1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

В настоящее время, целью стоматологии является не только устранение дефектов зубов и зубных рядов, но и улучшение природной эстетики улыбки.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Изучить основы реставраций зубов.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: типы реставрационных материалов, правила реставрации.

Уметь: выбрать реставрационный материал в зависимости от клинической ситуации.

Владеть: методиками реставрации.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Понятие о реставрации зубов и красоте улыбки.

2. Показания и противопоказания к проведению реставрации зубов.

3. Цветовые оттенки натуральных зубов и реставрационных материалов. Применение современных цветовых шкал.

4. Принципы построения реставраций.

5. Критерии клинической оценки состояния пломб и реставрация.

4. АННОТАЦИЯ:

Стоматология относится к той области медицины, в которой благодаря научно-техническому прогрессу за последние 10–15 лет произошли коренные, можно сказать, революционные изменения.

Врач стоматолог, вооруженный современными технологиями, из ремесленника и простого лекаря превратился в художника реставратора, владеющего искусством врачевания. Исторически эстетика зубов всегда волновала людей, но именно в последние годы появился термин «дизайн улыбки». Красивые зубы стали неотъемлемой частью имиджа благополучного здорового человека.

Для коррекции формы, цвета или восстановления утраченных тканей зуба получили широкое распространение светоотверждаемые композитные материалы, способные имитировать цветовую гамму, прозрачность, имеющие практически одинаковые показатели с естественными зубами по отношению к жевательной нагрузке. Термин «реставрация» происходит от латинского restauratio – восстановление. В словаре С.И.Ожегова (1952) дано следующее его толкование: «Реставрация – это восстановление в первоначальном виде». Применительно к терапевтической стоматологии реставрация – это восстановление и коррекция цвета и формы зуба композитными материалами, имитирующими эмаль и дентин, их прозрачность и цветовую гамму. Или, как пишетв своей книге (ставшей поистине настольной для многих стоматологов) И.М.Макеева (1997), пломбирование – чисто лечебная процедура, тогда как реставрация сочетает в себе элементы лечебной и художественной работы.

При проведении реставрационных работ светоотверждаемыми композитными материалами следует руководствоваться не только показаниями по их использованию, но и необходимо помнить о противопоказаниях к их применению. Различают абсолютные и относительные противопоказания по применению светоотверждаемых композитов.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Наличие у пациента имплантированного электрокардиостимулятора, так называемого пейсмекера, когда фотополимеризатор может нарушить частоту импульсов аппарата. В результате возможно нарушение ритма сердечной деятельности вплоть до полной остановки сердца.

2. Следует назвать еще один прибор, работа с которым может привести к аналогичным последствиям, – это Apexlocator, используемый в эндодонтии.

3. Аллергическая реакция пациента на элементы адгезивной системы (ацетон) или на составные части самого композита.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Бруксизм.

2. Сочетание патологической стираемости и прямого прикуса.

3. Плохая гигиена полости рта.

4. Заболевания пародонта воспалительного характера с обильной экссудацией.

При правильном выборе материала и соблюдении технологии реставрации прочностные характеристики реставрируемых зубов из композитных материалов практически не отличаются от натуральных, поэтому в ряде случаев реставрация зубов становится реальной альтернативой ортопедическому косметическому лечению. Это касается не только реставрации одиночных зубов, поскольку появилась возможность восстановления дефектов зубного ряда после удаления одного из передних и даже боковых зубов. Реставрационная технология экономит время и средства пациента на лечение, так как позволяет выполнить работу в одно посещение непосредственно в полости рта, что практически невозможно при ортопедическом лечении.

Следует только учитывать, что реставрация не является панацеей, поэтому, оценивая конкретную клиническую ситуацию, нужно помнить о показаниях и противопоказаниях, не переоценивать возможности реставрационных технологий, советоваться с коллегами – ортопедами, ортодонтами и хирургами. Особое внимание необходимо уделять гигиеническим навыкам пациента, и, если вы почувствуете, что в будущем у него возможны проблемы с гигиеной полости рта, лучше откажитесь от реставрации.

В настоящее время универсальной считается шкала расцветки VITA SHADE (Vita). Существуют и другие, например, VITAPAN 3-D-MASTER и CHROMASCOP. Некоторые фирмы представляют свои индивидуальные шкалы.

Цветовая шкала Vita представляет следующие основные оттенки:

-красновато-коричневый: А1, А2, A3, A3,5, А4;

-красновато-желтый: В1, В2, ВЗ, В4;

-серый: CI, С2, СЗ, С4;

- красновато-серый: D2, D3, D4 (Ohata, 1995)

Можно использовать эталон цвета по «насыщенности», от светлого к темному: В1, А1, В2, D2, А2, CI, С2, D4, A3, D3, ВЗ, A3,5, В4, СЗ, А4, С4.

Интересное решение было применено для цветового построения зуба фирмой Dentsply в материале ESTET-X и фирмой ЗМ ESPE в нанокомпозиционном материале FiltekUltimate. К набору с материалом прилагается так называемый цветовой гид.

Правильный выбор цвета пломбировочного материала обеспечивает успех реставрации.

Первоначально оценивается:

1.К какой группе относится зуб по прозрачности:

-более прозрачные зубы имеют выраженный серый, «холодный» оттенок; -менее прозрачные

- сероватый оттенок; -опаковые являются бело-желтыми и матовыми;

-более опаковые - еще более матовыми (имеют «теплый» оттенок);

-зубы повышенной опаковости являются интенсивно матовыми, они могут быть матово-белыми или матово-желтыми и т.д.

2.Определяется основной тон зуба и его «насыщенность». Основной тон зуба определяется цветом дентина. У более юных пациентов чаще всего это оттенки А1, А2. Более взрослые пациенты имеют цветовую гамму A3, ВЗ, иногда А4.

3.В последующем оценивается оттенок зуба по зонам: шейки, тела зуба, режущего края, аппроксимальных поверхностей (медиальной и дистальной). Те или иные оттенки придаются зубу с помощью эмалевых цветов материала или с помощью использования различных красителей.

4.Определяется топография прозрачных участков.

5.Оцениваются анатомо-морфологические особенности строения тканей зуба (наличие трещин, пятен гипоплазии, линии Ретциуса).

Существуют следующие рекомендации относительно подбора цвета:

-подбор цвета лучше проводить при естественном освещении в дневное время (11- 13 часов), чтобы избежать преобладания оранжевого цвета (восход, заход солнца);

-если освещение искусственное, необходимо использовать лампы дневного света;

-не определять цвет в конце рабочего дня;

-большое значение играет тон стен, потолка кабинета, одежды персонала. Желательно, чтобы преобладали спокойные тона: бледно-голубые, зеленоватые, серые, кремовые и т.д.;

-пациент с дефектом зуба должен быть расположен от окна, а не к окну;

-цвет подбирается до наложения коффердама и до начала препарирования зуба;

-зуб и рядом стоящие зубы очищаются щеткой с пастой;

-поверхность зуба и расцветка должны быть влажными. Через 7-10 мин зуб высыхает и становится более светлым;

-цвет зубов определяется в фиолетово-красноватом окружении полости рта. Оптимальный фон для диагностики цвета - светло-серый (фирма Heraus/Kulzer комплектует свои материалы пластинками с прорезью - PenslerShields). Можно определять цвет также на голубом и светло-зеленом фоне;

-в течение 15 секунд определяется основной тон зуба; затем делается перерыв и снова возвращаются к цветоопределению;

-после определения основного тона подбирается цвет центральной части вестибулярной поверхности или тела коронки зуба;

-определение цвета пришеечной области: в пришеечной области находится небольшой тонкий слой эмали, через который просвечивается дентин, поэтому она всегда «насыщена» цветом, имеет желтоватые или коричневатые оттенки; определяются оттенки и прозрачность медиальной и дистальной граней; оценивается цвет и прозрачность зуба по режущему краю. Для оценки зон прозрачности зуб необходимо «подсветить» светополимеризационной лампой с небной поверхности. Самыми распространенными оттенками по режущему краю являются: серый, голубой или прозрачный;

-при сомнении в выборе цвета следует использовать более темный оттенок, так как более темная реставрация визуально выглядит лучше, чем светлая; после полирования все композиционные материалы немного светлеют, так как гладкая поверхность выглядит более светлой, чем неотполированная, неровная; при препарировании полостей III, IV, V классов по Блэку на фронтальных зубах необходим скос эмали не менее 2 мм; протяженность скоса зависит от величины кариозной полости или дефекта тканей: у основания полости препарируется глубокий скос, на всю толщину эмали и плавно сходит на нет, причем контуры скоса лучше делать волнистыми (три или четыре волны) для достижения наилучшего эстетического результата;

- вначале препарируется первая волна скоса, например в придесневой области, затем вторая волна в центральной части зуба, волна в области режущего края. Полученный скос имеет волнистые «рваные» контуры;

-при несовпадении цвета реставрации и цвета естественных тканей зуба в процессе реставрации последнюю порцию эмалевых масс можно заменить на прозрачные режущие оттенки материала. Этот прием поможет «замаскировать» границу «реставрация-зуб»;

-в случае слишком «матовых» зубов реставрацию необходимо делать в основном из опаковых масс (заводить опаковый оттенок на начало скоса), используя эмалевые тонким слоем на вестибулярной поверхности;

-при наличии «прозрачных» зубов (с серым оттенком) опаковые массы необходимо использовать в меньшем количестве, эмалевый слой делать толще;

-для достижения максимального эффекта лучше использовать различные опаковые оттенки материала (в пришеечной области - темнее, ближе к режущему краю - светлее);

-при подборе оттенков и определении цвета реставрации авторы считают оптимальной «методику горошин» - без применения бондинга небольшая порция материала распределяется на вестибулярной поверхности, светоотверждается 2-3 секунды, увлажняется, цвет сравнивается с цветом подлежащих тканей зуба;

-использовать прозрачные матрицы и клинья следует только в самых необходимых случаях, на последних этапах реставрации, поскольку дополнительные приспособления могут давать тень на реставрируемую поверхность. Для изоляции используются система латексной завесы, минидамы либо ретракционные нити.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Напишите цветовые оттенки натуральных зубов по шкале Вита.

2. Напишите противопоказания к проведению реставрации зубов.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Шмидседер Дж. Эстетическая стоматология. М.: МЕДпресс-информ, 2007.

Лобовкина Л.А., Романов А. М. Алгоритм эстетической реставрации передних и боковых зубов. М.: МЕДпресс-информ, 2008.

Чиликин В.Н. Новейшие технологии в эстетической стоматологии. М.: МЕДпресс-информ, 2007.

Салова А.В., Рехачев В.М.Особенности эстетической реставрации в стоматологии. М.: МЕДпресс-информ, 2008.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больная С., 35 лет, обратилась с жалобами на повышенную чувствительность зубов к температурным, химическим и механическим раздражителям. При осмотре на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти наблюдаются дефекты эмали блюдцеобразной формы. Из анамнеза выяснилось, что дефекты появились 5 лет назад после родов. Зубы чистит преимущественно горизонтальными движениями. Увлекается цитрусовыми. Поставить диагноз, план комплексного лечения.

У больного Ж.,32 лет, страдающего хроническим анацидным гастритом, периодически появляется чувство оскомины и ощущения прилипания зубов при смыкании после приема соляной кислоты, желудочного сока. Поставьте предварительный диагноз, наметьте план лечения.

ЗАНЯТИЕ №3.