АНКЕТА для раннего выявления родителями зависимости у подростков

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

№	Вопрос	Балл
I	Обнаруживали ли вы у своего сына (дочери):
1	Снижение успеваемости в течение последнего года?	50
2	Неспособность рассказать вам о том, как протекает общественная жизнь в школе?	50
3	Потерю интереса к спортивным и другим внеучебным мероприятиям?	50
4	Частую, непредсказуемую смену настроения?	50
5	Частые синяки, порезы, причины появления которых он не может объяснить?	50
6	Частые простудные заболевания?	50
7	Потерю аппетита, похудание?	50
8	Частое выпрашивание денег?	50
9	Понижение настроения, негативизм, критическое отношение к обычным вещам и событиям?	50
10	Самоизоляцию, уход от участия в семейной жизни?	50
11	Скрытность, уединенность, задумчивость, длительное прослушивание музыкальных записей?	50
12	Позицию самозащиты в разговоре об особенностях поведения?	50
13	Гнев, агрессивность, вспыльчивость?	50
14	Нарастающее безразличие, потерю энтузиазма?	100
15	Резкое снижение успеваемости?	100
16	Татуировки, следы от ожогов сигаретой, порезы на предплечьях?	100
17	Бессонницу, повышенную утомляемость, сменяющуюся необъяснимой энергией?	100
18	Нарушения памяти, неспособность мыслить логически?	100
19	Отказ от утреннего туалета, незаинтересованность в смене одежды и т.п.?	100
20	Нарастающую лживость?	100
21	Чрезмерно расширенные или суженные зрачки?	200
22	Значительные суммы денег без известного источника дохода?	300
23	Частый запах спиртного?	300
24	Наличие шприца, игл, флаконов, закопченной посуды, марганца, уксусной кислоты, ацетона, растворителей?	300
25	Наличие неизвестных таблеток, порошков, соломы, травы и т.п.?	300
26	Состояние опьянения без запаха спиртного?	300
27	Покраснение глазных яблок, коричневый налет на языке, следы от уколов?	300
II	Слышали ли вы от своего сына (дочери):
1	Высказывание о бессмысленности жизни?	50
2	Разговоры о наркотиках?	100
3	Отстаивание своего права на употребление наркотиков?	200
III	Сталкивались ли вы со следующим:
1	Пропажей лекарств из аптечки?	100
2	Исчезновением денег, ценностей, книг, одежды и т.д.?	100
IV	Случалось ли с вашим сыном (дочерью):
1	Задержание в связи с употреблением опьяняющих средств на дискотеках, вечерах и т.д.?	100
2	Задержание в связи с вождением автотранспорта в состоянии опьянения?	100
3	Совершение кражи?	100
4	Арест в связи с хранением, перевозкой, приобретением или сбытом наркотиков?	300
5	Совершение других противоправных действий, происходящих в состоянии опьянения (в том числе алкогольного)?	100

Если вы обнаружили более 10 признаков и их сумма превышает 2000 баллов, можно с высокой вероятностью предположить наличие у вашего сына (дочери) химической зависимости.

Приложение 6

Управление (отдел) образования,

спорта и туризма

О результатах

психосоциального анкетирования

	Число детей, обучающихся в учреждении образования	Число детей, принявших участие в анкетировании	Процент охвата
5 класс
6 класс
7 класс
8 класс
9 класс
10 класс/1 курс
11 класс/2 курс
3 курс
Всего

Анализ охвата несовершеннолетних анкетированием показал, что ________ обучающихся учреждений образования отказались принять участие в анкетировании по следующим причинам:

__________________________________________________________

___________________________________________________________

По результатам проведенного исследования выявлено _______ несовершеннолетних, предрасположенных к формированию химической зависимости.

	Число детей, принявших участие в анкетировании	Число детей, предрасположенных к формированию химической зависимости
5 класс
6 класс
7 класс
8 класс
9 класс
10 класс /1 курс
11 класс/ 2 курс
3 курс
Всего

Руководитель

Контактная информация исполнителя

Приложение 7

Министерство образования

Республики Беларусь

Управление образования

облисполкома,

комитет по образованию

Мингорисполкома