Вскрытие умерших от инфекционных заболеваний проводят с соблюдением требований, направленных на предотвращение распространения инфекции и предупреждение заражения медицинского персонала во время вскрытия, забора материала и проведения дополнительных лабораторных исследований. При большинстве инфекций с учетом низкой патогенности возбудителя или сравнительно быстрой гибели возбудителя в теле умершего аутопсию производят в обычных условиях без применения особых защитных мероприятий. От персонала патологоанатомического отделения требуется проведение текущей дезинфекции и соблюдение правил личной гигиены.
При патологоанатомическом исследовании умерших от особо опасных инфекций (ООИ) или при подозрении на эти заболевания предусмотрены более строгие меры предохранения персонала от возможного заражения, а также мероприятия по предупреждению распространения возбудителя за пределы места, где производится вскрытие, во время транспортировки и захоронения трупов. Результаты микробиологических, вирусологических и гистологических исследований материала от трупов лиц, умерших от инфекций, в том числе и особо опасных, приобретают решающее значение для уточнения характера инфекционного заболевания и проведения противоэпидемических мероприятий.
Особо опасные инфекции составляют значительную группу острозаразных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии. Из-за высокой контагиозности многие из них способны к широкому распространению среди населения, а высокая патогенность инфекта приводит к тяжелым расстройствам здоровья и нередкому летальному исходу. С этими заболеваниями связано наличие опасности передачи инфекции в международном масштабе и риск значительного социального и экономического ущерба.
Термин «особо опасные инфекции» получил широкое распространение в России. В медицинской литературе эту группу инфекционных заболеваний обозначают также как «карантинные» (итал. quarantena, от quaranta giomi — 40 дней) с учетом рекомендуемой системы ограничительных мероприятий по предупреждению распространения инфекций из эпидемического очага и ликвидации самого очага. Объем и характер ограничений регламентируется международными конвенциями («конвенционные болезни» — прежнее название этих инфекций). Международной ассамблеей здравоохранения в 1981 г. определены следующие инфекционные болезни, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила: холера, чума, желтая ли-
125
хорадка, оспа, контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (лихорадка Ласса, лихорадка Марбург, лихорадка Эбола), малярия и другие опасные для человека инфекции, передаваемыми комарами (в частности, лихорадки денге, долины Рифт, Западного Нила, Чикунгунья; энцефаломиелиты лошадиные — западно-американский, восточно-американский, венесуэльский; энцефалиты — японский, калифорнийский, Сент-Луис, долины Муррея) С 1985 г. к болезням, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила, отнесена ВИЧ-инфекция (СПИД). В системе российского здравоохранения в группу опасных включают также и ряд инфекций, на которые не распространяются Международные медико-санитарные правила, но они протекают тяжело и вызывают высокую летальность. Это прежде всего сибирская язва, а также сап, мелиоидоз, лептоспироз, туляремия, бруцеллез, Ку-лихорадка, сыпной тиф, орнитоз, бешенство. Противоэпидемические мероприятия следует предусматривать и при вскрытии трупов лиц, умерших от туберкулеза, с целью предупреждения профессионального заболевания у работников патологоанатомического отделения и недопущения загрязнения окружающей среды.
Заподозрить особо опасные инфекции при вскрытии трупа можно на основании обнаружения поражений кожи (сыпи, карбункулы, везикулы, пустулы, гнойники, язвы); увеличенных лимфатических узлов, в том числе наличие бубонов; геморрагии (мелких и крупных) в коже, слизистых и серозных оболочках, клетчатке, в том числе в лимфатических узлах, легких (геморрагический характер пневмонии, отек); изъязвлений и наложений на миндалинах; жидкого (вида «рисового отвара») содержимого кишечника, характерного для холеры; характерного внешнего вида почек (увеличение в размерах, желтовато-серая окраска коркового вещества, темно-красная — мозгового вещества); изменений в селезенке (ее значительное увеличение, очаги некроза в пульпе, наличие инфарктов, бугорков); абсцессов, творожисто-некротических очагов во внутренних органах, а также других признаков, характерных для ООИ.
Все умершие от ООИ подлежат обязательному патолого-анатомическому, микробиологическому (бактериологическому, вирусологическому), серологическому исследованиям, кроме случаев желтой лихорадки и контагиозных вирусных геморрагических лихорадок. При подозрении на смерть от последних вскрытие не производят (в связи с большим риском заражения). Труп захоранивается или сжигается. Контагиозные вирусные геморрагические лихорадки могут быть заподозрены по острому началу, наличию длительной — около 1—2 нед — гипертермии, достигающей 39—40 °С. Морфологически они могут быть заподозрены по наличию пятнисто-папулезной сыпи на коже; гиперемии и отека кожи лица, груди; множественных геморрагии — петехий, крупных кровоизлияний в коже и
126
слизистых оболочках; кровотечений из десен; мест шприцевых уколов, геморрагического характера содержимого кишечника Клиническая и морфологическая диагностика контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, особенно в первые дни болезни, затруднена. В связи с этим любой случай лихорадки с полиморфной тяжелой клинической картиной в пределах 3 нед после убытия из эпидемической местности, общения с больным особо опасной вирусной инфекцией или контакта с заразным материалом должен рассматриваться как заболевание, подозрительное на особо опасную вирусную инфекцию.
В работе патологоанатомического отделения всегда должна учитываться необходимость вскрытия умерших от ООИ В отделении необходимо иметь 2—3 полных комплекса спецодежды или несколько готовых укладок, которые содержат защитные противочумные костюмы, приборы для проведения дезинфекции, неприкосновенный запас дезинфицирующих средств, стерильную посуду для забора материала. Персонал должен владеть мерами личной профилактики при карантинных инфекциях.
Идеальным местом вскрытия умершего от карантинной инфекции является специализированная прозектура или специально оборудованное помещение на базе патологоанатомического отделения, где предусмотрена возможность проведения необходимых противоэпидемических мероприятий Однако обстоятельства могут вынуждать вскрывать умерших в обычных прозектурах, во временно приспособленном помещении или даже на открытой местности на месте погребения.
В любом случае прозектор решает первоначально три основные задачи: 1) установить или подтвердить предполагаемое ООИ, используя все доступные морфологические и иные методы исследования трупного материала (макроскопическое, микроскопическое, бактериоскопическое, гистобактериоско-пическое, бактериологическое, иммунологическое); 2) предотвратить распространение инфекции; 3) не допустить заражения медицинского персонала.
Лица, принимающие участие во вскрытии трупа человека, умершего от чумы, должны быть одеты в противочумный костюм I типа. Вскрытие и захоронение трупов лиц, умерших от холеры, сибирской язвы, проводят в костюме II типа
Перед входом в помещение, где находится труп, медицинский персонал одевается в специальные противочумные костюмы (в предсекционной или в другом помещении, где хранится чистое белье и спецодежда).
Вскрытие умерших от чумы, холеры, сибирской язвы и в подозрительных на них случаях проводят обычными методами в присутствии консультантов-специалистов по карантинным инфекциям (врача отдела особо опасных инфекций областного центра Госсанэпиднадзора) Забор материала для лаборатор-
127
ного исследования обычно осуществляют специалисты по ООИ опасным инфекциям или патологоанатомы.
Вскрытие трупов с подозрением на карантинную инфекцию проводят без применения воды или с минимальным использованием ее, при этом сток необеззараженной жидкости в канализацию категорически запрещается.
Наиболее удобным для патологоанатомического исследования является метод раздельной эвисцерации. При этом органы извлекают отдельными комплексами и создают широкий доступ для осмотра полостей и органов трупа.
Иногда можно прибегнуть к осмотру и вскрытию органов «на месте» без извлечения их из трупа. Этот метод имеет некоторые преимущества, так как при разрезе органов инфицированная жидкость стекает в полости трупа и тем самым уменьшается загрязнение стола. Основным недостатком является ограничение возможностей макроскопического исследования. Метод полной эвисцерации (по Шору) также можно использовать. Недостаток метода — необходимость работать с большим комплексом органов, что может способствовать загрязнению окружающей среды.
Во избежание разрыва перчаток и повреждения рук при разъединении спаек между париетальной и висцеральной плеврой концы ребер закрывают кожей грудной клетки или кусочком ветоши.
Вскрытие позвоночного канала производят только по необходимости с научной целью. Позвоночный канал удобнее вскрывать спереди. Этот способ имеет ряд преимуществ, особенно важных при работе с инфицированными трупами: 1) нет надобности переворачивать труп; 2) исключается растекание крови из разреза; 3) вскрытие канала спереди открывает лучший доступ к спинномозговым узлам.
Особые предосторожности следует соблюдать при вскрытии черепной коробки, которое необходимо производить во всех случаях подозрения на сибирскую язву.
Взятие материала для гистологического и бактериологического исследования, упаковка и пересылка его в лаборатории осуществляются по четкой схеме. Из каждого органа трупа необходимо брать материал стерильно, в отдельную банку. Особенное внимание должно быть обращено на недопустимость попадания дезинфицирующего раствора (а при подозрении на холеру даже следов) на инструменты, перчатки и в сосуд, в который помещают пробы органов.
Чума. Для установления бактериологического диагноза у подозрительных на чуму трупов берут увеличенные лимфатические узлы, печень, легкие, селезенку, кишки, кровь (из сердца или крупных вен), костный мозг из трубчатой кости и грудины. У разложившихся и эксгумированных трупов берут кусок (4—5 см длиной) трубчатой кости вместе с костным моз-
128
гом (технически удобнее брать большеберцовую или бедренную кость). При взятии материала из органов выбирают наиболее измененные участки. Кусочки помещают в заранее приготовленные стерильные широкогорлые банки объемом 100— 300 мл. Лучше всего для каждого кусочка выделять отдельную банку. Кусочки легкого и кишки во всех случаях кладут в отдельные банки. Это особенно важно, если материал берут из загнившего трупа.
Для микроскопических исследований лучше брать кусочки из всех органов, а также кусочки тканей из места введения лекарственных препаратов размером не более 1 см3. Для полного обеззараживания материал необходимо фиксировать в 10— 30 % растворе формалина или 70 % спирте в течение 10 сут.
Холера. Для бактериологического исследования во время вскрытия берут 3 отрезка тонкой кишки (верхняя, средняя и нижняя трети) длиной около 10 см каждый. Берут невскрытую кишку (после наложения двойных лигатур) и помещают ее в стерильную широкогорлую банку с притертой пробкой. Желчный пузырь после перевязки пузырного протока извлекают целиком и, не вскрывая, кладут в стерильную широкогорлую банку. Учитывая, что холерный вибрион не стоек, материал для бактериологического исследования необходимо доставить в лабораторию как можно скорее.
Для гистологического исследования лучше брать кусочки из всех органов. Если это не представляется возможным, забор ограничивают кусочками тонкой и толстой кишок, брыжеечных лимфатических узлов, печени, поджелудочной железы и почек.
Сибирская язва. При сибирской язве для бактериологического исследования берут кровь из вены руки или ноги, кусочек селезенки, легкого, головного мозга и его оболочек, отрезок тонкой кишки с очагами поражения, лимфатические узлы. Кровь и кусочки органов помещают в стерильную посуду, плотно закрывают и, согласно общим правилам, направляют в соответствующую бактериологическую лабораторию.
Для гистологического исследования лучше брать кусочки из всех органов. Если это не представляется возможным, забор ограничивают лимфатическими узлами, кусочками ткани из легких, селезенки, тонкой кишки, головного мозга. Фиксация в 10—30 % растворе нейтрального формалина в течение 10 сут.
Посев материала на месте вскрытия трупа производится только бактериологом, владеющим методами диагностики ООИ. При отсутствии врача-бактериолога материал для бактериологического исследования направляется патологоанатомом в лабораторию, включенную в план противоэпидемических мероприятий по городу (району).
На каждую пробу материала должна быть заполнена этикетка с указанием фамилии, имени, отчества умершего, наименова-
129
ния материала, времени взятия (месяц, день, час), даты смерти, фамилии и должности медработника, забравшего материал.
Кроме этикетки, оформляется направление, в котором указывают фамилию, имя, отчество, адрес умершего, наименование материала, дату вскрытия, время взятия материала, клинический диагноз, примененные при лечении антибиотики, патологоанатомический диагноз, фамилию и должность врача, направившего материал.
Наружную поверхность посуды с материалом протирают тампоном, смоченным в дезинфицирующем растворе и хорошо отжатым, обертывают в марлю, смоченную и хорошо отжатую от дезинфицирующего раствора, и помещают в бикс или ящик, перекладывая объекты ватой. Пробирки, предварительно обернув их ватой, помещают в металлические футляры. Бикс (ящик) с материалом должен быть опечатан и как можно скорее направлен с нарочным в лабораторию на специальном транспорте.
Для обеззараживания помещения секционной, защитной одежды, в которой проводилось патологоанатомическое исследование трупа с подозрением на чуму и холеру, применяют 5 % раствор лизола, карболовой кислоты, 3 % раствор хлорамина при экспозиции 3—6 ч. Если проводилось вскрытие трупов лиц, умерших от сибирской язвы, для обеззараживания используют препараты хлора (5 % раствор хлорамина, 1—2 % активированный раствор хлорамина и др., экспозиция — 24 ч). Обеззараженную защитную одежду прополаскивают, сушат и используют вновь. Инструментарий обеззараживают путем кипячения в 2 % солевом растворе в течение 30 мин с момента закипания, а после вскрытия трупов с подозрением на сибирскую язву — в течение 2 ч.
Защитная одежда и инструментарий после вскрытия трупа с подозрением на чуму и холеру могут быть обеззаражены путем автоклавирования при давлении в 1 атм в течение 30 мин, а после вскрытия трупа с подозрением на сибирскую язву — при 1,5 атм в течение 2 ч (инструменты в течение 30 мин).
После вывоза трупа производят влажную дезинфекцию секционной с помощью гидропульта и других разбрызгивателей.
Транспортировка и захоронение трупов. После вскрытия все внутренние органы и головной мозг укладывают соответственно в грудную и брюшную полости, а также в полость черепа, куда затем закладывают ветошь, обильно смоченную 5 % раствором лизола. Зашивать трупы умерших от ООИ, как это принято в обычных условиях, необязательно. Труп, завернутый и завязанный в простыни, смоченные 5—10 % раствором лизола, укладывают в плотный ящик (гроб) из толстых досок, на дно которого насыпают хлорную известь слоем не менее 10 см. Труп, уложенный в гроб, засыпают сверху толстым слоем хлорной извести и закрывают крышкой.
130
Общее руководство и выдача заключения (разрешения) на транспортировку, обеззараживание, порядок захоронения трупов с заведомо особо опасными инфекциями или подозрением на них возлагается на руководителя центра Госсанэпиднадзора города или района. Перевозку трупов к месту захоронения или сожжения производят на любом транспорте. При наличии специализированного стационара используют прикрепленный к нему транспорт. Технический персонал, принимающий участие в транспортировке трупа и его захоронении, должен быть проинструктирован об особенностях работы и техники безопасности.
Захоронение трупа производят в гробу или без него в зависимости от обычаев местного населения. При укладывании в гроб, в котором будет захоронен труп, его выстилают клеенкой во избежание растекания жидкости. При захоронении без гроба труп завертывают в простыню, смоченную дезинфицирующим раствором, а затем в клеенку. Умерших от сибирской язвы обязательно хоронят в гробу.
Погребение умерших от холеры можно производить на обычном кладбище.
Для проведения всех работ по захоронению, кроме защитной одежды, необходимо иметь лопаты, веревки, гидропульт, ведра, канистры с водой, сухую хлорную известь, лизол, хлорамин, клеенчатые мешки для перевозки замоченной в дезинфицирующем растворе защитной одежды.
При захоронении трупов роют яму длиной 2 м, шириной 1 м и глубиной 2 м. На ее дно насыпают слой хлорной извести толщиной 5—10 см. Опущенный в могилу труп (гроб с трупом) также засыпают хлорной известью. Могилу засыпают землей. Погребение умерших от холеры и ВИЧ-инфекции производят на обычном кладбище.
Присутствие родственников при захоронении возможно при условии отсутствия контакта с трупом.
По окончании погребения транспорт и ящик для перевозки трупов, а также спецодежда и все, что было в соприкосновении с трупом, подвергается дезинфекции на месте. Лица, принимавшие участие в захоронении, находятся под медицинским наблюдением на срок инкубации.
О погребении трупа составляют акт, в котором перечисляют все вещи, уничтоженные при захоронении (простыни, клеенка, гроб и др.).
Тела умерших от особо опасных инфекционных заболеваний (чума, желтая лихорадка, контагиозные вирусные геморрагические лихорадки) родственникам не выдаются. Погребение производят на общем кладбище специальной командой под наблюдением врача-специалиста по ООИ или эпидемиолога. В случае кремации трупа захоронение праха производят обычным порядком. Допускается выдача родственникам урны с прахом.
131
Глава 6
ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ ТРУПА
До настоящего времени в российских патологоанатомических отделениях, кафедрах, институтах патологии и бюро нет единой и общепринятой формы протоколирования аутопсий. В одних учреждениях за основу взята форма, утвержденная еще Минздравом СССР в 1980 г. (приказ № 1030), в других — действуют более поздние разработки. Принципиальной разницы между ними нет, отличаются только детали. Это объясняется традициями того или иного профессионального коллектива.
Протокол патологоанатомического вскрытия состоит из двух частей: протокола-карты патологоанатомического исследования и собственно текста протокола, включающего в себя данные наружного осмотра, описание макроскопических изменений органов и систем организма, результаты гистологических и других методов исследования. Протокол-карта заполняется в двух экземплярах. Один из них вместе с текстом протокола вскрытия хранится в архиве патологоанатомического отделения, второй — вместе с медицинской документацией, представленной для изучения патологоанатому (история болезни, амбулаторная карта), передается в то лечебно-профилактическое учреждение, руководитель которого направил труп на патологоанатомическое вскрытие. Рассмотрим наиболее распространенный вариант протокола.
ПРОТОКОЛ (карта)
патологоанатомического исследования №______
«_ »________ 200_г.
Наименование и адрес учреждения, составившего протокол
Республика (область, край)____________________________
Район (город)_______________________________________
Больница________ отделение_____________________
№ карты больного____________________________________
1. Фамилия, имя, отчество_____________________________
2. Пол_________ 3. Возраст___________ (лет)
4. Место жительства____________________________________
5. Профессия (до пенсии)______________________________
6. Доставлен в больницу через_ часов (дней) после начала заболевания
7. Проведено_______________________________ койко-дней
8. Дата смерти_______________________ (год, месяц, число, час)
9. Дата вскрытия_____ 10. Лечащий врач__________________ .
132
11. Присутствовали на вскрытии_______________________________
12. Диагноз направившего учреждения__________________________
13. Диагноз при поступлении__________________________________
14. Клинический диагноз и дата его установления_________________
15. Заключительный клинический диагноз________________________
16. Патологоанатомический диагноз____________________________
17. Причина смерти (в медицинском свидетельстве №_________ сделана следующая запись):
I- а)___________________________________________________
б)___________________________________________________
в)__________________________________ ._________________
г)_______________________________ .____________ .________
II._____________________________________________________
18. Выписка из медицинской документации, отражающая особенности клинической картины заболевания, процесса умирания; результаты клинико-лабораторных исследований_____
19. Клинико-патологоанатомический эпикриз_____________________
20. Дефекты клинической диагностики и лечения. Расхождения диагнозов по основному заболеванию, осложнениям (с установлением их категории), сопутствующим заболеваниям. Другие дефекты диагностики и лечения с указанием их причин__________________________________________________
21. Количество кусочков для патогистологического исследования____ ,
примененные методы окраски_______________________________
22. Другие методы исследования материалов аутопсии_____________
Протокольная часть на________ страницах прилагается.
Ф.И.О. патологоанатома, его подпись___________________________
Ф.И.О. заведующего патологоанатомическим отделением,
его подпись______________________
Дата оформления протокола вскрытия__________________________
В протоколе-карте предусмотрена рубрика для заполнения патологоанатомом после разбора случая на комиссии по изучению летальных исходов, контрольно-экспертной (лечебно-контрольной комиссии — ЛКК), клинико-анатомической конференции лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).
К протоколу-карте прилагается протокол патологоанатоми-ческого исследования, который целесообразно диктовать в процессе вскрытия. Он оформляется патологоанатомом сразу же после проведения аутопсии с учетом записей о результатах морфометрических исследований.
Протоколирование результатов патологоанатомического исследования должно отличаться краткостью изложения и точностью описания.
В начало текста протокола вносят следующие морфометри-ческие данные: длину и массу тела, массу головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек (правой/левой), щитовидной железы, вилочковой железы и других органов. К протоколу следует прилагать: схемы с отражением топогра-
133
фии процесса, макро- и микрофотографии, рентгенограммы и результаты бактериологического, биохимического и других исследований (по мере надобности). Целесообразно соблюдать следующий порядок протоколирования.
Наружный осмотр трупа. Пол. Телосложение. Состояние питания, мышечной и костной систем. Данные наружного осмотра кожного покрова головы, шеи, груди, туловища и конечностей. Характер трупных пятен и их расположение. Выраженность и распространенность трупного окоченения. Состояние естественных отверстий. Наружные половые органы. После проведения операций подробно описать: длину разреза, операционную рану (закрыта или открыта), характер швов, выделения из области раны.
Брюшная полость. Характер париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости в брюшной полости: ее количество, характер и место скопления. Состояние диафрагмы, границы печени и селезенки, расположение большого сальника, состояние желудка и кишечника до их вскрытия. Границы расположения мочевого пузыря. Расположение червеобразного отростка, его толщина (форма) и длина.
Грудная полость. Расположение органов грудной полости. Объем легких. Спадаются после вскрытия грудной клетки или нет. Наличие спаек и жидкости в плевральных полостях, ее количество и характер. Наружный осмотр сердца: форма и место расположения. Вилочковая железа (расположение и величина).
Полость черепа. Состояние мягких покровов головы при отделении их от черепа. Характер костей черепа. Состояние мягкой, паутинной и твердой мозговых оболочек, кровенаполнение сосудов. Объем головного мозга, характер его извилин и борозд, консистенция. Характер коры и белого вещества головного мозга, состояние желудочков головного мозга, мозжечка и продолговатого мозга. Сосудистые сплетения.
Органы кровообращения. Размеры сердца, цвет и характер эпикарда, консистенция сердечной мышцы. Кровенаполнение полостей и характер сгустков, проходимость предсердно-желу-дочковых отверстий. Толщина стенки левого и правого желудочков. Характер эндокарда, миокарда и клапанов сердца. Состояние венечных артерий. Аорта (внутренняя оболочка, стенки). Легочные артерии. Крупные вены.
Органы дыхания. Состояние околоносовых пазух (при необходимости). Гортань — цвет и характер слизистой оболочки, состояние хрящей гортани. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, содержимое просвета. Легкие — их воздушность, плотность, состояние висцеральной плевры, характер ткани на разрезе и жидкости (если таковая стекает при надавливании). Водная проба — тонут кусочки в воде или нет. Состояние перерезанных сосудов и бронхов. Прикорневые и паратрахе-альные лимфатические узлы.
134
Органы пищеварения. Характер слизистой оболочки языка и небных миндалин. Слизистая оболочка пищевода, содержимое просвета. Состояние слизистой оболочки желудка и кишечника по всем отделам, их содержимое. Характер лимфоидного аппарата стенки кишки, брыжейки. Печень — размеры, консистенция, окраска и характер поверхности. Вид на разрезе. Желчный пузырь, его величина, консистенция желчи, строение стенок желчного пузыря и протоков, содержимое просветов. Поджелудочная железа — размеры, консистенция, цвет, рисунок ткани на разрезе.
Органы мочевыводящей и половой системы. Почки — их размеры, консистенция, характер поверхности. Вид на разрезе. Толщина коркового вещества. Слизистая оболочка лоханок. Мочеточники. Содержимое мочевого пузыря, его количество, состояние слизистой оболочки. Строение предстательной железы: ее поверхность, размеры, консистенция, цвет. Состояние матки (слизистая оболочка матки и шейки), маточных труб, яичников и влагалища.
Органы кроветворения. Селезенка — ее размеры, консистенция, вид снаружи и на разрезе, характер соскоба. Состояние лимфатических узлов брыжейки, средостения и шеи. Характер костного мозга (желтый, красный).
Эндокринные железы. Щитовидная железа — ее размеры, консистенция, вид снаружи и на разрезе. Надпочечники — их форма, цвет на разрезе, рисунок ткани. Состояние гипофиза и паращитовидных желез.
Опорно-двигательный аппарат. Состояние мышц, костей, суставов.
Далее в текст протокола вносятся результаты гистологических и других видов исследования. Текст протокола подписывает патологоанатом с указанием даты его оформления.
Важной (ключевой) частью протокола-карты патологоанато-мического исследования является патологоанатомический эпикриз. Рассмотрим основные требования, предъявляемые к оформлению посмертного клинического и патологоанатомичес-кого эпикриза. Лечащий врач, оформляя посмертный клинический эпикриз, должен ответить на следующие вопросы: чем болел умерший? правильно ли его лечили? отчего он умер? Несомненно, особенности заболевания пациента, а также танато-генез не могут быть достоверно раскрыты при жизни. Следовательно, в заключительный клинический эпикриз следует включать вопросы лечащего врача и реаниматолога к прозектору.
Заключение реаниматолога — часть посмертного клинического эпикриза. Автором этого эпикриза должен быть лечащий врач. Посмертный клинический эпикриз — юридический документ. Ответственность за него несет лечащий врач, поставивший под ним свою подпись, скрепленную подписью заведующего отделением.
135
Посмертный клинический эпикриз должен включать в себя обоснование диагноза основного заболевания, которое в некоторых случаях может оказаться комбинированным, т.е. состоящим из нескольких нозологических форм или эквивалентных им синдромов; дифференциальный диагноз; особенности наблюдения в целом; заключение реаниматолога, включающее в себя перечисление синдромов, наблюдавшихся в терминальном периоде болезни с указанием ведущего синдрома; формулировку непосредственной и ближайшей причины смерти.
Что касается патологоанатомического эпикриза, то в нем следует обосновать диагноз по основному заболеванию, т.е. почему именно оно, а не другое из обнаруженных заболеваний признано основным; дать краткую характеристику основного заболевания: его давность, клиническая форма, основная симптоматика, тип течения, стадия развития, степень активности, функциональные нарушения; осветить роль и особенности конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний, если таковые имеются (при необходимости провести дифференциальный диагноз); представить морфологическое обоснование наиболее важных проявлений болезни; обосновать непосредственную причину смерти, т. е. те морфофункциональ-ные изменения, которые вызвали расстройства, несовместимые с жизнью; отметить особенности данного заболевания, включая патоморфоз; в соответствующих случаях охарактеризовать обоснованность, своевременность и объем оперативного вмешательства; отметить осложнения лечебных и диагностических мероприятий, включая лекарственную, реанимационную патологию и др., их роль в механизме наступления смерти (танатогенезе); дать сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по всем разделам (основное заболевание, осложнения, сопутствующее заболевание и др.); указать категорию и причину расхождения; в соответствующих случаях отразить запоздалую диагностику или госпитализацию и оценить влияние этих факторов на лечение и исход болезни.
Многогранность современной патологии человека, сложность причинно-следственных взаимоотношений патологических процессов, выявленных у умершего при вскрытии, зачастую не позволяют прозектору в полной мере отразить в диагнозе свое мнение о механизме развития заболевания и танатогенезе. Такая ситуация, как, впрочем, и другие важные аспекты клинико-анатомических сопоставлений, дополняется и разъясняется в патологоанатомическом эпикризе.
В случаях перинатальной смерти, например при родовой травме, асфиксии или остром малокровии новорожденного, в эпикризе следует указать те обстоятельства, которые могли способствовать наступлению смерти. Так, при родовой травме
136
следует акцентировать внимание на следующих способствующих ей факторах: первые роды, быстрые роды, несоответствие размеров таза матери и головки плода, раннее отхождение вод, маловодие, аномалии положения, прилежания, акушерские пособия, операции и т. д. При асфиксии нужно указать болезни матери, текущие с аноксией, инфекции и интоксикации у матери, преждевременную отслойку плаценты, ее предлежа-ние, аномалии развития, обвитие пупочного канатика, его выпадение, узлообразование, гематому, разрывы и т. д. При пороках развития обязательно указывают исходы предыдущих беременностей, отсутствие или наличие подобных и других пороков развития среди близких родственников и предков, наличие возможных тератогенных влияний (инфекции, лихорадка, пребывание в барокамере, облучение) в период беременности.
Дата: 2018-11-18, просмотров: 341.
