Пациентам с митральным стенозом, искусственными клапанами сердца показан прием оральных антикоагулянтов.
При неклапанной ФП используют систему оценки риска тромбоэмболий CHA2DS2–VASc (см. выше).
· У пациентов с баллом CHADS2 ≥ 2 и "хронической" терапией оральными антикоагулянтами, например АВК, рекомендуется подбор дозы до достижения МНО 2.0-3.0 (если нет противопоказаний).
· У пациентов с баллом CHADS2 0-1, или там, где необходима более подробная оценка риска инсульта, рекомендуется использовать более комплексный подход, включающий другие факторы риска тромбоэмболии
Подходы к профилактике тромбоэмболий при фибрилляции предсердий
| Категория риска | Балл по шкале CHA2DS2-Vasc | Рекомендованная антитромботическая терапия |
| Один "большой" или два и более клинически релевантных "не-больших" фактора риска | ≥ 2 | Оральные АнтиКоагулянты a |
| Один клинически релевантный "не-большой" фактор риска | 1 | Либо ОАК a, либо аспирин 75-325 мг в сутки. Предпочтительнее ОАК, чем аспирин (смотри примечание А) |
| Факторов риска нет | 0 | Либо аспирин 75-325 мг в сутки, либо отсутствие терапии. Отсутствие терапии предпочтительней |
a OAC, such as a VKA, adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5). New OAC drugs, which may be viable alternatives to a VKA, may ultimately be considered. For example, should both doses of dabigatran etexilate receive regulatory approval for stroke prevention in AF, the recommendations for thromboprophylaxis could evolve as follows considering stroke and bleeding risk stratification:
Если рекомендованы оральные антикоагулянты, дабигатран может быть рассмотрен, как альтернатива АВК. Если пациент имеет низкий риск кровотечения (например, балл HAS-Bled 0-2, см. таблицу), дабигатран по 150 мг дважды в день можно назначать, учитывая увеличение эффективности профилактики инсульта и системных эмболий (и при этом уменьшение частоты внутричерепных кровоизлияний и больших кровотечений по сравнению с варфарином).
Если пациент имеет средний риск кровотечений (например, балл HAS-Bled ≥ 3), дабигатран в дозе 110 мг дважды в день можно назначать, учитывая его аналогичную эффективность в профилактике инсульта и системных эмболий (и более низкую частоту внутричерепных кровоизлияний и кровотечений по сравнению с АВК).
У пациентов с одним "клинически релевантным НЕ-большим фактором риска", дабигатран в дозе 110 мг дважды в день можно назначать, учитывая аналогичную с АВК эффективность в предотвращении инсульта и системных эмболий, но более низкую частоту внутричерепных кровоизлияний и кровотечений по сравнению с АВК и (возможно) аспирином.
У пациентов без каких-либо факторов риска инсульта (например, с баллом CHA2DS2-Vasc 0), имеющих несомненно низкий риск, либо назначается аспирин 75-325 мг в день, либо антитромботическая терапия не назначается.
Где это возможно, должно быть рассмотрено отсутствие антитромботической терапии для таких пациентов, а не прием аспирина, учитывая ограниченность данных о преимуществе аспирина в этой группе пациентов (например, при "одиночной" AF) и возможность побочных эффектов, особенно кровотечений.
Клиническая схема использования оральных антикоагулянтов для профилактики инсульта при ФП
Когда целесообразен прием варфарина ?
· Прием варфарина целесообразен при индексе ≥2, соответствующем риску инсульта >2,2%.
· Остальным пациентам дают аспирин в дозе 75–100 мг/сут, более оптимальной с точки зрения польза/риск (ESC, 2010)
Важно помнить, что амиодарон снижает метаболизм варфарина и может повысить риск кровотечений, поэтому дозу варфарина снижают на треть или наполовину. В то же время, дронедарон, по–видимому, мало влияет на активность варфарина
Дата: 2018-12-21, просмотров: 220.
