Оценку риска кровотечений рекомендуется производит при назначении антитромбоэмболической терапии (и антагонистами витамина K, НОАК, аспирин/клопидогрель, и аспирина).
· При наличии 3 и более баллов, то риск кровотечения оценивается как «высокий» и требуются осторожность и регулярное наблюдение, с последующим назначением антитромботической терапии, либо ОАК, либо антитромбоцитарными препаратами. (IIa)
· При наличии факторов риска, подвергающихся коррекции( например, неконтролируемое АД; лабильное МНО у пациентов, принимающих антагонисты витамина К;) должны быть откорректированы.
· Шкалу HAS-BLED следует использовать для определения модифицируемых факторов риска, которые можно корректировать, а не для отмены терапии ОАК. (IIa)
· Риск кровотечений при применении антитромбоцитарных ЛС (комбинация аспирина и клопидогреля и , особенно у пожилых пациентом, Монотерапия аспирином) должен быть рассмотрен так же, как и в случае применения ОАК.(IIa)
Какие имеются рекомендации по профилактике тромбоэмболий у пациентов с неклапанной ФП?
| Рекомендации | Класс | У |
| Антитромботическая терапия по профилактике тромбоэмболий рекомендована всем пациентам с ФП, кроме пациентов (и мужчин, и женщин) с низким риском (возраст < 65лет и lone ФП), или при наличии противопоказаний. | I | A |
| Выбор антитромботического препарата должен быть основан на абсолютном риске инсульта/тромбоэмболий и риске кровотечения, а также успешном применении у данного пациента. | I | A |
| Шкала CHA2DS2-VASc рекомендована для оценки риска инсульта при неклапанной ФП. | I | A |
| У пациентов женского пола в возрасте <65 лет и наличии lone ФП (даже при наличии 1 балла по шкале CHA2DS2-VASc в связи со своим полом) имеют низкий риск и антитромботическая терапия им не рекомендована. | IIa | B |
| У пациентов с 0 баллом по шкале CHA2DS2-VASc (т.е пациенты в возрасте <65 лет с lone ФП) и низким риском, при отсутствии факторов риска антитромботическая терапия не рекомендуется. | I | B |
| У пациентов с бальной оценкой по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и при отсутствии противопоказания рекомендуется терапия ОАК с применением · установленной дозы антагонистов витамина K (МНО 2-3); или · прямого ингибитора тромбина(дабигатран); или · пероральными ингибиторами Ха фактора (например, ривароксабан, апиксабан) *. | I | A |
| У пациентов с бальной оценкой по шкале CHA2DS2-VASc равной 1 следует рассмотреть терапию ОАК, основанную на оценке риска кровотечений и предпочтении пациента, с применением: · установленной дозы антагонистов витамина K (МНО 2-3); или · прямого ингибитора тромбина(дабигатран); или · пероральными ингибиторами Ха фактора (например, ривароксабан, апиксабан) | IIA | A |
| При отказе пациента от приема ОАК ( и антагонистов витамина K, и новых оральных антикоагулянтов- НОАК), следует рассмотреть назначение антитромбоцитарных средств, с использованием комбинированной терапии аспирином 75-100мг + клопидогрель 75мг в сутки (при наличии низкого риска кровотечений) или менее эффективный прием 75-325мг аспирина в сутки. | IIA | B |
· в ожидании доказательств
Какие имеются рекомендации по профилактике тромбоэмболий в период «пери-кардиоверсии»?
· Пациентам с ФП длительностью ≥48ч, или если давность ФП неизвестна, рекомендована терапия ОАК (варфарин с МНО 2-4, или дабигатран) в течение 3 нед. и более до и в течение 4 нед. и более после кардиоверсии, независимо от метода кардиоверсии (электрическая или пероральная/парентеральная фармакологическая кардиоверсия). (IB)
· У пациентов, с факторами риска инсульта или рецидиве ФП, терапия варфарином в установленной дозе (МНО 2-3) или НОАК должна быть продолжена пожизненно, независимо от видимого сохранения синусового ритма после кардиоверсии. (IB).
Практические рекомендации
· При возникновении ФП можно контролировать ЧСС до 24 ч, ожидая спонтанного восстановления синусового ритма.
· Если ФП продолжается >2 сут требуется антикоагулянтная терапия в течение 3 нед до кардиоверсии и 4 нед после, независимо от способа кардиоверсии.
· Если ФП продолжается >2–7 сут, то предпочтительнее восстанавливать синусовый ритм с помощью электрической кардиоверсии.
· При отсутствии очевидной причины ФП нужно оценить уровень тиреотропного гормона в плазме.
· При восстановлении синусового ритма нужно помнить о возможности синдрома бради–тахикардии, особенно у пожилых, при головокружении или обмороках в анамнезе, невысокой ЧСС.
· Применение нескольких ААП может увеличить риск проаритмогенных эффектов и требует оценки отношения польза/риск.
· При ЧСС >250 в мин обычно имеется дополнительный путь проведения, ускоренное проведение через АВ узел или гипертиреоз.
· При пароксизмальной, особенно частой и длительной, ФП профилакическое лечение антикоагулянтами проводится аналогично постоянной форме.
· У пациентов до 60 лет без сердечно–сосудистых заболеваний риск нет необходимости в профилактике тромбоэмболий.
· В случае повышенного риска травматизма на производстве или во время спортивных состязаний, приема нестероидных противовоспалительных препаратов длительный прием непрямых антикоагулянтов нежелателен.
Дата: 2018-12-21, просмотров: 237.
