ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Содержание.

1. Введение -------------------------------------------------------------------------------- 4

1.1. Понятие о клинической эпидемиологии --------------------------------------- 5

1.2. Норма и патология в клинической медицине --------------------------------- 10

2. Использование эпидемиологического метода для совершенствования

процесса клинической диагностики -------------------------------------------------- 11

2.1. Описательно-оценочные приемы в диагностике заболеваний ------------- 11

2.2. Аналитические приемы в клинической диагностике ------------------------ 12

2.3. Лабораторные и инструментальные обследования. Чувствительность и

специфичность тестов ------------------------------------------------------------------- 13

3. Причины и факторы риска, определяющие развитие заболевания --------- 18

3.1. Понятие о причине развития болезни ------------------------------------------- 18

3.2. Понятие о факторах риска. Способы их определения ----------------------- 19

3.2.1. Экспериментальные исследования -------------------------------------------- 21

3.2.2. Обсервационные исследования (когортное,"случай-контроль")-------- 21

4. Прогноз исходов заболеваний ------------------------------------------------------ 25

4.1. Прогностические исследования -------------------------------------------------- 26

4.1.1. Клинические исходы и факторы, их определяющие ----------------------- 26

4.1.2. Систематическая ошибка при прогностических исследованиях, их

устранение ---------------------------------------------------------------------------------- 27

5. Лечение. Оценка эффективности --------------------------------------------------- 28

5.1. Рандомизированные контролируемые клинические испытания ----------- 29

5.1.1. Этапы клинического испытания ------------------------------------------------ 31

5.1.1.1. Формирование выборки -------------------------------------------------------- 31

5.1.1.2. Формирование опытной и контрольной групп ---------------------------- 31

5.1.1.3. Оценка эффективности лечения ---------------------------------------------- 32

5.2. Неконтролируемые клинические испытания ----------------------------------- 32

6. Профилактика --------------------------------------------------------------------------- 32

6.1. Уровни профилактики, их цели, содержание ----------------------------------- 32

6.2. Факторы, определяющие потенциальную и фактическую эффективность

профилактики на разных уровнях ------------------------------------------------------ 33

7. Заключение ------------------------------------------------------------------------------- 34

8. Литература -------------------------------------------------------------------------------- 35

9. Приложение № 1. Информированное согласие ----------------------------------- 36

10. Приложение № 2. Задание для самостоятельной работы --------------------- 37

11. Приложение № 3. Ответы к заданиям для самостоятельной работы ------- 49

Введение.

В современных условиях развития медицины стало очевидным, что исследования, посвященные оценке диагностики, лечения и профилактики болезней, основанные на эпидемиологических методах, дают ценнейшую информацию для принятия клинических решений.

Клиницисты и эпидемиологи осознали, что без интеграции клинической медицины и эпидемиологии, без взаимодействия двух наук возможности каждой ограничены. Появилось новое направление в эпидемиологии - клиническая эпидемиология.

Деятельность врача-клинициста направлена на решение проблем конкретного больного, часто без учета его принадлежности к группе больных по риску заболевания, диагнозу, методу лечения. Клинические прогнозы, основанные только на знании биологических механизмов болезни могут рассматриваться лишь как гипотезы, ибо они не учитывают многих факторов риска: генетических, психологических, социальных и природных, значение которых для прогноза течения заболевания можно оценить лишь с помощью приемов доказательной медицины.

Таким образом, овладение основами доказательной медицины, т.е. основами клинической эпидемиологии является необходимым для деятельности врача-клинициста в современных условиях.

Предлагаемое методическое пособие предназначено для ознакомления будущих врачей-клиницистов с использованием эпидемиологических методов исследования в практической деятельности при постановке диагноза, прогнозировании исходов, лечении и профилактике.

Рис.1. Достоверность и обобщаемость результатов клинических испытаний

Норма и патология.

Первый вопрос, который стоит перед врачом при обращении к нему пациента: это норма или патология? Ответ на вопрос, нормально или анормально состояние пациента с эпидемиологических позиций, дается на основе трех критериев:

1-ый критерий - нормально то, что является общим для большинства людей. Предел нормативности при этом определяют как среднее число в пределах двух стандартных отклонений выше и ниже этого числа. Все отклонения за пределы этих точек считаются анормальными (рис.2).

Стандартное отклонение равно (у₁ - ` y )²

s = √ n - 1

стандартное отклонение

-3 -2 -1 0 +1 +2 +3

процент (%)

площади под <---63,26--->

кривой <--------95,44--------->

<---------------99,71--------------->

Рис.2. Нормальное гауссово распределение

Данный критерий не полностью удовлетворяет, т.к. для большинства показателей нет биологической основы для определения анормальности. Так, существует возрастающий риск сердечно-сосудистого заболевания при возрастающем уровне холестерина в крови или кровяного давления, однако, даже в пределах нормы, как показывает статистика, существует риск заболевания.

2-ой критерий - анормально то, что связано с болезнью. Этот критерий основывается на наблюдениях за 2-мя группами: больных и здоровых. При этом определяют признаки, четко разделяющие эти группы. Следует учитывать, что всегда имеются здоровые люди с анормальными показателями, а также больные с нормативными показателями.

3-ий критерий - анормально то, что нужно лечить. Представления о том, что нужно лечить со временем меняются. Например, накопление данных о лечении больных гипертензией изменили представление о том, при каком давлении следует проводить терапию. Оказалось, что чем ближе значение диастолического давления к норме, тем лучше эффект от лечения.

2. Использование эпидемиологического метода для совершенствования процесса клинической диагностики.

Процесс постановки диагноза осуществляется с использованием различных приемов эпидемиологического исследования.

Априорная вероятность теста

Априорная вероятность	1%
Болезнь	есть	нет
Положительный тест	0,9%	4,95%
Отрицательный тест	0,1%	94,05%
Итого	1%	99%

Предсказательная ценность положительного теста составляет 0,9/(0,9+4,95)=15%.

Итак, при положительном результате нагрузочной пробы у нашего больного вероятность ишемической болезни составит лишь 15% в связи с низкой априорной вероятностью. Эта величина (15%) вероятности болезни по результатам проведения теста носит название апостериорной вероятности.

Оценим апостериорную вероятность положительного велоэргометрического теста во втором случае (с 65-летним больным).

Болезнь	есть	нет
Положительный тест	54%	2%
Отрицательный тест	6%	38%
Итого	60%	40%

Предсказательная ценность положительного теста составляет 54/(54+2)=96%.

Это очень большая величина. В данном случае диагноз ишемической болезни сердца можно считать несомненным.

Наконец, в третьем случае апостериорная вероятность равна 67%. Для верификации диагноза необходимо продолжить исследование.

Таким образом, для успешного исследования результатов пробы для подтверждения диагноза и отрицательных – для его исключения, нужно брать в расчет вероятность подозреваемой болезни еще до проведения теста. Это требует практической оценки всей суммы доказательств при сопоставлении результатов нескольких тестов.

Когортное исследование.

"Когорта" - группа лиц изначально объединенных каким-либо факторам риска и наблюдаемых в течение определенного периода времени.

Требования к когортному исследованию:

когорты должны наблюдаться в течение срока, превышающего продолжительность естественного течения изучаемого явления (инкубационный период);

все лица должны прослеживаться в течение всего периода наблюдения.

При проведении когортного исследования формируется когорта, в которую включаются лица, у которых изучаемое заболевание отсутствует. И все они объединены гипотетическим (потенциальным) фактором риска, который может повлиять на исход (рис.3). Когортные исследования называют продольными, т.к. пациенты наблюдаются во времени, или проспективными, т.е. группа сформирована в настоящее время и прослежена в будущем.

Нет заболевания Воздействие Заболевание

есть

фактора риска

нет

фактор риска воздействует

нет

фактор риска не воздействует

Рис.3. Методика когортного исследования риска

Существует два способа когортных исследований (рис.4):

· параллельное (когорта сформирована в настоящее время и прослежена в будущем);

· историческое (когорта выделена по архивным документам и прослежена до настоящего времени).

Формирование Историческая когорта Наблюдение

когорты

Формирование Параллельная когорта Наблюдение

когорты

Рис.4. Историческое и параллельное когортные исследования

Оценка результатов когортного исследования проводится по сравнению заболеваемости в группе подвергшихся фактору и не подвергавшихся.

Рис.5. Методика исследования «случай-контроль»

Оценка взаимосвязи между фактором риска и заболеваемостью в исследованиях "случай-контроль".

Отношение шансов - шанс наличия воздействия в основной группе делится на шанс наличия воздействия в группе контроля (рис.6).

	Основная группа	Контрольная группа
Было воздействие	А	В	A+B
Не было воздействия	С	D	C+D

A+C B+D

A/(A+C)

Отношение шансов = C /( A + C ) = A / C = AD

B/(B+D) B/D BC

D/(B+D)

Рис.6. Схема определения взаимосвязи между фактором риска и заболеванием в исследовании «случай-контроль»

Исследования "случай-контроль" стоят гораздо дешевле и выполняются быстрее, чем когортные исследования. Это единственная тактика изучения редких заболеваний. Хотя они не гарантированы от ошибок. Когортные исследования более точные, но трудоемкие и дорогостоящие.

Таким образом, причинно-следственные связи составляют основу диагностической и профилактической деятельности в клинической медицине.

Методы устранения ошибок.

Существует несколько приемов, которые позволяют устранить различия между группами сравнения либо на стадии планирования исследования, либо при анализе его результатов. На этапе планирования используют метод рандомизации, введение ограничений по характеристике пациентов, включаемых в исследования, подбор соответствующих пар. На этапе анализа для устранения ошибок используют стратификацию на подгруппы, имеющие одинаковый исходный риск, метод простой стандартизации, многофакторный анализ, анализ по исходу: "наилучший вариант", "наихудший вариант".

Рис.7. Структура клинического испытания

Формирование выборки.

Выборка лиц для включения в состав группы наблюдения осуществляется с помощью критериев невключения:

- больные не отвечают однородности признаков (нетипичный характер заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, лица, имеющие противопоказания к изучаемому препарату и т.п.);

- отказывается участвовать (каждый должен подписать информированное соглашение на участие (см. Приложение);

- несоблюдение предписанного лечения;

Профилактика.

6.1. У ровни профилактики, их цели, содержание.

Различают следующие уровни профилактики: преморбидная, первичная, вторичная и третичная.

Преморбидная профилактика проводится на государственном уровне, она предусматривает устранение факторов риска для населения в целом. К ней можно отнести меры по предупреждению загрязнения окружающей среды выбросами промышленных предприятий, автотранспорта, другими источниками загрязнения, плановую вакцинопрофилактику, обучение здоровому образу жизни.

Первичная профилактика проводится в группах риска, она направлена на предупреждение возникновения болезни в этих группах. Сюда относится прекращение курения, профилактика наркомании, пропаганда безопасного секса, рационального питания, физической активности и другие. Она проводится с учетом факторов риска при конкретной патологии.

Вторичная профилактика включает скрининговые исследования для выявления ранних стадий болезни, бессимптомных форм. Целям вторичной профилактики служат периодические обследования работников угрожаемых профессий, флюорографические обследования на туберкулез, измерение АД, сахара и холестерина в крови, серологические реакции, аллергические пробы и др. Скрининговые исследования проводят в виде опроса, анкетирования, физикальных исследований. Скрининговые исследования нужны для дальнейшего углубленного обследования и лечения больных на ранних стадиях заболевания. Проводится вторичная профилактика медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений.

Третичная профилактика направлена на предупреждение ухудшения состояния, осложнений, инвалидизации после того как болезнь проявилась, т.е. предусматривает медицинскую реабилитацию, улучшение качества жизни.

Заключение.

Таким образом, клинико-эпидемиологические исследования составляют основы доказательной медицины, обосновано решая вопросы диагностики, прогноза и лечения заболеваний. При этом врачи ставят прежние цели (облегчить страдания, восстановить функции, предупредить преждевременную смерть пациентов), решают их на другом более качественном уровне. Внедрение клинико-эпидемиологических исследований в клиническою практику обусловило появление нового направления в эпидемиологии - клиническую эпидемиологию, подтвердив взаимосвязь и взаимозависимость клинической медицины и эпидемиологии.

Литература.

1. В.Д. Беляков, Р.Х. Яфаев – Эпидемиология. - М., 1989г.

2. В.Д. Беляков - Избранные лекции по общей эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний. - М. 1985 г.

3. Р. Бигхол, Р. Бонита, Т. Келстрем - Основы эпидемиологии. - Женева. 1994 г.

4. Гланц - Медико-биологическая статистика. – М., 1999 г.

5. Г.А. Захарьин Клинические лекции и избранные статьи. – М., 1990. – С.1-39.

6. В.И. Катеров Введение во врачебно-клиническую практику. – Казань, 1960. – 242 с.

7. И. Мадьяр Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. – Будапешт, издательство академии наук Венгрии. – 772 с.

8. Б. Мак Ман, Т. Пью, Д. Ипса - Применение эпидемиологических методов при изучении неинфекционных заболеваний. – М.- 1965г.

9. А.С. Попов, В.Г. Кондратьев Очерки методологии клинического мышления. – Издательство Медицина, Ленинградское отделение, 1972. – 184 с.

10. Р. Ригельман. Как избежать врачебных ошибок. – М.,1994.–204 с.

11. Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. – М., 1998г.

12. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней, т.1, М. 1993г.

Приложение № 1. Информированное согласие.

Я, нижеподписавшийся (-яся)_____________________________, прожива-ющий (ая) по адресу:__________________________________________________

____________________________________________________________________

добровольно соглашаюсь на участие моего ребенка (ф.и., возраст)

____________________________________________________________________

в исследовании_______________________________________________________

____________________________________________________________________

Доктор, ___________________ проводящий указанное исследование, дал мне исчерпывающее объяснение его сути, цели и ожидаемой продолжительности. Мне была представлена возможность задавать любые вопросы по всем аспектам исследования. Мне выдана копия информационного листа участника исследования.

Я соглашаюсь сотрудничать с доктором ___________________________ и немедленно сообщать ему обо всех ухудшениях здоровья моего ребенка и качества жизни, а также обо всех неожиданных и необычных симптомах, если таковые возникнут.

Я знаю, что могу отказаться от участия в исследовании в любое время без объяснения причин.

Моё имя не будет раскрыто, а полученные данные останутся конфиденциальными. Я даю своё согласие на ознакомление с ними лиц, уполномоченных исследователем, а также представителей государственных органов здравоохранения.

Я подтверждаю, что не буду препятствовать использованию результатов исследования.

Дата и подпись исследователя*

Дата и подпись свидетеля*

Дата и подпись участника (родителя ребенка)

* в зависимости от способа получения согласия и требований местного законодательства.

10. Приложение № 2. Задания для самостоятельной работы.

Задание 1.

Средний уровень НЬ ниже 12 г/дл (ВОЗ) означает анемию. У 11% небеременных женщин из 920 в возрасте от 20 до 64 лет уровень НЬ был - 12,5 г/дл, у 5% - 16 г/дл, у 1% - 8,0. При каких показателях НЬ можно считать показатель анормальным с учетом гауссова распределения при s = 0,09)?

Задание 2.

Установлено, что при диастолическом кровяном давлении в 95 мм рт. ст. лечение приносит положительные результаты. На приеме у пожилого мужчины обнаружено диастолическое давление равное 105 мм рт.ст., а у молодой женщины - 90 мм рт. ст. Нужно ли назначение гипотензивных средств в том и другом случае?

Задание 3.

В таблице представлены данные аналитического эпидемиологического исследования "случай-контроль" - Назовите дифференциально-диагностические признаки, которые могут быть использованы при определении стандартного случая коклюшной инфекции.

Таблица

Задание 4.

Назовите законы формальной логики, которые использовал врач-клиницист при формулировании гипотезы о клинической диагнозе, тактике опроса и обследования.

а) Больной обратился к врачу с жалобами на субфебрильную температуру, катаральные явления, слабость, недомогание, потерю аппетита, тяжесть в правом подреберье, которые беспокоят его в течение недели. Больной является потребителем инъекционных наркотиков. Его друг 4 дня назад госпитализирован с диагнозом гепатит В. Врач ставит диагноз: гепатит В.

б) При осмотре и клиническом обследовании больного лихорадящего свыше 7 дней врач-терапевт выписал направление для обследования его на брюшной тиф, паратиф А и В, сыпной тиф, орнитоз.

в) Больной обратился к: врачу с жалобами на боль в эпигастральной области. Врач уточнил характер и время ее появления: сразу, после еды или же голодные ночные боли.

Задание 5.

На рисунке представлены результаты диагностического теста (бактериологическое исследование) при стрептококковой инфекции.

		Бета-гемолитический стрептококк в посеве мазка из зева
		Присутствует	Отсутствует
Клинический диагноз стрептококковой инфекции	Да	27	35
Клинический диагноз стрептококковой инфекции	Нет	10	77

Рис. Результаты бактериологического обследования больных с диагнозом: ангина

Рассчитать: а) чувствительность теста (Se)

б) специфичность теста (Sp)

в) прогностическую ценность "+" или "-" теста (PV)

г) отношение правдоподобия "+" или "-" теста (LR)

д) распространенность заболевания (Р)

2. Сопоставьте точность диагноза стрептококковой ангины, установленного на основе клинических наблюдений по сравнению с результатом посева.

Для подтверждения диагноза врач-клиницист как правило использует несколько тестов, т.к. абсолютно чувствительных и абсолютно специфических тестов не бывает. При этом может быть использован принцип последовательного или параллельного применения нескольких тестов.

Задание 6.

1. Назовите показания для последовательного использования нескольких тестов. Приведите примеры.

Назовите показания для параллельного использования нескольких тестов. Приведите примеры.

Задание 7.

На рисунке изображены составляющие причины, которые, объединившись, обусловили формирование достаточной для развития заболевания причины у разных пациентов. Найдите среди всех составляющих необходимую причину (приведите примеры).

Достаточная Достаточная Достаточная

причина причина причина

Больной А Больной Б Больной В

Рис. Причинные кольцевые графики Ротмана: схематическое изображение причин гипотетического заболевания

Задание 8.

Познакомьтесь с результатами обследования сотрудников ОАО "Минеральные удобрения" на маркеры гепатита В и напряженность поствакцинального иммунитета (рис.1, 2).

Назовите цеха, рабочие которых могут быть отнесены к иммунологически компрометированной популяции.

Выскажите гипотезу о факторах риска, формирующих приобретенные иммунодефициты.

Задание 9.

1. Познакомьтесь с содержанием таблицы. Назовите способ изучения Факторов риска.

2. Определите фактор риска заболевания туберкулезом детей.

3. Рассчитайте атрибутивный риск, относительный риск.

Таблица

Задание 10.

Для оценки влияния внутривенного потребления наркотиков на инфицирование вирусом гепатита В было сформировано две группы наблюдения.

Опытная группа - подростки 16-19 лет потребители инъекционных наркотиков (n = 30).

Контрольная группа - подростки 16-19, лет не употребляющие наркотики (n = 50).

Через год наблюдения скрининговые исследования на HBsAg и анти-HBs выявили, что в опытной группе у 10 человек в сыворотке крови был обнаружен в HBsAg сочетании с анти-HBs. В контрольной группе HBsAg выявлен лишь у 2-х обследуемых. Распространенность ПИН среди подростков 80 на 1000.

Задание.

Познакомьтесь с содержанием задачи и назовите способ, используемый для определения фактора риска.

Рассчитать:

а) показатели инфицирования вирусом гепатита В в обеих группах;

б) достоверность различий показателей инфицирования в обеих группах;

в) добавочный риск;

г) относительный риск;

д) популяционный риск.

Задание 11.

Назовите различия между факторами риска и прогностическими факторами. Дайте обоснование исходам с учетом факторов риска и прогностических факторов для острого инфаркта миокарда.

Факторы риска Прогностические факторы

1 2

Возраст Возраст

Мужской пол Женский пол

Курение Курение

Артериальная Артериальная

гипертензия гипотензия

ЛПНП / ЛПВП Инфаркт передней

Низкая локализации

физическая Сердечная

активность недостаточность

Желудочковая аритмия

Задание 12.

Под наблюдением находились 40 больных сахарным диабетом. К 3-ему году наблюдения осталось 8 человек, из них в течение года выбыло 3 человека, к 4 году 1 умер, 2 выбыли. К 5-му году под наблюдением был 1 больной.

Построить кривую дожития и провести ее анализ с учетом вероятности дожития в %. 1 случай составляет 1%.

Задание 13.

Необходимо оценить эффективность использования иммуномодулятора полиоксидония для лечения больных хламидиозом.

Составьте программу клинических испытаний с использованием:

а) контролируемого рандомизированного исследования (простого слепого и двойного слепого);

б) не контролируемого клинического испытания.

Задание 14.

1. В районе К. резко ухудшилась эпидобстановка по ВИЧ-инфекции и парентеральным вирусным гепатитам. Среди заразившихся 88,2% составляют лица от 14 до 25 лет. Какой вид профилактики ВГ необходимо провести среди групп риска в районе?

2. Клинико-эпидемиологические исследования в очагах ХВГ у детей показали, что "Веторон" (2% водный раствор бета-каротина) обладает выраженным иммунокоррегирующим действием. Для какого вида профилактики следует применить "Веторон"?

3. Установлена прямая сильная корреляционная связь между уровнем противокоревого иммунитета у школьников и загрязнением воздуха органическими веществами. Каков уровень профилактики, каковы профилактические действия?

Задание 15.

1. Рассчитайте показатели защищенности и индексы эффективности вакцинации против кори по данным таблиц.

2. Выскажите суждение о возможных факторах, определяющих различие показателей в строго контролируемых эпидемиологических опытах, проведенных на различных территориях в различные годы. Сопоставьте полученные данные и выскажите суждение о возможных причинах различий показателей, характеризующих потенциальную и фактическую эффективность противокоревой вакцины.

Таблицы

Задание 1.

Нормальным считается отклонения в пределах 2 стандартных отклонений (s). Если принять за границу “нормальности” уровень Hb = 12 г/дл, то стандартное отклонение в данном случае +2 s - +0,18 г/дл.

Таким образом, 20% беременных (184 человека) имеют нормативные показатели, у 5 % - 41 человек содержание Hb выше нормы, у 1% - 9 человек ниже нормы (8 г/дл). Эти показатели анормальны, т.е. свидетельствуют об анемии. Их следует лечить.

Задание 2.

Диастолическое давление 90-94 мм рт.ст. расценивают как «слабо повышенное», от 95 до 114 мм рт.ст. «умеренно повышенное», 115 мм рт.ст. и выше – «резко повышенное». Следовательно, в первую очередь следует назначить лечение тому, кто имеет диастолическое давление 105 мм рт.ст. Однако, учитывая молодой возраст женщин, следует проследить давление в динамике и в случае стойкого повышения до 90 мм рт.ст. – назначить гипотензивное лечение.

Задание 3.

Патогномоничными признаками следует считать те, которые присущи только для больных с бактериологически подтвержденным коклюшем или по которым выявлены статистически значимые различия в опытной (больные с диагнозом коклюш) и контрольная (больные с диагнозом «ОРЗ»), т.е. коэффициент Стьюдента (+ ) больше 2.

Это: продолжительность кашля более 30 дней, приступообразный характер кашля, кашель, сопровождающийся рвотой, отсутствие катарельных явлений, отсутствие гипертермии, отсутствие хрипов, СОЭ в норме, наличие в анамнезе контакта с больным коклюшем, отсутствие прививки против коклюша.

Задание 4.

А - закон аналогий

Б - закон сходства

В – закон сходства и различия

Задание 5.

А – чувствительность теста Se = а__ = 27__ х 100 = 73%

а + с 10 + 27

Б – специфичность теста Sp = d __ = 77_ х 100 = 69%

b + d 35+77

В – прогностическая ценность теста PV = а__ = 27__ х 100 = 44%

а + b 27 + 35

а_ 27_

а+с27+10

Г – отклонение правдоподобия «+» теста LR = b_ = 35_ = 2,3

b+а 35+77

Д – распространенность заболевания P = a + c _ = 37 ___ х 100 = 25%

a+b+c+d 27+35+10+77

Результат положительного мазка был у 37 пациентов из 149 (25%), а врач поставил диагноз ангина у 27 человек, т.е. чувствительность клинического метода составила 73%, а специфичность 69%. Прогностическая ценность положительного теста составила 2,3, распространенность заболевания с учетом бактериологического теста 25%.

Задание 6.

Последовательные тесты используют тогда, когда проведенный тест не дал ожидаемого результата и есть необходимость более углубленного исследования.

Например: Результат р.Манту охарактеризован как гиперэргический, предыдущая р.Манту была отрицательной. Диагноз: «вираж туберкулиновой пробы».

Для исключения туберкулеза легких больной направляется на флюорографию. Туберкулез не выявлен. В целях дополнительного обследования больной направлен на R-скопию.

Результат: затемнение справа.

Больной для уточнения размеров очага направлен на томографию. Параллельный тест используют тогда, когда данные жалобы больного могут присутствовать при целом ряде заболеваний. Чтобы подтвердить диагноз больной обследуется сразу на несколько нозоформ.

Например: Больной жалуется на высокую температуру 37,8 – 38,5⁰, которая держится в течение 7 дней. Кровь больного отправляется в лабораторию для определения титра антител сразу к нескольким антигенам: брюшной тиф, паратиф А и В, орнитоз, сыпной тиф.

Задание 7.

Необходимая причина, которая обусловила заболевание у всех трех больных, обозначена буквой А.

Задание 8.

Химический производственный фактор на ОАО «Минеральные удобрения» - карбамид, аммиак, кокс, технический углерод. По наличию у сотрудников сочетания хронического ГВ и низкого уровня защищенности от дифтерии судят об иммунологической компрометации коллектива ОАО «Минеральные удобрения».

Самый высокий удельный вес хронического ГВ отмечен в ПКТУ (на производстве кокса и технического углерода) – у 67% работников, одна треть (36%) сотрудников ПТБХ (производство товаров бытовой химии) также имеют маркеры хронического ГВ. Среди работников управления и комбинатов питания (внутренние контрольные группы) лица с хр. патологией либо отсутствуют (управление), либо их удельный вес невелик (11%). Уровень противодифтерийного иммунитета оказался также самым низким на ПТБХ и ПКТУ. Доля защищенных составила там соответственно 29,3 и 44,6%, против 74 и 69,3% в комбинате питания и управления.

Таким образом, рабочие цехов ПТБХ и ПКТУ могут быть отнесены к иммунологически компрометированной популяции. Фактор их риска – химический производственный фактор (карбамид, аммиак, кокс, технический углерод).

Задание 9.

1. Кагортные исследования.

2. Отсутствие ревакцинирующих прививок.

3. Атрибутивный риск 26,1-9,3=16,8

Относительный риск 26,1/9,3=2,8

Задание 10.

1. Кагортные исследования.

2. а) инфицированность в опытной группе = 333 на 1000

инфицированность в контрольной группе = 40 на 1000

б) коэффициент Стьюдента = 3,2, разница статистически достоверна

в) добавочный риск 293

г) относительный риск 8,3

Задание 11.

Основными различиями между факторами риска и прогностическими является то, что, первые связаны с образом жизни, вторые с клиническим течением.

Общие факторы – возраст и курение, остальные – различаются.

Исходы. Смертельный исход наиболее вероятен у пожилых женщин при наличии артериальной гипотензии, курящих, при переднем инфаркте миокарда, осложненном сердечной недостаточностью и желудочковой аритмией.

Задание 12.

Кривая дожития детализируется с 3-го года, когда под наблюдением осталось 8 человек.

Вероятность

дожития, % 8 5 под наблюдением

20 2 под наблюд.

10 3 выбыло 1 умер, 1 выбыл 1 под наблюд.

2 выбыло

3 4 5

Процент выживания за 5 лет – 4%

5 – 20 х = 20 = 4%

1 – х 5

Задание 13.

При рандомизированных исследованиях формирование групп проводят среди лиц одного возраста и одного пола по принципу случайной выборки.

Простой слепой опыт. Часть опытной группы больных хламидиозом получает полиоксидоний, другая часть – плацебо. При этом пациенты обеих групп не знают, какой препарат они получают.

Двойной слепой опыт. Ни пациенты, ни исследователи не знают, кто получает препарат, кто – плацебо.

Неконтролируемый клинический опыт – оценка эффективности полиоксидония проводится после окончания курса лечения (без контрольной группы).

Задание 14.

1. Учитывая высокую инфицированность ВГ лиц в возрасте 14-25 лет следует провести специфическую профилактику против ВГВ именно этой возрастной группы(вторичная профилактика). Провести социально-психологическую профилактику ВИЧ-инфекции среди молодежи этого возраста.

2. Применить «Веторон» с целью реабилитации (третичной профилактики) детей, больных ХВГВ.

3. Первичная профилактика низкого иммунного ответа у школьников должна быть направлена на предупреждение загрязнения воздуха органическими веществами.

Задание 15.

1. ИЭ КЗ

Березники 1980 5 80

Березники 1982 6,07 83

Барда 1980 6,1 83

Барда 1982 8 87

Пермь 1988 4,8 79

Пермь 1989 5,1 80

2. Различия в индексах и коэффициентах эпидемиологической эффективности в условиях строго контролируемого опыта в 1980 г. в Березниках и Барде можно объединить различным уровнем загрязнения атмосферного воздуха. Разница в показателях на одной и той же территории в условиях контролируемого эпидемиологического опыта в 1980-82 гг. может быть обусловлено периодичностью связанной с формированием высоковирулентного штамма.

3. Более низкая фактическая эффективность живой коревой вакцины в условиях г. Перми может быть обусловлено дефектами в организации прививочного дела.