СИНДРОМ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ
Методические рекомендации
Москва 2002г.
Методические рекомендации посвящены актуальной теме в практической неврологии и мануальной терапии. Известно, что рефлекторная мышечно-компрессионная тазовая невропатия седалищного нерва приносит больным большие моральные и физические страдания. В это время практические врачи зачестую жалобы больных связывают с дегенеративными изменениями в поясничном отделе позвоночника, вследствии чего лечение оказывается малоэффективным.
В настоящем методическом пособии приведена методика неврологического и мануального обследования невропатии седалищного нерва и синдрома грушевидной мышцы. Приведена методика мануального лечения и аутомобилизации, оказывающая значительный эффект в отношении устранения проявлений рефлекторной мышечно-компрессионной тазовой невропатии седалищного нерва.
Применение комплексного лечения включающего мануальную терапию при данной патологии используется на кафедре неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ в течение 15 лет.
ТОПОГРАФИЯ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ.
Грушевидная мышца (m.piriformis) относится к группе внутренних мышц таза. Она имеет форму плоского равнобедренного треугольника, основание которого берет начало от передней тазовой поверхности крестцовой кости, расположено латеральнее крестцовых отверстий между II и IV крестцовыми тазовыми отверстиями (foramina sacralis pelvina) . Конвергируя, мышечные пучки направляются кнаружи и выходят через большое седалищное отверстие. (foramen ishiadicum major) Проходя по задней поверхности тазобедренного сустава и переходя в узкое, короткое сухожилие, грушевидная мышца прикрепляется к вершине большого вертела бедренной кости, образуя у места прикрепления слизистую сумку грушевидной мышцы.
Проходя через большое седалищное отверстие, мышца полностью его не заполняет, оставляя по верхнему и нижнему краям небольшие щели, через которые проходят сосуды и нервы. Щель, расположенная по верхнему краю грушевидной мышцы называется надгрушевидным промежутком, а щель, расположенная под нижним краем – называется подгрушевидным промежутком.
Иннервация грушевидной мышцы:
Осуществляется мышечнымы ветвями крестцового сплетения (rr. Muscularis plexus sacralis SI-SII-SIII)
Кровоснабжение :
Осуществляется через верхнюю и нижнюю ягодичные артерии.
(aa. gluteae superior et inferior)
| ||||
| ||||
Функции:
· Основная функция грушевидной мышцы – отведение бедра.
· Но так как равнодействующая сил этой мышцы проходит сзади вертикальной оси тазобедренного сустава, то она принимает также участие в супинации бедра.
· При фиксированной ноге может наклонять таз в свою сторону и кпереди.
Чтобы понять, что происходит при нарушении функции грушевидной мышцы, необходимо знать не только топографическую анатомию самой мышцы, но и расположение окружающих ее систем.
КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ:
Крестцовое сплетение (plexus sacralis) формируется передними ветвями (rami ventrles) следующих спинномозговых нервов:
· Нижней частью L4,S1,S2,S3
· Верхней частью S4
Передние ветви, соединяются между собой, образуя четыре петли, которые вверху через L4 – связаны с поясничным сплетением, а внизу посредством S4 – с копчиковым сплетением.
КОПЧИКОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ:
Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) образуется передними ветвями V крестцового и копчикового нервов. Нижняя часть корешка L4, которая связывает поясничное сплетение с крестцовым, называется пояснично-крестцовым стволом ( truncus lumbosacralis ).
Крестцовое сплетение находится в полости таза на передней поверхности грушевидной мышцы. По своей форме сплетение похоже на треугольную пластинку, где основание треугольника обращено медиально, т.е. к тазовым крестцовым отверстиям (foramina sacralia pelvina). Через вышеупомянутые отверстия выходят передние ветви крестцовых спинномозговых нервов, формирующих сплетение. Своей вершиной «треугольная пластинка» сплетения направлена латерально – в сторону подгрушевидного отверстия, через которое выходит из полости таза основная часть ветвей крестцового сплетения.
 |
| Крестцовое сплетение L5-S1 | |||
| Функция | Мышцы | Нервы | |
| Отведение и внутренняя ротация бедра Сгибание ноги в тазобедренном суставе, отведение и внутренняя ротация Наружная ротация бедра и отведение | Средняя и малая ягодичные мышцы Напрягатель широкой фасции Грушевидная мышца | Верхний ягодичный нерв L4-S1 L4-L5 L5-S1 | |
|
Разгибание бедра в тазобедренном суставе Наружная ротация бедра |
Большая ягодичная мышца Внутренняя запирательная мышца Бизнецовые мышцы Квадратная мышца бедра | Нижний ягодичный нерв L4-S2 L5-S1 L4-S1 L4-S1 | |
| Сгибание голени | Двуглавая мышца бедра Полусухожильная мышца Полуперепончатая мышца | Седалищный нерв L4-S2 L4-S1 L4-S1 | |
|
Тыльное сгибание и супинация стопы Разгибание пальцев и стопы Разгибание II-V пальцев Разгибание I пальца Разгибание I пальца
|
Передняя больше-берцовая мышца Длинный разгибатель пальцев Короткий разгибатель пальцев Длинный разгибатель большого пальца Короткий разгибатель большого пальца
| Глубокий малоберцовый нерв L4--L5 L4--S1 L4--S1 L4--S1 L4--S1
| |
| Приподнимание и пронация наружного края стопы | Малоберцовые мышцы | Поверхностный малоберцовый нерв L5-S1 | |
|
Подошвенное сгибание стопы при супинации
Супинация и подошвенное сгибание стопы |
Икроножная мышца Трехглавая мышца голени Камбаловидная мышца Задняя большеберцовая мышца | Большеберцовый нерв L5-S2
L4-L5 | |
| Сгибание дистальных фаланг II-V пальцев (подошвенное сгибание стопы при супинации) Сгибание дистальной фаланги I пальца Сгибание средних фаланг II-V пальцев Разведение, сведение и сгибание проксимальных фаланг пальцев | Длинный сгибатель пальцев' Длинный сгибатель 1 пальца Короткий сгибатель пальцев Подошвенные мышцы стопы | Большеберцовый нерв L5-S2 L5-S2 S1-S3 S1-S3 | |
|
Сжимание сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки |
Мышцы промежности и сфинктеры | Половой нерв S2-S4 | |
Крестцовое сплетение имеет короткие и длинные ветви.
Короткие ветви:
1. Внутренний запирательный нерв
2. Грушевидный нерв.
3. Нерв квадратной мышцы бедра.
Эти нервы иннервируют одноименные мышцы.
К коротким ветвям также относятся:
1. Верхний ягодичный нерв – это единственная ветвь крестцового сплетения, которая выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme). Она проходит вместе с одноименной артерией и иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.
2. Нижний ягодичный нерв - выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) также с одноименной артерией и иннервирует большую ягодичную мышцу.
3. Половой [срамной по BNA] нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с внутренней половой [срамной] артерией, у самого его медиального края, далее огибает сзади седалищную ость и через малое седалищное отверстие проходит в седалищно-прямокишечную ямку. Проходит по ее латеральной стенке и отдает свои веточки к мышцам и кожным покровам органов расположенных в области промежности.
Половой нерв имеет многочисленные связи с вегетативными сплетениями таза, которые иннервируют органы малого таза.
ДЛИННЫЕ ВЕТВИ КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ
1. Задний кожный нерв бедра - выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, иннервирует кожу задней и внутренней поверхностей бедра, кожу ягодичной области, а также кожу промежности и наружных половых органов.
2. Седалищный нерв – самый толстый нерв в теле человека. Выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, латеральнее всех нервов и сосудов.
Седалищный нерв может делиться на две свои конечные ветви:
· Большеберцовый нерв (n.tibialis)
· Общий малоберцовый нерв (n.peroneus communis)
Обычно деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхнем углу подколенной ямки.
Следует отметить, субэпиневрально седалищный нерв делится уже в полости таза и две порции седалищного нерва лежат в общем соединительно – тканном влагалище уже с самого начала образования нерва.
Однако, седалищный нерв может делиться на две свои конечные ветви на разных уровнях и даже выходить из полости малого таза двумя ветвями и через разные отверстия.
Варианты выхода седалищного нерва из полости таза:
|
|
|
|
|
|
1. Нерв выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие,
2. Нерв проходит через толщу грушевидной мышцы.
3. Нерв выходит двумя порциями через подгрушевидное отверстия и толщу грушевидной мышцы.
4. Нерв выходит двумя порциями через надгрушевидное отверстия и толщу грушевидной мышцы.
Седалищный нерв иннервирует мышцы задней поверхности бедра. От его большеберцовой ветви получают иннервацию:
· Полусухожильная мышца
· Полуперепончатая мышца
· Большая приводящая мышца (вместе с n.obturatorius)
· Длинная головка бицепса бедра
(Короткая головка бицепса бедра иннервируется за счет ветвей малоберцовой части седалищного нерва).
Кроме того седалищный нерв отдает ветви к:
· M.quadratus femoris.
· Mm. gemelli superior et inferior.
· M. obturatorius internus.
· К капсуле тазобедренного сустава.
· К капсуле коленного сустава
Большеберцовый нерв [n.tibialis]
Сохраняет направление седалищного нерва, в подколенной ямке проходит от ее верхнего угла к нижнему и далее в голгно-подколенный канал. Конечными ветвями большеберцового нерва являются:
· Медиальный подошвенный нерв.
· Латеральный подошвенный нерв
Большеберцовый нерв иннервирует:
· Все мышцы задней поверхности голени
· Коленный и голеностопный суставы
· Кожу заднемедиальной поверхности голени, захватывая область пятки.
Медиальный кожный нерв (иннервирующий заднемедиальную поверхность голени) соединяется аналогичным нервом из системы малоберцового нерва. Они образуют икроножный нерв [n.suralis] .
Общий малоберцовый нерв [n.peroneus communis].
Отходит от седалищного нерва в верхнем углу подколенной ямки, сразу направляется по латеральной стороне и проходит вдоль сухожилия двуглавой мышцы по направлению к головке малоберцовой кости. Конечными ветвями общего малоберцового нерва являются:
· Поверхностный малоберцовый нерв
· Глубокий малоберцовый нерв
Ветви этих нервов иннервируют кожу и мышцы голени и стопы.
В зависимости от уровня поражения седалищного нерва возможны следующие варианты клинических проявлений:
Поражение в области таза или выше ягодичной складки:
a) Снижение и выпадение функции n.peroneus и n.tibialis communis, паралич стопы и пальцев, утрата ахиллова и подошвенного рефлексов, гипестезия (анестезия) голени и стопы (кроме зоны иннервации n.sapheni)
b) Снижение или выпадение функции m.biceps femoris, полуперепончатой и полусухожильной мышц –ведущих к нарушению функции сгибания голени.
c) Снижение или выпадение функции заднего кожного нерва бедра ведущая к гипестезии (анестезии) по задней поверхности бедра.
d) Затруднение при наружной ротации бедра.
e) Наличие положительных симптомов Лассега, Бонне.
Наличие вазомоторных и трофических расстройств (гипо-, гипергидроз, образование трофических язв в области пятки и наружного края стопы, изменение роста ногтей, гипо- и гипертрихоз)
