Структура и классификация суицидального поведения
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

 

А.Г. Амбрумова называет суицидальным поведением любые внутрен­ние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Согласно концепции 1980-х - 1990-х гг., суицидальное поведение - это следствие социально-психологической дезадаптации лично­сти в условиях переживаемого ею микросоциального конфликта. Суицидаль­ное поведение — понятие широкое и помимо суицида включает в себя суи­цидальные покушения, попытки и проявления.[22]

Существует несколько классификаций суицидального поведения. Пер­вая классификация была предложена Е. Durkheim и не теряет своей актуаль­ности в настоящее время. Он предложил три типа суицидального поведения [27].

Лномическое — связано с кризисными ситуациями жизни, личными трагедиями. Наиболее часто встречается у психически здоровых людей. Про­является как реакция личности на непреодолимые жизненные трудности, фрустрирующие события. Здесь надо отметить, что сам по себе суицидаль­ный факт не может указывать на наличие или отсутствие у человека психи­ческих расстройств. Данный вид поведения необходимо рассматривать, как способ психологического реагирования, избранный человеком в зависимости от ценности и значимости происшедшего события. Реакция или реагирование может быть как адекватным, так и неадекватным. Оно адекватно в том слу­чае, если раздражитель, то есть событие может быть затруднено или невоз­можно для какой-либо личности в силу ее нравственных и физических про­явлений, и может быть неадекватное, если суицидальная реакция не соответ­ствует стимулу.

Аномическое суицидальное поведение характерно для людей с тяже­лыми и хроническими соматическими заболеваниями, сопровождающимися выраженным болевым синдромом, например, онкологических больных. А также, когда человек поставлен в условия выбора совершения аморального поступка или действия, которое ему претит в силу его этических или эстети­ческих мировоззрений. Аномический суицид чаще всего присущ обществу с неконтролируемыми потребностями.

Следующий тип суицидального поведения это альтруистический, со­вершаемый ради блага других людей. Он также вытекает из личностной структуры индивида, личности, которая ставит, прежде всего, благо людей общества и государства. Данный тип встречается у людей, ориентированных на высокие идеи, живущих общественными интересами и не рассматриваю­щими свою собственную жизнь в отрыве от окружающих их людей и обще­ства. Альтруистические суициды совершаются как психически здоровыми, так и больными лицами, находящимися, к примеру, в состоянии религиозно­го исступления или уходящими из жизни по бредовым мотивам «всеобщего блага».

Третий тип «эгоистическое», обусловленное конфликтом, форми­рующимся в связи с неприемлемостью для конкретного индивида социаль­ных требований, норм поведения, навязываемых обществом человеку. Обыч­но он возникает в ответ на завышенные требования со стороны окружающих. Решение расстаться с жизнью происходит по причине невозможности суще­ствования в условиях давления и контроля со стороны, как близких, так и родственников, и общества в целом. Это поведение чаще всего является гло­бальной позицией по отношению к окружающему миру в целом, а не к ка­ким-либо конкретным ситуациям. Достаточно часто оно встречается у лиц с патологией характера, акцентуациями и расстройствами личности, чувст­вующими одиночество и отчужденность, непонимание и невостребован­ность.

Французский психиатр Л. Мишо (L. Michaux, 1964) выделил пять ти­пов суицидного поведения: импульсивное, гиперэмотивное, депрессивное, па­ранойяльное и шизофреническое. А также три типа суицидального шанта­жа: истинный, аффективный и импульсивный. Однако, данная классифика­ция трудна для практического использования, поскольку критерии разграни чения разных типов недостаточно четкие, и отсутствует единый принцип их выделения .

По мнению А.Е. Личко, суицидальное поведение у подростков бывает демонстративным, аффективным и истинным. А.Е. Личко различает три ти­па суицидального поведения: демонстративное, аффективное, истинное [19, 5].

Демонстративное поведение - это разыгрывание «театральных» сцен, с изображением попыток самоубийства, без какого либо намерения действи­тельно покончить с собой, иногда с расчетом, что вовремя спасут. Все дейст­вия предпринимаются с целью привлечь или вернуть утраченное к себе вни­мание, разжалобить, вызвать сочувствие, избавиться от грозящих неприятно­стей. Или, наконец, чтобы наказать обидчика, обратив на него возмущение окружающих, или доставить ему серьезные неприятности. Место, где совер­шается демонстрация, свидетельствует обычно о том, кому она адресована. Дома - родным, в компании сверстников - кому-либо из ее членов, при аре­сте - властям и тому подобное.

Аффективное суицидальное поведение, чаще всего, совершается на вы­соте аффекта, который может продлиться всего лишь минуты, а иногда, в си­лу напряженной ситуации, часы или даже сутки. В такой момент обычно мелькает мысль, чтобы расстаться с жизнью и, тем не менее, обычно имеется больший или меньший компонент демонстративное в данных ситуациях. Существует целая гамма переходов от импровизированного, на высоте аф­фекта суицидального спектакля до почти лишенной всякой демонстративно-сти истинного, хотя и мимолетного желания покончить с собой. В первом случае речь идет о демонстративном поведении, но развертывающемся на фоне аффекта, во втором случае эта попытка может быть обрамлена демон­стративными действиями для того, чтобы смерть произвела впечатление (на самом деле это может быть и истинное покушение, которое может совер­шаться на высоте аффективной реакции, например интрапунитивного типа).

Третье - это истинное суицидальное поведение. Здесь обычно обдуман­ное, выношенное намерение покончить собой. Поведение строится так, что­бы суицидальная попытка проявления личности была эффективной, и дейст­вия ее были завершены, то есть не помешали. В оставленных записках обыч­но звучат идеи самообвинения, и записки адресованы чаще всего самому се­бе, чем другим, и предназначены для того, чтобы избавить от обвинения сво­их близких.[23]

Е. Шир выделяет следующие типы суицидального поведения у подро­стков: преднамеренное, неодолимое, амбивалентное, импульсивное и демон­стративное. Первые два типа, по данным автора, встречаются у подростков крайне редко (менее чем у 1%); третий, четвертый и пятый типы соответст­венно у 25, 18 и 56,3% [37].

В современной литературе, особенно западной, широко распростране­ны понятия «аутодеструктивного», или «саморазрушительного», поведения. А.Г. Амбрумова не без основания считает, что существует ряд взаимопере­ходящих форм саморазрушительного поведения, крайней точкой которого является суицид [4, 9].

К саморазрушительному поведению наряду с суицидальным относят злоупотребление алкоголем, наркотиками, сильнодействующими медикамен­тозными средствами, а также курение, намеренную рабочую перегрузку, упорное нежелание лечиться, рискованную езду; на автотранспортных сред­ствах, особенно управление автомобилем и мотоциклом в нетрезвом состоя­нии. В более широком смысле аутоагрессивными действиями считают неко­торые религиозные обряды, сопровождающиеся самоистязанием и жертвами, жестокую эксплуатацию, войны, т.е. все те действия, которые приводят к ин­дивидуальному или массовому саморазрушению людей [34].

Е. Grollman, анализируя проблему саморазрушающего поведения, вы­деляет прямые и непрямые суициды. Прямой суицид, по Е. Grollman, это преднамеренное лишение себя жизни. Описывая непрямые суициды, он ци тирует К. Menninger, и включает в эту категорию «любое саморазрушающее поведение, которое подрывает здоровье» человека [26, с. 274].

В.А. Тихоненко определяет пять типов суицидального поведения или 5 типов ведущих мотивов [39].

Один из указанных мотивов суицида обычно выступает в качестве ве­дущего, другие могут к нему присоединяться или отсутствовать. Тот или иной тип суицидального поведения проявляется в зависимости от возраста, типа личности суицидента, а также ситуации, провоцирующей суицид.

1. Суицидальное поведение по типу «протеста» предполагает нанесе­ние ущерба, мести обидчику, т.е. тому, кто считается причиной суицидально­го акта: «Я вам мщу, вам будет хуже от моей смерти». Такая попытка пред­полагает стеничность, агрессию, работают механизмы переключения с гете­роагрессии на аутоагрессию. Встречается чаще у мужчин молодого возраста (от 18 до 30 лет), мотивируется интерперсонально, конфликты чаще всего жилищно-бытовые, носящие острый характер. Пресуицидальный период ко­роткий, попытка совершается в виде самопорезов или на глазах окружаю­щих, причем до 80% случаев в состоянии алкогольного опьянения. Психиче­ское состояние определяется как острая психопатическая реакция - истери­ческая или эксплозивная с аффектом обиды и гнева. «Месть» — конкретная форма протеста, нанесения ущерба враждебному окружению. Смысл суицида в данном случае состоит в отрицательном воздействии на объективное звено. Предполагается наличие высокой самооценки и самоценности, активная или агрессивна позиция личности с механизмом трансформации гетероагрессии в аутоагрессию.

2. Суицидальное поведение по типу «призыва» - смысл состоит в акти­вации помощи извне с целью изменения ситуации. Позиция личности при этом пассивна. Также встречается чаще у молодых людей от 18 до 30 лет, но преобладают женщины. Суицид обычно совершается в вечерние часы, чаще способом самоотравления. Возникает остро или подостро, психический ста­тус суицидента определяется как реактивная депрессия с переживанием оби ды, жалости к себе, отчаянием. Чаще встречается у психопатических лично­стей астено-депрессивного круга. Как и протестное, призывное суицидальное поведение обычно характерно для лиц с инфантильным личностным скла­дом, которому присущи эгоцентризм, негативизм, эмоциональная неустойчи­вость.

3. Суицидальное поведение по типу «избегания» - проявляется в си­туациях угрозы наказания, а смысл суицида заключается в попытках избега­ния угрозы или при ожидании психического или физического страдания. Ха­рактерен для более старших возрастных групп, суицид совершают мужчины и женщины старше 30 лет — обычно инвалиды, разведенные и вдовые, чаще в трезвом состоянии в утренние часы путем самоповешения, самоотравления. Если алкоголь и принимается, то после решения о суициде. Пресуицидаль-ный период более растянут во времени.

4. Суицидальное поведение по типу «самонаказания» - определяется переживаниями вины реальной, или это патологическое чувство вины. Само­наказание можно обозначить как протест во внутреннем плане личности при своеобразном расщеплении «Я», где есть «Я» — подсудимый и «Я» — судья. Смысл суицидов самонаказания имеет разные оттенки в случаях «уничтоже­ния в себе врага» (позиция судьи) и «искуплении вины» (позиция подсуди­мого). Среди суицидентов мало инвалидов, преобладают женщины с доста­точно высоким образовательным и общественно — социальным уровнем, со­стоящие в браке. Суицид совершается чаще в утренние часы и совсем редко в опьянении. Пресуицидальный период длительный, а само самоубийство со­вершается жестоким способом.

5. Суицидальное поведение по типу «отказа» от жизни — здесь цель и мотивы деятельности полностью совпадают. Мотивом является отказ от су­ществования, а целью является лишение себя жизни: «Я умираю, чтобы уме­реть». Этот тип суицида связан с потерей личностного смысла своего суще­ствования (например, в связи с потерей значимого близкого человека, в связи с тяжелым заболеванием, особенно неизлечимым) и невозможностью испол нять прежние, высоко значимые роли. Такой мотив, как отказ, часто характе­рен для весьма зрелых, глубоких личностей и может выражать не только от­ношение к лично невыносимой ситуации, но и философски пессимистиче­ское отношение к миру в целом. Такой суицид чаще совершают мужчины старше 40 лет, в трезвом состоянии, в ранние утренние часы. Этот тип суи­цидального поведения наблюдается также при субдепрессиях, циклотимии, шубообразной шизофрении и у лиц с психопатиями астенического круга.

В литературе мало освещен вопрос относительно суицидов у практиче­ски здоровых в периоды переживания какого-либо стресса, фрустрации, ост­рых конфликтных эпизодов, более широко - психологического кризиса.[24]

А.Г. Амбрумова и соавт. выделяет самоубийства (истинные суициды) и попытки самоубийства (незавершенные суициды). Ими введена в практику классификация непатологических суицидоопасных ситуационных реакций, которые встречаются у психически здоровых лиц в состоянии социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального кон­фликта. Ситуационная реакция - понимается как модус поведения личности, определяемый ее позицией, исходящей из собственной концепции данной ситуации. Она представляет собой оформленный структурированный ответ на ситуационную нагрузку с определенным образом эмоционально окрашен­ным состоянием и соответствующим ему поведением. Вид, тип, направлен­ность и структуру реакций определяют особенности личности человека, при­чем очень важна значимость для личности, данной ситуации. Отсюда у раз­ных индивидуумов на сходные ситуации возникают разные реакции [4].

Пессимистическая ситуационная реакция - отчетливое изменение ми­роощущения с мрачным мировоззрением, негативными суждениями и оцен­ками, с переструктурированием системы ценностей. Риск суицида очень вы­сокий.

Реакция отрицательного баланса - характеризуется рациональным подведением жизненных итогов, пессимистической оценкой прожитого и будущего, твердым решением не жить. Риск суицида очень высокий.

Реакция дезорганизации - в ее основе тревожный компонент, выражен­ные соматовегетативные проявления, чаще по типу кризов, нарушения сна. Характеризуется эта реакция «потерей точки опоры». Реакция идет с сигна­лом бедствия, высоким суицидальным риском. Возможен выход в быструю реализацию суицида.

Реакция эмоционального дисбаланса - имеет место отчетливое прева­лирование гаммы дистимических расстройств настроения, сокращение круга социальных контактов. Риск суицида средней степени.

Реакция демобилизации - отличается резкими изменениями в сфере контактов, мучительным переживанием одиночества, безнадежности. Харак­теризуется душевным дискомфортом, чувством отвергнутости.

Реакция оппозиции - характеризуется выраженной экстрапунитивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их деятельности. Суици­дальный риск средний.

Реакция эгоцентрического переключения - представляет собой реак­цию личности на остро возникающие, кратковременные конфликты, которые начинаются с аффективных переживаний, но быстро генерализуются, охва­тывая все уровни психической деятельности.

Реакции психалгии - их суть состоит в ощущении душевной боли. На­блюдается сужение мотивационной и коммуникативной сферы. Суицидаль­ное поведение направлено на избавление от страдания.

Реакции негативных интерперсональных отношений. Проявляются в ситуации межличностных конфликтов с фиксацией на значимом другом. Пресуицидальных период бывает более продолжительным, чем при других реакциях. Степень риска неопределенная, так как случаются истинные и де монстративные попытки, цель которых информировать источник конфликта о суицидальных намерениях.

Обычно протяженность непатологических ситуационных реакций у психически здоровых лиц варьирует от нескольких дней до трех месяцев с полным постепенным возвращением индивидуума к прежнему социально-психологическому статусу.[25]

Ю. Вагин (1999, 2001) ввел понятие авитальной активности. Витальная активность, характерная для большинства людей, включает в себя инстинкт самосохранения, половой, родительский инстинкты. Авитальная активность включает в себя суицидальную и деструктивную активность. Деструктивная активность - это снижение социальной активности и аддиктивное поведение. Суицидальная активность - это мыслительная и поведенческая активность направленная на сознательное прекращение собственного биологического существования (см. рис. 1) [17].

Становление различных концепций самоубийства сопровождалось вы­движением соответствующих классификаций. Мы воспользуемся типологи­ческой моделью, принятой в отделе кризисных состояний МНИИ психиат­рии. Она построена на основе психологической теории деятельности и кон­цепции суицида как следствия социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта (А.Г. Ам-брумова, 1981) [2].

Собственно суицидальным поведением называют любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лише­нии себя жизни.

Те случаи, где опасные для жизни действия не связаны с осознанными представлениями о собственной смерти, составляют широкую зону аутодест-руктивной активности, примыкающую к суицидальной сфере, но не являю­щуюся таковой в буквальном смысле.

Данную классификацию можно представить в виде таблицы (см. табл. 1).

 

Таблица -1.Классификация суицидального поведения

 

 

 

 

 

Пресуицидальный период

Пресуицидальные феномены: — синдром ожидания (экспектинг) — осознанное отсутствие интереса к жизни Антивитальное переживание
— осознанное желание умереть (пас­сивные суицидальные мысли)

Внутреннее суицидальное поведение

Суицидальный период

- суицидальные мысли (замыслы) — суицидальные намерения

— суицидальная готовность, подго­товка к суициду

— суицидальные угрозы — суицидальная попытка — завершенный суицид

Внешнее суи­цидальное по­ведение
Постсуицидаль­ный Период

Постсуицидальное состояние оценивается по отноше­нию к суициду

Постсуицидальный период оценивается по отношению ко времени

 

А теперь подробнее по каждому пункту.

Пресуицидальный период длится от появления антивитальных пережи­ваний до осуществления суицидальной попытки, может быть острым (секун­ды и минуты) и хроническим (дни, месяцы, годы). Выделяют два типа пре-суицидального периода: аффективно напряженный, когда высока интенсив­ность эмоциональных переживаний. И аффективно редуцированный, когда имеет место, прогнозированное поведение, пассивное согласие на смерть.

Антивитальные переживания — размышления об отсутствии ценности жизни, нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни.

Синдром ожидания - нет отсутствия интереса к жизни вообще, жизнь не нравится такой, какая она есть.

Отсутствие интереса к жизни - потеря надежды, снижение душев­ных и физических сил, иммунитета.

Пассивные суицидальные мысли — характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни. При­мером являются высказывания: «хорошо бы умереть, заснуть и не проснуть­ся» и т.п., осознанное желание умереть без принятия попыток.

Суицидальные замыслы — активная форма суицидальности, мысли­тельная активность, связанная с представлением возможности и желательно­сти прекращения жизни; продумываются способы суицида, время и место действия.

Суицидальные намерения предполагают присоединение к замыслам во­левого компонента, принятие решения. Суицидальные замыслы и намерения обозначаются как суицидальные тенденции.

Суицидальная готовность - «затишье перед бурей, синдром принятия решения» симптомы этого периода: интерес к эффективности лекарственных средств, подарки близким, прощальные речи, поступки, несовместимые с дальнейшим социальным функционированием.

Суицидальные угрозы - словесное обозначение суицидальных мыслей, тенденций, готовности.

Суицидальная попытка — это целенаправленное оперирование средст­вами лишения себя жизни, не закончившиеся смертью, собственно суици­дальное поведение. Она проходит в две фазы. Первая — обратимая, когда объект сам может прекратить попытку, вторая — необратимая.

Суицидальные попытки могут быть:

1) истинными - суицидальное покушение, направлены на прекраще­ние жизни;

2) демонстративными - имитация суицидальной модели поведения, не имеют направленности на прекращение жизни;

3) аффективными - аутоагрессивная интрапунитивная реакция. По выбору средств и внешних обстоятельств может иметь вид как истинной, так и демонстративной попытки, однако, это самостоятельный вид суицидально­го поведения. На высоте аффекта, в состоянии суженного сознания плохо оцениваются последствия собственных поступков. Аффективное суицидаль­ное исполнение характеризуется быстрым принятием решения и довольно скорым, иногда мгновенным его исполнением. Доминирующий мотив -«сделать что-нибудь с собой».[26]

Появление суицидальной цели и дальнейшее ее превращение в само­стоятельный мотив, обладающий побудительной силой, обусловливается си­туацией конфликта у дезадаптированных лиц, то есть препятствием к удов­летворению актуальной потребности.

Постсуицидальный период по времени подразделяется на:

1) ближайший постсуицид- 1 нед.;

2) ранний постсуицид - до 1 мес;

3) поздний постсуицид - до 6 мес.

После совершения попытки самоубийства в ближайшем постсуициде выделяются три главных компонента:

1) актуальность конфликта;

2) степень фиксированности суицидальных тенденций;

3) особенности отношения к совершенной попытке.

На этом основании принято выделять четыре типа постсуицидальных состояний:

1. Критический

1. Конфликт утратил свою значимость, суицид привел к разрядке на­пряжения.

2. Суицидального мотива нет.

3. Отношение к совершенной попытке — чувство стыда и страха. По­нимание того, что это не изменяет положения, не разрешит ситуации. Веро­ятность повторения — минимальная.

2. Маиипулятивный

1. Актуальность конфликта уменьшилась из-за благоприятного воздей­ствия на окружающих.

2. Суицидальных тенденций нет.

3. Отношение — легкое чувство стыда и страх перед смертью. Отчет­ливое закрепление данного поведения для достижения своих целей. Вероят­ность повторения высока.

3. Аналитический

1. Конфликт по-прежнему актуален.

2. Суицидальных тенденций нет.

3. Отношение — раскаяние. Поиски иных путей решения. Вероятность повторения возрастает, если другой путь разрешения конфликта не будет найден.

4. Суицидально — фиксированный

1. Конфликт актуален.

2. Суицидальные тенденции сохраняются.

3. Отношение к суициду положительное.

По мере ликвидации соматических осложнений на первый план выдви­гаются: ликвидация конфликтной ситуации, выработка адекватных устано­вок, повышение толерантности к психогенным влияниям, ликвидация психо­патологической продукции.

Необходимо учитывать, что наибольшая доля повторных покушений, в том числе неоднократных, приходится на группы с манипулятивными пост­суицидами, наименьшая - с критическими. Получается, что из суицидентов с манипулятивными постсуицидами повторные попытки совершает почти ка­ждый второй, в то время как из суицидентов с аналитическими постсуицида­ми повторные попытки совершает каждый пятый [10].

Отсутствие прямой зависимости между подлинностью суицидальных намерений и объективной опасностью действий, предпринимаемых для ли­шения себя жизни, подвергло сомнению и само деление суицидов на «истин ные» и «неистинные». Оказалось, что слова «истинный» и «серьезный» от­нюдь не синонимичны в данном контексте. Попытка может быть истинной, с точки зрения намерений субъекта расстаться с жизнью, и несерьезной в пла­не опасности предпринимаемых субъектом действий, которые он может субъективно рассматривать как опасные для жизни.

В разряд суицидального поведения относят и суицидальные подделки или имитации суицида (например, симуляцию самоповешения, или заведомо преувеличение принятой дозы лекарств, с целью ввести в заблуждение окру­жающих и инсценировать самоубийство). Практика показывает, что такого рода поведение в последующем нередко приводит к истинной суицидальной акции, особенно в случаях, когда подделка суицида была разоблачена.

Крайне трудно дифференцировать истинные и демонстративные по­пытки у подростков, поэтому практической профилактики повторных суици­дов все попытки рекомендуется рассматривать как истинные [12].

У детей не сформировано представление о смерти, поэтому рекоменду­ется рассматривать и суицидальные попытки и завершенные суициды как не­счастные случаи [7, 21].

К факторам повышенного суицидального риска можно отнести:

— предшествующие попытки самоубийства;

— суицидальные тенденции, угрозы (прямые или завуалированные);

— постсуицидальный период (2% завершают суицид в течение года о времени предыдущей попытки, 10% погибают при других обстоятельствах, 50% повторяют попытку);

— период острого горя;

— внешний или внутренний кризис;

— участие в чрезвычайных ситуациях, терактах, катастрофах;

— участие в боевых действиях, этнических конфликтах;

— подростковый возраст;

— принадлежность к группе сексуальных меньшинств, или других мар­гинальных групп.[27]

Выделяют экстраперсональные и интраперсональные факторы суици­дального риска. К экстраперсональным факторам относятся социально-эко­номические, семейные и другие средовые факторы. К интраперсональным -биологические, медицинские и личностные факторы [40].

Отдельно необходимо выделить факторы риска завершенности суици­да:

— ранний постсуицидальный период;

— использование наиболее опасных или необычных средств и методов самоубийства, при которых вероятность оказания своевременной и эффек­тивной медицинской помощи минимальна;

— тщательно разработанный план суицида;

— некупируемые суицидальные тенденции (настойчивое желание уме­реть);

— неоднократные суицидальные попытки в прошлом;

— мысли об успокоении в загробной жизни, поствитальные пережива­ния .

Дата: 2019-12-22, просмотров: 254.