Использование «Медицинского свидетельства о смерти» (форма № 106/у-98), рекомендованного Всемирной ассам­блеей здравоохранения, обеспечивает применение изложенно­го выше принципа установления причин смерти. Этот доку­мент оформляется на всех умерших в возрасте 168 ч (после рождения) и старше.

«Медицинское свидетельство о смерти» содержит 19 пунктов. Оно должно заполняться от руки, разборчивым почерком. За­полнение его пунктов производят вписыванием необходимых сведений, подчеркиванием соответствующих обозначений, об­водкой цифр, отражающих выбранные ситуации. При отсутст­вии тех или иных сведений следует записать «известен», «не ус­тановлен» и т.д. Свидетельство выдается с пометкой «оконча­тельное», «предварительное» или «взамен предварительного». «Предварительное» свидетельство выдается в случаях, если для установления или уточнения причины смерти необходимо про­извести дополнительные исследования или если к моменту вы­дачи свидетельства вид смерти не установлен, но в дальнейшем может быть уточнен. После уточнения причины и вида смерти патологоанатом или судебно-медицинский эксперт составляет новое свидетельство и с отметкой «взамен предварительного» оно пересылается в статистическое управление соответствую­щей территории в срок не более месяца.

В пункте 16 свидетельства следует подчеркнуть, каким ме­дицинским работником установлена причина смерти:

1 — врачом, только установившим смерть;

2 — врачом, лечившим умершего;

3 — фельдшером;

4 — патологоанатомом;

5 — судебно-медицинским экспертом.

В пункте 17 отражено основание для определения патологи­ческих процессов (состояний), приведших к смерти, и уста­новления ее причины:

1 — осмотр трупа;

2 — записи в медицинской документации;

3 — предшествующее наблюдение за больным;

4 — вскрытие.

Причина смерти записывается в двух частях пункта 18 сви­детельства. В первой (I) части этого пункта указывается цепь событий (болезнь или состояние), непосредственно привед­ших к смерти, а во второй части (II) — прочие важные состоя­ния, способствующие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней. При этом с учетом рекомендаций Всемирной ассамблеи здравоохранения 1990 г. в первой части пункта 18 свидетельства введена допол­нительная строка, в которой указываются внешние причины

145

при травмах и отравлениях. С учетом изложенного в первой части этого пункта имеются 4 строки, в каждую из которых за­писывается только одно заболевание (состояние), имеющееся в рубриках МКБ и общепринятых классификациях:

I. а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти;

б) патологические состояния, которые привели к возник­
новению вышеуказанной причины;

в) основная причина смерти указывается последней;

г) внешние причины при травмах и отравлениях.

В строчки первой части пункта 18 не записывают симптомы и явления, сопровождающие наступление смерти (механизм смерти), такие, как сердечная недостаточность, нарушение дыхания и т.д., а включают болезни (нозологические едини­цы), травмы и осложнения, приведшие к смерти. Вместе с тем допустимо в необходимых случаях в строчке «а» (непосредст­венная причина смерти) употребление таких терминов, как «острая или хроническая сердечная недостаточность», «легоч-но-сердечная недостаточность», «нарушение ритма сердца» и др. при четко выделенной нозологической форме, оцененной как первоначальная причина смерти.

Согласно приказу Минздрава РФ, врач, выписывающий «Медицинское свидетельство о смерти» (формы № 106/у-98 и № 106-2/у-98), должен не только дать номенклатурные наиме­нования первоначальной причины смерти, но и кодировать ее с учетом рубрик МКБ-10.

Если имело место только одно явление в цепи болезненных процессов, приведших к смерти, достаточно записи на строке «а» в части первой пункта 18. Например, на этой строке можно записать «пневмония, вызванная Streptococcus pneumo­niae» (рубрика ЛЗ МКБ-10). В таком случае в строчках «б», «в», «г» делаются прочерки. Если имело место более одного явления в цепи, непосредственная причина смерти вписывает­ся на строке «а», а первоначальная причина смерти вписыва­ется последней на строчках «б» или «в» (если имела место «промежуточная причина»). Например, при смерти от уремии при основном заболевании хроническом диффузном мезанги-окапиллярном гломерулонефрите заполняется первая часть пункта 18 следующим образом:

а) уремия

б) хронический нефритический синдром — диффузный ме-
зангиокапиллярный гломерулонефрит (рубрика МКБ-10 —
N03.5)

в) —

г) —

Рассмотрим примеры оформления причины смерти (пункт 18) в случаях инфаркта миокарда как клинико-анатомической формы ишемической болезни сердца.

146

Пример 1.

I. а) гемотампонада перикарда

б) разрыв стенки левого желудочка

в) острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки
левого желудочка (рубрика МКБ-10 — 121.0)

г) —
II.—

Пример 2.

I. а) острая сердечно-сосудистая недостаточность

б) повторный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого
желудочка (рубрика МКБ-10 — 122.0, дополнительный код
ПО)

в) —

г) —

II. Гипертоническая болезнь

Пункт 19 «Свидетельства о смерти» нацеливает на регистра­цию материнской смерти и поздней материнской смерти:

I — смерть, обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации), наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью и отяго­щенной ею при ее ведении, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины;

II — смерть женщины в течение 43—365 дней после оконча­ния беременности, родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней).

Пример оформления пункта 19 (причины смерти) при мате­ринской смерти в связи с эклампсией, развившейся через 6 ч после родоразрешения (женщина поступила в родильный дом для лечения нефропатии III степени при сроке беременности 33 нед):

I. а) отек головного мозга

б) эклампсия в послеродовом периоде — срок беремен­
ности 33 нед (рубрика МКБ-10 — 015.2)

в) —

г) —

II. Операция — кесарево сечение (дата). Послеродовой пе­
риод — 1 день. Ожирение Пб степени.

В случаях смерти от травмы или отравления судебно-меди­цинский эксперт в пункте 18 отражает не только нозологичес­кую принадлежность, но и внешние причины (строчка «г» первой части), а в пункте 15 заполняет все строки с указанием даты травмы (отравления), вида травмы, места и обстоятельств травмы (отравления). Кодирование в таких ситуациях требует использования рубрик XIX и XX классов МКБ-10.

Например, при смерти мужчины 55 лет от дорожно-транс­портной травмы:

147

I. а) кровотечение

б) разрыв правой бедренной артерии

в) открытые переломы бедренных костей в средней и
верхней трети (рубрика МКБ-10 — Т02.5)

г) водитель легкового автомобиля, пострадавший в ре­
зультате опрокидывания автомобиля без столкновения
(рубрика МКБ-10 - V48)

II. Атеросклероз аорты, нестенозирующий атеросклероз ве­
нечных артерий.

В пункте 14 «Свидетельства о смерти» врач подчеркивает «несчастный случай, не связанный с производством» и округ­ляет цифру «2». В пункте 15 указывает: 2000 г., май, 10; под­черкивает вид травмы «дорожно-транспортная» и округляет цифру «3». Наконец, в строке «место и обстоятельства, при которых произошла травма», вписывает: «загородная автостра­да, опрокидывание без столкновения легкового автомобиля».

Медицинское свидетельство о смерти выдается под распис­ку на его корешке (с указанием фамилии, имени и отчества получателя, его домашнего адреса и документа, удостоверяю­щего личность) родственникам, законным представителям умершего, а при их отсутствии — работникам администрации ЛПУ. При этом регистрация «Свидетельства о смерти» должна быть проведена в загсе не позднее 3 сут с момента наступле­ния смерти или обнаружения трупа.

Глава 8  КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ (ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА)

В перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, наряду с гистологическими исследованиями операционного и биопсийного материала, патологоанатомиче-ской диагностикой на аутопсииных материалах значится па-тологоанатомическая экспертиза. Согласно же статье 48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, понятие «патологоанатомическая экспертиза» сужено до независимой медицинской экспертизы соответствующего вида — патологоанатомическое вскрытие в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания при несогла­сии родственников с заключением медицинской экспертизы.

Наряду с независимостью эксперта не менее важны и другие принципы патологоанатомической экспертизы: научная обо­снованность и объективность, опора на достоверную и полную медицинскую информацию при подготовке к проведению экс­пертизы и т.д. Патологоанатомическая экспертиза направлена на выявление дефектов оказания медицинской помощи, уста­новление их причин на основе: клинико-анатомических сопо­ставлений при анализе летальных исходов; клинико-морфоло-гических сопоставлений при анализе биопсиино-операционных материалов; анализа качества патологоанатомической диагнос­тики и экспертизы на аутопсииных и биопсиино-операционных материалах (повторная патологоанатомическая экспертиза).