Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М
Стр 1 из 31Следующая ⇒
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М.

П14 Руководство по биопсийно-секционному курсу: Учеб­ное пособие. — М.: Медицина, 2002. — 256 с: ил. — (Учеб. лит. Для студентов мед. вузов) ISBN 5-225-04350-Х

В руководстве представлены материалы, цель которых — оказать по­мощь в освоении техники вскрытия, формулировании патологоанатоми-ческого диагноза, использовании Международной статистической класси­фикации болезней и проблем, связанных со здоровьем, а также заполне­нии медицинских свидетельств о смерти. В приложениях к руководству приведены основные морфометрические данные, необходимые при офор­млении протокола вскрытия, образцы оформления патологоанатомичес-кого диагноза, а также тесты и ситуационные задачи для самоконтроля.

Для студентов медицинских вузов.

ББК 52.5


Учебное пособие


МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ ПАЛЬЦЕВ,

ВЛАДИМИР ЛЕОНТЬЕВИЧ КОВАЛЕНКО,

НИКОЛАЙ МИЛЬЕВИЧ АНИЧКОВ

Руководство по биопсийно-секционному курсу

Зав. редакцией Т.П. Осокина.

Научный редактор И.А. Павлова. Художественный редактор СМ. Лымина.

Технический редактор В.И. Табенская. Корректор Т. Г. Ганина

ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 20.03.2002. Подписано к печати 20.04.2002. Формат бумаги 60x90'/i6. Бумага офс. № 1. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл.печ.л. 16,00. Усл.кр.-отт. 16,00. Уч.-изд.л. 16,38. Тираж 3000 экз. Заказ № 0204620.

Ордена Трудового Красного Знамени
издательство «Медицина». 101990, Москва,
Петроверигский пер., 6/8.                                                     ISBN £-аа5-0Ч350~Х

9785225043506

Отпечатано в полном соответствии с каче-        II IIIII I I I!II III



Спттг

ством предоставленного оригинал-макета в      II I | II II

ОАО «Ярославский полиграфкомбинат»           II НИШИ I Hill IIIIIII

150049, Ярославль, ул. Свободы, 97.            9 785225 '04350с

ISBN 5-225-04350-Х                                     © М.А. Пальцев, В.Л. Коваленко,

Н.М. Аничков, 2002

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть за­несена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предвари­ тельного письменного разрешения издателя.


Авторский коллектив

ПАЛЬЦЕВ Михаил Александрович — академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова. Автор более 300 научных работ, включая 7 монографий, 5 учебников. В 1991 г. удос­тоен Государственной премии СССР, в 2000 г. — премии Правительства Российской Федерации.

КОВАЛЕНКО Владимир Леонтьевич — член-коррес­пондент РАМН, доктор медицинских наук, профес­сор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии, начальник Челябинского областного патологоанатомического бюро. Автор около 300 научных работ, включая 10 монографий.

АНИЧКОВ Николай Мильевич — член-корреспон­дент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Санкт-Петербургской государственной медицин­ской академии имени И.И.Мечникова. Автор 160 научных работ, включая 5 монографий, 1 учеб­ник.


Оглавление

Введение в биопсийно-секционный курс....................................................... 6

Глава 1. Задачи, методы и организация патологоанатомической

службы в Российской Федерации.......................................... 9

Глава 2. Учение о диагнозе. Построение диагноза......................... 18

2.1. Методология клинической диагностики...................... 18

2.2. Диагноз в медицине, его виды, функции, принци­пы формулирования          24

2.3. Нозологическая единица и нозологический прин­цип в формулировании диагноза 27

2.4. Международная классификация болезней и ее применение при оформлении диагноза         30

2.5. Структура диагноза и диагностические категории 33

2.6. Патология диагностических и лечебных процедур (ятрогения) и ее отражение в Международной классификации болезней................................................... 36

Глава 3. Исследование биопсийиого, операционного материалов

и последов.................................................................................... 40

Глава 4. Порядок назначения и проведения патологоанатоми-

ческих вскрытий трупов................................................................ 54

4.1. Общие положения............................................................... 54

4.2. Порядок проведения вскрытий трупов лиц, умер­ших в стационаре 55

4.3. Порядок проведения вскрытий трупов лиц, умер­ших вне стационара         57

4.4. Порядок проведения вскрытий трупов новорож­денных и мертворожденных, детских трупов 57

4.5. Ответственность медицинских работников................. 59

Глава 5. Техника патологоанатомнческого вскрытия................ 65

5.1. Материально-техническое обеспечение вскрытия. Общие положения о технике вскрытия  65

5.2. Вскрытие трупов взрослых методом эвисцерации 70

5.3. Особенности патологоанатомнческого исследова­ния трупов плодов и новорожденных     115

5.4. Особенности патологоанатомнческого вскрытия трупов лиц, умерших после хирургических вме­шательств, а также интенсивной терапии и реа­нимации........... 121

5.5. Особенности патологоанатомнческого исследо­вания трупов лиц, умерших от инфекционных заболеваний и особо опасных инфекций............................................ 125


Глава 6. Порядок оформления протокола патологоаиатомичес-

кого вскрытия трупа.................................................................... 132

Глава 7. Порядок заполнения и выдачи медицинских докумен­
тов, удостоверяющих случаи рождения и смерти....... 138

7.1. Медицинское свидетельство о рождении.................. 138

7.2. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти     139

7.3. Медицинское свидетельство о смерти........................ 145

Глава 8. Клииико-аиатомические сопоставления (патологоаиа-

томическая экспертиза)........................................................ 149

8.1. Дефекты оказания медицинской помощи — вра­чебные (медицинские) ошибки        149

8.2. Использование материалов патологоанатомичес-ких исследований в качестве критериев оценки деятельности лечебно-профилактических учреж­дений    161

Глава 9. Деоитологические аспекты патологоаиатомической

практики. Этические нормы клииико-аиатомического
анализа........................................................................................ 172

Приложения

I. Основные морфометрические характеристики плодов, новорожденных, детей и взрослых  176

II. Основные клинические и клинико-биохимичес-кие константы некоторых тканей, крови, мочи, кала и костного мозга человека................................................. 184

III. Примеры оформления патологоанатомического диагноза, причин смерти в медицинских свиде­тельствах, кодирования первоначальной причи­ны смерти по МКБ-10 193

IV. Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . 206

Список рекомендуемой литературы.......................................................... 256


Введение в биопсийно-секционный курс

При написании руководства авторы преследовали не­сколько главных целей: научить студентов медицинских вузов правильному построению диагноза, охарактеризовать методологию прижизненного (главным образом микроскопи­ческого) исследования, осветить технические приемы ауто­псии и порядок оформления патологоанатомической доку­ментации.

Руководство служит дополнением к учебнику по патологи­ческой анатомии и к той программе, которая действует по этой дисциплине в медицинских вузах РФ в настоящее время. Руководство может быть полезным не только для студентов всех факультетов медицинских вузов, но и для врачей, особен­но патологоанатомов.

Основная цель биопсийно-секционного курса — формиро­вание клинического мышления, врачебного поведения, усвое­ние алгоритма врачебной деятельности в решении профессио­нальных и лечебных задач на основе клинико-анатомических сопоставлений.

С учетом государственного образовательного стандарта выс­шего профессионального образования выпускник по специ­альностям «лечебное дело», «педиатрия» и «медико-профилак­тическое дело» должен:

ЗНАТЬ — основные задачи, методы, систему мероприятий патологоанатомической службы, направленные на проведение диагностической работы; логику, принципы формулирования клинического и патологоанатомического диагнозов, систему оценки и анализа качества медицинской помощи на основе клинико-морфологических сопоставлений, методы прижиз­ненной морфологической диагностики, основы деонтологии патологоанатомической деятельности;

УМЕТЬ — провести клинико-морфологический анализ ре­зультатов патологоанатомического вскрытия трупа, сформули­ровать посмертный патологоанатомический диагноз и напи­сать эпикриз, оценить качество клинической диагностики и лечения, заполнить «Медицинское свидетельство о смерти», «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти», офор­мить направление на морфологическое исследование биопта-тов, операционного материала и последов, оценить результаты исследования этих материалов.

6


Содержание биопсийно-секционного курса включает:

• задачи, методы и структуру патологоанатомической служ­бы;

• положение о патологоанатомической вскрытии трупов;

• принципы формулирования клинического и патологоана-томического диагнозов;

• основные и дополнительные диагностические категории;

• правила оформления и выдачи медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти;

• принципы клинико-морфологических сопоставлений в аспекте оценки качества прижизненной диагностики и лечения (основы патологоанатомической экспертизы);

• положения о клинико-анатомических конференциях, ко­миссии по изучению летальных исходов и лечебно-кон­трольной комиссии;

• правила составления протоколов вскрытий трупов;

• принципы и методы исследования биоптатов, операцион­ного материала, последов, правила направления этих ма­териалов в патогистологическую лабораторию.

Биопсийно-секционный курс включает также решение тес­товых и ситуационных задач по клинико-анатомическому ана­лизу аутопсийных и биопсийных материалов.

Согласно примерному учебному плану Государственного стандарта по подготовке врача по специальности 040100 «ле­чебное дело» и 040200 «педиатрия» в цикле «клинические дисциплины», на биопсийно-секционный (секционный) курс отводится 31 ч, в том числе 21 ч аудиторных занятий и 10 ч самостоятельной работы, а по специальности 040300 — «медико-профилактическое дело» — всего 29 ч, в том числе 19 ч — на аудиторные занятия и 10 ч — на самостоятельную работу.

Биопсийно-секционный курс проводится на клинической базе кафедры патологической анатомии (централизованное патологоанатомическое отделение лечебно-профилактическо­го учреждения, патологоанатомическое бюро) по цикловой системе и включает 7(6) трехчасовых аудиторных занятий:

Занятие 1

Лекция. Задачи, методы и организация патологоанатомичес­кой службы, положение о порядке аутопсии (вскрытия) тру­пов; основные положения теории диагноза. Демонстрация па-тологоанатомического вскрытия, клинико-морфологический анализ материалов проведенной аутопсии.

Занятие 2

Практическое занятие. Клинико-анатомические сопостав­ления в аспекте оценки качества прижизненной диагностики

и лечения (патологоанатомическая экспертиза). Патологоана-томическое вскрытие трупа, клинико-анатомический анализ.








Занятие 3

Лекция. Принципы исследования биопсийного, операцион­ного материала и последов. Участие вместе с преподавателем в макроскопическом изучении, вырезке, маркировке материа­лов для прижизненной морфологической диагностики. Анализ и оценка результатов морфологического исследования биопта-тов, операционных материалов, последов.

Занятие 4—5(6)

Практическое занятие. Патологоанатомическое вскрытие трупа, клинико-анатомический анализ. Оценка результатов прижизненного морфологического исследования (биоптаты, операционный материал, последы).

Занятие 6(7)

Деловая игра — учебная клинико-анатомическая конферен­ция. Самостоятельный клинико-анатомический анализ, реше­ние ситуационных задач по клинико-анатомическому анализу секционных и биопсийных материалов.

Зачет.

Самостоятельная внеаудиторная работа студента включает изучение методических рекомендаций по организации патоло-гоанатомической службы и экспертизы, а также участие в де­ловой игре по разбору конкретного аутопсийного наблюдения.

Оснащение курса

1. Таблицы по данным годового отчета патологоанатоми-ческого отделения: перечень основных заболеваний, характер и причины диагностических ошибок, характеристика био­псийного материала и т.д.

2. Таблицы с примерами оформления патологоанатомичес-кого диагноза и причины смерти в медицинских свидетельствах.

3. Бланки медицинских свидетельств о смерти, перинаталь­ной смерти, протоколов вскрытия, направлений биоптатов, опе­рационных материалов и последов на патогистологическое ис­следование, Международная статистическая классификация бо­лезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).

4. Наборы контрольных тестов и ситуационных задач по клинико-анатомическому анализу биопсийных и аутопсийных материалов и другим разделам курса.

5. Наборы макро- и микропрепаратов к ситуационным за­дачам.

6. Видеоматериалы по технике патологоанатомического вскрытия трупа, исследованию биоптатов и операционного материала.

8


Глава 1




ДР-)-

▲К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической службы второй категории относят централизованные па-тологоанатомические отделения лечебно-профилактичес­ких учреждений, городские и межрайонные патологоана-томические бюро, профильные патологоанатомические отделения (фтизиопульмонологические, детские, инфек­ционные и др.) лечебно-профилактических учреждений, патоморфологические отделы (отделения, лаборатории) научно-исследовательских институтов, диагностических центров категорий Б и В.

▲К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической службы третьей категории относят структурные подраз­деления непрофилированных лечебно-профилактических учреждений.

Штат патологоанатомических (прозекторских) отделений представлен коллективом врачей-патологоанатомов во главе с заведующим прозектурой, а также лаборантами-гистологами и санитарами или служителями морга. Количество врачей-пато-

13


логоанатомов, лаборантов-гистологов и санитаров определяет­ся объемом выполняемой ими работы по прижизненной мор­фологической диагностике и аутопсиям. Так, одна ставка врача-патологоанатома выделяется для проведения 200 пато-логоанатомических вскрытий трупов взрослых лиц (или 160 детей) или для исследования 4000 объектов биопсийного и операционного материала в течение года (приказ Минздрава СССР от 23.10.81г. № 095). В штатное расписание патолого-анатомического отделения вводятся на 1,0 ставку патолого­анатома 1,5 ставки лаборанта-гистолога и 0,7 ставки санитара. В настоящее время необходим пересмотр указанных нормати­вов с учетом не только количества, но и сложности объектов прижизненной морфологической диагностики и патологоана-томических вскрытий трупов. В учреждениях патологоанато-мической службы (институты патологии, патологоанатомичес-кие бюро), как правило, штатное расписание расширяется за счет сотрудников организационно-методического отдела и ла­бораторий специальных методов исследования (иммуномор-фологическая, электронно-микроскопическая и т.д.).

В перечень обязательных форм медицинской документации в патологоанатомическом учреждении (подразделении) вклю­чены:

1) книга поступления и выдачи трупов;

2) книга регистрации патологоанатомических вскрытий;

3) протокол патологоанатомического исследования трупа;

4) журнал регистрации исследований операционного, био­псийного и цитологического материала, последов;

5) журнал по регистрации срочных/интраоперационных биопсий;

6) результаты исследований биоптатов, операционных ма­териалов, последов, отраженные в «направлениях на гистоло­гическое исследование» (заполненная форма № 014/у), сбро­шюрованных в книгу;

7) журнал регистрации исследований консультативного ма­териала;

8) журнал регистрации протоколов клинико-анатомических конференций;

9) журнал по охране труда и технике безопасности;
10—12) журналы учета спиртов, других реактивов и краси­
телей, а также драгоценных металлов;

13) журнал контроля качества выполненной патологоанато-мической работы;

14) акты проверки выполнения стандартов качества патоло­гоанатомических исследований.

Ключевой фигурой в патологоанатомической службе явля­ется врач-патологоанатом. Эффективность работы патолого­анатома (клинического патолога, врача-прозектора) зависит от его профессиональных и личных качеств: высокого профес-

14


сионализма, исполнительской дисциплины, инициативы, ор­ганизаторских способностей и умения общаться с людьми, от­ветственности за порученное дело и соблюдения врачебной этики, гуманности, воспитания, уровня культуры и др. Общие врачебные действия и профессиональное умение патологоана­тома могут быть сведены к следующему [Автандилов Г.Г., 1994].

1. Оценка предварительной информации — получить и оце­нить информацию в полном объеме (данные истории болезни, устное сообщение лечащего врача, направление на исследова­ние материала биопсии и т.д.); оценить полученную информа­цию и запросить (получить) дополнительные данные, необхо­димые для целенаправленного исследования.

2. Подготовка к проведению морфологического исследова­ ния — проконтролировать готовность помещения и оборудова­ния; подготовить к проведению исследований необходимые инструменты, аппараты, приборы и т.д.; составить план целе­направленного морфологического исследования и определить порядок его осуществления.

3. Проведение вскрытия — осмотреть труп; провести вскрытие трупа, соблюдая порядок процедуры и выполняя общепринятые технические приемы (вскрытие по Шору, Аб­рикосову, специальные методы вскрытия сердца и других ор­ганов, вскрытие спинного мозга, околоНосовых пазух и т.д.); произвести измерение и взвешивание органов; визуально оценить изменения в органах и тканях трупа, определив ло­кализацию наиболее выраженных изменений; проанализиро­вать результаты вскрытия (соотнести выявленную патологию с симптомокомплексом сходных заболеваний); вскрывая но­ворожденных, мертворожденных и плоды с учетом особен­ностей процесса их исследования, выявить связь пре- и пе­ринатальной патологии с течением беременности и родов у матерей; умерших от карантинных и особо опасных инфек­ций вскрывать с учетом особенностей этой процедуры и пра­вил взятия материала; применять специальные методы иссле­дования для диагностики у секционного стола (проба на воз­душную эмболию, пробы на наличие воздуха в плевральных полостях, особенности вскрытия при подозрении на амилои-доз, пробы на ишемию миокарда, раздельное взвешивание отделов сердца и т.д.); выбрать и вырезать нужные для гисто­логического исследования участки органов и тканей; взять секционный материал для проведения бактериологических, цитологических, вирусологических, биохимических и других видов исследований.

4. Исследование гистологических препаратов биопсийного, операционного и секционного материала — составить макроско­пическое описание органов и тканей, при необходимости сфо­тографировать и зарисовать; вырезать из присланного мате-

15


риала кусочки (участки) для последующего микроскопическо­го исследования; выбрать оптимальные методы фиксации, об­работки, окраски материала, определить число гистологичес­ких препаратов; дать указания лаборанту по правильной ук­ладке кусочков, применению методов их фиксации и необхо­димой окраски срезов; выполнить микроскопическое исследо­вание препаратов, отобрать участки для фотографирования; проанализировать результаты исследований; использовать об­щепринятые методы морфометрии и системы единиц измере­ния, а также методы статистической обработки полученных данных.

5. Установление предварительного диагноза — соотнести вы­явленный комплекс морфологических изменений с группой заболеваний, имеющих сходные морфологические признаки; на основании клинических данных, результатов морфологи­ческого исследования установить предварительный диагноз заболевания, оценить ход лечебного процесса.

6. Привлечение консультантов — определить необходимость консультации по материалам вскрытия, гистологическим пре­паратам, методам исследования и т.д.; организовать консуль­тацию (заведующего отделением, специалиста иного профиля и т.д.); оценить результаты консультации и использовать их при установлении диагноза.

7. Установление патологоанатомического (патогистологи- ческого) диагноза — провести дифференциальную диагности­ку с рядом заболеваний, имеющих сходные клинико-морфо-логические проявления; поставить диагноз основного заболе­вания (первоначальной причины смерти) с учетом результа­тов дополнительных исследований и мнения консультанта, в соответствии с Международной классификацией болезней и причин смерти; выявить наличие осложнений основного за­болевания; установить диагнозы сопутствующих заболева­ний; выявить непосредственную причину смерти; при иссле­довании биоптатов и операционного материала установить нозологическую единицу, диагностировать патологическое состояние, процесс; оформить патологоанатомический диа­гноз с выделением: а) основного заболевания; б) комбиниро­ванного основного заболевания, двух конкурирующих, соче-танных, основного с фоновым; в) осложнений основного за­болевания; г) сопутствующих заболеваний.

8. Составление развернутого клинико-анатомического эпи­ криза с обоснованием патолого анатомического диагноза — отме­тить совпадение или расхождение с клиническим диагнозом, оценить качество диагностики и лечения; сделать запись в протоколе (карте) патологоанатомического исследования, если ткани или органы изъяты для фотографирования, демон­страции или приготовления музейных препаратов; внести в протокол (карту) патологоанатомического исследования опи-

16


сание картины патологического процесса, анализ гистологи­ческих препаратов и результатов дополнительных исследова­ний (бактериологического, вирусологического и др.); запол­нить свидетельство о смерти с учетом требований Междуна­родной классификации болезней и причин смерти; про­извести дополнительную запись в протоколе патологоанато-мического исследования и медицинской карте стационарного больного, указав окончательный патологоанатомический диа­гноз, направить в органы статистического учета новое свиде­тельство о смерти с отметкой «взамен предварительного» или «взамен окончательного»; составить аннотацию, вести карто­теку макро- и микропрепаратов для музея; вести документа­цию по вопросам техники безопасности.

9. Взаимодействие с другими специалистами и учреждения­
ми — осуществлять взаимосвязь с администрацией больницы,
заведующими отделениями, лечащими врачами; использовать
контакты с другими специалистами и учреждениями для кон­
сультаций, освоения новых методов исследования, проведе­
ния бактериологических, вирусологических, иммунофлюоре-
сцентных и других видов исследования.

10. Планирование профессиональной деятельности — плани­ровать свою работу на день; рационально распределять рабо­чее время для проведения различных видов исследований; со­ставить план самоподготовки по важнейшим разделам патоло­гической анатомии; определить сроки заочно-очного усовер­шенствования и стажировок; готовиться и выступать на кли-нико-анатомических и научно-практических конференциях, заседаниях лечебно-контрольных комиссий (ЛКК); рефериро­вать важнейшие статьи и монографии по специальности; пла­нировать участие в организационно-методических мероприя­тиях отделения, работе научного общества и т.д.

11. Руководство деятельностью медицинского персонала — распределять нагрузку среди персонала; научить лаборантов рациональным приемам труда, новым методам; контролиро­вать своевременность и качество выполнения работ лаборан­тами; осуществлять контроль санитарного, противоэпидеми­ческого режима (правильность и своевременность уборки тру­пов, операционного и биопсийного материала, обеззаражива­ние инструментов и т.д.); обучать персонал правилам техники безопасности и контролировать их выполнение.

12. Использование в работе принципов этики и деонтологии — постоянно совершенствовать свой культурный уровень, расши­рять медицинский кругозор, совершенствовать себя как лич­ность и как специалиста; соблюдать врачебный и гражданский долг; знать и соблюдать российское законодательство и хранить врачебную тайну; соблюдать этические нормы медицинского учреждения, уважительно относиться к коллегам и медицинско­му персоналу, больным и родственникам умерших.

17


Глава 2
















Патология диагностических

Общие положения

Патологоанатомическое вскрытие производят в патолого-анатомических отделениях лечебно-профилактических учреж­дений и в патологоанатомических бюро в соответствии с зако­нодательством Российской Федерации. В случаях смерти от насильственных причин или при подозрении на них, а также при гибели от механических повреждений, отравлений, в том числе этиловым спиртом, механической асфиксии, действия

54


крайних температур, электричества, после искусственного аборта, произведенного вне лечебного учреждения, наконец, в случаях неустановленной личности умершего труп подлежит судебно-медицинскому исследованию. При вскрытии трупа не допускается обезображивание открытых частей тела.


ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ ТРУПА


До настоящего времени в российских патологоанатомических отделениях, кафедрах, институтах патологии и бюро нет единой и общепринятой формы протоколирования аутопсий. В одних учреждениях за основу взята форма, утвержденная еще Минзд­равом СССР в 1980 г. (приказ № 1030), в других — действуют более поздние разработки. Принципиальной разницы между ними нет, отличаются только детали. Это объясняется тради­циями того или иного профессионального коллектива.

Протокол патологоанатомического вскрытия состоит из двух частей: протокола-карты патологоанатомического иссле­дования и собственно текста протокола, включающего в себя данные наружного осмотра, описание макроскопических из­менений органов и систем организма, результаты гистологи­ческих и других методов исследования. Протокол-карта запол­няется в двух экземплярах. Один из них вместе с текстом про­токола вскрытия хранится в архиве патологоанатомического отделения, второй — вместе с медицинской документацией, представленной для изучения патологоанатому (история бо­лезни, амбулаторная карта), передается в то лечебно-профи­лактическое учреждение, руководитель которого направил труп на патологоанатомическое вскрытие. Рассмотрим наибо­лее распространенный вариант протокола.

ПРОТОКОЛ (карта)
патологоанатомического исследования №______

«_ »________ 200_г.

Наименование и адрес учреждения, составившего протокол

Республика (область, край)____________________________

Район (город)_______________________________________

Больница________ отделение_____________________

№ карты больного____________________________________

1. Фамилия, имя, отчество_____________________________

2. Пол_________ 3. Возраст___________ (лет)

 

4. Место жительства____________________________________

5. Профессия (до пенсии)______________________________

6. Доставлен в больницу через_ часов (дней) после начала заболе­вания

7. Проведено_______________________________ койко-дней

8. Дата смерти_______________________ (год, месяц, число, час)

9. Дата вскрытия_____ 10. Лечащий врач__________________ .

132


11. Присутствовали на вскрытии_______________________________

12. Диагноз направившего учреждения__________________________

13. Диагноз при поступлении__________________________________

14. Клинический диагноз и дата его установления_________________

15. Заключительный клинический диагноз________________________

16. Патологоанатомический диагноз____________________________

17. Причина смерти (в медицинском свидетельстве №_________ сдела­на следующая запись):

I- а)___________________________________________________

б)___________________________________________________

в)__________________________________ ._________________

г)_______________________________ .____________ .________

II._____________________________________________________

18. Выписка из медицинской документации, отражающая особеннос­ти клинической картины заболевания, процесса умирания; ре­зультаты клинико-лабораторных исследований_____

19. Клинико-патологоанатомический эпикриз_____________________

20. Дефекты клинической диагностики и лечения. Расхождения диа­гнозов по основному заболеванию, осложнениям (с установлени­ем их категории), сопутствующим заболеваниям. Другие дефекты диагностики и лечения с указанием их причин__________________________________________________

21. Количество кусочков для патогистологического исследования____ ,

примененные методы окраски_______________________________

22. Другие методы исследования материалов аутопсии_____________

Протокольная часть на________ страницах прилагается.

Ф.И.О. патологоанатома, его подпись___________________________

Ф.И.О. заведующего патологоанатомическим отделением,
его подпись______________________

Дата оформления протокола вскрытия__________________________

В протоколе-карте предусмотрена рубрика для заполнения патологоанатомом после разбора случая на комиссии по изу­чению летальных исходов, контрольно-экспертной (лечебно-контрольной комиссии — ЛКК), клинико-анатомической конференции лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

К протоколу-карте прилагается протокол патологоанатоми-ческого исследования, который целесообразно диктовать в процессе вскрытия. Он оформляется патологоанатомом сразу же после проведения аутопсии с учетом записей о результатах морфометрических исследований.

Протоколирование результатов патологоанатомического ис­следования должно отличаться краткостью изложения и точ­ностью описания.

В начало текста протокола вносят следующие морфометри-ческие данные: длину и массу тела, массу головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек (правой/левой), щи­товидной железы, вилочковой железы и других органов. К протоколу следует прилагать: схемы с отражением топогра-

133


фии процесса, макро- и микрофотографии, рентгенограммы и результаты бактериологического, биохимического и других ис­следований (по мере надобности). Целесообразно соблюдать следующий порядок протоколирования.

Наружный осмотр трупа. Пол. Телосложение. Состояние пи­тания, мышечной и костной систем. Данные наружного ос­мотра кожного покрова головы, шеи, груди, туловища и ко­нечностей. Характер трупных пятен и их расположение. Выра­женность и распространенность трупного окоченения. Состо­яние естественных отверстий. Наружные половые органы. После проведения операций подробно описать: длину разреза, операционную рану (закрыта или открыта), характер швов, выделения из области раны.

Брюшная полость. Характер париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости в брюшной полости: ее количество, характер и место скопления. Состояние диа­фрагмы, границы печени и селезенки, расположение большо­го сальника, состояние желудка и кишечника до их вскрытия. Границы расположения мочевого пузыря. Расположение чер­веобразного отростка, его толщина (форма) и длина.

Грудная полость. Расположение органов грудной полости. Объем легких. Спадаются после вскрытия грудной клетки или нет. Наличие спаек и жидкости в плевральных полостях, ее ко­личество и характер. Наружный осмотр сердца: форма и место расположения. Вилочковая железа (расположение и величина).

Полость черепа. Состояние мягких покровов головы при от­делении их от черепа. Характер костей черепа. Состояние мяг­кой, паутинной и твердой мозговых оболочек, кровенаполне­ние сосудов. Объем головного мозга, характер его извилин и борозд, консистенция. Характер коры и белого вещества го­ловного мозга, состояние желудочков головного мозга, моз­жечка и продолговатого мозга. Сосудистые сплетения.

Органы кровообращения. Размеры сердца, цвет и характер эпикарда, консистенция сердечной мышцы. Кровенаполнение полостей и характер сгустков, проходимость предсердно-желу-дочковых отверстий. Толщина стенки левого и правого желу­дочков. Характер эндокарда, миокарда и клапанов сердца. Со­стояние венечных артерий. Аорта (внутренняя оболочка, стен­ки). Легочные артерии. Крупные вены.

Органы дыхания. Состояние околоносовых пазух (при необ­ходимости). Гортань — цвет и характер слизистой оболочки, состояние хрящей гортани. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, содержимое просвета. Легкие — их воздушность, плотность, состояние висцеральной плевры, характер ткани на разрезе и жидкости (если таковая стекает при надавливании). Водная проба — тонут кусочки в воде или нет. Состояние перерезанных сосудов и бронхов. Прикорневые и паратрахе-альные лимфатические узлы.

134


Органы пищеварения. Характер слизистой оболочки языка и небных миндалин. Слизистая оболочка пищевода, содержимое просвета. Состояние слизистой оболочки желудка и кишечни­ка по всем отделам, их содержимое. Характер лимфоидного аппарата стенки кишки, брыжейки. Печень — размеры, кон­систенция, окраска и характер поверхности. Вид на разрезе. Желчный пузырь, его величина, консистенция желчи, стро­ение стенок желчного пузыря и протоков, содержимое просве­тов. Поджелудочная железа — размеры, консистенция, цвет, рисунок ткани на разрезе.

Органы мочевыводящей и половой системы. Почки — их раз­меры, консистенция, характер поверхности. Вид на разрезе. Толщина коркового вещества. Слизистая оболочка лоханок. Мочеточники. Содержимое мочевого пузыря, его количество, состояние слизистой оболочки. Строение предстательной же­лезы: ее поверхность, размеры, консистенция, цвет. Состоя­ние матки (слизистая оболочка матки и шейки), маточных труб, яичников и влагалища.

Органы кроветворения. Селезенка — ее размеры, консистен­ция, вид снаружи и на разрезе, характер соскоба. Состояние лимфатических узлов брыжейки, средостения и шеи. Характер костного мозга (желтый, красный).

Эндокринные железы. Щитовидная железа — ее размеры, консистенция, вид снаружи и на разрезе. Надпочечники — их форма, цвет на разрезе, рисунок ткани. Состояние гипофиза и паращитовидных желез.

Опорно-двигательный аппарат. Состояние мышц, костей, сус­тавов.

Далее в текст протокола вносятся результаты гистологичес­ких и других видов исследования. Текст протокола подписы­вает патологоанатом с указанием даты его оформления.

Важной (ключевой) частью протокола-карты патологоанато-мического исследования является патологоанатомический эпи­криз. Рассмотрим основные требования, предъявляемые к оформлению посмертного клинического и патологоанатомичес-кого эпикриза. Лечащий врач, оформляя посмертный клиничес­кий эпикриз, должен ответить на следующие вопросы: чем болел умерший? правильно ли его лечили? отчего он умер? Не­сомненно, особенности заболевания пациента, а также танато-генез не могут быть достоверно раскрыты при жизни. Следова­тельно, в заключительный клинический эпикриз следует вклю­чать вопросы лечащего врача и реаниматолога к прозектору.

Заключение реаниматолога — часть посмертного клиничес­кого эпикриза. Автором этого эпикриза должен быть лечащий врач. Посмертный клинический эпикриз — юридический до­кумент. Ответственность за него несет лечащий врач, поста­вивший под ним свою подпись, скрепленную подписью заве­дующего отделением.

135


Посмертный клинический эпикриз должен включать в се­бя обоснование диагноза основного заболевания, которое в некоторых случаях может оказаться комбинированным, т.е. состоящим из нескольких нозологических форм или эквива­лентных им синдромов; дифференциальный диагноз; особен­ности наблюдения в целом; заключение реаниматолога, включающее в себя перечисление синдромов, наблюдавших­ся в терминальном периоде болезни с указанием ведущего синдрома; формулировку непосредственной и ближайшей причины смерти.

Что касается патологоанатомического эпикриза, то в нем следует обосновать диагноз по основному заболеванию, т.е. почему именно оно, а не другое из обнаруженных заболеваний признано основным; дать краткую характеристику основного заболевания: его давность, клиническая форма, основная симптоматика, тип течения, стадия развития, степень актив­ности, функциональные нарушения; осветить роль и особен­ности конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний, если таковые имеются (при необходимости провести диффе­ренциальный диагноз); представить морфологическое обосно­вание наиболее важных проявлений болезни; обосновать не­посредственную причину смерти, т. е. те морфофункциональ-ные изменения, которые вызвали расстройства, несовмести­мые с жизнью; отметить особенности данного заболевания, включая патоморфоз; в соответствующих случаях охарактери­зовать обоснованность, своевременность и объем оперативно­го вмешательства; отметить осложнения лечебных и диагнос­тических мероприятий, включая лекарственную, реанимаци­онную патологию и др., их роль в механизме наступления смерти (танатогенезе); дать сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по всем разделам (основное заболевание, осложнения, сопутствующее заболевание и др.); указать категорию и причину расхождения; в соответствующих случаях отразить запоздалую диагностику или госпитализацию и оценить влияние этих факторов на ле­чение и исход болезни.

Многогранность современной патологии человека, слож­ность причинно-следственных взаимоотношений патологи­ческих процессов, выявленных у умершего при вскрытии, за­частую не позволяют прозектору в полной мере отразить в диагнозе свое мнение о механизме развития заболевания и та­натогенезе. Такая ситуация, как, впрочем, и другие важные ас­пекты клинико-анатомических сопоставлений, дополняется и разъясняется в патологоанатомическом эпикризе.

В случаях перинатальной смерти, например при родовой травме, асфиксии или остром малокровии новорожденного, в эпикризе следует указать те обстоятельства, которые могли способствовать наступлению смерти. Так, при родовой травме

136


следует акцентировать внимание на следующих способствую­щих ей факторах: первые роды, быстрые роды, несоответствие размеров таза матери и головки плода, раннее отхождение вод, маловодие, аномалии положения, прилежания, акушерские пособия, операции и т. д. При асфиксии нужно указать болез­ни матери, текущие с аноксией, инфекции и интоксикации у матери, преждевременную отслойку плаценты, ее предлежа-ние, аномалии развития, обвитие пупочного канатика, его вы­падение, узлообразование, гематому, разрывы и т. д. При по­роках развития обязательно указывают исходы предыдущих беременностей, отсутствие или наличие подобных и других пороков развития среди близких родственников и предков, наличие возможных тератогенных влияний (инфекции, лихо­радка, пребывание в барокамере, облучение) в период бере­менности.











Глава 8  КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ (ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА)

В перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, наряду с гистологическими исследованиями операционного и биопсийного материала, патологоанатомиче-ской диагностикой на аутопсииных материалах значится па-тологоанатомическая экспертиза. Согласно же статье 48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, понятие «патологоанатомическая экспертиза» сужено до независимой медицинской экспертизы соответствующего вида — патологоанатомическое вскрытие в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания при несогла­сии родственников с заключением медицинской экспертизы.

Наряду с независимостью эксперта не менее важны и другие принципы патологоанатомической экспертизы: научная обо­снованность и объективность, опора на достоверную и полную медицинскую информацию при подготовке к проведению экс­пертизы и т.д. Патологоанатомическая экспертиза направлена на выявление дефектов оказания медицинской помощи, уста­новление их причин на основе: клинико-анатомических сопо­ставлений при анализе летальных исходов; клинико-морфоло-гических сопоставлений при анализе биопсиино-операционных материалов; анализа качества патологоанатомической диагнос­тики и экспертизы на аутопсииных и биопсиино-операционных материалах (повторная патологоанатомическая экспертиза).

Таблица 3. Длина зародышей и плодов человека

182


Таблица 4 Масса (в граммах) внутренних органов


Таблица 7. Уровень билнрубнна в сыворотке крови у лнц разного возраста

 

Билирубин Обычно используемые единицы, мл/дл Единицы СИ, мкмоль/л
У новорожденных (общий) У взрослых: прямой (связанный) непрямой (свободный) общий 1-12 0,05-0,3 0,1-1 0,1-1,2 17,1-205,2 0,1-8,5 1,7-17,11 3,7-20,05

Таблица 8. Концентрация общего холестерина (ХС),

Холестерина а-лнпопротеидов (а-ХС) и триацилглицеринов (ТГ)

Таблица 9. Активность важнейших ферментов сыворотки крови у взрослых

 

Ферменты Обычно используе­мые единицы Единицы СИ
Аланинаминотрансфераза 7-53 МЕ/л 0,12—0,88 мккат/л
Аспартатаминотрансфераза 11-47 МЕ/л 0,18—0,78 мккат/л
а-Амилаза 35-118 МЕ/л 0,58-1,97 мккат/л
Креатинкиназа:    
мужчины 30-220 МЕ/л 0,5—3,67 мккат/л
женщины 20-170 МЕ/л 0,33—2,86 мккат/л
Лактатдегидрогеназа 90-280 МЕ/л 1,50—4,67 мккат/л
Липаза 2,3-20 МЕ/дл 0,38—3,33 мккат/л
Трипсин 10—60 мкг/л  
Фосфатаза:    
кислая 0-0,7 МЕ/л 0—11,6 мккат/л
щелочная 38-126 МЕ/л 0,63—2,10 мккат/л
Холинэстераза   59,96-98,36 мккат/л

187



Таблица 10. Содержание основных гормонов в сыворотке крови у взрослых

 

Показатель Обычно используемые единицы Единицы СИ
АКТГ (натощак, в 8 ч утра, в положении лежа) <60 пг/мл < 13,2 пмоль/л
Альдостерон:    
женщины   0,14—0,83 нмоль/л
мужчины   0,18—0,61 нмоль/л
Глкжагон 30-210 нг/л  
Инсулин (натощак) 5-25 мМЕ/л 36—180 пмоль/л
Катехоламины:    
адреналин   <0,480 нмоль/л
норадреналин   0,615—3,239 нмоль/л
дофамин   <0,888 нмоль/л
Кортизол 8—25 мкг/дл 0,22—0,68 мкмоль/л
Тестостерон (общий): 300-1200 нг/дл  
мужчины 30-120 нг/дл 10,4—41,5 нмоль/л
женщины 3—12 мкг/дл 1—4 нмоль/л
Тироксин:    
общий (T<t) 1,0-2,3 нг/дл 39—155 нмоль/л
свободный 80-200 нг/дл 13—30 пмоль/л
Трийодтиронин (Тз)   1,2—3,1 нмоль/л
Эстрогены:    
мужчины 40-115 нг/л  
женщины:    
1 —10-й день менструаль­ного цикла 61-394 нг/л  
10-20-й 122-437 нг/л  
21-30-й 156-350 нг/л  

Таблица 11. Содержание основных минеральных веществ в сыворотке н плазме крови у лиц разного возраста

 

Материал Минеральное вещество Обычно используемые единицы Единицы СИ
Сыворотка Кальций:    
  ионизированный 4,2—5,2 мг/дл 1,0—1,2 ммоль/л
  общий 9,0-10,6 мг/дл 2,2—2,6 ммоль/л
  у детей 1! —13 мг/дл 2,7—3,9 ммоль/л
  Магний 1,5—2,5 мг-экв/л 0,7—1,2 ммоль/л
  Железо — 6—29 мкмоль/л
Плазма Калий 3,8—4,6 мг-экв/л 3,8—4,6 ммоль/л
  Натрий 13,4—21,7 мг-экв/л 13,4—21,7 ммоль/л

188


Таблица 12. Содержание азотистых компонентов,

креатнннна, мочевой кислоты и мочевины в крови у взрослых

лиц разного возраста (в единицах СИ)

 

Продукт Возраст, годы Мужчины Женщины
Азот аминный (сыворотки или плазмы) Азот аминный (крови) Креатинин Мочевая кислота Мочевина 20-29 40-49 70 и более 20-29 40-49 70 и более 20-29 40-49 70 и более 14,3—25,0 ммоль/л 17,8—35,7 ммоль/л 60—120 мкмоль/л 60—120 мкмоль/л 60—135 мкмоль/л 240—510 мкмоль/л 255—530 мкмоль/л 180-580 мкмоль/л 3,3—7,5 мкмоль/л 3,7—7,5 мкмоль/л 3,5—8,5 мкмоль/л 14,3—25,0 ммоль/л 17,8—35,7 ммоль/л 40—100 мкмоль/л 45—100 мкмоль/л 45—110 мкмоль/л 170—410 мкмоль/л 155—400 мкмоль/л 160—460 мкмоль/л 2,7—7,3 мкмоль/л 3,2—7,2 мкмоль/л 3,6—7,3 мкмоль/л

Таблица 13. Содержание компонентов спинномозговой (цереброспинальной) жидкости (ликвора) у взрослых

 

Компонент Обычно используемые единицы Единицы СИ
Белок общий 15—45 мг/дл 150-450 мг/л
Альбумины 10-30 мг/дл 1,5—4,6 мкмоль/л
Глобулины 6—16 мг/дл 60-160 мг/л
Глюкоза 45—75 мг/дл 2,5—4,16 ммоль/л
Кальций 2,1—2,9 мэкв/л 1,05—1,45 ммоль/л
Фруктоза 2—4 мг/дл 0,1—0,2 ммоль/л

Таблица 14. Содержание небелковых азотсодержащих компонентов в суточной моче у взрослых

 

Компонент Обычно используемые единицы Единицы СИ
Азот:    
общий 6-17 г/24ч 428,4—1213,7 ммоль/сут
аминный 0,1-0,42 г/24ч 7,139—29,99 ммоль/сут
аммиака 0,5-1,0 г/24ч 35,7—71,4 ммоль/сут
Индикан 10-12 мг/24ч 46,99—56,39 мкмоль/сут
Креатинин:    
мужчины 1,0-2,0 г/24 ч 6,8—17,7 ммоль/сут
женщины 0,8-1,8 г/24ч 7,1 — 15,9 ммоль/сут
Мочевая кислота 270-600 мг/24 ч 1,6—3,54 ммоль/сут
Мочевина 20-35 г/24 ч 333—583 ммоль/сут

189


Таблица 15. Концентрация азотистых компонентов в моче у детей (в граммах на суточный объем)

 

 

Возраст

Компоненты
общий азот мочевина мочевая кислота аммиак аминоазот креатинин
Новорожденные 1 мес 1 год 4—7 лет 9-14» 0,3 0,6 0,3 6,0 10,0 Следы 1,0 5,0 14,0 20,0 0,04 0,1 0,2 0,3 1,0 Следы 0,1 0,2 0,6 1,0 0,01 0,05 0,06 0,08 0,1 0,01 0,04 0,08 0,3 1,5

Таблица 16. Содержание углеводов в моче у взрослых

 

  Обычно исполь-  
Компонент зуемые единицы (мг/24 ч) Единицы СИ
Глюкоза Около 130 Около 0,72 ммоль/сут
Кетоновые тела (ацетон) 50,0 861 мкмоль/сут
Пировиноградная кислота 10,0-25,0 113,7—283,9 мкмоль/сут
Сахар общий В среднем 250,0 В среднем 250 мг/сут
Фруктоза 30,0-65,0 0,17—0,36 ммоль/сут
Цитраты 150,0-300,0 150,0-300,0 мг/сут

Таблица 17. Содержание важнейших гормонов в суточной моче у лиц разного возраста

 

Гормон Обычно используемые един ицы Единицы СИ
Адреналин 3,0-15,0 мкг/24ч 16,3—81,8 нмоль/сут
Альдостерон 2,0-26,0 мкг/24 ч 5,5—72,1 нмоль/сут
17- Кетостероиды:    
мужчины 8,0-15,0 мг/24 ч 27,7—52,0 мкмоль/сут
женщины 6,0-11,5 мг/24 ч 20,8—39,8 мкмоль/сут
дети 13—15 лет 5,0-12,0 мг/24 ч 17,3—41,6 мкмоль/сут
17-Оксикортико-    
стероиды    
суммарные 1,31-7,39 мг/24 ч 3,6—20,0 мкмоль/сут
свободные 0,04-0,28 мг/24 ч 0,11 —0,77 мкмоль/сут
Прегнандиол:    
мужчины 0—1,0 мг/24 ч 0—3,12 мкмоль/сут
женщины 1,0-8,0 мг/24 ч 3,1—24,9 мкмоль/сут
Тестостерон:    
мужчины 2,0-5,0 мг/24 ч 6,9—17,3 мкмоль/сут
женщины 0,8-3,0 мг/24 ч 2,7—10,4 мкмоль/л

190


Продолжение

 

Гормон Обычно используемые единицы Единицы СИ
Эстрогены (общие):    
мужчины 5,0-18,0 мкг/24ч 17,9—64,6 нмоль/сут
женщины 22,0-105,0 мкг/24ч 78,9—376,9 нмоль/сут
Эстрогены (фракции):    
эстрадиол 0—10,0 мкг/24ч 0—36,7 нмоль/сут
эстриол 2,0-30,0 мкг/24 ч 6,9—104,0 нмоль/сут
эстрон 2,0-25,0 мкг/24 ч 7,4—92,4 нмоль/сут

Таблица 18. Содержание бактерий в кале у взрослых

 

Семейства микроорганизмов Количество (в 1 г кала)
Патогенные микробы семейства кишечных Нет
Бифидобактерии 108 и выше
Лактобациллы 108 и выше
Общее количество кишечной палочки 106—2-Ю8
Кишечная палочка:  
типичная Нет
со слабовыраженными ферментативными свойствами До 10%
гемолизирующая Нет
УПЭ (протей, клебсиеллы, энтеробактер, цитро-бактер и др.) ДоЮ4
Стафилококк:  
золотистый ДоЮ4
гемолизирующий Нет
Грибы рода Candida ДоЮ3
Энтерококк 105 (не более 25 % аэробной флоры)
Клостридии 105

Таблица 19. Копрограмма взрослых

 

Компоненты кала Наличие (+) или отсутствие после диеты Шмидта
Слизь Детрит Растительная клетчатка: непереваренная переваренная Соединительная ткань Нет + ++ + Нет

191


Продолжение

 

Компоненты кала Наличие (+) или отсутствие после диеты Шмидта
Мышечные волокна:  
неизмененые +
измененные +
Жиры:  
нейтральные Нет
кристаллы жирных кислот »
мыла +
Крахмал:  
внеклеточный Нет
внутриклеточный »

Таблица 20. Основные показатели эхокарднограммы взрослых

 

Показатель Величина
Диаметр аорты Толщина межжелудочковой перегородки »    задней стенки левого желудочка Размер полости правого желудочка »             »        »  предсердия Диаметр легочного ствола »   нижней полой вены Фракция выброса »   укорочения Время изоволюметрического расслабления » замедления митрального потока До 3,7 см » 1,1 см » 1,1 см » 3,0 см » 4,6 см » 2,2 см 1,1-2,5 см >60% >28 % 70—100 мс 160-240 мс

Таблица 21. Основные параметры мнелограммы взрослых (в %)

 

Клетки Количество Клетки Количество
Миелобласты 0,8-2,0 Сегментоядерные:  
Промиелоциты 0,8-3,0 нейтрофильные 16,0-24,0
Миелоциты:   эозинофильные 0,8-4,0
нейтрофильные 6,4-!0,0 базофильные 0,2-1,0
эозинофильные 0,6-2,0 Лимфоциты 6,0-10,2
базофильные 0,2-0,6 Моноциты 2,0-3,0
Метамиелоциты:   Плазматические клетки 0,2-1,0
нейтрофильные 8,0-14,0 Ретикулярные клетки 1,0-6,0
эозинофильные 0,8-3,0 Мегакариоциты 0,4-1,4
базофильные — Проэритробласты 0,8-3,0
Палочкоядерные:   Нормобласты 14,2-25,0
нейтрофильные 12,0-20,0    
эозинофильные —    
базофильные —    

192


III. Примеры оформления патологоанатомического

диагноза, причин смерти в медицинских

свидетельствах, кодирования первоначальной

причины смерти по МКБ-10

• ОФОРМИТЬ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

1. Мужчина 56 лет доставлен в стационар в состоянии сред­ней степени тяжести после 3 дней сильных болей в области сердца. После интенсивного четырехдневного лечения по по­воду острого инфаркта миокарда умер при явлениях фибрил­ляции желудочков сердца.






Комбинированное заболевание

Основное заболевание. IX класс, рубрика 161.0, дополнитель­ный код ПО (МКБ-10). Крупноочаговое кровоизлияние (гема­тома) в теменно-височной области правого полушария боль­шого мозга.

Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь III стадии: артериолосклероз, свежие очаги плазморрагии и фибриноид-ного некроза в стенках сосудов мозга, периваскулярные отло­жения гемосидерина; артерио- и артериолосклеротическии нефросклероз; концентрическая гипертрофия миокарда (мас­са сердца 500 г); атеросклероз аорты, венечных сосудов II ста­дии, 3-й степени.

Осложнения. Отек и набухание головного мозга. Очаги свежего геморрагического пропитывания в мосту.

Непосредственная причина смерти. Отек головного мозга с кровоизлиянием в ствол.

195


Оформление причины смерти во врачебном свидетельстве о смерти:

I. а) кровоизлияние в мост

б) отек головного мозга

в) внутримозговое кровоизлияние — гематома (161.0,
дополнительный код ПО)

г) —

II. Гипертоническая болезнь.

• ЗАПОЛНИТЬ «МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ»

6. Мужчина 74 лет.
Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание. XI класс, рубрика К55.0 (МКБ-10). Гангрена кишечника в связи с тромбозом верхней брыжееч­ной артерии при атеросклерозе аорты, брыжеечных артерий III стадии, 3-й степени. Субтотальная резекция тонкой кишки (дата).

Осложнение. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

Непосредственная причина смерти. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о смерти»:

I. а) разлитой фибринозно-гнойный перитонит

б) острая сосудистая болезнь кишечника — инфаркт
кишечника (К55.0)

в) —
iO-
II. Субтотальная резекция тонкой кишки (дата).

7. Ребенок женского пола 1 года 10 мес.
Патологоанатомический диагноз
Комбинированное основное заболевание

Основное заболевание. X класс, рубрика J 12.2 (МКБ-10). Пневмония, вызванная вирусом парагриппа: двусторонняя то­тальная, интерстициальная, гигантоклеточная пневмония; ка­таральный ларинготрахеобронхит с гигантоклеточной мета­плазией эпителия слизистой оболочки и участками переходно-клеточной метаплазии (в мазках-отпечатках слизистой обо­лочки трахеи и легких, в эпителиальных клетках с помощью иммунофлюоресцентного метода обнаружен антиген вируса парагриппа 3-го серотипа).

Фоновое заболевание. Грипп А2 — постгриппозная стадия.

Осложнения. Синдром диссеминированного внутрисосудис-того свертывания крови (ДВС-синдром) с массивными суб-арахноидальными и точечными кровоизлияниями в вещество головного мозга. Отек головного мозга.

196


Непосредственная причина смерти. Кровоизлияние в голов­ной мозг.

Оформление причины смерти в «Медицинском свидетельстве о смерти»:

I. а) кровоизлияние в головной мозг

б) ДВС-синдром

в) пневмония, вызванная вирусом парагриппа (J12.2)

г) —

II. Грипп А2 — постгриппозная стадия.

8. Мужчина 54 лет.










Д) —


IV. Контрольные вопросы и ситуационные задачи

• ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ

Выбрать все правильные ответы

1. Самостоятельные («независимые») учреждения патолого­
анатомической службы:

а. Патологоанатомические отделения (в том числе цент­
рализованные) лечебно-профилактических учреждений.

б. Патологоанатомические отделы (отделения, лаборато­
рии) диагностических центров.

в. Патологоанатомические отделы (отделения, лаборато­
рии, группы в отделах) научно-исследовательских ин­
ститутов.

г. Республиканские, краевые, городские, муниципальные
патологоанатомические бюро.

д. Региональные институты патологии.

Выбрать все правильные ответы

2. Основные задачи патологоанатомической службы на сов­
ременном этапе:

а. Диагностика заболеваний и патологических процессов
на основе морфологических исследований биопсий-
ных, операционных материалов, последов.

б. Диагностика заболеваний и патологических процессов
на материалах патологоанатомических вскрытий умер­
ших с установлением причин и механизмов смерти.

в. Экспертиза качества диагностики и лечения на основе
клинико-морфологических сопоставлений.

г. Обеспечение информацией органов управления здра­
воохранения о структуре заболеваемости и причинах
смерти населения по материалам патологоанатомичес­
ких исследований.

д. Предоставление материалов патологоанатомических
исследований для обучения врачей и средних меди­
цинских работников.

е. Последипломная подготовка (специализация) и усо­
вершенствование врачей-патологоанатомов и лаборан­
тов-гистологов.

Выбрать все правильные ответы

3. Одна ставка врача-патологоанатома выделяется для вы­
полнения следующих объемов работы в течение года:

а. Вскрытие 200 трупов взрослых.

б. Вскрытие 100 трупов взрослых.

в. Вскрытие 160 трупов плодов, мертворожденных, ново­
рожденных, детей.

206


г. Вскрытие 80 трупов плодов, мертворожденных, ново­
рожденных, детей.

д. Исследование 4000 объектов (кусочков тканей, орга­
нов) биопсийного, операционного материалов, после­
дов.

е. Исследование 2000 объектов (кусочков тканей, орга­
нов) биопсийного, операционного материалов, после­
дов.

Выбрать все правильные ответы

4. Функциональные обязанности врача-патологоанатома:

а. Патологоанатомические вскрытия трупов взрослых и
детей с оформлением установленной документации.

б. Проведение первичной судебно-медицинской экспер­
тизы трупов с оформлением акта экспертизы.

в. Оформление «Медицинских свидетельств о смерти/
перинатальной смерти».

г. Морфологическое исследование биоптатов, операци­
онного материала, последов по существующим стан­
дартам и с учетом современных методических реко­
мендаций.

д. Анализ качества клинической диагностики и лечения
на основе клинико-патологоанатомических сопостав­
лений.

е. Использование в работе принципов врачебной этики
и деонтологии.

Установить соответствие

5. МЕТОД ИССЛЕДО- ВЕДУЩИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ
ВАНИЯ                     а. Болезни нервной системы.

1. Патологоанатоми- б. Болезни системы крово-ческие вскрытия. обращения.

2. Анализ биоптатов в. Болезни органов дыхания.

и операционных   г. Болезни органов пищеварения,
материалов.         д. Болезни кожи и подкожной

жировой клетчатки, е. Болезни женской мочеполовой

системы. Ответ: 1—..., 2—....

Выбрать все правильные ответы

6. Понятие «диагноз в медицине» содержит заключение о:

а. Состоянии здоровья обследуемого.

б. Имеющемся у обследуемого заболевании (травме) или
о причине смерти.

в. Виновности врача, допустившего дефект оказания ме­
дицинской помощи, приведшего к смерти.

г. Эпидемическом очаге инфекционной болезни.

207


Выбрать все правильные ответы

7. Основные виды диагноза:

а. Клинический.

б. Патологоанатомический.

в. Иммунологический.

г. Эпидемиологический.

д. Судебно-медицинский.











































Установить соответствие

8. ВИД ДИАГНОЗА ФУНКЦИИ

1. Клинический. а. Определение причин и механизмов

2. Патологоанато-   смерти.

мический.        б. Обучение клиническому мышлению.

в. Статистический учет заболеваемос­
ти и смертности.

г. Научный анализ патоморфоза забо­
леваний.

д. Медицинская реабилитация.

е. Медицинское прогнозирование.
Ответ: 1—..., 2—....

Выбрать все правильные ответы

9. Принципы формулирования и оформления патологоанатоми-
ческого диагноза:

а. Нозологический в соответствии с МКБ-10.

б. Индивидуальность.

в. Своевременность и динамизм.

г. Патогенетический.

д. Структурность с унифицированными рубриками.

е. Фактическая и логическая обоснованность.

Установить соответствие:

10. ПРАВИЛА ВРАЧЕБНОГО ЗАКОНЫ ЛОГИКИ
МЫШЛЕНИЯ                   а. Тождества.

1. Последовательность.   б. Противоречия.

2. Доказательность.         в. Исключенного третьего.

3. Определенность.          г. Достаточного основания.

Ответ: 1—..., 2—..., 3—....

Выбрать все правильные ответы

11. В Международной классификации и номенклатуре болезней
патологические состояния выделены в нозологические единицы
(формы) на основе совокупности следующих признаков:

а. Установленные этиология и патогенез.

б. Характерная клинико-морфологическая картина.

в. Социально-экономическая значимость.

г. Тяжесть процесса.

д. Участие в танатогенезе.

208










Установить соответствие

12. ВИД ДИАГНОЗА

1. Клинический.

2. Заключительный клинический.

3. Патологоана-томический.


СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

а. Нозологическая единица, по по­
воду которой проводилось лече­
ние.

б. Болезнь с наиболее выраженны­
ми проявлениями.

в. Нозологическая форма, наиболее
угрожающая состоянию здоровья
и жизни.

г. Нозологическая форма, сама по
себе повлекшая смерть.

д. Нозологическая форма, привед­
шая к смерти через свои ослож­
нения.

Ответ: 1—..., 2—..., 3—....












Установить соответствие


13. ГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ И СМЕРТИ

1. Монокаузальный.

2. Бикаузальный.

3. Мультикаузаль-ный.


СТРУКТУРА РУБРИКИ «ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ»

а. Одно основное заболевание.

б. Сочетанные болезни.

в. Конкурирующие болезни.

г. Основное и фоновое заболева­
ния.

д е Ответ: 1-

Ассоциация болезней. Семейство болезней.

2-...,3-....


Выбрать все правильные ответы

это патологический

14. Осложнение основного заболевания процесс:

а. Патогенетически связанный с основным заболевани­
ем, но не входящий в типичную клинико-морфологи-
ческую характеристику этого заболевания.

б. Утяжеляющий течение основного заболевания, пато­
генетически и этиологически связанный с ним.

в. Утяжеляющий течение основного заболевания, пато­
генетически тесно с ним связанный, но иной этиоло­
гии.

г. Приведший к смерти, находящийся в тесной причин­
но-следственной связи с основным заболеванием и не
оцениваемый в МКБ-10 в качестве первоначальной
причины смерти.

д. Утяжеливший течение основного заболевания, имею­
щий иную этиологию и патогенез.


209


Выбрать все правильные ответы

15. Характеристика понятия «конкурирующее заболевание»:

а. Вариант полипатии.

б. Вариант комбинированного основного заболевания.

в. Каждое из этих заболеваний могло привести к смерти.

г. Одновременно развившиеся у пациента 3 тяжелые бо­
лезни.

д. Мультикаузальный генез.

Выбрать все правильные ответы

16. В качестве «непосредственной причины смерти» можно
выставлять в диагнозе:

а. Сердечную недостаточность.

б. Механизм смерти.

в. Травму.

г. Заболевание.

д. Главное осложнение основного заболевания (травмы).

е. Фибрилляцию желудочков сердца.


















Дополнить

19. Второе (новое) заболевание у пациента, обусловленное
действиями медицинских работников как адекватными, так
и ошибочными при оказании медицинской помощи называется

210





Установить соответствие

20. ВИД ВСКРЫТИЯ

1. Патологоанато-мическое.

2. Судебно-меди­цинское.

СИТУАЦИЯ

а. Смерть беременных, рожениц,
родильниц, включая последний
день послеродового периода.

б. Смерть от насильственных при­
чин или подозрение на нее.

в. Не установлена личность умер­
шего.

г. Смерть от искусственного абор­
та, проведенного вне лечебного
заведения.

д. Смерть во время или после хи­
рургической операции.

е. Смерть от онкологических за­
болеваний при отсутствии гис­
тологической верификации опу­
холи.

Ответы: 1—..., 2—....

Выбрать все правильные ответы

21. Возможное место ятрогении в заключительном клиничес­
ком и патологоанатомическом диагнозах:

а. Основное заболевание.

б. Сопутствующее заболевание.

в. Осложнение основного заболевания.

г. Конкурирующее заболевание.

д. Сочетанное заболевание.

е. Заболевание в составе полипатии.

Выбрать все правильные ответы

22. Для полноценной морфологической диагностики заболева­
ний лечащий врач должен обеспечить:

а. Маркировку объектов исследования.

б. Фиксацию объектов исследования.

в. Указание точного количества объектов.

г. Заполнение в двух экземплярах направления на гисто­
логическое исследование (форма № 14/у).

д. Визу главного врача (или его заместителя по лечебной
части) на исследование.

е. Своевременную доставку объектов в патологоанато-
мическое отделение (бюро).
















Установить соответствие

НОРМАТИВЫ СРОКОВ ОТВЕТА

а. До 20—25 мин.

б. До 1 ч.

в. В пределах 5 сут.

г. До 10 сут.

д. До 20-30 сут.
Ответ: 1—..., 2—....

26. ВИД ГИСТОЛОГИЧЕС­
КОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Интраоперационное (срочное).

2. Диагностическое (плановое).

Выбрать все правильные ответы

27. Круг лиц, которым информация о результатах морфологи­ ческого исследования передается лишь с согласия пациента или его законного представителя, включает:

а. Лечащего врача и заведующего отделением, где нахо­
дится пациент.

б. Других должностных лиц — в интересах обследования
и лечения больного.

в. Сотрудников медицинских учреждений — для прове­
дения научных исследований и публикаций в научной
литературе.

212


г. Должностных лиц для использования в учебном про­цессе.








Установить соответствие

36. МЕСТО СМЕРТИ СОПРОВОЖДАЮЩАЯ

ДОКУМЕНТАЦИЯ

1. Стационар.             а. История болезни (история разви-

2. Вне стационара.         тия новорожденного, история

родов), оформленная в установ-

215


ленном порядке и не позже 10 ч утра (при смерти в преды­дущие сутки).

б. Медицинская амбулаторная
карта больного с записью о
констатации смерти, заключи­
тельным клиническим диагно­
зом и посмертным эпикризом.

в. Бланк-направление на патоло-
гоанатомическое исследование,
заполненное в соответствии с
установленным порядком.

г. Протокол осмотра трупа со­
трудниками милиции или пред­
ставителями следственных ор­
ганов при внезапной смерти.

д. Акт констатации смерти, со­
ставленный медицинским ра­
ботником.

е. Послед для исследования его
вместе с трупом плода или умер­
шего новорожденного.

Ответ: 1—..., 2—....

Выбрать все правильные ответы

37. На выбор способа и порядка проведения патологоанатомч-
ческого вскрытия трупа влияют требования:

а. Эффективной и безопасной работы сотрудников пато-
логоанатомического отделения.

б. Исключение загрязнения окружающей среды.

в. Полное исследование органов и систем умершего.

г. Просьбы родственников умершего.

д. Исключение действий, ведущих к обезображиванию
трупа.



















Установить соответствие

38. МЕТОД        ХАРАКТЕРИСТИКА
ВСКРЫТИЯ

1. Вирхова.   а. Осмотр и исследование органов без

2. Абрикосова.  извлечения их из туловища.

3. Шора.       б. Извлечение органов той системы, где

локализуются наиболее выраженные поражения.

в. Извлечение органов поодиночке после
их осмотра.

г. Извлечение органов тремя комплексами.

д. Извлечение органов шеи, грудной и
брюшной полостей единым комплексом.

216






Установить соответствие

39. ОБЪЕКТ ВСКРЫТИЯ

1. Трупы плодов и новорожденных.

2. Трупы взрослых.


ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ

а. Внутреннее исследование на­
чинают со вскрытия полостей
тела и позвоночника, затем
производят вскрытие полос­
тей тела.

б. Применяют прямой средин­
ный разрез покровов тела от
подбородка до лобкового сим­
физа, обходя зону пупка слева.

в. При вскрытии передней стен­
ки живота срединный разрез
не доводят до пупка на 2 см,
из этой точки ведут 2 разреза
вниз, наискось по направле­
нию к паховым областям.

г. При вскрытии полости черепа
применяют циркулярный рас­
пил костей и отделяют крышу
черепа от твердой мозговой
оболочки.

д. При вскрытии полости черепа
браншами ножниц разрезают
теменную кость, чешую ви­
сочной кости и твердую моз­
говую оболочку, не повреждая
серп большого мозга и верх­
ний сагиттальный синус, фор­
мируя два «окна» для осмотра
и извлечения головного моз­
га.

Ответ: 1—..., 2—....





























Установить соответствие

42. ДОКУМЕНТ      СВЕДЕНИЯ

1. Протокол-     а. Патологоанатомический и заклю-карта.    чительный клинический диагнозы.

2. Протокол.     б. Результаты наружного осмотра и

макроскопического исследования органов и систем трупа.

в. Клинико-патологоанатомический
эпикриз.

г. Результаты гистологического, бак­
териологического, биохимического
и других исследований аутопсий-
ного материала.

д. Выписка из истории болезни и
других медицинских документов.

е. Результаты сличения заключитель­
ного клинического и патологоана-
томического диагнозов.

Ответ: 1—..., 2—....

Выбрать все правильные ответы.

43. В клинико-патологоанатомическом эпикризе отражаются:

а. Обоснование диагноза основного заболевания.

б. Углубленная интранозологическая характеристика ос­
новного заболевания, его особенности, включая па-
томорфоз.

в. Непосредственная причина смерти, ее механизм или
вид.

г. Обсуждение осложнений лечебных и диагностических
мероприятий, их роль в танатогенезе.

д. Причина и категория расхождения диагнозов, других
дефектов диагностики и лечения.

е. Суждение о виновности медицинского персонала в
неблагоприятном исходе заболевания.

218
















Установить соответствие


44. МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

1. Форма № 106-2/у-98.

2. Форма № Юб/у-98.

3. Не оформляется.

ВОЗРАСТНЫЕ И ВЕСОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

а. Рождение мертвого плода
с массой тела 570 г.

б. Рождение мертвого плода
с массой тела 1200 г.

в. Смерть на 2-е сутки новорож­
денного с массой тела 750 г.

г. Смерть на 2-е сутки ново­
рожденного с массой тела
2000 г.

д. Смерть на 8-е сутки ново­
рожденного с массой тела
при рождении 800 г.

е. Смерть ребенка в возрасте
11 мес.

Ответ: 1—..., 2—..., 3—....

Выбрать все правильные ответы

45. Установить причину смерти и оформить «Медицинское
свидетельство о смерти» может:

а. Врач, лечивший больного.

б. Врач, только установивший смерть.

в. Фельдшер.

г. Медицинская сестра.

д. Патологоанатом.

е. Судебно-медицинский эксперт.

Выбрать все правильные ответы

46. При оформлении «Медицинского свидетельства о смерти»
для определения причин смерти может использоваться:

а. Вскрытие трупа.

б. Осмотр трупа.

в. Записи в медицинской документации.

г. Предшествующее наблюдение за больным.

д. Информация родственников и близких.












Дополнить

47. Основное заболевание или патологическое состояние ребен­
ка (плода), явившееся причиной смерти, может быть вписано
только в строку, обозначенную буквой « » в пункте 33 Свиде­
тельства о перинатальной смерти.




Дополнить

48. Внешние причины смерти при травмах и отравлениях мо­
гут быть вписаны в строку, обозначенную буквой « » в первой

части пункта 18 «Медицинского свидетельства о смерти».


219





Дополнить

49. Несколько болезней и состояний, не связанных с первона­
чальной причиной смерти, могут быть вписаны в ________

часть пункта 18 «Медицинского свидетельства о смерти».


Установить соответствие

52. Новорожденный с массой тела 2450 г умер на 3-й сутки от
прогрессирующей дыхательной недостаточности в связи с болезнью
гиалиновых мембран. У матери — нефропатия средней тяжести:

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС СТРОКИ ПУНКТА 33

1. Болезнь гиалиновых мембран.   СВИДЕТЕЛЬСТВА

2. Недоношенность.                       О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ

3. Нефропатия средней тяжести.   СМЕРТИ

а, б, в, г, д.

Ответы: 1—..., 2—...,

3-....



Установить соответствие

60. ПРИЧИНА            ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИЧИНЫ
РАСХОЖДЕНИЯ РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ

1. Субъективная.  а. Кратковременность пребывания

2. Объективная.        в стационаре.

б. Переоценка заключения консуль­
танта.

в. Недостаточное клиническое
обследование.

г. Атипичность развития и течения,
редкость заболевания.

д. Неверная интерпретация клини­
ческих данных.

е. Трудность обследования из-за
тяжести состояния.

Ответ: 1—..., 2—....

Выбрать все правильные ответы

61. Этапы коллегиального анализа летальных исходов в лечеб­
но-профилактическом учреждении:

а. Проведение клинико-морфологических сопоставле­
ний, анализа качества оказания медицинской помощи
с участием лечащего врача у секционного стола.

б. Контроль заведующего патологоанатомическим отде­
лением за соблюдением стандартов патологоанатоми-
ческой диагностики и экспертизы врачами отделения.

в. Обсуждение всех случаев летального исхода на заседа­
ниях комиссии по изучению летальных исходов ЛПУ.

г. Углубленный анализ сложных и спорных случаев ЛКК
больницы.

д. Углубленный разбор наиболее сложных и спорных
случаев на клинико-анатомических конференциях.

Выбрать все правильные ответы

62. Современные критерии оценки деятельности стационара
по результатам аутопсий:

а. Дифференцированный показатель частоты ошибок
прижизненной диагностики основного заболевания:
суммарный процент расхождений диагнозов, их рас­
пределение по причинам и категориям.

б. Частота (в процентах) ошибок в выявлении витально
опасных осложнений основного заболевания с учетом
их причины и адекватности лечения.

в. Частота выявления при патологоанатомических иссле­
дованиях ятрогенных заболеваний, своевременность
их клинического диагностирования, адекватность ле­
чения.

г. Процент вскрытий трупов умерших в стационаре.

223


д. Частота (в процентах) отмены руководством ЛПУ уч­
реждения аутопсий с нарушением положений приказа
Минздрава РФ «О проведении патологоанатомичес-
ких вскрытий».

е. Количество заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико-анато-
мических конференций и проанализированных случа­
ев летального исхода.

Выбрать все правильные ответы

63. При подготовке и проведении очередной клинико-анатоми-
ческой конференции главный врач ЛПУ исходит из следующих ме­
тодических рекомендаций:

а. Подготовка и организация конференций возлагается
на заместителя главного врача по медицинской части
и заведующего патологоанатомическим отделением,
они же назначаются председателями конференции.

б. Сопредседатели конференции определяют повестку
конференции и доводят ее в письменном виде до све­
дения врачей учреждения не позднее чем за 7 дней до
начала конференции.

в. Основными докладчиками на конференции являются
лечащий врач, патологоанатом и рецензент, назначен­
ный из числа наиболее квалифицированных врачей-
клиницистов.

г. Каждая конференция должна сопровождаться обзором
современной литературы по анализируемой проблеме
и проходить в атмосфере критического подхода к раз­
бираемому материалу.

д. По итогам проведенного обсуждения в обобщающем
выступлении сопредседателей вносятся предложения,
направленные на повышение качества лечебно-диа­
гностического процесса и совершенствование прове­
дения последующих конференций.

е. Клинико-анатомическая конференция проводится в
нерабочее время, участие в ее работе не относится к
функциональным обязанностям врачей данного ЛПУ.


















































Установить соответствие

64. ТЕМА БЕСЕДЫ                                   КОНСУЛЬТАНТ

1. Причина смерти, а. Патологоанатом, осуществив-предполагаемые    ший вскрытие и оформивший дефекты медицин- «Медицинское свидетельство о ской помощи. смерти».

2. Процедура оформ-                          б. Лечащий врач.

ления документов, в. Любой врач учреждения/под-
похорон,                  разделения патологоанатоми-

ческой службы.

224


г. Заведующий патологоанатоми-
ческим отделением.

д. Подготовленные санитары или
лаборанты.

Ответы: 1—..., 2—....

Выбрать все правильные ответы

65. Права членов семьи, родственников, законного представи­
теля умершего:

а. Оформить в письменном виде отказ на проведение па-
тологоанатомического вскрытия по религиозным мо­
тивам, в связи с национальными обычаями.

б. Присутствовать на патологоанатомическом вскрытии
трупа.

в. Пригласить специалиста соответствующего профиля
для участия в проведении патологоанатомического
вскрытия.

г. Требовать проведения независимой медицинской экс­
пертизы.












Ситуационная задача

66. Женщина 29 лет поступила в роддом на 36-й неделе бере­
менности. В анамнезе 3 медицинских аборта. Беременность 4-я,
роды первые. Предыдущие беременности завершились меди­
цинскими абортами. В первой половине настоящей беремен­
ности наблюдались тошнота, анемия легкой степени, на 11-й
неделе — угроза прерывания беременности, уреаплазмоз, по по­
воду которого получала лечение. Родоразрешение на сроке 37—
38 нед путем кесарева сечения. Извлечена девочка массой 3050 г,
рост 50 см. Наблюдалась преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты, тугое обвитие пуповины вокруг шеи
2 раза, острая гипоксия плода, оценка по шкале Апгар при рож­
дении 1 балл. Проводились реанимационные мероприятия.
Смерть новорожденной наступила через 1 сут 14 ч после родов.

Клинический диагноз. Внутриутробная инфекция неуточнен-ной этиологии. Преждевременная отслойка нормально распо­ложенной плаценты. Острая гипоксия плода. Анемия. Свое­временные оперативные роды.

Данные патологоанатомического исследования. Мягкие мозго­вые оболочки отечные, мутные, полнокровные, с множествен­ными кровоизлияниями. В глубине латеральных борозд видны множественные беловато-сероватые очажки, похожие на комоч­ки ваты размером 0,2—0,3 см в диаметре. Мозговая ткань на раз­резе синюшного цвета, влажная. Легкие тестоватой консистен­ции, на разрезе темно-красного цвета. С поверхности разреза отделяется кровянистая масса, под плеврой — точечные крово­излияния. Внутренние органы полнокровны. При гистологичес­ком исследовании в мягких мозговых оболочках определяются

225


продуктивно-склеротические узелки на фоне диффузной про-дуктивно-экссудативной воспалительной реакции, среди кле­точных элементов которой преобладают макрофаги с PAS-поло-жительными включениями в цитоплазме, а также лимфоциты и фибробласты. Аналогичная картина — в сосудистых сплетениях. Лимфогистиоцитарные инфильтраты видны в строме легких, поджелудочной железы и надпочечников; в альвеолярных ходах и в полостях альвеол гомогенные белковые массы и эритроциты, остатки околоплодных вод. В мазках-отпечатках с легких и моз­говых оболочек, обработанных меченой противохламидийной сывороткой, регистрируется свечение хламидииного антигена в цитоплазме альвеолоцитов, эндотелия и макрофагов. Плацента массой 560 г с дополнительной долькой 5,0x4,0x1,5 см. В ворси­нах хориона, базальной пластинке, париетальной децидуальной оболочке выявляется лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофильных лейкоцитов.














Ситуационная задача

67. Женщина 23 лет, 2-я беременность на сроке 35—36 нед, первые роды. В анамнезе медицинский аборт. С 23 нед настоя­щей беременности диагностирован плацентит, с 28 нед — отеки, протеинурия, хроническая фетоплацентарная недостаточность. За 4 сут до родов исчезло сердцебиение плода. При родовспомо­жении использованы кожно-головные щипцы. Родился мерт­вый мацерированный плод массой 2300 г, рост 46 см.

Клинический диагноз. Преждевременные роды мертвым пло­дом. Нефропатия легкой степени на фоне нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу, кандидозный кольпит.

Данные патологоанатомического исследования. Мацерация кожных покровов плода, прокрашивание их мекониевыми массами в зеленоватый цвет, мекония в толстой кишке мало. Внутренние органы дряблые, полнокровные. В мягких мозго­вых оболочках и эпикарде — точечные кровоизлияния. Пла­цента массой 450 г, с плодной поверхности окрашена в зеле­новатый цвет. Околоплодные оболочки мутные, отечные, зе­леноватого цвета, пупочный канатик длиной 60 см, по его ходу — ложные узлы.

При гистологическом исследовании — в легких аспирирован-ные мелкозернистые эозинофильные и мекониевые массы; в почках, печени, миокарде — частичный аутолиз, венозное полнокровие. В плаценте — флегмонозное воспаление, в плодных оболочках — отек, очаговая лейкоцитарная инфильт­рация.

Ситуационная задача.

68. Женщина 78 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на задержку стула и газов, боли в животе, черный цвет кала, снижение массы тела в течение 4 мес на 10 кг, оте­ки на ногах. При осмотре кожные покровы бледные, пастоз-ность голеней, красноватые пятна и полосы на передней по­верхности голеней. При пальпации живота определяются бо­лезненность и опухолевидное образование в левой подвздош­ной области. В общем анализе крови: гемоглобин — 70 г/л, эритроциты — 3,8-1012/л; лейкоциты — 10109/л. При ультра­звуковом исследовании печени в левой доле выявлены два узла 2,5 и 3,0 см в диаметре. Во время колоноскопии в области левого изгиба ободочной кишки обнаружена бугристая изъяз­вленная опухоль, циркулярно суживающая просвет кишки. При гистологическом исследовании тубулярная аденокарци-нома умеренной степени дифференцировки. На 10-й день пребывания в стационаре была обнаружена медицинской се­строй в туалете, без сознания, без признаков сердечной дея­тельности и дыхания. Реанимационные мероприятия без эф­фекта. Констатирована смерть.

Заключительный клинический диагноз. Рак левого изгиба обо­дочной кишки с метастазами в печень. Хроническая обтураци-онная толстокишечная непроходимость. Тромбоэмболия ле­гочного ствола и его ветвей?

Данные патологоанатомического исследования. В области ле­вого изгиба ободочной кишки обнаружена опухоль размером 6,0x7,0 см в виде плотных беловатых масс, прорастающая все слои стенки кишки, циркулярно суживающая просвет. В зоне роста опухоли слизистая оболочка с глубокими язвенными де­фектами. При гистологическом исследовании опухоль имеет структуру тубулярной, местами слизеобразующей, умеренно дифференцированной аденокарциномы с выраженным фибро­зом стромы. Метастазы рака выявлены в трех лимфатических узлах брыжейки, печени, обнаружен канцероматоз брюшины. В глубоких венах голеней обнаружены плотные суховатые чер­веобразные массы серо-красного цвета, обтурирующие про­свет. В легочном стволе и крупных его ветвях — свободно ле­жащие, червеобразные массы, похожие на образования в венах голеней.

228


Выбрать все правильные ответы

1. Гематогенные метастазы аденокарциномы ободочной кишки:

а. Метастаз Вирхова.

б. Печень.

в. Легкие.

г. Лимфатические узлы брыжейки.

д. Почки.


Установить соответствие

2. ОБРАЗОВАНИЕ                        ХАРАКТЕРИСТИКА

1. Тромб.                                        а. Плотный.

2. Посмертный сгусток крови.      б. Крошащийся.

в. Эластичный.

г. Гладкий.

д. Шероховатый.
Ответ: 1—..., 2—....

Выбрать все правильные ответы

3. Источники тромбоэмболии легочного ствола и его ветвей:

а. Аорта.

б. Вены голени.

в. Печеночные вены.

г. Трехстворчатый клапан.

д. Вены бедра.

е. Аневризма левого желудочка.

ж. Вены малого таза.

з. Двустворчатый клапан.

Выбрать все правильные ответы

4. Развившиеся у больной осложнения основного заболевания:

а. Отек легких.

б. Кахексия.

в. Тромбоз глубоких вен голеней.

г. Толстокишечная непроходимость.

д. Карциноматоз брюшины.


Ситуационная задача

69. У женщины 46 лет год назад были диагностированы не­специфический аортоартериит и хронический бронхит, арте­риальная гипертензия. Поступила в стационар с острым нару­шением мозгового кровообращения, моторной афазией и пра­восторонним гемипарезом. Через 6 дней развилась кома и больная умерла.

Заключительный клинический диагноз. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозго­вой артерии. Правосторонний гемипарез, моторная афазия. Неспецифический аортоартериит. Хронический обструктив-

229


ный бронхит, пневмофиброз, двусторонняя нижнедолевая за­стойная пневмония. Артериальная гипертензия III стадии.

Данные патологоанатомического исследования. В теменной доле левого полушария большого мозга обнаружен округлый ка­шицеобразной консистенции (диаметром 6,5 см) очаг серого цвета. Крупные артерии основания головного мозга уплотнены, утолщены, с диффузным сужением просвета; в просвете левой средней мозговой артерии — обтурирующие червеобразные су­ховатые серо-красные массы. Внутренняя оболочка дуги, брюш­ной части и крупных ветвей аорты (плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий), артерий каро-тидного и вертебробазилярного бассейнов, а также устьев венеч­ных артерий имела интенсивный желтый цвет; описанные от­резки сосудистого русла стенотически сужены. В верхней части брюшной части аорты престенотическое мешковидное расши­рение. В нем — пристеночные, фиксированные к внутренней оболочке, плотноватые серо-красные массы, прикрывающие устье левой почечной артерии. Остальные кровеносные сосуды без видимых изменений. В просвете крупных бронхов незначи­тельное количество пенистой светло-серой жидкости, слизис­тая оболочка желто-серого цвета. Легкие синюшно-красного (в нижних долях — интенсивно красного) цвета, поверхность разреза зернистая, с чередованием участков плотной и эласти­ческой консистенции; ткань нижних долей тонет в воде. Крове­носные сосуды легких выступают над поверхностью разреза. Корковое вещество почек бледно-серого цвета, пирамиды моз­гового вещества темно-красные.

При бактериологическом исследовании легких выделен S.au­reus (107 КОЕ).

Результаты гистологического исследования. В стенках дуги, брюшной части аорты, ее крупных ветвей, артерий каротидно-го и вертебробазилярного бассейнов, крупных мозговых арте­рий, а также в области устьев венечных артерий диффузный склероз всех оболочек сосудистой стенки, большое количество полнокровных vasa vasorum, очаговая инфильтрация лимфо­цитами, плазматическими клетками и макрофагами с единич­ными гигантскими клетками Лангханса. В ткани головного мозга обширные поля некроза с полиморфно-клеточной вос­палительной реакцией по периметру, фиброз мягких мозговых оболочек. Легкие: часть альвеол расширена, с разрывами меж­альвеолярных перегородок; другие (в ткани из нижних до­лей) — заполнены эозинофильными гомогенными и нитевид­ными массами с нейтрофилами; межальвеолярные перегород­ки утолщены, инфильтрированы лимфоцитами и нейтрофила­ми; эпителий бронхов слущен, диффузная лейкоцитарная ин­фильтрация всех слоев стенок бронхов, гиперплазия слизис­тых желез крупных бронхов; перибронхиальный и периваску-лярный склероз. Артериолосклеротический нефросклероз.

230




Ситуационная задача

70. У больного 45 лет туберкулез легких выявлен в исправи­тельно-трудовом учреждении, где проведен курс химиотера­пии. После освобождения в течение 2 лет частые обострения, последнее проявилось продуктивным кашлем со слизисто-гнойной мокротой, прогрессирующей одышкой, повышением температуры тела, нарастающей слабостью. Не лечился. В противотуберкулезном диспансере выполнена комбиниро­ванная резекция верхней доли и сегмента CVi правого легкого с трехреберной торакопластикой. В послеоперационном пе­риоде — несостоятельность культи бронха и эмпиема плевры справа. Смерть больного наступила через 2 нед после опера­ции от массивного легочного кровотечения.

231


Заключительный клинический диагноз. Фиброзно-каверноз-ный туберкулез верхней доли правого легкого. Операция: ком­бинированная резекция верхней доли и сегмента CV| правого легкого с трехреберной торакопластикой (дата). Бронхиаль­ный свищ культи правого верхнедолевого бронха. Острая эм­пиема плевры справа. Аррозия ветви легочных артерий. Мас­сивное легочное кровотечение. Геморрагический шок.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе вы­раженной активности воспалительного процесса (БК+): боль­шие и гигантские каверны в верхней доле и сегменте СУ! пра­вого легкого (операционный материал №) с гематогенной дис-семинацией, казеозный бронхит и бронхиолит, продуктивно-некротический медиастинальный лимфаденит. Операция: комбинированная резекция верхней доли и сегмента CV| пра­вого легкого с трехреберной торакопластикой (дата).

Осложнения: хроническое легочное сердце (масса сердца 430 г, ЖИ 0,8). Кахексия. Несостоятельность культи правого верхнедолевого бронха: продуктивно-некротические грануле­мы в стенке культи бронха. Острая эмпиема плевры справа смешанной этиологии (микобактерии туберкулеза, протей, зо­лотистый стафилококк). Полисегментарная фибринозно-гнойная пневмония нижней доли правого легкого (золотистый стафилококк). Аррозия ветви бронхиальной артерии в культе правого верхнедолевого бронха. Массивное кровотечение (2100 мл) в правую плевральную полость. Острое малокровие внутренних органов.


Ситуационная задача

71. Больная 24 лет госпитализирована с жалобами на нару­шение менструального цикла по типу метроррагии, периоди­чески возникающие боли внизу живота, скудные бели, по­вышение температуры тела по вечерам до субфебрильных цифр. На 17-й день менструального цикла выполнено диа­гностическое выскабливание полости матки. Материал на­правлен для гистологического исследования в централ изо ван­ное патологоанатомическое отделение на следующий день.

Клинический диагноз. Хронический эндометрит в стадии обострения.

Данные гистологического исследования. Маточные железы овально-округлой формы, местами извитые, в отдельных полях зрения имеют штопорообразную форму, просветы их расширены, заполнены эозинофильными гомогенными вакуо-лизированными массами. Цитоплазма клеток слабобазофиль-ная. В абсолютном большинстве эпителиоцитов желез и по­кровных клетках видны субнуклеарно расположенные опти­чески пустые вакуоли. Ядра (чаще овально-округлые или па­лочковидные) оттеснены вакуолями в центральные отделы клеток, расположены на разных уровнях. В некоторых эпите-лиоцитах вакуоли определяются в апикальной части. Строма эндометрия разрыхлена, видны участки диапедезных кровоиз­лияний. Ядра соединительнотканных клеток крупные, вытя­нутые, гиперхромные. Спиральные артерии лежат группами по 2—3 вместе, умеренно извиты, полнокровны. В строме эн­дометрия выраженная полиморфно-клеточная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов, наличием немногочисленных плазматических клеток и нейтрофильных лейкоцитов. В про­светах некоторых желез видны элементы инфильтрата. Наряду с этим определяются скопления фибробластов, преимущест­венно вокруг сосудов (периваскулярный фиброз).

Заключение. Хронический неспецифический эндометрит в фазе выраженной активности воспалительного процесса. Эн­дометрий соответствует ранней стадии фазы секреции мен­струального цикла.

233



Ситуационная задача

72. Женщина 22 лет жаловалась на наличие плотного узла в верхненаружном квадранте правой молочной железы. Уплот­нение в молочной железе замечено около 9 мес назад. Подмы­шечные лимфатические узлы не увеличены. Произведена сек­торальная резекция железы, ткань ее была послана для сроч­ного гистологического исследования. Обнаружен опухолевый узел диаметром 2,0 см, плотный, четко отграниченный, на разрезе бело-розовый.

В гистологических срезах выявлена органоидной структуры опухоль, паренхима которой представлена мелкими темными эпителиоцитами, расположенными в один или несколько слоев, формирующими железистые структуры овальной и ще-левидной формы. Строма новообразования нежная, но колла-генизированная, резко преобладает над паренхимой.

Ситуационная задача

73. Больной 60 лет поступил в стационар с жалобами на сла­бость, ноющие боли в эпигастральной области, анорексию, снижение массы тела на 15 кг за последний год, периодичес­кое повышение температуры тела до фебрильных цифр. При фиброгастроскопии в кардиальном отделе желудка обнаруже­но опухолевидное образование округлой формы диаметром 9,5 см, плотноэластическое, с бугристой серо-розовой поверх­ностью, кровоточащей при инструментальной пальпации. Из опухолевого узла взяты на исследование кусочки ткани и на­правлены в патологоанатомическое отделение.

Ответ патологоанатома: в микропрепаратах мелкие фраг­менты некротического детрита, свертки фибрина, группы кле­ток покровно-ямочного эпителия.

Выбрать все правильные ответы

1. Необходимые манипуляции перед отправкой материала на гистологическое исследование:

а. Взвешивание.

б. Фиксация.

в. Маркирование.

235


г. Упаковывание.

д. Окрашивание зеленкой.

е. Промывание под струей воды.

ж. Разъединение на фрагменты.

Выбрать все правильные ответы

2. Содержание графы «клинические данные» направления на
гистологическое исследование:

а. Важные клинические данные.

б. Результаты лабораторно-инструментального исследо­
вания.

в. Семейный анамнез.

г. Места забора материала.

д. Количество объектов исследования.

е. Фамилия лечащего врача.




Ситуационная задача

74. Больной 22 лет госпитализирован в хирургическое отде­ление с жалобами на резкие боли в правой подвздошной и околопупочной областях. При обследовании выявлен положи­тельный симптом Щеткина—Блюмберга, в общем анализе крови количество лейкоцитов 7,8-109/л, в лейкоцитарной фор­муле — сдвиг влево — 7 % палочкоядерных лейкоцитов. Диа­гностирован острый аппендицит. По экстренным показаниям произведена аппендэктомия. Удаленный червеобразный от­росток направлен на морфологическое исследование.

Ответ патологоанатома: червеобразный отросток длиной 7,0 см, толщиной до 1,3 см. Серозная оболочка тусклая, утол­щена, покрыта желто-зелеными пленчатыми наложениями. Стенка дряблая, серо-красная. Просвет червеобразного от­ростка расширен, заполнен зеленоватыми гноевидными мас­сами. При гистологическом исследовании серозная оболочка покрыта фибринозно-гнойным экссудатом. Стенка червеоб­разного отростка диффузно инфильтрирована нейтрофильны-

236


ми лейкоцитами, выражен отек, сосуды полнокровны. Воспа­лительная клеточная инфильтрация распространяется на жи­ровую ткань брыжейки отростка. Слизистая оболочка изъяз­влена Просвет отростка заполнен гнойным экссудатом.

Заключение. Острый флегмонозно-язвенный аппендицит, периаппендицит, мезентериолит.

Выбрать все правильные ответы

1. Компоненты ответа морфолога при изучении операционного
материала:

а. Макроскопическое описание.

б. Описание способа фиксации.

в. Гистологическое описание.

г. Заключение (диагноз).

д. Рекомендации лечащему врачу.

е. Прогноз.



Ситуационная задача

75. У мужчины 42 лет, страдающего шизофренией, появи­лись диспепсические симптомы и желтуха. При ультразвуко­вом исследовании выявлено увеличение печени без очаговых изменений. При лапароскопии установлено, что фиброзная капсула увеличенной печени тонкая и гладкая, напряжена,

237


гкань органа желтовато-коричневая с зеленоватым крапом. В направлении на гистологическое исследование в разделе «клинические данные» отражены лишь вышеперечисленные сведения.

Клинический диагноз. Лекарственное поражение печени (ре­акция на лечение аминазином)?

Ответ патологоанатома: при гистологическом исследова­нии биоптата в гепатоцитах преимущественно центров долек обнаружены крупные и мелкие оптически пустые вакуоли. Желчные капилляры местами расширены, переполнены жел­чью, в цитоплазме гепатоцитов видны скопления темно-зеле­ного и коричневатого пигмента. В этих зонах — гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток).

Заключение. При наличии соответствующих клинических данных можно предполагать лекарственную природу пораже­ния печени


Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М.

П14 Руководство по биопсийно-секционному курсу: Учеб­ное пособие. — М.: Медицина, 2002. — 256 с: ил. — (Учеб. лит. Для студентов мед. вузов) ISBN 5-225-04350-Х

В руководстве представлены материалы, цель которых — оказать по­мощь в освоении техники вскрытия, формулировании патологоанатоми-ческого диагноза, использовании Международной статистической класси­фикации болезней и проблем, связанных со здоровьем, а также заполне­нии медицинских свидетельств о смерти. В приложениях к руководству приведены основные морфометрические данные, необходимые при офор­млении протокола вскрытия, образцы оформления патологоанатомичес-кого диагноза, а также тесты и ситуационные задачи для самоконтроля.

Для студентов медицинских вузов.

ББК 52.5


Учебное пособие


Дата: 2018-11-18, просмотров: 544.

12345678910Следующая ⇒
fb
inst
tw
vk
Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. © 2018 - 2024