1. Диета с ограничением жидкости и соли (при гипертензии и отеках) и высоким или средним содержанием белка (при протеинурии).

2. Аминохинолины и цитостатики противопоказаны, т.к. они вызывают пороки развития плода: карликовость, микроцефалию, катаракту, расщепление твердого неба, нарушение развития гонад, органов зрения, ЦНС, а также гибель и резорбцию плода, некроз тканей у плода.

3. Глюкокортикоиды допустимы в дозе до 20 мг/сут в первом триместре и до 30 мг со второго триместра. Более высокие дозы приводят к гемолизу, синдрому Кушинга, гипокортицизму, расщеплению твердого теба, гипогликемии и умственной отсталости у плода.

4. Лечение гипертензии: бета-антагонисты, антагонисты кальция, препараты центрального действия, диуретики.

5. Лечение гипопротеинемии (плазма, растворы белков).

6. Лечение анемии.

7. Антиагреганты и антикоагулянты: гепарин 20 тыс./сут., курантил 0,2/сут., трентал 0,3/сут. Противопоказаны непрямые антикоагулянты (фенилин, синкумар).

8. Физиотерапевтические методы, улучшающие почечный кровоток: микроволны сантиметрового и дециметрового диапазона, ультразвук на область почек; электроанальгезия; электрофорез воротниковой зоны.

9. Тщательная профилактика простудных заболеваний (риск обострения ГЛН).

10. Фитотерапия.

                                ПИЕЛОНЕФРИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Этиология

На первом месте по частоте находятся грам-отрицательные палочки семейства энтеробактерий: E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus. Реже возбудителями ПЛН являются стрептококки, стафилококки. При «свежем» процессе высевается 1 микроорганизм, при длительном – несколько. В 80% отмечается идентичность микрофлоры половых органов и мочевых путей.

Патогенез

Возникающие при беременности нарушение оттока по мочевым путям, склонность к рефлюксам мочи в сочетании с иммунодефицитом способствует возникновению инфекции мочевых путей или обострению хронического воспаления.

В связи с этим выделяют при беременности обострение хронического пиелорефрита и особую группу – гестационный пиелонефрит, который включает ПЛН беременных и ПЛН родильниц.

Классификация

1. Серозный

2. Острогнойный:

– апостематозный (гнойничковый)

– карбункул почки

– абсцесс почки

1. Некротический папиллит

Клиника

Серозный ПЛН имеет наименее яркую клинику:

1. Симптомы интоксикации (слабость, потливость, снижение аппетита, жажда, рвота).

2. Лихорадка с ознобом (до 38⁰С).

3. Местные симптомы: боль в пояснице с иррадиацией в бедро, половые органы. В 1 триместре боли носят острый характер (как при почечной колике), а потом – тупой. Это происходит вследствие расширения лоханок и мочеточников и снижения их тонуса. Симптом «поколачивания» положительных с обеих или одной стороны.

4. При сочетании ПЛН с циститом – дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание).

       Острогнойный ПЛН характеризуется более выраженными симптомами интоксикации, гектической лихорадкой. Боли в пояснице резкие, при обследовании можно выявить дефанс (защитное напряжение поясничных мышц) или даже клинику «острого» живота. Осложнением является уремия и бактериально-токсический шок (генерализация инфекционного процесса).

       Некротический папиллит сопровождается клиникой почечной колики, гематурией и отхождением некроитческих масс с мочой.

       Возможна менее яркая клиническая картина. Часто при беременности ПЛН имеет латентное течение, которое проявляется лишь изменением мочевого осадка и бактериурией, а клинические симтомы отсутствуют или крайне скудны (дискомфорт в области пояснице, дизурические явления). 

Диагностика

1. В общем анализе мочи и пробе Нечипоренко – лейкоцитоз, бактериурия. Отсутствии пиурии может быть связано с полной обструкцией мочеточника.

2. Бактериологическое исследование мочи. Истинной бактериурией является 100тыс. КОЕ/мл для грам-отрицательных микроорганизмов и 50тыс. КОЕ/мл для грам-положительных. Бактериурия в более низких концентрациях считается ложной. Однако, поскольку моча в норме стерильна, лечение следует начать даже при бессимптомной бактериурии, если концентрация микробов превышает 20тыс. КОЕ/мл.

3. Хромоцистоскопия – введение красителя (метиленовой сини, индигокармина) в/в, затем в процессе цистоскопии исследуется выделение красителя из устьев мочеточников. Вовлеченная в процесс почки краситель не выделяет (обструкция) или выделяет с запозданием.

4. Катетеризация мочеточников и раздельное исследование мочи, выделенной правой и левой почками.

Лечение

Бактериурия и острый цистит

 Антибиотики показаны, т.к. риск перехода в пиелонефрит составляет 40%.

А/б выбора: ампициллин 0,5/сут. per os в течение 10 дней. Амоксициллин.

Альтернатива: нитрофураны 7-10 дней. (Триметоприм/сульфаметоксазол 160/180 мг х 2р. в течение 3 дней. Курс СНА должен быть завершен за 2 недели до родов. )

Пиелонефрит

       А/б выбора: цефалоспорины 2-4 поколений; аминопенициллины.

       Альтернатива: аминогликозиды; ингибиторозащищенные пенициллины; азтреонам.

Лактация

Противопоказаны фторхинолоны, а в течение первых 2 месяцев – ко-тримоксазол.