В современных социально-экономических условиях в Рос­сии стало неизбежным реформирование прежней системы ох­раны здоровья населения, введение страховой медицины при сохранении и развитии лучших традиций отечественного здра­воохранения. В связи с этим возросла роль патологоанатоми-ческой службы, деятельность которой направлена на обеспе­чение качества диагностики, а также на улучшение лечебно-диагностической работы. Патологоанатомическая служба вы­полняет ряд важных функций.

▲ Диагностическая и экспертная роль патологоанатомичес-
кой службы состоит в:

• прижизненной диагностике заболеваний и патологичес­ких процессов с помощью морфологических исследова­ний биоптатов, операционного материала и последов;

• динамическом контроле за эффективностью лечения путем производства повторных прижизненных морфоло­гических исследований;

• учете результатов окончательной (посмертной) диагности­ки заболеваний и патологических процессов по материа­лам патологоанатомических вскрытий с установлением причин и механизмов смерти;

• экспертизе качества диагностики и лечения на основе клинико-морфологических сопоставлений.

▲ Информационно-статистическая функция патологоанато-
мической службы включает:

• анализ структуры заболеваемости и причин смерти насе­ления по материалам патологоанатомических исследова­ний;

• обеспечение достоверной информацией органов управле­ния здравоохранением о структуре заболеваемости и при­чинах смерти населения по материалам патологоанатоми­ческих исследований.

▲ Учебно-педагогические и научно-исследовательские задачи
решаются путем:

• представления материалов патологоанатомических иссле­дований для обучения врачей и средних медицинских ра­ботников;

• совершенствования профессионального мастерства и раз­вития клинического мышления врачей различных специ-

9

альностей на основе клинико-анатомических сопоставле­ний (в том числе на клинико-анатомических конферен­циях, комиссиях по изучению летальных исходов и др.);

• научной разработки материалов патологоанатомических
исследований.

а Лицензионно-аккредитационная деятельность патолого-анатомической службы включает:

• разработку и коррекцию медицинских стандартов патоло­гоанатомических исследований;

• участие в работе лицензионно-аккредитационных комис­сий.

Основой деятельности патологоанатомической службы яв­ляется определение морфологического субстрата конкретных болезней человека, т. е. нозологических форм (единиц) Бла­годаря сочетанию традиционных и современных (гистохими­ческих, иммуноморфологкческих, электронно-микроскопи­ческих и т.д.) методов в ходе морфологических исследований познаются структурные основы патологического процесса на всех его уровнях (организменном, системном, органном, тка­невом, клеточном, ультраструктурном, молекулярном) и на различных стадиях болезни.

Для современного этапа развития клинической медицины характерен все возрастающий объем прижизненных морфоло­гических исследований. До 75 % рабочего времени патолого­анатома занимает в настоящее время прижизненная диагнос­тика заболеваний и патологических процессов по биоптатам, операционному материалу и путем изучения последов. В то же время сохраняется важное значение аутопсии как единствен­ного достоверного источника информации о причинах смерт­ности населения, о качестве диагностики и лечения в лечеб­но-профилактических учреждениях. Не снижается роль пато­логоанатомических вскрытий трупов и в медицинском образо­вании.

В США, Великобритании и других промышленно развитых странах процент вскрытий трупов (больничная и внебольнич-ная летальность) колеблется от 15 до 45. Еще в 1987 г. Амери­канской медицинской ассоциацией было принято решение о необходимости использовать все возможные меры для увели­чения количества госпитальных аутопсий. Перед правительст­вом и парламентом США были поставлены задачи по правово­му и финансовому обеспечению патологоанатомических вскрытий. Сходные проблемы требуют решения и в системе российского здравоохранения. Так, в Москве, где процент ау­топсий традиционно выше, чем в большинстве регионов Рос­сийской Федерации, за 5 лет (1995—1999) процент патолого­анатомических вскрытий снизился с 29 до 26. При этом, если

10

удельный вес госпитальных аутопсий варьировал в эти годы в пределах 67—74 %, то процент вскрытий умерших вне стацио­наров снизился с 4 до 3. Между тем клинико-морфологичес-кие сопоставления показали, что ошибочный диагноз по ос­новному заболеванию был установлен при жизни у каждого шестого умершего в стационаре и у каждого второго — в амбу­латорных условиях.

Анализ результатов патологоанатомических вскрытий тру­пов показывает, что среди причин смерти в настоящее время превалируют болезни системы кровообращения (IX класс МКБ-10) и новообразования (II класс МКБ-10). Так, по дан­ным патологоанатомической службы Москвы, у 68 % умерших в 2000 г. основным заболеванием являлись болезни системы кровообращения, особенно часто инфаркты и гематомы го­ловного мозга, а также инфаркты миокарда. Новообразования как причина смерти выявлены в 11 % проведенных аутопсий: опухоли легких и желудка — по 14 % от общего числа новооб­разований, опухоли толстой кишки — около 10 %. В послед­ние годы зафиксирован рост смертности от рака молочной же­лезы, кожи и др. Алкогольные органные поражения (алкоголь­ные энцефалопатии, цирроз печени и гепатоз, панкреонекроз и панкреатиты, алкогольная кардиомиопатия), оцененные как причина смерти, составили 9 % от общего числа вскрытий.

Среди биоптатов и операционных материалов, исследуемых в учреждениях и подразделениях патологоанатомической службы, преобладают объекты женской мочеполовой сферы. В структуре неопухолевых заболеваний по результатам при­жизненной морфологической диагностики у пациентов многопрофильных больниц ведущее место занимают болезни матки (29 %), затем червеобразного отростка (20 %), желудка (8 %). Злокачественные опухоли определяются почти в 60 % биоптатов от пациентов онкологических диспансеров, в то же время они верифицируются в 32—42 % объектов из многопро­фильных больниц. Среди злокачественных опухолей, выявляе­мых в биоптатах и операционных материалах из онкологичес­ких учреждений, превалируют новообразования кожи, мягких тканей, желудка, прямой кишки, лимфатических узлов и почек, а в соответствующих материалах больниц общего про­филя — новообразования матки и тела матки, яичника, мо­лочной железы.

Основой патологоанатомической службы в Российской Феде­рации являются следующие учреждения (подразделения) вне за­висимости от их подчиненности и характера финансирования.

1. Подразделения патологоанатомической службы в составе лечебно-профилактических и научно-исследовательских уч­реждений:

• патологоанатомические отделения лечебно-профилакти­ческих учреждений (ЛПУ);

11

• патоморфологические отделы (отделения, лаборатории, группы) диагностических центров и других медицинских учреждений;

• патоморфологические отделы (отделения, лаборатории, группы) научно-исследовательских учреждений.

2. Патологоанатомические учреждения с правами юридичес­кого лица, финансируемые и подотчетные соответствующему территориальному органу управления здравоохранением:

• республиканские, краевые, областные, городские, муни­ципальные патологоанатомические бюро;

• региональные институты патологии.

Организационно-методическое руководство патологоанато-мической службой Российской Федерации осуществляет глав­ный внештатный патологоанатом Минздрава РФ, а в субъек­тах Российской федерации — главные патологоанатомы уп­равлений (министерств, департаментов, комитетов) здраво­охранения республик, краев, областей. В перечне видов меди­цинской деятельности, подлежащих лицензированию, значат­ся клинико-морфологические (гистологические) исследова­ния, патологоанатомические диагностика и экспертиза.

Лицензионно-аккредитационные комиссии органов управ­ления здравоохранением субъектов федерации при выдаче ли­цензии на перечисленные виды деятельности устанавливают три категории учреждений (подразделений) патологоанатоми-ческой службы. При разработке критериев (стандартов) аккре­дитации принимали во внимание оценку не только структуры (материально-техническая база, кадры), но и объема диагнос­тической работы и ее характер (диагностическая база), а также объемные и качественные показатели деятельности; оценку контроля качества диагностики и экспертизы в учреждении (подразделении).

▲ К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической службы первой категории относят учреждения (подразде­ления), удовлетворяющие следующим критериям:

1. Статус: региональные институты патологии, региональ­ные патологоанатомические бюро, централизованные патолого­анатомические отделения (отделы) научно-исследовательских учреждений, ЛПУ, диагностических центров категорий А, в том числе являющихся базами медицинских училищ (колледжей) и кафедр патологической анатомии медицинских вузов.

2. Кадры: врачи (с сертификатом врача-патологоанатома и врача-специалиста), фельдшера-лаборанты и лаборанты (с сер­тификатом лаборанта-специалиста по гистологическим/цитоло­гическим методам исследования), наличие квалификационных категорий и/или ученых степеней не менее чем у 75 % специа­листов.

12

3. Задачи: диагностика заболеваний и патологических про­цессов на основе морфологических исследований биопсийных и операционных материалов; динамический контроль за эффек­тивностью лечения и прогностическая оценка заболеваний и па­тологических процессов на основе морфологических исследова­ний биопсийных и операционных материалов; диагностика за­болеваний и патологических процессов на материалах патолого-анатомических вскрытий с установлением причин и механизмов смерти; экспертиза качества диагностики и лечения на основе клинико-анатомических сопоставлений; межрегиональная па-тологоанатомическая экспертиза; разработка и внедрение новых технологий патологоанатомических исследований; консульта­тивно-диагностическая работа; обеспечение информации о структуре заболеваний и причинах смерти населения по матери­алам патологоанатомических исследований; анализ структуры заболеваний и причин смерти населения по материалам патоло­гоанатомических исследований; научная и учебно-методическая работа; подготовка и усовершенствование врачей и лаборантов по специальности; разработка и корректировка медицинских, технологических и экономических стандартов патологоанато­мических исследований; участие в работе аттестационных, ли-цензионно-аккредитационных и других комиссий, медицинских (ученых) советов;

4. Материально-техническое оснащение и методический уро­ вень: комплекс оборудования и методических приемов, соот­ветствующий современным требованиям (гистоцитологичес-кие, гистоцитохимические, иммуноморфологические, элек­тронно-микроскопические исследования, микрофотография и

ДР-)-

▲К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической службы второй категории относят централизованные па-тологоанатомические отделения лечебно-профилактичес­ких учреждений, городские и межрайонные патологоана-томические бюро, профильные патологоанатомические отделения (фтизиопульмонологические, детские, инфек­ционные и др.) лечебно-профилактических учреждений, патоморфологические отделы (отделения, лаборатории) научно-исследовательских институтов, диагностических центров категорий Б и В.

▲К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической службы третьей категории относят структурные подраз­деления непрофилированных лечебно-профилактических учреждений.

Штат патологоанатомических (прозекторских) отделений представлен коллективом врачей-патологоанатомов во главе с заведующим прозектурой, а также лаборантами-гистологами и санитарами или служителями морга. Количество врачей-пато-

13

логоанатомов, лаборантов-гистологов и санитаров определяет­ся объемом выполняемой ими работы по прижизненной мор­фологической диагностике и аутопсиям. Так, одна ставка врача-патологоанатома выделяется для проведения 200 пато-логоанатомических вскрытий трупов взрослых лиц (или 160 детей) или для исследования 4000 объектов биопсийного и операционного материала в течение года (приказ Минздрава СССР от 23.10.81г. № 095). В штатное расписание патолого-анатомического отделения вводятся на 1,0 ставку патолого­анатома 1,5 ставки лаборанта-гистолога и 0,7 ставки санитара. В настоящее время необходим пересмотр указанных нормати­вов с учетом не только количества, но и сложности объектов прижизненной морфологической диагностики и патологоана-томических вскрытий трупов. В учреждениях патологоанато-мической службы (институты патологии, патологоанатомичес-кие бюро), как правило, штатное расписание расширяется за счет сотрудников организационно-методического отдела и ла­бораторий специальных методов исследования (иммуномор-фологическая, электронно-микроскопическая и т.д.).

В перечень обязательных форм медицинской документации в патологоанатомическом учреждении (подразделении) вклю­чены:

1) книга поступления и выдачи трупов;

2) книга регистрации патологоанатомических вскрытий;

3) протокол патологоанатомического исследования трупа;

4) журнал регистрации исследований операционного, био­псийного и цитологического материала, последов;

5) журнал по регистрации срочных/интраоперационных биопсий;

6) результаты исследований биоптатов, операционных ма­териалов, последов, отраженные в «направлениях на гистоло­гическое исследование» (заполненная форма № 014/у), сбро­шюрованных в книгу;

7) журнал регистрации исследований консультативного ма­териала;

8) журнал регистрации протоколов клинико-анатомических конференций;

9) журнал по охране труда и технике безопасности;
10—12) журналы учета спиртов, других реактивов и краси­
телей, а также драгоценных металлов;

13) журнал контроля качества выполненной патологоанато-мической работы;

14) акты проверки выполнения стандартов качества патоло­гоанатомических исследований.

Ключевой фигурой в патологоанатомической службе явля­ется врач-патологоанатом. Эффективность работы патолого­анатома (клинического патолога, врача-прозектора) зависит от его профессиональных и личных качеств: высокого профес-

14

сионализма, исполнительской дисциплины, инициативы, ор­ганизаторских способностей и умения общаться с людьми, от­ветственности за порученное дело и соблюдения врачебной этики, гуманности, воспитания, уровня культуры и др. Общие врачебные действия и профессиональное умение патологоана­тома могут быть сведены к следующему [Автандилов Г.Г., 1994].

1. Оценка предварительной информации — получить и оце­нить информацию в полном объеме (данные истории болезни, устное сообщение лечащего врача, направление на исследова­ние материала биопсии и т.д.); оценить полученную информа­цию и запросить (получить) дополнительные данные, необхо­димые для целенаправленного исследования.

2. Подготовка к проведению морфологического исследова­ ния — проконтролировать готовность помещения и оборудова­ния; подготовить к проведению исследований необходимые инструменты, аппараты, приборы и т.д.; составить план целе­направленного морфологического исследования и определить порядок его осуществления.

3. Проведение вскрытия — осмотреть труп; провести вскрытие трупа, соблюдая порядок процедуры и выполняя общепринятые технические приемы (вскрытие по Шору, Аб­рикосову, специальные методы вскрытия сердца и других ор­ганов, вскрытие спинного мозга, околоНосовых пазух и т.д.); произвести измерение и взвешивание органов; визуально оценить изменения в органах и тканях трупа, определив ло­кализацию наиболее выраженных изменений; проанализиро­вать результаты вскрытия (соотнести выявленную патологию с симптомокомплексом сходных заболеваний); вскрывая но­ворожденных, мертворожденных и плоды с учетом особен­ностей процесса их исследования, выявить связь пре- и пе­ринатальной патологии с течением беременности и родов у матерей; умерших от карантинных и особо опасных инфек­ций вскрывать с учетом особенностей этой процедуры и пра­вил взятия материала; применять специальные методы иссле­дования для диагностики у секционного стола (проба на воз­душную эмболию, пробы на наличие воздуха в плевральных полостях, особенности вскрытия при подозрении на амилои-доз, пробы на ишемию миокарда, раздельное взвешивание отделов сердца и т.д.); выбрать и вырезать нужные для гисто­логического исследования участки органов и тканей; взять секционный материал для проведения бактериологических, цитологических, вирусологических, биохимических и других видов исследований.

4. Исследование гистологических препаратов биопсийного, операционного и секционного материала — составить макроско­пическое описание органов и тканей, при необходимости сфо­тографировать и зарисовать; вырезать из присланного мате-

15

риала кусочки (участки) для последующего микроскопическо­го исследования; выбрать оптимальные методы фиксации, об­работки, окраски материала, определить число гистологичес­ких препаратов; дать указания лаборанту по правильной ук­ладке кусочков, применению методов их фиксации и необхо­димой окраски срезов; выполнить микроскопическое исследо­вание препаратов, отобрать участки для фотографирования; проанализировать результаты исследований; использовать об­щепринятые методы морфометрии и системы единиц измере­ния, а также методы статистической обработки полученных данных.

5. Установление предварительного диагноза — соотнести вы­явленный комплекс морфологических изменений с группой заболеваний, имеющих сходные морфологические признаки; на основании клинических данных, результатов морфологи­ческого исследования установить предварительный диагноз заболевания, оценить ход лечебного процесса.

6. Привлечение консультантов — определить необходимость консультации по материалам вскрытия, гистологическим пре­паратам, методам исследования и т.д.; организовать консуль­тацию (заведующего отделением, специалиста иного профиля и т.д.); оценить результаты консультации и использовать их при установлении диагноза.

7. Установление патологоанатомического (патогистологи- ческого) диагноза — провести дифференциальную диагности­ку с рядом заболеваний, имеющих сходные клинико-морфо-логические проявления; поставить диагноз основного заболе­вания (первоначальной причины смерти) с учетом результа­тов дополнительных исследований и мнения консультанта, в соответствии с Международной классификацией болезней и причин смерти; выявить наличие осложнений основного за­болевания; установить диагнозы сопутствующих заболева­ний; выявить непосредственную причину смерти; при иссле­довании биоптатов и операционного материала установить нозологическую единицу, диагностировать патологическое состояние, процесс; оформить патологоанатомический диа­гноз с выделением: а) основного заболевания; б) комбиниро­ванного основного заболевания, двух конкурирующих, соче-танных, основного с фоновым; в) осложнений основного за­болевания; г) сопутствующих заболеваний.

8. Составление развернутого клинико-анатомического эпи­ криза с обоснованием патолого анатомического диагноза — отме­тить совпадение или расхождение с клиническим диагнозом, оценить качество диагностики и лечения; сделать запись в протоколе (карте) патологоанатомического исследования, если ткани или органы изъяты для фотографирования, демон­страции или приготовления музейных препаратов; внести в протокол (карту) патологоанатомического исследования опи-

16

сание картины патологического процесса, анализ гистологи­ческих препаратов и результатов дополнительных исследова­ний (бактериологического, вирусологического и др.); запол­нить свидетельство о смерти с учетом требований Междуна­родной классификации болезней и причин смерти; про­извести дополнительную запись в протоколе патологоанато-мического исследования и медицинской карте стационарного больного, указав окончательный патологоанатомический диа­гноз, направить в органы статистического учета новое свиде­тельство о смерти с отметкой «взамен предварительного» или «взамен окончательного»; составить аннотацию, вести карто­теку макро- и микропрепаратов для музея; вести документа­цию по вопросам техники безопасности.

9. Взаимодействие с другими специалистами и учреждения­
ми — осуществлять взаимосвязь с администрацией больницы,
заведующими отделениями, лечащими врачами; использовать
контакты с другими специалистами и учреждениями для кон­
сультаций, освоения новых методов исследования, проведе­
ния бактериологических, вирусологических, иммунофлюоре-
сцентных и других видов исследования.

10. Планирование профессиональной деятельности — плани­ровать свою работу на день; рационально распределять рабо­чее время для проведения различных видов исследований; со­ставить план самоподготовки по важнейшим разделам патоло­гической анатомии; определить сроки заочно-очного усовер­шенствования и стажировок; готовиться и выступать на кли-нико-анатомических и научно-практических конференциях, заседаниях лечебно-контрольных комиссий (ЛКК); рефериро­вать важнейшие статьи и монографии по специальности; пла­нировать участие в организационно-методических мероприя­тиях отделения, работе научного общества и т.д.

11. Руководство деятельностью медицинского персонала — распределять нагрузку среди персонала; научить лаборантов рациональным приемам труда, новым методам; контролиро­вать своевременность и качество выполнения работ лаборан­тами; осуществлять контроль санитарного, противоэпидеми­ческого режима (правильность и своевременность уборки тру­пов, операционного и биопсийного материала, обеззаражива­ние инструментов и т.д.); обучать персонал правилам техники безопасности и контролировать их выполнение.

12. Использование в работе принципов этики и деонтологии — постоянно совершенствовать свой культурный уровень, расши­рять медицинский кругозор, совершенствовать себя как лич­ность и как специалиста; соблюдать врачебный и гражданский долг; знать и соблюдать российское законодательство и хранить врачебную тайну; соблюдать этические нормы медицинского учреждения, уважительно относиться к коллегам и медицинско­му персоналу, больным и родственникам умерших.

17

Глава 2