Под дефектами оказания медицинской помощи понимают ее некачественное оказание, заключающееся в ошибках диагностики, лечения больного или организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к ухудшению состояния здоровья больного. Эти дефекты могут быть причиной смерти, способствовать или влиять на наступление смертельного исхода.
Верификация врачебных ошибок, их анализ у секционного стола, а также на заседаниях лечебно-контрольных комиссий и клинико-анатомических конференций способствует разработке и внедрению действенных мер по их недопущению. Среди врачебных ошибок принято выделять диагностические, связанные с лечебными мероприятиями; организационные, связанные с
149
проведением профилактических мероприятий; ошибки в ведении медицинской документации; ошибки, связанные с поведением медицинского персонала в лечебном учреждении.
Важное место в клинико-анатомическом анализе занимает сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов с целью выявления ошибок клинической диагностики. Причем эти сопоставления должны проводиться на многофакторной основе — по всем рубрикам диагнозов с установлением причин и условий формирования дефектов диагностики, их влияния на лечебную тактику и исход заболевания. При сличении диагнозов используют следующие категории оценок: совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию; расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию; расхождение диагнозов по важнейшим осложнениям, существенно изменившим течение заболевания или имеющих характер причины смерти (эта оценка вводится при совпадении диагнозов по основному заболеванию); расхождение диагнозов по важнейшим сопутствующим заболеваниям (эта оценка вводится при совпадении диагнозов по основному заболеванию и его важнейшим осложнениям).
Среди ошибок клинической диагностики особое внимание обычно акцентируется на расхождении диагнозов по основному заболеванию. В крупных многопрофильных клинических больницах Москвы частота расхождения диагнозов по основному заболеванию в 1995—1999 гг. была равна 16,3—17,4 %.
К расхождению клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию относятся несовпадения диагнозов: по нозологическому принципу; по этиологии патологического процесса; по локализации поражения (в том числе при отсутствии в заключительном клиническом диагнозе указаний на топику процесса). К категории расхождения диагнозов по основному заболеванию относятся также следующие случаи: ошибочная трактовка основного заболевания в качестве сопутствующего, при этом главные лечебные мероприятия направлены на заболевание, неправильно оцененное как основное; нераспознавание одного из заболеваний, входящих в состав основного комбинированного заболевания (фонового, сочетанного, конкурирующего, включая ятрогении). Такой же подход должен соблюдаться и при невыявлении одной из нозологических единиц, включенных патологоанатомом в ассоциацию или семейство болезней при мультикаузальном генезе смерти.
После установления факта расхождения диагнозов по основному заболеванию необходимо выяснить причину и определить категорию расхождения диагнозов. Источники и причины расхождения диагнозов могут быть субъективными и объективными. При этом патологоанатом из их перечня выбирает для учета лишь одну причину. Объективные причины:
150
кратковременность пребывания больного в стационаре (при ургентной патологии клинический диагноз должен быть установлен незамедлительно, в остальных случаях — не позже первых 3 сут); трудность или невозможность обследования больного из-за тяжести его состояния; атипичность развития и течения процесса, недостаточная изученность заболевания, а также его редкость; недостаточность материально-технической базы лечебно-профилактического учреждения.
Субъективные причины обусловлены неудовлетворительным уровнем подготовки и квалификации лечащего врача. К ним следует отнести неполноценное клиническое обследование (включая невнимание к анамнезу, недостаточное применение параклинических методов и т.д.); неправильную интерпретацию клинических данных; недооценку или переоценку результатов лабораторных, рентгенологических, цитологических и других лабораторно-инструментальных методов исследования; переоценку заключения консультантов; неправильное оформление и построение клинического диагноза (логические ошибки); прочие субъективные причины (предвзятное отношение к больному и т.д.). По данным современной литературы, удельный вес случаев, при которых регистрируют субъективные причины расхождения диагнозов по основному заболеванию, составляет в группе дефектов диагностики 48—52 %.
Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию были утверждены приказом Минздрава СССР от 04.04.83 г. № 375 и с тех пор не менялись. К I категории следует отнести случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания в больнице, смерть в приемном отделении и т.д.). Ко II категории следует отнести случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствие необходимых и доступных исследований); при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был быть установлен. К III категории относят случаи, при которых неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
Приводим следующее наблюдение.
Мальчик в возрасте 2 лет и 2 мес находился в стационаре в течение 28 дней с симптомами вторичной экссудативной энтеропатии. С шестимесячного возраста отставал в массе тела, периодически испытывал боли в животе, рвоту, жидкий стул. В тяжелом состоянии госпитализирован для исключения болезни Гиршспрунга. Живот вздут, венозная сеть передней брюшной стенки расширена, отеки на
151
ногах. В последние дни жизни регистрировались напряжение передней брюшной стенки, лейкоцитоз в периферической крови, симптомы острой почечной недостаточности. При повторных консультациях хирурга «острый живот» был исключен.
Заключительный клинический диагноз — основное заболевание: синдром мальабсорбции, экссудативная энтеропатия, гипотрофия.
Осложнения: динамическая кишечная непроходимость. Острая почечная недостаточность, преренальная, олигоанурическая фаза.
Сопутствующие заболевания: рахит II, остаточные явления. Дефицитная анемия смешанной этиологии.
Патологоанатомический диагноз — основное заболевание II класс, рубрика D18.1 (МКБ-10). Гигантская кистозная врожденная лимфангиома корня брыжейки тонкой кишки, синдром вторичной экссудативной энтеропатии — гипотрофия, жировая дистрофия печени, хроническая необструктивная тубулопагия, акцидентная трансформация вилочковой железы, IV—V фаза.
Осложнения: заворот тонкой кишки на 360° вокруг опухоли, гангрена тощей кишки, разлитой фибринозно-геморрагический перитонит.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о смерт'и»:
I. а) разлитой фибринозно-геморрагический перитонит
б) заворот тонкой кишки вокруг опухоли
в) гигантская лимфангиома брыжейки тонкой кишки (МКБ-10 —
D18.1)
г) —
И. —
Результаты сличения диагнозов: расхождение диагнозов по основному заболеванию III категории. Причина расхождения — переоценка заключения консультанта-хирурга.
В секционных наблюдениях, где имело место совпадение диагнозов по основному заболеванию, следует проводить также сличение диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям. При этом представляется целесообразным в случаях нераспознанных важнейших осложнений трактовать данные наблюдения как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного осложнения при совпадении диагнозов основного заболевания. Такой подход представляется оправданным в связи с тем, что именно осложнения во многих случаях (при условии их нераспознавания и непринятия соответствующих мер) обусловливают наступление смертельного исхода. Целесообразно установить также категорию (I—III) и причину расхождения диагнозов по осложнениям основного заболевания.
Частота распознавания сопутствующих заболеваний в свою очередь в значительной степени отражает тщательность обследования больного и диагностические возможности лечебно-профилактического учреждения. В связи с этим термин «расхождение диагнозов по важнейшим сопутствующим заболеваниям» представляется более правомерным, чем обычно при-
152
нятое в практике «нераспознанное сопутствующее заболевание при совпадении диагнозов по основному заболеванию».
Патологоанатом при клинико-анатомических сопоставлениях учитывает и другие дефекты диагностики и лечения: запоздалую клиническую диагностику основного заболевания; запоздалую клиническую диагностику тяжелого осложнения; позднюю госпитализацию, повлиявшую на течение заболевания; при смерти дома — отсутствие или дефекты диспансерного поликлинического наблюдения.
Сличение всех рубрик клинического и патологоанатомичес-кого диагнозов должно проводиться при участии лечащего врача или заведующего отделением, как правило, тотчас после исследования трупа. Однако окончательный вариант клинико-анатомического сопоставления проводится патологоанатомом после оформления патологоанатомического диагноза с учетом результатов микроскопического и других специальных методов исследования.
Особо следует остановиться на диагностике и клинико-мор-фологическом анализе ятрогенной патологии. Эти вопросы сложны, требуют большой ответственности, что предопределяет необходимость тщательного совместного обсуждения клиницистами и патологоанатомами каждого случая ятроге-нии как у секционного стола, так и в рамках комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) и на клинико-анатомической конференции. Нужно учесть, что в основе генеза ятрогений нередко (до 60 %), но не всегда лежит врачебная ошибка.
В последние годы при анализе профиля и танатологической оценке ятрогений их принято делить на три группы — категории (Положение о регистрации ятрогенных осложнений — инструктивное письмо Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 2.03.99 г.):
• ятрогений I категории — патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в танатогенезе; они занимают в диагнозе место сопутствующего заболевания;
• ятрогений II категории — патологические процессы и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным и правильно выполненным показаниям; развитие их связано с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного, они не находятся в прямой патогенетической связи с основным заболеванием, но не всегда могут быть отграничены от его осложнений. В патологоанатомическом диагнозе ятрогений занимают второе место в комбинированном основном заболевании;
153
• ятрогении III категории — патологические процессы, необычные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими действиями, явившиеся причиной летального исхода; в диагнозе ятрогении III категории должны выставляться на первое место и оцениваться как первоначальная причина смерти (основное заболевание).
Приводим примеры клинико-морфологического анализа ят-рогенных заболеваний.
Пример 1. Девочка в возрасте 11 мес поступила в стационар через сутки после начала заболевания с симптомами нейротоксикоза. Заболела остро — сухой кашель, одышка, высокая температура тела, частый жидкий стул. В связи с утяжелением состояния 21.06.98 г. в 22 ч больной проведена катетеризация правой подключичной вены и начата инфузионная терапия. Однако состояние ребенка продолжало ухудшаться, нарастала сердечная и дыхательная недостаточность. 22.06.98 г. в 1 ч 30 мин наступила смерть в связи с остановкой сердца.
Заключительный клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция. Нейротоксикоз III степени. Отек головного мозга.
При патологоанатомическом исследовании трупа установлено, что полихлорвиниловый катетер из правой подключичной вены проникал в правое предсердие, перфорировал его стенку, а кончик катетера выступал в перикардиальную полость. В ней обнаружено до 120 мл прозрачной, с легким геморрагическим оттенком жидкости (переливали глюкозосолевые растворы).
Патологоанатомический диагноз: комбинированное основное заболевание. Основное заболевание: XIX класс, рубрика Т81.2, дополнительный код Y60.1 (МК.Б-10). Перфорация стенки правого предсердия внутрисосудистым концом катетера при пункции и катетеризации правой подключичной вены.
Фоновое заболевание: парагриппозная пневмония — парагрипп второго серотипа по результатам посмертного иммунофлюоресцент-ного исследования: катаральный трахеобронхит, двусторонняя межуточная пневмония, преимущественно гигантоклеточная.
Осложнения: тампонада перикардиальной полости инфузионной жидкостью. Гидромедиастинум, отек легких и головного мозга.
Непосредственная причина смерти: тампонада перикардиальной полости инфузионной жидкостью с остановкой сердца.
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о смерти».
I. а) тампонада перикардиальной полости инфузионной жидкостью
б) перфорация стенки правого желудочка сердца при катетериза
ции подключичной вены (Т81.2)
в) —
г) случайная перфорация стенки сердца при катетеризации под
ключичной вены и проведении инфузии (Y60.1).
II. Парагриппозная пневмония.
Заключение: развитие описанной ятрогении связано как с техническими трудностями выполнения пункции и катетеризации под-
154
ключичной вены у детей до года, так и с недоучетом возрастных анатомических особенностей. Небольшое расстояние от места пункции вены до правого предсердия в указанной возрастной группе обусловливает высокую опасность проникновения катетера в правое предсердие и перфорации его стенки при отсутствии контроля за длиной внутренней части катетера. Клинико-анатомический анализ в приведенном наблюдении показал также, что наряду с отмеченными выше моментами имели место недостаточный контроль за состоянием ребенка при проведении инфузионной терапии и неправильная оценка клинических проявлений нарастающей тампонады перикардиальной полости переливаемыми растворами, что привело как к развитию ят-рогенной патологии, так и нераспознаванию ее при жизни больной. Учитывая, что ведущим звеном в формировании ятрогенной второй болезни в приведенном наблюдении была перфорация стенки предсердия катетером, целесообразно именно это осложнение катетеризации подключичной вены считать первоначальной причиной смерти, т.е. основным заболеванием. При построении патологоанатоми-ческого диагноза (использование структуры одного из вариантов комбинированного основного заболевания) были приняты во внимание клинико-анатомические данные о фоновом заболевании острой стадии вирусной инфекции.
В приведенном случае имеет место расхождение диагнозов по основному заболеванию III категории, причина расхождения — неправильная интерпретация клинических данных. Ят-рогению с учетом ее характера и танатологической роли следует отнести к III группе (категории).
Пример 2. Девочке в возрасте 1 мес 10 дней произведена пило-ромиотомия по поводу врожденного пилоростеноза. Через неделю после операции состояние резко ухудшилось — появились резкая одышка и цианоз. Проведены пункция и катетеризация подключичных вен с последующей интенсивной инфузионной терапией. Однако состояние девочки продолжало ухудшаться, развились синдром верхней полой вены и сепсис. Смерть наступила в возрасте 1 мес 26 дней при явлениях дыхательной и сердечной недостаточности.
Заключительный клинический диагноз: сепсис, септикопиемичес-кая форма. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Дыхательная недостаточность III—IV степени. Тромбофлебит подключичных вен. Состояние после операции пилоротомии (дата).
Патологоанатомический диагноз: полипатия (ассоциация болезней и состояний): XIX класс, рубрика Т80.2, или XX класс, дополнительный код Y84.8 (МК.Б-10). Прогрессирующий гнойный тромбофлебит подключичных и верхней полой вен в связи с катетеризацией подключичных вен и последующими инфузиями. Респираторно-син-цитиальная инфекция с гигантоклеточным бронхиолитом. Врожденный пилоростеноз, операция пилоротомии (дата).
Осложнения: септикопиемия (бактериологически из легких и селезенки высеяны стафилококк и кишечная палочка): множественные метастатические абсцессы в легких. Синдром верхней полой вены: отек и полнокровие мягких тканей головы и плечевого пояса. Отек головного мозга и мозговых оболочек.
155
Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о смерти»:
I. а) отек головного мозга и мозговых оболочек;
б) сепсис;
в) гнойный тромбофлебит подключичных и верхней полой вен
(Т80.2);
г) катетеризация подключичных вен с последующей инфузией
(Y84.8).
II. Врожденный пилоростеноз, пилоротомия (дата). Респираторно-
синцитиальный бронхиолит.
Заключение: анализ клинических и патологоанатомических данных позволил в приведенном наблюдении трактовать сепсис не как основное заболевание, а как осложнение прогрессирующего гнойного тромбофлебита катетеризированных подключичных вен, сыгравшего роль первичного септического очага, т.е. первоначальной причины смерти. В связи с этим шифровка наблюдения проведена по рубрике Т80.2, включающей инфекции, связанные с инфузией. Дополнительный код Y84.8 использован для установления причины ят-рогении. Состояния, обусловившие необходимость проведения интенсивной терапии (пилоростеноз, респираторно-синцитиальный бронхиолит), также включены нами в разряд основных заболеваний (2-е и 3-е места в полипатии).
Результаты сличения диагнозов — расхождение диагнозов по основному заболеванию II категории. Причина расхождения — неправильное оформление заключительного клинического диагноза: нарушение ведущих принципов его формулирования привело к хаотичности и аморфности клинического заключения (логическая ошибка). Ятрогенная патология отнесена по классификационной схеме, используемой патологоанатомами Санкт-Петербурга, к III категории.
Особо следует остановиться на конструкции диагноза и клинико-морфологических сопоставлений в случаях смерти после хирургических вмешательств. В связи с этим обращает на себя внимание часто используемый в практике термин «состояние после такой-то операции». Правомочность этого термина весьма сомнительна из-за отсутствия в ней какого-либо смысла. Без достаточной конкретизации патологических процессов, по поводу которых проводилось вмешательство, причин и осложнений, понятие «состояние после операции» не поддается никакой шифровке и кодировке, следовательно, лишено всякого смысла. Выше указывалось, что заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть максимально достоверными, информативными, полными. При хирургической патологии, особенно ургентной, строго обязательно указывается день и час любого оперативного пособия, его объем, при необходимости технические особенности, вид анестезиологического пособия, время и объем реанимационных мероприятий. В клинико-патологоанатомичес-ком эпикризе в этих случаях следует максимально точно отразить срок от начала болезни (острого хирургического состоя-
156
ния) до поступления в стационар, время между поступлением и производством операции, день развития послеоперационного осложнения, своевременность принятия мер по его устранению, их полноту и адекватность, индивидуальные особенности, создавшие сложности при оперативном вмешательстве.
При аналитико-синтетическом подходе к многофакторным, сложным явлениям, которыми, как правило, представляются случаи смерти после хирургических вмешательств, целесообразно, прежде всего с учетом роли операции в пато- и танато-генезе, выделять две группы наблюдений. Конструкция диагнозов в каждой из этих групп существенно отличается.
I группа — смерть связана с прогрессированием заболевания или его осложнения, а хирургическое вмешательство, выполненное по их поводу, не имело собственных, патогенетически связанных с ним осложнений, а лишь изменило «лицо», клини-ко-анатомическую характеристику курируемой болезни, т.е. в таких случаях речь идет лишь о возможном индуцированном па-томорфозе, точнее нозоморфозе, заболевания. В этой группе диагноз строится по классическим образцам, наименование же операции с указанием ее даты вводится в раздел основного заболевания или его осложнения, соответственно во II раздел пункта 18 медицинского свидетельства. Например:
Патологоанатомический диагноз — основное заболевание. X класс, рубрика К81.0 (МКБ-10). Острый флегмонозно-яз-венный холецистит, холецистэктомия — дата (см. описание операционного материала за № от — дата).
Осложнения. Печеночно-почечная недостаточность: жиро-белковая дистрофия, дискомплексация гепатоцитов, желтуха (билирубин крови...), желчный нефроз, двусторонняя гипоста-тическая серозно-гнойная мелкоочаговая пневмония.
Непосредственная причина смерти: печеночно-почечная недостаточность. В пункте 18 «Медицинского свидетельства о смерти» записывается:
I. а) печеночно-почечная недостаточность
б) острый флегмонозно-язвенный холецистит (К81.0)
в) —
г) —
II. Операция — холецистэктомия (дата).
В заключительном клиническом и клинико-патологоанато-мическом эпикризах указывается, что больная в возрасте (...), страдавшая острым флегмонозно-язвенным бескаменным холециститом, поступила в стационар с признаками прогрессирующей гепаторенальной недостаточности. При этом отмечается, что поступление в стационар произошло на такой-то день от начала болезни, а оперативное вмешательство проведено через ... часов после поступления в приемное отделение, документируется танатогенез, обсуждается возможное влияние оперативных пособий на течение болезни. В подобных
157
случаях эпикриз обычно завершается заключением: несмотря на проводившееся лечение, смерть наступила от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности, осложнившей острый бескаменный холецистит.
II группа — оперативное вмешательство как таковое или один из его эпизодов повлекли за собой развитие осложнений, непосредственно не связанных с заболеванием, по поводу которого оперирована больная. В этих случаях развивается новая — ятро-генная — болезнь. Структура диагноза становится более сложной, а место в диагнозе курируемой и ятрогенной патологии определяется их тяжестью и значимостью в танатогенезе.
В этом плане рассмотрим варианты структуры диагноза при послеоперационном перитоните как одной из наиболее частых ятрогений.
В МКБ-10 послеоперационный перитонит включен в XIX класс, рубрика Т81.4 — «Инфекции, связанные с процедурой, не классифицированные в других рубриках». Соответственно с учетом причин перитонита он может быть зашифрован по рубрикам XX класса Y60—69 — по характеру случайного нанесения вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств или рубриками — Y83—84, в которые включены хирургические и другие медицинские процедуры как причины анормальной реакции или позднего осложнения без упоминания о случайном нанесении ему вреда во время их выполнения.
Большинство исследователей считают, что послеоперационные перитониты в значительной степени обусловлены тактическими ошибками и техническими погрешностями, допускаемыми хирургами во время оперативных вмешательств.
Приводим наши наблюдения.
Пример 1. Больной 34 лет оперирован по поводу низкой кал-лезной язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующеи в головку поджелудочной железы и печеночно-дуоденальную связку. Произведены резекция Уг желудка по Гофмейстеру—Финстереру и селективная ваготомия. Через 4 дня проведена релапаротомия, во время которой обнаружены разлитой желчный перитонит в связи с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки. Подпеченочное пространство после осушения брюшной полости дренировано резиновой трубкой, произведена также отграничивающая тампонада. Смерть через 2 мес от перитонита и истощения, двусторонней сливной гипостатической пневмонии.
Патологоанатомический диагноз: комбинированное основное заболевание. Основное заболевание: XIX класс, рубрика Т81.2, или XX класс, дополнительный код Y83.6 (МКБ-10). Послеоперационный разлитой гнойный перитонит вследствие недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки (операция — лапаротомия, резекция х/г желудка по Гофмейстеру—Финстереру, селективная ваготомия — дата).
158
Фоновое заболевание: язвенная болезнь, пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки.
Осложнения: истощение, двусторонняя сливная фибринозно-гной-ная пневмония с преимущественным поражением VIII—X сегментов.
Непосредственная причина смерти: двусторонняя сливная пневмония.
Оформление причины смерти в медицинском свидетельстве:
I. а) двусторонняя сливная пневмония
б) послеоперационный разлитой гнойный перитонит вследствие
недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки
(Т81.2-МКБ-10).
в) —
г) операция — резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру
(Y83.6-MKB-10).
II. Язвенная болезнь, пенетрирующая язва двенадцатиперстной
кишки.
Заключение: это наблюдение шифруется по рубрике Y83 — «Хирургическая операция и другие хирургические процедуры как причина анормальной реакции или позднего осложнения без упоминания о случайном нанесении вреда больному при их выполнении». Используется также подрубрика «удаление другого органа (частичное или полное)». Как указывалось выше, в статистике смертности при определении первоначальной причины смерти предпочтение отдается рубрике XX класса. Принимая во внимание характер развившейся патологии лечения, приведенный случай может быть отнесен в рубрику Т81.4 XIX класса болезней «Инфекция, связанная с процедурой, не классифицированная в других рубриках, в том числе абсцесс внутрибрюшной и т.д.».
В случаях, при которых в основе послеоперационного перитонита лежат хирургические ошибки типа случайного пореза, прокола, прободения, лигирования сосуда или случайного оставления инородного тела, первоначальной причиной смерти необходимо считать эти действия, а развивающийся в связи с ними перитонит оцениваться как осложнение.
Пример 2. Больной 29 лет поступил в хирургическое отделение в плановом порядке по поводу левосторонней скользящей паховой грыжи. Во время грыжесечения была ранена стенка сигмовидной ободочной кишки со вскрытием ее просвета. Рана кишки послойно ушита, проведена пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому. Через 7 дней выявлены несостоятельность швов сигмовидной ободочной кишки в зоне ранения, каловый перитонит, нагноение за-брюшинной гематомы слева. В последующем присоединились правосторонняя абсцедирующая пневмония, гнойный плеврит. Проводилось оперативное лечение послеоперационных осложнений (лапаро-томия, дренирование забрюшинной гематомы, брюшной полости; релапаротомия, трансверзостомия, ревизия органов брюшной полости с ушиванием тонкокишечных свищей; торакоцентез, дренирование правой плевральной полости), массивная антибиотикотерапия. Смерть наступила через 2,5 мес после первой операции при явлениях прогрессирующего истощения и сепсиса.
159
Патологоанатомический диагноз — основное заболевание: XIX класс, рубрика Т88.8, или XX класс, дополнительный код Y60.0 (МКБ-10). Случайное ранение сигмовидной ободочной кишки со вскрытием ее просвета при грыжесечении, ушивание раны кишки (дата).
Осложнения: несостоятельность швов, наложенных в зоне повреждения кишки, каловый перитонит, гнойное расплавление за-брюшинной клетчатки (операции — релапаротомия, дренирование брюшной полости), множественные межкишечные абсцессы с формированием трех тонкокишечных свищей; эмпиема плевры справа. Септикопиемия — септическая гиперплазия селезенки, метастатические гнойники в легких, миокарде, почках. Истощение.
Непосредственная причина смерти: септикопиемия.
Сопутствующие заболевания: левосторонняя скользящая паховая грыжа.
Оформление причины смерти в медицинском свидетельстве:
I. а) сепсис
б) послеоперационный разлитой каловый перитонит (XIX класс,
рубрика Т88.8 - МКБ-10).
в) —
г) случайное ранение сигмовидной ободочной кишки со вскры
тием ее просвета при грыжесечении (дата) — XX класс МКБ-
10, рубрика Y60.0.
II. Левосторонняя скользящая паховая грыжа.
Заключение: клинико-анатомический анализ показал, что в приведенном наблюдении имело место случайное нанесение вреда больному в ходе плановой хирургической операции, что привело к развитию послеоперационного перитонита. Поэтому с учетом причины ятро-генной патологии для шифровки использована рубрика Y60.0 — «Случайный разрез при выполнении хирургической операции», а для шифровки характера индуцированной патологии — рубрика XIX класса Т88.8 «Другие уточненные осложнения хирургических операций».
В сложной диагностической и экспертной работе патологоанатома, как и в деятельности врача любой специальности, возможны ошибки. Они верифицируются при повторной па-тологоанатомической экспертизе, при коллегиальном обсуждении конкретных случаев на заседаниях КИЛИ, ЛКК, на клинико-анатомических конференциях.
Ошибки и дефекты работы патологоанатома могут быть обусловлены также как объективными, так и субъективными причинами. К объективным причинам следует отнести невозможность произвести полное и детальное вскрытие трупа; отсутствие возможности произвести микроскопические, бактериологические и другие специальные методы исследования; отсутствие необходимых данных для раскрытия сущности заболевания, танатогенеза данных клинического и параклинического обследования больного.
К субъективным причинам ошибок прозектора относят невысокую квалификацию производящего вскрытие прозектора
160
в вопросах своей специальности и смежных дисциплинах, а также переоценку своих знаний; поспешность, недостаточное внимание и бессистемность при вскрытии; отсутствие дополнительных исследований (цитологических, микроскопических, бактериологических и др.), когда они доступны для выполнения; недоучет клинических данных, а также их некритическое восприятие, переоценка патологоанатомических данных и стремление «подогнать» их к клиническому диагнозу.
8.2. Использование материалов патологоанатомических исследований в качестве критериев оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений
О таком использовании речь идет в приложении № 15 к приказу от 15.04.94 г. № 182 Главного медицинского управления Правительства Москвы, при этом подчеркивается:
• необходимость и целесообразность применения материалов патологоанатомических исследований в качестве критериев оценки деятельности лечебных учреждений базируются на статусе патологоанатомической службы, на которую возложены функции экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса, а также на особенностях анализа патологоанатомических материалов;
• достоверность и объективность патологоанатомических материалов и заключений, которые могут быть использованы в качестве оценочных критериев, обеспечиваются коллегиальным анализом летальных исходов на всех его этапах: непосредственно у секционного стола, при обсуждении всех случаев летального исхода на заседаниях КИЛИ, при углубленном изучении наиболее сложных и спорных случаев на заседаниях ЛКК, клинико-анатоми-ческих конференциях;
• разработанный коэффициент «объективизации анализа причин ошибок диагностики» (соотношение суммы причин ошибок прижизненной диагностики, порожденных объективными причинами в данном лечебном учреждении, с суммой ошибок диагностики, связанных с субъективными причинами дефектов лечебно-диагностического процесса в этом учреждении) не зависит ни от профиля лечебного учреждения, ни от количества анализируемых наблюдений. Это позволяет использовать данный коэффициент для оценки качества работы не только любого лечебного учреждения, но и отдельно взятого врача любой профессии, что особенно важно в условиях перехода на новые принципы оплаты труда и страховой медицины.
161
В связи с этим в качестве критериев оценки деятельности лечебных учреждений рекомендуется учитывать следующее.
1. Оценка деятельности стационаров:
• соблюдение правил изъятия и направления на патомор-фологическое исследование биопсийных и операционных материалов, последов;
• соблюдение положений, изложенных в приказе Минздрава России «О проведении патологоанатомических вскрытий»;
• дифференцированный показатель частоты ошибок прижизненной диагностики основного заболевания: суммарный процент расхождений клинического и патологоана-томического диагнозов, их распределение по причинам и категориям ошибок, коэффициент объективизации оценки ошибок прижизненной диагностики;
• своевременность диагностирования основного заболевания и адекватность его лечения;
• частоту (в процентах) ошибок жизненно опасных осложнений основного заболевания с учетом их причины и адекватности лечения;
• частоту (в процентах) ошибок диагностики важнейших сопутствующих заболеваний;
• частоту жизненно опасных осложнений диагностических и лечебных процедур (ятрогений), выявленных при пато-логоанатомическом исследовании, своевременность их диагностирования, адекватность лечения;
• результаты анализа диагностики и лечения ургентных заболеваний и патологических состояний;
• количество заседаний КИЛИ, ЛКК, посвященных анализу летальных исходов, клинико-анатомических конференций, количество проанализированных на них случаев летального исхода, качество и информативность их документации, меры, принятые на основании материалов этих разборов.
2. Оценка деятельности поликлиник и других лечебных уч
реждений догоспитального этапа.
• соблюдение правил изъятия и направления на патомор-фологическое исследование биопсийных и операционных материалов;
• результаты патологоанатомического исследования больных, умерших дома на территории, обслуживаемой данным лечебным учреждением;
• результаты анализа ошибок прижизненной диагностики, выявленных при патологоанатомическом исследовании в стационарах в тех случаях, где ведущей причиной диагностической ошибки послужили дефекты работы данного догоспитального лечебного учреждения;
162
• случаи несвоевременной диагностики и госпитализации больных, особенно с ургентными и онкологическими заболеваниями, выявленные при патологоанатомическом исследовании умерших в стационарах, если они связаны с недостатками деятельности данного догоспитального лечебного учреждения;
• количество заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомичес-ких конференций, количество проанализированных на них случаев летального исхода, качество и информативность их документации, меры, принятые в данном лечебном учреждении на основании проведенного анализа разборов.
3. При лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений необходимо участие представителя пато-логоанатомической службы, назначаемого распоряжением Главного медицинского управления. Его задачей является оценка возможностей лицензируемого лечебно-профилактического учреждения обеспечить современный уровень патоло-гоанатомических исследований.
По результатам анализа прижизненной морфологической диагностики (патологоанатомическое исследование биопсий-ного и операционного материала) целесообразно включать также следующие показатели деятельности поликлинических и госпитальных отделений:
• процент диагностических эндоскопических исследований с биопсией ко всем проведенным диагностическим эндо-скопиям (при гастроскопии в активно функционирующих стационарах он достигает 28—30);
• процент морфологического исследования операционных материалов по отношению ко всем операциям с удалением тканей, частей органов в целом по учреждению, а также отдельно — по стационару и поликлинике. Как указывалось выше, все эти материалы должны быть направлены на патогистологическое исследование.
Комиссии по изучению летальных исходов создаются во всех лечебно-профилактических учреждениях и являются коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов (приложение № 7 к приказу от 15.04.94 г. № 182 по Главному медицинскому управлению Москвы). Перечислим основные положения, касающиеся указанных комиссий:
1. В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов как после патологоанатомичес-ких, так и судебно-медицинских исследований, а также случаи летальных исходов, где по распоряжению администрации больницы не производилось патологоанатомическое исследо-
163
вание. В последних случаях анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, ведение медицинской документации, но и оправданность отмены патологоанатоми-ческого вскрытия.
2. В лечебно-профилактических учреждениях догоспиталь
ного этапа (поликлиники, амбулатории, медико-санитарные
части) на заседаниях КИЛИ анализируются все случаи леталь
ного исхода:
• на территории, обслуживаемой данным догоспитальным лечебно-профилактическим учреждением, вне зависимости от того, производилось или нет патологоанатоми-ческое или судебно-медицинское исследование трупа;
• в стационарах, если в данное догоспитальное лечебно-профилактическое учреждение поступила информация о дефектах лечебно-профилактического процесса.
Задача анализа случаев смерти больных дома:
• соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, выставленных врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной карте умершего больного;
• соответствие оформления «Медицинского врачебного свидетельства о смерти», выданного данным лечебным учреждением, действующим положениям;
• качество поликлинической медицинской документации, в том числе и качество оформления документов, направления умершего больного на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование;
• дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные при патологоанатомическом или судебно-медицинском исследовании: своевременность и достоверность прижизненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного догоспитального учреждения (поликлиники и др.), своевременность направления больного на госпитализацию.
3. В стационарах предметом анализа летальных исходов яв
ляются:
• соответствие заключительного клинического диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием;
• при совпадении диагнозов анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватность проводившегося лечения, качество ведения медицинской документации;
• при расхождении клинического и патологоанатомическо-го диагнозов выясняют причины диагностической ошибки и их категорию.
164
4. В многопрофильных лечебных учреждениях создаются профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, неврологические, урологические и др.).
5. Председателем КИЛИ приказом главного врача назначается наиболее авторитетный и квалифицированный врач-клиницист данного лечебного учреждения или научный сотрудник клинической кафедры, базирующейся в данном лечебном учреждении.
6. Приказом главного врача данного лечебного учреждения назначается также постоянный секретарь КИЛИ из числа врачей-клиницистов. В его обязанности входит своевременное оповещение участников КИЛИ о времени ее очередного заседания, ведение специального журнала регистрации заседаний КИЛИ. В журнале регистрируют даты заседаний КИЛИ, персональный состав ее участников, паспортные данные умерших больных и номера их историй болезни и протоколов вскрытия, заключения КИЛИ по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании.
7. В состав КИЛИ входят ее постоянные члены — заведующие отделениями данного лечебного учреждения, участие которых в работе КИЛИ обязательно.
8. Председатель КИЛИ назначает рецензентов, анализирующих и докладывающих результаты анализа секционных наблюдений, определяет состав работников параклинических служб, участие которых в данном заседании является обязательным. На заседаниях КИЛИ при необходимости и с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части могут приглашаться врачи-консультанты из других лечебных учреждений, с кафедр медицинских вузов, сотрудники медицинских научно-исследовательских учреждений.
9. Приказом главного врача устанавливается фиксированный день и час работы КИЛИ, изменение которых допускается только с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части.
10. Участие в работе КИЛИ всех приглашенных на его заседание врачей данного лечебного учреждения строго обязательно.
11. Ответственность за своевременность и качество проведения заседаний КИЛИ возлагается на ее председателя.
Порядок работы КИЛИ следующий.
1. Председатель КИЛИ не позднее чем за 10 дней до заседания передает в соответствующие лечебные отделения истории болезни больных, умерших в этих отделениях за установленный период времени.
2. Заведующий отделением обсуждает с врачами данного отделения истории болезни умерших больных, переданных ему председателем КИЛИ. Результаты этого обсуждения фиксируют в специальных картах разбора и вклеивают в соответствующие истории болезни.
165
3. Истории болезни с картами разбора передают внешнему для данного отделения рецензенту не позднее чем за 7 дней до дня заседания КИЛИ.
4. Рецензент в специально утвержденной «карте рецензента» оформляет результаты проведенного им анализа истории болезни, в резюме отмечает свою точку зрения на особенности течения, диагностики и лечения, вносит предложения, направленные на устранение выявленных им дефектов. При наличии грубых дефектов диагностики и лечения, допущенных на предшествующих этапах, рецензент обязан принять возможные меры для установления учреждения, в котором были допущены эти дефекты, и внести эти данные в карту рецензента.
5. На заседаниях КИЛИ рецензент информирует комиссию об особенностях данного наблюдения, установленных им дефектах ведения больного и медицинской документации.
6. При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее несвоевременности рецензент излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, ее категорию.
7. Если точка зрения рецензента и врачей патологоанатоми-ческого отделения на оценку качества диагностики и лечения совпадают и у членов КИЛИ нет аргументированных возражений по этому вопросу, обсуждение завершается принятием решения, которое заносится в журнал КИЛИ и клинико-анато-мический эпикриз.
8. При несовпадении точек зрения рецензента и врачей пато-логоанатомического отделения, при наличии аргументированных возражений членов КИЛИ возможны следующие варианты.
8.1. На данном заседании КИЛИ проводится обсуждение клинических и патологоанатомических материалов и в случае согласования точек зрения совместное решение фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-анато-мическом эпикризе.
8.2. Если согласия сторон достигнуть не удается, материалы разбора данного наблюдения передаются для повторного анализа в клиническое и патологоанатоми-ческое отделения и вновь рассматриваются на очередном заседании КИЛИ.
8.3. При отсутствии согласия сторон и при повторном разборе на заседаниях КИЛИ рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), о чем в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе делается соответствующая запись,
9. Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесен
ные к III категории, все случаи жизненно опасных ятрогенных
осложнений после их обсуждения на заседаниях КИЛИ пере
даются в ЛКК, что также фиксируется в журнале КИЛИ и
клинико-анатомическом эпикризе.
166
10. Резюме о результатах обсуждения каждого случая летального исхода, проведенного на заседании КИЛИ, вклеивается секретарем КИЛИ в историю болезни, аналогичное резюме фиксируется в журнале КИЛИ.
11. Председатель КИЛИ представляет администрации лечебного учреждения в письменном виде краткое резюме итогов работы каждого заседания КИЛИ для информации и принятия необходимых мер.
12. На очередном заседании КИЛИ ее председатель информирует членов комиссии о мерах, принятых администрацией лечебного учреждения по материалам предшествующего заседания.
Далее остановимся на официально принятых положениях относительно ЛКК.
1. Общие положения.
1.1. ЛКК создаются во всех лечебно-профилактических учреждениях и являются органами оперативного контроля за состоянием лечебно-диагностического процесса, в том числе и на основании анализа материалов патологоанатомического исследования (приложение № 8 к приказу от 15.04.94 г. № 182 по Главному медицинскому управлению Москвы).
1.2. Анализ летальных исходов, осуществляемый на заседаниях ЛКК, существенно иной по сравнению с изучением летальных исходов на заседаниях комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ). Если на КИЛИ обязательному обсуждению подвергаются все случаи смертельных исходов в данном лечебном учреждении, то на заседаниях ЛКК обсуждается лишь узкий круг наблюдений, требующих существенно более глубокого изучения, нередко с привлечением врачей-консультантов из других лечебных учреждений, кафедр и научно-исследовательских институтов. На основании такого анализа ЛКК принимает решения, имеющие рекомендательный характер, но позволяющие администрации данного лечебного учреждения оперативно решать важнейшие проблемы организационного характера, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса, на устранение условий для повторения грубых ошибок, установленных на заседаниях ЛКК.
1.3. Существенно иной характер носит обсуждение случаев летального исхода на заседаниях ЛКК и клинико-анатомичес-ких конференциях. Заседания ЛКК в отличие от клинико-ана-томических конференций могут проводиться незамедлительно, по мере появления необходимости углубленного анализа секционного наблюдения, и не требуют присутствия подавляющего числа врачей данного лечебного учреждения.
1.4. Объектами анализа на ЛКК при летальном исходе являются:
167
• все случаи ошибок прижизненной диагностики, квалифицированные по III категории;
• все случаи жизненно опасных осложнений диагностических, хирургических, терапевтических, анестезиологических, реанимационных пособий (ятрогенные болезни);
• все случаи грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной патологии (хирургической, урологической, терапевтической, акушерской и иной);
• все случаи, оставшиеся спорными после их обсуждения на заседаниях комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).
2. Порядок работы лечебно-контрольной комиссии.
2.1. День и час заседания ЛКК, состав ее участников, повестка заседания, выбор и назначение рецензентов по случаям, подлежащим анализу, устанавливаются главным врачом данного медицинского учреждения, являющимся председателем ЛКК. В отдельных случаях, по специальному указанию главного врача, эти функции может выполнять его заместитель по медицинской части.
2.2. Постоянный секретарь ЛКК заблаговременно оповещает постоянных и приглашенных участников разбора о времени проведения заседания ЛКК, повестке заседания, передает рецензентам всю информацию и документацию, необходимую для проведения разбора.
2.3. Рецензент, назначенный для анализа конкретного случая, в письменном виде представляет свое суждение об анализируемом случае.
2.4. Рецензентом на ЛКК может являться врач-клиницист данного лечебного учреждения, сотрудник клинической кафедры или научного медицинского учреждения, базирующегося в данном лечебном учреждении.
2.5. Клиническую часть анализируемого наблюдения докладывает лечащий врач, а патологоанатомическую — врач-патологоанатом.
2.6. При необходимости проводится обсуждение представленных материалов. Основные положения, выдвигаемые докладчиками, фиксируются секретарем ЛКК в специальном журнале ЛКК.
2.7. Председатель ЛКК подводит итоги обсуждения каждого случая и предлагает для утверждения проект решения.
2.8. В тех случаях, когда предметом обсуждения на ЛКК являлись случаи летальных исходов, оставшиеся спорными после их обсуждения на заседании КИЛИ, на заседании ЛКК проводится их обсуждение, и если удается достичь согласия сторон, решение ЛКК по данному случаю считается окончательным, фиксируется в журнале регистрации заседаний ЛКК, вносится в журнал регистрации заседаний КИЛИ и в клини-
168
ко-анатомический эпикриз. Если согласия сторон не достигнуто и на заседании ЛКК, то данный случай передается для обсуждения на клинико-анатомической конференции, что также фиксируется в журнале регистрации работы ЛКК и кли-нико-анатомическом эпикризе.
2.9. Решения, принятые ЛКК, доводятся до сведения врачебного персонала данного лечебного учреждения на врачебной конференции и на ближайшем заседании КИЛИ.
Основные задачи, подготовка и проведение клинико-анато-мических конференций получили отражение в приказах Минздрава СССР от 04.04.83 г. № 375, Главного управления здравоохранения Москвы от 15.04.94 г. № 182.
1. Общие положения.
1.1. Задачи клинико-анатомической конференции.
Задачей клинико-анатомической конференции является повышение качества лечебно-диагностического процесса в данном лечебном учреждении на основе коллективного анализа наблюдений и проблем, наиболее актуальных для данного учреждения и временного периода.
1.2. Объекты обсуждения на клинико-анатомических кон
ференциях:
• обсуждение и анализ летальных исходов, представляющих научный и практический интерес для широкого круга врачей-клиницистов данного лечебного учреждения вне зависимости от того, насколько правильно это заболевание было диагностировано при жизни;
• проблемы, касающиеся наиболее актуальных для данного учреждения вопросов заболеваемости, лечения, причин смерти при определенных нозологических формах, иными словами, клинико-анатомические конференции должны носить преимущественно тематический характер;
• случаи ошибочной прижизненной диагностики летальных исходов с наиболее систематически повторяющимися (типовыми для данного учреждения) дефектами диагностики, случаи, выходящие за рамки возможности их полноценного анализа на заседаниях КИЛИ, ЛКК, случаи ошибочной прижизненной диагностики, оставшиеся недостаточно ясными или спорными после их обсуждения на КИЛИ и ЛКК;
• обсуждение обобщенных за определенный период времени материалов, касающихся актуальных для данного учреждения проблем ургентной патологии, установленных патологоанатомическими исследованиями;
• анализ деятельности патологоанатомического отделения за предшествовавший год.
169
1.3. Учитывая преимущественно дидактическую направленность клинико-анатомических конференций, они в обязательном порядке должны сопровождаться представлением данных литературы по анализируемой проблеме, в том числе по типу рефератов и информационных сообщений. К их работе целесообразно привлекать ведущих специалистов по изучаемой проблеме, в том числе и из других медицинских учреждений.
1.4. Участие в работе клинико-анатомических конференций входит в обязанность врачебного персонала ЛПУ.
1.5. Ответственность за организацию и качество проведения клинико-анатомических конференций несет главный врач данного лечебного учреждения.
2. Подготовка и проведение клинико-анатомических конфе ренций.
2.1. Подготовка и организация клинико-анатомических
конференций возлагается на заместителя главного врача по
медицинской части и заведующего патологоанатомическим
отделением.
2.2. При наличии на базе данного лечебного учреждения клинических кафедр, кафедры патологической анатомии медицинских вузов, подразделений НИИ их руководство привлекается к подготовке и проведению клинико-анатомических конференций.
2.3. Заместитель главного врача по медицинской части совместно с заведующим патологоанатомическим отделением определяют повестку очередной клинико-анатомической конференции, которая доводится до сведения врачебного персонала в письменном виде не позднее чем за 7 дней до дня проведения конференции.
2.4. Клинико-анатомическая конференция проводится в рабочее время, участие в ней является функциональной обязанностью всех врачей данного лечебного учреждения.
2.5. Непосредственное руководство заседанием клинико-
анатомической конференции осуществляется двумя председа
телями. Одним из них является главный врач или его замести
тель по медицинской части, другим — заведующий патолого
анатомическим отделением.
2.6. Приказом главного врача назначаются два постоянных секретаря клинико-анатомических конференций, обязанностями которых являются регистрация в специальном журнале заседаний клинико-анатомических конференций, даты проведения конференции и их повестки, персонального состава участников, фамилий и должностей сопредседателей, основных положений всех выступлений, заключительного резюме, принятого конференцией.
2.7. По завершении заседания конференции ее протокол визируется сопредседателями; журнал регистрации клинико-
170
анатомических конференций хранится у главного врача или его заместителя по медицинской части.
2.8. Клиническая часть обсуждаемого материала докладыва
ется лечащими врачами, и их доклад должен быть максималь
но четким, информативным, заранее подготовленным в пись
менном виде. Фрагменты из историй болезни могут зачиты
ваться по их тексту только в виде иллюстраций к докладу.
2.9. Патологоанатомические данные докладываются врачом-патологоанатомом, производившим данное вскрытие.
2.10. Рецензент, назначенный из числа наиболее квалифицированных в данной проблеме врачей-клиницистов, представляет свое суждение о течении болезни, своевременности и полноценности ее диагностики, адекватности лечения, качестве медицинской документации.
2.11. Каждая клинико-анатомическая конференция должна сопровождаться обзором современной литературы по анализируемой проблеме. Эта работа поручается либо лечащему врачу, либо одному из врачей-клиницистов данного лечебного учреждения. Обзор литературы может быть представлен и сотрудником клинической кафедры или подразделения медицинского НИИ, базирующегося в данном учреждении.
2.12. В случае обсуждения на клинико-анатомической конференции летальных исходов, оставшихся спорными или неясными после их анализа на заседаниях КИЛИ и ЛКК, на данной конференции проводится их углубленный анализ. Если удается достичь единства мнения сторон — оно фиксируется в журнале клинико-анатомической конференции, КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомическом эпикризе. При отрицательном результате обсуждение данного случая передается на ЛКК Главного медицинского управления администрации субъекта федерации.
2.13. Клинико-анатомическая конференция завершается
обобщающим выступлением сопредседателей (или одного из
них), в котором подводятся итоги проведенного обсуждения,
вносятся предложения, направленные на повышение качества
лечебно-диагностического процесса и совершенствование
проведения последующих конференций.
2.14. Администрация больницы в недельный срок доводит
до сведения врачебного персонала принятые ею решения о
мероприятиях, основанных на предложениях конференции.
В целом успех клинико-анатомической конференции во многом зависит от состава ее участников. Чем образованнее и опытнее врачи, принимающие участие в конференции, тем содержательнее она проходит.
Успех конференции определяется также искусством подбора случаев и выбора цели предполагаемого обсуждения. Наконец, успех клинико-анатомической конференции определяет способ ее проведения, критический подход к разбираемому материалу.
171
Дата: 2018-11-18, просмотров: 378.