергидроз, изменение роста ногтей, образование трофических язв в области пятки и наружного края стопы).

II. Вариант синдрома седалищного нерва при поражении по­следнего на уровне подгрушевидного отверстия — foramen intrapiriforme [син.: синдром грушевидной мышцы] скла­дывается из двух групп симптомов — симптомов поражения самой грушевидной мышцы и симптомов седалищного нерва.

 

 К первой группе симптомов относят:

— болезненность при пальпации верхневнутренней части боль­шого вертела бедра (места прикрепления грушевидной мышцы к капсуле этого сочленения);

— болезненность при пальпации в нижней части крестцово-подвздошного сочленения;

— симптом Бонне (пассивное приведение бедра с ротацией его внутрь, вызывающее боли в ягодичной области, реже — в зоне иннервации седалищного нерва);

— болезненность при пальпации ягодицы в точке выхода се­далищного нерва из-под грушевидной мышцы.

Ко второй группе симптомов относятся

симптомы сдавления седалищного нерва и сосудов. Болезненные ощущения при ком­прессии седалищного нерва имеют такие особенности: ощуще­ния постоянной «тяжести» в ноге, «тупой», «мозжащий» характер боли, отсутствие усиления болей при кашле и чихании, зона гипестезии не поднимается выше коленного сустава, отсутствие атрофии ягодичной мускулатуры.

III. Вариант синдрома седалищного нерва при поражении по­следнего на уровне бедра (ниже выхода из малого таза) и до уровня деления на мало- и большеберцовый нервы характери­зуется:

— нарушением сгибания ноги в коленном суставе (в результате пареза m. semitendinosus, т. semimembranosus и т. biceps femoris);

— нога разогнута в коленном суставе вследствие сокращения мышцы-антагониста (m. quadriceps femoris);

— специфической походкой — выпрямленная нога вследствие преобладания тонуса мышцы-антагониста (четырехглавая мыш­ца) выносится при ходьбе вперед наподобие ходули;

— отсуствием активных движений в стопе и пальцах, которые умеренно отвисают;

— присоединяющейся через 2—3 недели атрофией парализо­ванных мышц, часто маскирующей пастозность ноги;

— гипестезией (анестезия) по задне-наружной поверхности го­лени, тылу стопы, подошве и пальцам;

— нарушением суставно-мышечной чувствительности в голе­ностопном суставе и в межфаланговых суставах пальцев стопы;

— отсутствием вибрационной чувствительности на наружной лодыжке;

— болезненностью по ходу седалищного нерва — в точках Балле и Гара;

— положительным симптомом Ласега;

— исчезновением ахиллова и подошвенного рефлексов. Синдром неполного повреждения седалищного нерва характеризуется:

— наличием болей каузалгического характера (имеют «жгучий» характер, усиливаются при опускании ноги, провоцируются легким прикосновением);

— резкими вазомоторными и трофическими расстройствами (первые 2—3 недели кожная температура на больной ноге на 3—5 °С выше — «горячая кожа» — чем на здоровой, в дальнейшем голень и стопа становятся холодными и цианотичными (что объективно и рано выявляется при тепловизионном исследовании конечностей); часто на подошвенной поверхности обнаруживается гипергидроз или ангидроз, гипотрихоз, гиперкератоз, изменения формы, цвета и темпа роста ногтей; иногда возникают трофические язвы на пятке, наружном крае стопы, тыльной поверхности паль­цев; на рентгенограмме выявляется остеопороз и декальцификация костей стопы;

— снижением силы и атрофией мышц стопы (больной не мо­жет встать на носки и пятки, поднять пятку, опираясь на носок).

Синдром начального поражения седалищного нерва может быть установлен путем использования тестов для определения силы m. semitendinosus, m. semimembranosus и m. biceps femoris:

— обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть ногу под углом 150°—160° в коленном суставе, ротируя голень вовнутрь. Обследующий оказывает сопротивление указанному движению и пальпирует напряженные m. semitendinosus и m. semimembranosus (в норме эти мышцы сгибают ногу в коленном суставе, несколько ротируя голень вовнутрь);

— обследуемому, находящемуся в положении лежа на спине с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой, предлагают согнуть ногу в коленном суставе под более острым углом. Обследующий оказывает сопротивление этому движению (тест для определения силы m. biceps femoris);

— обследуемому, находящемуся в положении лежа на живо­те, предлагают согнуть ногу в коленном суставе, несколько ротируя ее кнаружи. Обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и ее сухожилие (тест для определения силы).

По степени уменьшения объема и силы указанных мышц, сравнивая их с этими показателями другой конечности, судят о возможности начального поражения седалищного нерва, иннер-вирующего указанные мышцы.

Синдром седалищного нерва появляется чаще всего в результате страдания этого нерва по механизму туннельного синдрома при вовлечении в патологический процесс грушевидной мышцы. Ствол седалищного нерва может поражаться при ранениях, переломах костей таза, при воспалительных и онкологических заболеваниях малого таза, при поражениях и заболеваниях ягодичной области, крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава.

Топический дифференциальный диагноз синдрома седалищ­ного нерва приходится часто проводить с дискогенным компрессионным радикулитом LV—SII